UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE ODONTOLOGÍAODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y SOCIALTERCER AÑO SECCIÓN A

HISTORIA DEL FLUOR Y MÉTODO DE APLICACIÓN

PREVENTIVO (SISTÉMICO Y TOPICO)

GRUPO 2Thelma Mariela Zamora Pérez 200717958

Ana Lucia López Azueto 201013663Carlos José Vasquez Estrada 201021657

Stephanie Marión Romero Ayapán 200910836María José Ericastilla morales 200817347Evelyn Nohemí Cruz Villagrán 200922242

Claudia María Morales 200710720

GUATEMALA 9 DE ABRIL DEL 2012

ÍndiceIntroducción…………………………………………………………………1

Flúor……………………………………………………………………………2

Historia del Flúor…………………………………………………………….2

Una afección misteriosa………………………………………….2Una fructífera colaboración……………………………………..3La prueba que el Flúor previene la caries……………………5Historia de las aplicaciones tópica del Flúor…………………5Historia en las aplicaciones sistémicas del Flúor…………….7

Mecanismos de acción de los Fluoruros………………………………8

Métodos de aplicación de los Fluoruros……………………………...10

Entrega de Fluoruros sistémicos………………………………...10Entrega tópica de los Fluoruros…………………………………15

Efectos del Flúor……………………………………………………………22

Conclusiones………………………………………………………………..24

Bibliografía…………………………………………………………………..25

Introducción

El flúor es un mineral que se encuentra en la naturaleza que forma parte del fluoruro de sodio, la investigación del flúor en Odontología tuvo su inicio en 1901 por Frederick McKay en el pueblo de Colorado Springs, en el Estado de Colorado. Los residentes nacidos en Colorado Springs Tenían grotescas manchas de color café en sus dientes. Luego llego al pueblo G. Black estos trabajaron y descubrieron que monteado. Estos estudios y descubrimiento ayudaron a conocer la enfermedad llamada Fluorosis y también los efectos del flúor en la caries dental.

Después del gran avance acerca del efecto anticariogénico del Flúor se empezaron las investigaciones sobre la forma para aplicarlos y se dividieron en fluoruros a tópicos y sistémicos, tomando en cuenta que se introdujeron investigaciones acerca del Flúor en el agua, en la sal, etc.

Para ser más preciso después de las investigaciones se concluyó que los efectos del flúor sobre los dientes es que reducen la disolución (desmineralización) de los dientes y aceleran la remineralización de las lesiones cariosas

Para que el flúor pueda cumplir el efecto deseado en el organismo se puede administra de las siguientes maneras: Sistémico y Tópico.

El flúor sistémico es aquel que se administra por vía oral, desde donde llega al tubo digestivo y es absorbido, pasando al torrente circulatorio para su difusión a los tejidos de los dientes en desarrollo, y se obtiene del agua fluorada, alimentos con flúor, sal fluorada, tabletas y gotas, esto debe tener una dosificación especial y tomar esto con mucha precaución.

El flúor tópico son administrados con el fin de que se mantengan en la cavidad bucal sobre la superficie de las piezas dentarias, se administran por medio de geles, pastas fluorados, enjuagues. Estos también deben de tener una dosificación adecuada para evitar intoxicación del organismo.

El flúor tiene un efecto activo contra la caries dental, pero también se debe utilizar como una medida preventiva contra esta.

1

EL FLUOR

El flúor pertenece al grupo de los alógenos, es un elemento que presenta gran actividad química, ya que se puede combinar con cualquier elemento y también con radicales orgánicos. Se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza y en los tejidos biológicos mineralizados como flúorhidroxiapatita.

Desde que las caries dentales fueron reconocidas como un problema de salud pública, la aplicación de flúor (tópico o sistémico) como medida preventiva se ha incrementado notablemente ya que se sabe que es uno de los elementos que participan en el fortalecimiento del esmalte. Entre sus beneficios o funciones más conocidas destaca el de evitar la caries dental.

HISTORIA DE LOS FLUORUROSUNA AFECCIÓN MISTERIOSA

La investigación del flúor en Odontología tuvo su inicio en 1901, cuando un joven dentista recién graduado llamado Frederick McKay dejó la Costa Este de los Estados Unidos e inició su práctica profesional en el pueblo de Colorado Springs, en el Estado de Colorado. Cuando McKay llegó se asombró al encontrar numerosos residentes nacidos en Colorado Springs con grotescas manchas de color café en sus dientes. Tan severas eran estas manchas permanentes, que en algunas personas el diente entero se encontraba coloreado con un tono chocolate McKay inútilmente buscó la información de la causa de esta afección.

En la literatura científica odontológica de aquellos años no se encontraba ninguna referencia acerca de la naturaleza de las manchas pardas en los dientes. Los residentes atribuían el problema a una diversidad de factores extraños, tales como: comer en exceso carne de puerco, consumir leche de mala calidad o tomar agua con exceso de calcio. Ante esto McKay tomó el reto e inició por cuenta propia la investigación de esta afección. Sus primeras investigaciones epidemiológicas fueron ignoradas y rechazadas por los dentistas del pueblo y zonas circunvecinas. Pero McKay perseveró y finalmente logró que sus colegas se interesaran en el problema, el cual llegó a conocerse como Mancha Café de Colorado. 2

UNA FRUCTÍFERA COLABORACIÓN

El primer avance sustancial en el trabajo de McKay llegó en 1909 cuando el renombrado investigador odontológico Dr. G. V. Black, considerado actualmente como el Padre de la Odontología Moderna, accedió ir a Colorado Springs y colaborar con él en la búsqueda de la causa de la misteriosa enfermedad. Black primeramente se había burlado del hecho que no existiera ningún reporte en la literatura dental acerca de dicha enfermedad, posteriormente fue convencido de ir personalmente, cuando tuvo conocimiento de un estudio realizado por la Sociedad Dental de Colorado Springs en el cual mostraba que alrededor del 90% de los niños nacidos en la localidad tenían signos de manchas pardas en sus dientes. A no dudar este estudio fue estimulado y desarrollado por el interés personal que desde el principio tuvo el Dr. McKay en este problema, ya que él convenció a la Asociación Dental del Estado de Colorado que invitara al Dr. Black a su convención de 1909.

Cuando Black llegó al pueblo, también se asombró de la prevalencia de la Mancha Café de Colorado en los dientes de los residentes nativos. Black investigó la fluorosis por seis años hasta su muerte en 1915. Durante ese periodo él y McKay hicieron dos descubrimientos cruciales. El primero, que el esmalte moteado (como Black se refería a esa condición) con resultado de imperfecciones del desarrollo en los dientes de los niños. Este hallazgo significó que los residentes del pueblo cuyos dientes permanentes se habían mineralizado sin desarrollar las manchas no tenían el riesgo de que sus dientes llegaran a ser cafés, al contrario los niños que esperaban que les brotara su segunda dentición estaban en alto riesgo de desarrollar coloración café. El segundo, ellos encontraron que los dientes afectados por la Mancha Café de Colorado eran sorprendentemente e inexplicablemente resistentes a las caries.

La teoría del agua como agente causal tuvo un avance gigantesco en 1923. Ese año McKay cruzó las Montañas Rocallosas hasta Oakley, en el Estado de Idaho para entrevistarse con padres que tenían hijos con manchas cafés en los dientes.

3Los padres refirieron a McKay que las manchas aparecieron

poco después que en Oakley habían construido una toma de agua comunal desde un manantial de aguas termales a cinco millas del pueblo. McKay analizó el agua, pero no encontró nada sospechoso. De todas maneras, él aconsejó a las autoridades del pueblo que

abandonaran esa toma de agua y cambiaran a otro manantial más cercano como fuente de agua comunal.

El consejo de McKay hizo el cambio. Unos cuantos años después, los niños de la comunidad presentes durante el cambio de abastecimiento de agua al mudar su dentición no tuvieron ninguna mancha en sus dientes erupcionados. McKay había podido confirmar su teoría, pero no tenía idea de lo que estaba mal en el agua de Colorado Springs, Oakley y otras zonas afectadas. La respuesta llegó cuando McKay y el Dr. Grover Kempf del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos viajaron a Bauxite, Arkansas, un pueblo minero propiedad de la Compañía Americana de Aluminio para investigar las conocidas manchas cafés en los dientes.

Los dos descubrieron algo muy interesante: el llamado moteado del esmalte era prevalente entre los niños de Bauxite, pero no existía en otro pueblo cercano a sólo cinco millas de distancia.

Una vez más McKay analizó las fuentes de agua y el análisis no produjo ningún resultado. Pero el trabajo de los investigadores no fue hecho en vano. McKay y Kempf publicaron un reporte de sus hallazgos que llegó al escritorio de H. V. Churchill químico de la Compañía Americana de Aluminio en Pensylvania. Churchill había pasado los últimos años refutando reclamaciones que insistían que los utensilios de cocina, cacerolas, sartenes, etc. eran tóxicos, preocupado que este reporte pudiera dar material fresco para los detractores de la Compañía, decidió iniciar su propia investigación del agua de Bauxite usando análisis fotoespectográfico, una tecnología más refinada y avanzada que la usada por McKay. Churchill pidió a un asistente que analizara una muestra del agua de Bauxite. Después de varios días el asistente reportó que el agua del pueblo contenía altos niveles de flúor.

Este resultado decidió a Churchill a sentarse frente a su máquina de escribir en enero de 1931, redactando una carta de cinco páginas dirigida a McKay en la cual puntualmente le daba la información de este nuevo resultado. 4

En dicha carta él recomendaba a McKay que recolectara muestras de agua de otras poblaciones “donde el peculiar problema dental haya sido experimentado.... nosotros esperamos haber despertado su interés en este tema y cooperaremos en el intento por descubrir qué parte de la “flourina” es la que interviene en el asunto”.

McKay colectó las muestras. Y en algunos meses él tenía la respuesta y la denuncia de sus ¡treinta años! de perseverante investigación: el agua que contenía altos niveles de flúor ciertamente causaba la coloración del esmalte dental.

LA PRUEBA QUE EL FLÚOR PREVIENE LA CARIES

Dean se preguntó si añadiendo flúor al agua potable en niveles seguros tanto físicos como estéticos podría ayudar a prevenir la caries. En 1944 las autoridades de la Ciudad de Grand Rapids, en el Estado de Michigan, después de numerosas discusiones con los investigadores del Servicio de Salud Pública, el Departamento de Salud del Estado de Michigan y otras organizaciones de salud pública, votaron afirmativamente en adicionar flúor a sus depósitos de agua potable para el año siguiente. En 1945 la ciudad de Grand Rapids llegó a ser la primera en el mundo en fluorurar sus abastecimientos de agua potable. A través de 15 años de duración del Proyecto, los investigadores examinaron y vigilaron el promedio de dientes cariados en 30,000 escolares. Después de 11 años, el Dr. Dean anunció un sorprendente hallazgo, el promedio de caries entre los niños de Grand Rapids nacidos después que el flúor fue adicionado al abasto de agua, cayó en más del 60%. Este resultado, tomando en cuenta la cantidad de población beneficiada marcó un beneficio que prometía revolucionar el cuidado dental, haciendo que la caries dental, por primera vez en la historia de la humanidad, fuera una enfermedad prevenible para la mayoría de las personas.

HISTORIA EN LAS APLICACIONES TÓPICAS DEL FLÚOR

Desde 1930 ya se sabía que el flúor disminuía la caries dental y a partir de esa década se comenzaron a realizar estudios que han durado 10 o 20 años o a veces más, dando resultados consistentes de que el flúor en agua, así como en la sal disminuye la caries dental en términos del 50 al 65%,

5cuando el nivel de ésta era alta o muy alta; sin embargo los

métodos de entrega tópicos no se les dio la misma oportunidad de investigación por ideas preconcebidas, y la mayoría de estudios sobre estos últimos se realizaron durante períodos de 2 a 3 años, concluyendo que aunque los métodos tópicos si disminuyen la caries dental, solo lo hacían en rangos del 25%. Cuando los resultados de los estudios de los fluoruros “sistémicos” (de 20 años o más) se compararon con los tópicos (de 2 a 3 años), evidentemente un 65%

superaba al 25%, concluyendo que los primeros superaban a los segundos.

La cantidad de años que duraron ambos tipos de estudios no era la misma, por lo que no cabía una comparación. No fue sino hasta la década de los años 80’s que comenzaron a suceder situaciones que necesitaron reevaluar este conocimiento. Hoy en día se considera que los métodos de fluoración tópicos son tan efectivos como los sistémicos, si se administran adecuadamente, pero es el efecto tópico más que el sistémico es el que da la protección contra la caries dental. Desde que Bibby demostró en 1942 que los fluoruros aplicados profesionalmente eran efectivos, los fluoruros tópicos se han usado exitosamente con una intervención preventiva.

En 1957 el SnF2 al 8% demostró ser un agente anticariogénico. A principios de los 60’s Brudevold et notaron que el pH bajo del SnF2 era muy efectivo y pensaron en una preparación acidulada que incluyera fosfato para prevenir que se disolviera el esmalte. En 1963 reportaron la eficacia en la reducción de caries dental con el agente fosfato de flúor acidulado al 1.23% aplicado por 4 minutos, este tipo de fluoruros ha sido utilizado por los odontólogos desde 1940, siendo los geles y espumas los más utilizados por éstos.

Antecedentes Históricos:

El fluoruro de sodio al 2% (NaF): Katz desarrollado en 1982.

El fluoruro estañoso al 8% (SnF2): Desarrollado en 1950

Fosfato de flúor acidulado (FFA); Desarrollado en 1960.

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Barnices fluorados (como el Duraphat): Desarrollado en 1968 por Heuser y Schimidt reportando actividad de caries de 2% de NaF en una laca de resina natural alcohólica con Duraphat con 5% de NaF. En 1994 se introduce el barniz Duraflor al 5% de NaF por

Pharma Science, Canada. Y en 1997 se introduce el Duraphat en los EEUU por Colgate Oral Pharmaceuticals.

Pastas pulidoras para profilaxis con flúor: Usadas hace más de 40 años.

Dentífricos fluorados (pastas dentales): Desde 1945

Dentífricos fluorados (enjuagues bucales fluorados): A mediados de 1960 demostraron que un enjuague bi-semanal (920ppm) era efectivo.

Estudios en dentífricos en niño: Dese 1950.

HISTORIA EN LAS APLICACIONES SISTÉMICAS DE FLÚOR

Las investigaciones de laboratorio sugieren que el ión flúor es más efectivo en la prevención de caries dental cuando un bajo nivel de fluoruros se mantiene constantemente en la cavidad bucal por largo tiempo. (Comité de expertos en 1993). Las estrategias dirigidas a mantener una exposición constante y baja de fluoruros en las personas, son superiores en términos de prevención de caries dental, contra las aplicaciones tópicas de fluoruros administradas por profesionales que contienen altas concentraciones de estos. Éstas últimas son más apropiadas para un uso selectivo en pacientes que son más susceptibles a la caries dental o que tienen un mayor riesgo cariogénico.

Antecedentes Históricos:

Fluoración del agua: se puede dividir en 3 periodos:

71. De 1901-1933 en dónde se ocupó en buscar la causa del

defecto del esmalte de los dientes.2. De 1933-1945 e dónde se concentró la relación entre los niveles

de fluoruros encontrados naturalmente en el agua y el nivel de caries o fluorosis.

3. En enero de 1945 comenzó lo que algunos llaman “El momento de la verdad para la historia de los fluoruros” cuando se agregó flúor al agua de debida en Gran Rapids, Michigan.

Sal fluorada: Wespi fue el primero en agregar flúor  a la sal, en 1946. El Dr. Thomas Marthaler,  inició la fluoración de la sal en la ciudad de Vaud, Cantón de Suiza en 1954.

Leche fluorada: Desde hace 20 años se ha considerado como un vehículo adecuado para el fluoruro. La descripción viene desde 1930 cuando se descubrieron sus beneficios.

Suplementos fluorados (Gotas y tabletas): Stephen y Campbell, 1978.

Otros vehículos para fluorar (fluoración del arroz): en las Islas Salomón en el 2002

MECANISMO DE ACCION DE LOS FLUORUROS

El flúor controla la caries dental efectivamente porque actúa en diferentes formas: básicamente, tratan de los efectos directos o indirectos de los fluoruros sobre dos estructuras los dientes y la placa dentobacteriana. A su vez, éstos se pueden subdividir en efectos que reducen la disolución (desmineralización) de los dientes y aceleran la remineralización de las lesiones cariosas, lo que evita que dicha placa produzca cualquier cantidad de ácido suficiente como para desmineralizar la superficie del diente. Cuando el fluoruro se encuentra presente en la placa dentobacteriana y la saliva, acelera la remineralización de las lesiones de esmalte incipiente, u proceso de cicatrización antes de que se formen cavidades establecidas. El flúor también interfiere en la glicólisis, el proceso por medio del cual las bacterias metabolizan los azúcares fermentables para producir ácido; en concentraciones altas tiene una acción bactericida sobre las bacterias cariogénicas y otras presentes en boca. 8

Se ha presentado mucha atención a la importancia relativa del fluoruro de fijación firme frente al fluoruro de fijación débil, el primero es el que se incorpora a la estructura cristalina de hidroxiapatita (ej. Fluorhidroxiapatita), mientras que el segundo o lábil es el que se absorbe a la apatita y procede de depósitos de fluoruro relativamente solubles (fluoruro de calcio o CaF). Cuando se descubrió que el flúor disminuía la caries dental, en los primeros días del desarrollo de las estrategias terapéuticas de aplicación de estos para prevenirla, se

postulaba la necesidad de prevenir la formación de CaF ya que dicha formación era capaz de captar Ca+ a partir del esmalte y que este fluoruro se disolvía con rapidez, con lo cual el Ca+ del diente escaparía de los tejidos dentales. Además, en esa época se consideraba de suma importancia el depósito estable de fluoruros en los tejidos dentales (la teoría sistémica de los fluoruros) de manera tal que a consecuencia de este proceso, los tejidos dentarios quedarían protegidos de por vida frente a la caries dental. Luego de algunos estudios importantes se descubrió que el fluoruro de fijación estructural o fija no inhibe de forma excesivamente eficaz la desmineralización del esmalte.

Por lo tanto se concluyó que la fluoración del esmalte para producir elevados niveles de fluoruro incorporado, no es suficientemente como método para inhibir caries dental. El CaF como depósito de fluoruro sobre la superficie del diente solo se forma durante el tratamiento con soluciones con elevadas concentraciones de fluoruro y es temporal. Las aplicaciones tópicas del mismo, sobre todo si están acidificadas, dan lugar a la formación de depósitos globulares de materiales al fluoruro cálcico. Se ha demostrado en estudios que se encuentran más CaF en el tejido poroso y desmineralizado que en el esmalte sano (zona oscura y de superficie).

Efecto directo: En el diente, inhibe desmineralización y aumenta la remineralización.

Efecto indirecto: En la placa dentobacteriana, modifica la adherencia bacteriana, afectando el metabolismo bacteriano y la reproducción bacteriana.

La concentración óptima se define como la concentración de fluoruro a la cual se alcanza la máxima reducción de caries dental con el mínimo riesgo de producir fluorosis, limitando así la prevalencia y severidad de esta última. 9

No debe olvidarse que el flúor es una sustancia peligrosa cuando se ingiere a dosis altas de una vez, (intoxicación aguda) o indeseable en dosis bajas (pero mayores a 1 ppm/día) de manera continua (intoxicación crónica), más conocida como fluorosis dentaria.

MÉTODOS DE APLICAIÓN DE LOS FLUORUROS

ENTREGA DE FLUORUROS SISTÉMICOS

El flúor sistémico se describe como aquellos compuestos que contienen flúor que se administran por vía oral, desde donde llega al tubo digestivo y es absorbido, pasando al torrente circulatorio para su difusión a los tejidos de los dientes en desarrollo. Puede administrarse en forma de comprimidos (con dosis ajustadas a cada edad), o bien a través de ciertos alimentos y bebidas (leche, sal, agua,...).

FLUORACIÓN DE AGUA

En el 1901-1933 se ocupó de buscar la causa del defecto del esmalte de los dientes, mientras este se desarrolla. En el 1933-1945 se concentró entre los niveles de fluoruros encontrados naturalmente en el agua y el nivel de caries o fluorosis. En1945 se agregó deliberadamente flúor al agua de bebida en Grand Rapids, Michigan.

La búsqueda del esmalte moteado por G.V. Black, fue el primer estudio dental epidemiológico analítico. Fue el comienzo de la historia del fluoruro. En 1901 Frederick Mckay habló sobre pacientes con esmalte moteado, demostró que la condición no tenía que ver con raza, sexo, nivel socioeconómico, salud general, enfermedades infecciosas, nutrición. Se concluye que el flúor en el agua era la razón etiológica de la distrofia endémica del esmalte, hasta entonces llamado esmalte moteado, el índice de esmalte moteado de Dean pudo ser renombrado como índice de fluorosis y la condición se renombro como fluorosis dental. La fluoración del agua es el aumento de la concentración de fluoruros en el abastecimiento central de agua de una comunidad a un nivel óptimo para la prevención de la caries dental.

Los primeros estudios concluyeron que existe una mínima fluorosis a una concentración de 1 ppm. Los programas de fluorización del agua han sido avalados por más de 150 organizaciones de salud y ciencia del mundo. 10

En Guatemala con dificultad podemos encontrar solamente agua entubada en muchos lugares, además de todos los problemas que conlleva cualquier programa normal de este tipo.

En la ciudad capital existió un programa de fluoración de agua que inició en 1989 por medio de un convenio tripartito entre la municipalidad capitalina, en Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). A la Facultad de Odontología de la USAC se le solicitó dicho acuerdo, llevar a cabo las investigaciones necesarias para evaluar el desarrollo e impacto del programa en la población beneficiada. A finales de 1999 la Municipalidad capitalina decidió suspender el programa de fluoración del agua suministrada por Empagua por las siguientes razones:

La sal para consumo humano es un mejor vehículo que el agua para la incorporación del fluoruro al organismo en el medio guatemalteco.

Existe un centro de acopio para agregar fluoruro a la sal que se produce en Guatemala (Democracia, Escuintla).

Al incorporar fluoruro a la sal de consumo humano se tendría una cobertura nacional, eficaz y de bajo costo. (lo que no demostró el proyecto del agua fluorada en Guatemala).

Algunas tuberías de conducción del agua principal son de plomo y muy antiguas, lo que hace que se pierdan iones flúor en el camino.

Una buena proporción de gente consume agua envasada por los problemas de contaminación actuales perdiendo el beneficio.

Muchas personas hierven el agua, perdiéndose en el proceso de ebullición algo del ión.

Considerando la diversidad de microclimas del país, si fuera factible un programa de este tipo, las dosificaciones variarían desde 0.7mg/l hasta 1.2 mg/l sirviendo el parámetro de que a mayor temperatura promedio durante el año, menor el nivel de flúor recomendado y viceversa.

11Hoy se considera que la concentración óptima de flúor en agua se

encuentra entre los rangos de 0.5-1.0 mg/l. Otro factor importante en Guatemala consiste en elaborar un mapa del país para tener todas las comunidades que posean fluoruro natural en sus aguas en dosis

óptimas (1ppm), infra y supraóptimas, de acuerdo a los primeros análisis la mayoría del país posee dosis infraóptimas (0.00 a 0.30 mg/l de flúor) pero unas pocas, sobre todo Izabal, Chiquimula y Zacapa se han reportado dosis supraóptimas (2.5 mg/l de fluoruro) y Malacatancito (san Marcos) con casi 4 ppm con sus respectivos casos de fluorosis dentaria y esquelética. El fluoruro no tiene un efecto prolongado por largo tiempo y cualquier programa, si se desea que funcione, debe ser permanente. La fluoración del agua sigue siendo un método efectivo para la disminución de la caries y se interrumpe, los niveles de caries comenzarían a subir.

SUPLEMENTOS FLUORADOS (TABLETAS Y GOTAS)

Los suplementos fluorados se recomiendan desde los seis meses hasta los 16 años. La ingestión de los suplementos se comporta fisiológicamente diferentes que la del agua fluorada. La administración de estos suplementos es difícil llevarla a cabo por largos períodos de tiempo, disminuyendo la eficacia de los mismos.

Seguridad

Las tabletas y gotas fluorados son ingeridas y absorbidas a una hora determinada en el día y esto es fisiológicamente distinto de la ingestión de otras formas de administración de fluoruros para totalizar un promedio entre 0-7 a 1.2 ppm por día dependiendo de la temperatura promedio anual del lugar, mientras que los suplementos fluorados se administran solo una vez. Se puede prescribir la dosis de estos suplementos divididos en 2 o 3 momentos durante el día, especialmente en niños. Para los niños pequeños e infantes, las gotas son más convenientes que las tabletas ya que se pueden dar directamente en la boca con un gotero, o agregarlas a las comidas bebidas. Alrededor de los 2 años, las gotas pueden ser reemplazadas por tabletas siempre y cuando el niño ya tenga la capacidad de masticarlas para obtener el efecto tópico. Antes de que un suplemento sea prescrito, es esencial conocer la concentración de fluoruros en agua o en sal que bebe o come el paciente así como otras posibles fuentes de fluoruros como pasta dental o enjuagues. 12

Si se dan dosificaciones más altas de lo que necesita un niño si este tiene dientes en desarrollo puede desarrollar fluorosis dentaria.

El período de desarrollo del esmalte que es más vulnerable al exceso de fluoruro es en la etapa transicional, la cual ocurre entre el

período secretorio final y etapas iniciales de maduración o calcificación. Para las piezas estéticamente importantes el rango de mayor riesgo es cuando el niño está entre los 18 meses a 3 años. Edades críticas en la fluorosis para dientes permanentes son: del nacimiento a 5 años para dientes anteriores y hasta los 8 años para otras piezas dentarias.

Dosificaciones

Toda dosificación correcta de suplementos fluorados depende de dos factores básicos, que el dentista debe tomar siempre en consideración, edad del niño y concentración de fluoruro en agua o sal para consumo humano. Los suplementos fluorados tienen limitaciones como medida de salud pública, debe darse una dosis de 0.5 mg/l F/día solamente en individuos en riesgo, y comenzando solo a partir de los 3 años. Siempre es recomendable hacer una historia de fluoruros en el paciente para poder detectar otras posibles fuentes del ión que puedan incrementar el riesgo.

TABLA DE LA AAPD, ADA, AAP, EAPD, CDA 2008

(en ppm o mg flúor/día)

EDAD DEL NIÑO CONCENTRACIÓN DE FLUORURO EN AGUA DE BEBIDA

 

  <0.3 0.3-0.6 >0.6Nacimiento-6meses

0 0 0

6 meses-3 años 0.25 0 03 años - 6 años 0.5 0.25 06 años - 16 años 1 0.5 0

13VITAMINAS FLUORADAS

Hoy en día se conoce más sobre la forma en que trabajan los fluoruros y las dosificaciones con las vitaminas no concuerdan, ni con la edad ni con la concentración, no deben ser utilizadas

conjuntamente. No se recomienda usar productos que mezclen vitaminas y flúor.

FLUORUROS EN LOS ALIMENTOS

Muchos alimentos contienen naturalmente flúor y algunos de ellosComo el pescado o el té lo contienen en mayor cantidad, se encuentra también en carne de ave, algunos vegetales como la espinaca y cereales como el centeno, trigo, arroz. La biodisponibilidad de los fluoruros en el agua o gotas y tabletas es de un 100% en leche 69% y alimentos en general 50%.

FLURACIÓN DE LA SAL

La dosificación más empleada actualmente es de 250mg F/Kg, aunque diversos rangos se han empleado para optimizar esta medida. En América latina, Colombia fue el país pionero, en donde se inició para investigación para verificar la posibilidad de utilizar la sal fluorada como vehículo del flúor. En 1985, la Facultad de Odontología de la USAC inicia un proyecto conjunto con el Ministerio de Salud, para analizar la factibilidad de yodar y fluorar la sal pero por falta de apoyo gubernamental, no avanzó el proceso, en 1991 se hace un nuevo intento en el que se logran reunir diversas instituciones y se realiza un taller de “utilización de la sal de consumo humano como vehículo de micronutrientes esenciales para el hombre”. Yodo y flúor, fue un paso importante desde la yodación de la sal que hizo que se colaborara con la ley general de enriquecimiento de alimentos. (decreto No. 44-92 del congreso de la República de Guatemala), se colaboró con el reglamento específico para el yodo (acuerdo 496-93) y creó el camino para hacer el reglamento del flúor.

LECHE FLUORARDA

Desde hace unos 20 años se ha considerado como un vehículo adecuado para el fluoruro.

14Cinco estudios clínicos pequeños han demostrado una

disminución de la caries dental en los grupos que la han bebido, pero no se han realizado estudios prolongados, ni en grandes grupos poblacionales.

En distintos programas la dosificación de 5 mg de fluoruro por litro de leche. Cada niño recibe 200 ml de leche fluorada cada día de escuela por cerca de 200 días. El fluoruro de sodio es el agente más comúnmente usado en la producción a gran escala de leche fluorada y se usa actualmente. Otros agentes son el fluoruro de calcio, disodiomonofluorfosfato y disodio silicofluoruro.

OTROS VEHICULOS PARA FLUORAR

Se han ideado algunas alternativas como fluorar el arroz pulido en las islas de Salomón, sacarosa en la forma de azúcar de mesa, aunque este método es severamente cuestionado porque precisamente es el causante de la mayoría de caries dental del mundo y utilizarlo como vehículo con el fin de disminuir las caries dentales pudiera por el contrario aumentarlas.

ENTREGA TÓPICA DE FLUORUROS

Los métodos de entrega de fluoruros “Tópicos” son todos aquellos que son administrados con el fin de que se mantengan en la cavidad bucal sobre la superficie de las piezas dentarias, de preferencia sin ingresar al sistema digestivo para ser absorbidos, y cuyas concentraciones generalmente son mayores que las de los fluoruros sistémicos.

Las terapias de fluoruro tópico son mejor usadas como un “complemento” de las terapias de flúor sistémicas y no como sustitutos de estas. El nivel de fluoruro incorporado dentro de la estructura mineral del diente por ingestión sistémica es insuficiente para jugar un rol significativo en la prevención de la caries, el efecto del fluoruro ingerido sistémicamente sobre la caries es mínimo. La mayoría del fluoruro del esmalte en desarrollo ocurre durante la formación pre-eruptiva del diente y el período de su maduración.

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Cuando el esmalte hace su erupción en la cavidad oral aún no está completamente mineralizado y sufre el periodo llamado Post-eruptivo, aproximadamente de 2 años, durante el cual el esmalte continúa su mineralización, intercambiando carbonatos con estructuras de apatita más estable.

Durante ese período, llamado Período de Maduración del esmalte, el fluoruro así como otros elementos, continúan acumulándose en las porciones más superficiales del esmalte. Luego del período de maduración, relativamente poco fluoruro es incorporado a la superficie del esmalte, pero son estas pequeñas concentraciones las que por medio del efecto tópico, disminuyen la caries dental.

Invariablemente la concentración más alta de fluoruro ocurre en la porción más externa de la superficie del esmalte, disminuyendo el contenido del fluoruro a medida que progresa hacia la dentina en el límite amelodentinario.

La presencia de concentraciones elevadas de fluoruro en la superficie del diente sirve para hacer a la superficie del diente más resistente al desarrollo de la caries dental. Los iones de fluoruro cuando sustituyen al cristal de hidroxiapatita, quedan posicionados más perfectamente en el cristal que los iones hidroxilos. Esta característica aunada con el potencial de adherencia del fluoruro, sirve para hacer cristales de apatita más compactos y estables; por lo tanto, estos cristales son más resistentes a la disolución de los ácidos que ocurren durante el inicio de la formación de caries dental.

Las aplicaciones tópicas de flúor (ATF) aplicadas profesionalmente poseen las más altas concentraciones del ión entre los fluoruros tópicos, pero otras presentaciones como enjuagues y dentífricos fluorados poseen menos contenido de flúor, comparándolos con las dosificaciones sistémicas, siempre poseen concentraciones más altas del ión.

El flúor aplicado tópicamente, se difunde adentro de las áreas desmineralizadas y reacciona con el Ca+ y PO4 para formar flúorhidroxiapatita (que es el ideal) en el proceso de remineralización.

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El intervalo entre una aplicación y otra puede ser de 1 vez al año, 6 meses. Incluso menos tiempo es de alto riesgo o requiere consideraciones especiales. Los métodos de entrega tópicos pueden dar varios al mismo tiempo, mientras que las sistémicas sólo se pueden dar una a la vez. Es el efecto tópico, más que el efecto sistémico, el que verdaderamente da la protección contra la caries

dental. Sin importar el método de entrega, todos tienen efectos tópicos y sistémicos.

Formas Tópicas Más Utilizadas

1. Aplicaciones Tópicas de Flúor aplicadas profesionalmente (ATF)a. Geles, espumas y solucionesb. Barnices fluoradosc. Pastas pulidoras para profilaxis con flúor

2. Dentífricos fluorados3. Enjuagues fluorados4. Fluoruros tópicos en gel aplicados por el paciente

Posible Dosis Tóxica (PDT)

Es la cantidad mínima de fluoruro que, cuando es ingerida, la persona debe recibir tratamiento de emergencia y hospitalización, debido a la posibilidad de serias consecuencias tóxicas (PDT: 5mg F/ kg de peso). El peso corporal promedio de un niño de 1 año es de aproximadamente 10 kg; el de uno de 5-6 años es de 20kg. Esto significa que mientras menos pese el niño sus riesgos de una intoxicación aguda aumenta, los niños menores de 4 años pesan poco, lo cual significa que no es aconsejable una ATF en gel o solución en estos niños. La excepción adecuada es el uso de barnices fluorados, por su alta retentiva, baja cantidad aplicada y su lenta absorción sistémica a pesar de su alto contenido de flúor.

Fórmulas Disponibles De Aplicaciones Tópicas De Flúor (ATF)

1. Fluoruro de Sodio (NaF) al 2% (9,200 ppm): El resultado es la formación de fluoruro de calcio, que puede proteger contra caries, pero también hay pérdida de fosfatos, que no es lo más recomendable. Se encuentra disponible en polvo, gel y líquido, ausencia de sabor. 17

2. Fluoruro Estañoso (SnF2) al 8% (19,500 ppm): La reacción química del SnF2 con el esmalte es única ya que ambos, el catión (estaño) y el anión (flúor) reaccionan con los componentes del esmalte, formándose flúorfostato estañoso y fluoruro de calcio, haciendo que el primero prevenga la pérdida de fosfatos del esmalte, característica de NaF. Disponible en polvo, para hacer soluciones. Tiene un sabor fuerte, metálico,

otra desventaja es que pigmenta lesiones de caries, áreas hipocalcificadas y márgenes de restauraciones en los dientes (de café claro a negro).

3. Fosfato de flúor acidulado (FFA) 1.23% (12,300 ppm): El producto de la reacción es fluoruro de Calcio y mayores cantidades de fluorhidroxiapatita. Permite una lenta liberación del ión flúor al medio bucal. El FFA es bactericida. Disponible en gel Tixotrópico (solución que se mantiene en estado de gel, pero no es un verdadero gel). Al aplicar presión, los geles tixotrópicos de comportan como soluciones, esto hace que el compuesto se meta en los espacios interproximal más fácilmente que los geles convencionales. También en forma de espuma, la ventaja de este es que se usa menos material y por lo tanto, menos del compuesto puede ser tragado por niños pequeños.

El período de mayor susceptibilidad a la caries dental es en los primeros meses después de la erupción del diente. Las ATF deberían iniciarse alrededor de los 2 años, cuando la mayoría de dientes primarios han eruptado. Respecto al uso de las ATF de FFA en bebés, infantes y niños en edad preescolar, como una regla general es desaconsejable por las siguientes razones:

Los dientes deben estar secos y se requieren varios minutos de contacto sobre los dientes.Las ATF de FFA no se mantiene estable sobre los dientes (como el barniz) y si se desliza un poco a la garganta, produce náusea y vómitos.El producto es tóxico a nivel de mucosa gástrica por su alta concentración, produciendo petequias, erosiones y úlceras.

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BARNICES FLUORADOS

Prolongan el tiempo de contacto del fluoruro con los dientes. Son toxicológicamente seguros y fáciles de usar, poseen propiedades cariostáticas excelentes sus ventaja son una película muy fina, y que disminuyen la cantidad del compuesto que se aplica. Se adhiere más

fuertemente que la ATF evitando de esta manera que se traguen en mayor cantidad.

En general contienen 5.0% de NaF (2.26% del ión flúor o 22,600 ppm). El barniz se puede aplicar en un ambiente húmedo (ventaja en niños pequeños), y no se deben lavar los dientes hasta el otro día, ya que esto permitirá una mejor absorción.

PASTAS PULIDORAS PARA PROFILAXIS CON FLÚOR

Tienen un contenido de flúor entre 4,000 y 20,000 ppm, y la cantidad de esmalte removida varía de 0.1 – 1 micron durante una pulida de 10 segundos, pero son capaces de quitar hasta 25 micrones de esmalte, cuando lo aceptable es de 3 a 8 micrones. No debe de utilizarse estas pastas con la finalidad de reponer fluoruro y la profilaxis debe realizarse sólo si se siguen indicaciones acertadas.

DENTÍFRICOS FLUORADOS

Se consideraban sustancias cosméticas, hoy en día son sustancias terapéuticas por su valor eficaz contra la caries dental. Las pastas dentales son expresadas en partes por millón, siendo 1000 ppm la concentración más utilizadas y es equivalente a 1g / kg. En Guatemala el promedio de pastas fluoradas contienen 1,500 ppm, y pastas que se venden a un nivel terapéutico, sobre todo en farmacias, contienen entre 2,000 a 2,500 ppm, estas deben ser vendidas con receta odontológica y ser utilizadas con extrema precaución. Las pastas que contengan 1,500 ppm o más, deben ser desestimuladas para su uso en niños muy pequeños debido a que pueden conducir a una ingestión excesiva de flúor por largos períodos de tiempo, por lo que es preferible usar formulaciones para niños que contengan concentraciones menores.

19Las cantidades de crema dental utilizada en cada cepillada

varía de menos de 0.1 a más de 2.0 gramos, siendo la media estimada de 1 gramo de dentífrico por cepillado. En niños menores de 6 años se debe colocar una cantidad menor de 5 mm y ser supervisados. Para evitar que se desaloje el fluoruro de la pasta dental muy rápido de la boca, se sugiere que después de enjuagarse la espuma resultante de un cepillado, se tome una ligera cantidad de pasta dental en el dedo para volver a colocar en la boca de nuevo el ión flúor (no es aplicable a niños menores de 6 años).

Antes de acostarse para que los dientes pasen mayor tiempo recubiertos de fluoruro, aprovechando que la cantidad de saliva secretada es menor.

ENJUAGUES BUCALES FLUORADOS

Hay diferentes tiempos de enjuagues de acuerdo a la frecuencia de su uso como:

Enjuagues bucales de NaF al 0.05% (230 ppm) usados diariamente. (Técnica de baja potencia/alta frecuencia).

Enjuagues bucales de NaF al 0.2% (920 ppm) usados semanal o quincenalmente. (técnica de alta potencia/baja frecuencia). Se indican en pacientes con riesgo alto o moderado de caries, con tratamientos ortodonticos, pacientes con radioterapia o todos aquellos que deseen disminuir el riesgo de los ataques cariogénicos, también mejora la condición periodontal.

Los enjuagues fluorados deben ser utilizados tomando 5-10ml. No representan ningún peligro para la salud, excepto en niños menores de 6 años, porque pueden tragarlo. La mayoría de enjuagatorios fluorados contienen ya sea fluoruro de sodio (NaF) o Fluoruro estañoso (SnF2). No deben usarse por sí solo ni debe ser sustituto de otro método tópico o sistémico.

FLUORUROS TÓPICOS EN GEL APLICADOS POR EL PACIENTE

Entre las concentraciones y productos utilizados por los pacientes se encuentran NaF neutro (5000 ppm), Fosfato de Flúor Acidulado (5000 ppm) y Fluoruro Estañoso (1000 ppm).

20No para pacientes menores de 8 años. Estos agentes son

recomendados especialmente en pacientes con tratamiento de ortodoncia o aquellos que tengan caries rampante provocada por la xerostomía o pacientes discapacitados. Uno de los métodos más efectivos de reducción de caries dental involucra la auto-aplicación regular (al menos 5 días a la semana) de un gel de 1.1% de NaF en cubetas preformadas por 5 minutos.

ALTERNATIVAS A LOS VEHÍCULOS UTILIZADOS COMUNMENTE

Usados por el paciente: hilos dentales fluorados, Goma de mascar fluoradas (con sorbitol y xilitol).

Aplicados por el Odontólogo: Dispositivos intraorales de liberación lenta, Selladores de fosas y fisuras, Diversos materiales dentales (amalgamas, resinas compuestas, ionómeros de vidrio, cementos de policarboxilato y silicato).

EFECTOS DEL FLÚOR:

Como resultado de estudios actuales ahora los fluoruros se consideran como un tratamiento activo (agentes terapéuticos) y no sólo como una simple medida preventiva. Se refiere a cuando existan lesiones activas de caries correctamente diagnosticadas, las restauraciones no son la única alternativa como método de tratamiento, sino que la utilización correcta de los fluoruros constituyen en muchas ocasiones, la forma de tratamiento en conjunto con otras medidas. No se puede aplicar en todos los casos. Los fluoruros tienen la capacidad de interferir en el proceso continuo de mineralización, independientemente del grado de desarrollo de la lesión y del diente, disminuyendo la velocidad de desmineralización y aumentando la remineralización. Su acción se podría describir como de reducción de la velocidad del progreso de la lesión, hasta el punto de detener su crecimiento en la mayoría de los casos. Los iones de fluoruros son más activos en el lugar donde se desarrolla una lesión de caries. Por lo tanto, es el efecto tópico (fluoruro libre) más que el sistémico (fluoruro fijo) el que produce en gran medida la reducción de caries.

La información indica que en Guatemala, la ingesta de fluoruro de forma sistémica es muy baja en la dieta del guatemalteco.

21No se puede recomendar solamente un método de entrega

(sistémico y tópico), es necesario incluir otros parámetros:la prevalencia e incidencia de caries en una poblaciónrecursos económicosrecursos del personal odontológicoaceptabilidad socialuso actual de suplementos fluoradosdisponibilidad de una red de agua potabledisponibilidad de un vehículo adecuado al país.solo debe de existir un solo método de entrega “sistémico”, pero pueden haber visto tópicos.

todo fluoruro que ingrese antes de los dos años indica su potencial para desarrollar fluorosis, todo fluoruro que ingrese después de los 2 años indica el potencial para prevenir caries dental.

Se prefiere comenzar a dar suplementos fluorados en niños guatemaltecos cuando aparezcan los primeros dientes en la boca del infante (lo que sucede a los 6 meses de edad) lo que coincide con el efecto tópico y solo cuando el nivel del ión flúor sea sub-óptimo en el agua de bebida.

EFECTOS DEL FLÚOR Como resultado de estudios actuales ahora los fluoruros se consideran como un tratamiento activo (agentes terapéuticos) y no sólo como una simple medida preventiva. Se refiere a cuando existan lesiones activas de caries correctamente diagnosticadas, las restauraciones no son la única alternativa como método de tratamiento, sino que la utilización correcta de los fluoruros constituyen en muchas ocasiones, la forma de tratamiento en conjunto con otras medidas, no se puede aplicar en todos los casos.

Los fluoruros tienen la capacidad de interferir en el proceso continuo de mineralización, independientemente del grado de desarrollo de la lesión y del diente, disminuyendo la velocidad de desmineralización y aumentando la remineralización. Su acción se podría describir como de reducción de la velocidad del progreso de la lesión, hasta el punto de detener su crecimiento en la mayoría de los casos.

22Los iones de fluoruros son más activos en el lugar donde se

desarrolla una lesión de caries, por lo tanto, es el efecto tópico (fluoruro libre) más que el sistémico (fluoruro fijo) el que produce en gran medida la reducción de caries, la información indica que en Guatemala, la ingesta de fluoruro de forma sistémica es muy baja en la dieta del guatemalteco. No se puede recomendar solamente un método de entrega (sistémico y tópico), es necesario incluir otros parámetros:

la prevalencia e incidencia de caries en una poblaciónrecursos económicosrecursos del personal odontológico

aceptabilidad socialuso actual de suplementos fluoradosdisponibilidad de una red de agua potabledisponibilidad de un vehículo adecuado al país.

Solo debe de existir un solo método de entrega “sistémico”, pero pueden haber varios tópicos. Todo fluoruro que ingrese antes de los dos años indica su potencial para desarrollar fluorosis, todo fluoruro que ingrese después de los 2 años indica el potencial para prevenir caries dental.

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CONCLUSIONES

El flúor en relación a la caries dental ha sido un descubrimiento que en realidad ha ayudado mucho a combatirla y es un buen recurso.Hay muchos factores que podrían intervenir en la utilización del flúor como el desarrollo del país, y la educación que pueda tener cada individuo respecto a este tema. Es importantes seguir educando para poder obtener los beneficios del flúor.El flúor Tópico tiene una gran eficacia pues no solo actúa de forma preventiva sino como sustancia activa que puede detener algunos estadios la caries dental.Ya sea que el flúor tenga una aplicación sistémica o tópica se debe tener muy en cuenta siempre que este es toxico por eso es recomendable seguir las indicaciones de dosificación.Se debe siempre tomar en cuenta que el se pueden aplicar varias formas de fluoración tópica alternamente, pero no así con el flúor sistémico.

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BIBLIOGRAFIA

Popol, A. “FUNDAMENTOS DE CARIOLOGÍA” (2008). 1ra. Ed.

Cap. 14-15.

http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol29_3_03/spu11303.htm

http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2001/od015i.pdf

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