.. Renovación de la Atención Primaria de Salud en América Latina Dr. José Ruales Asesor en...

OrganizaciónPanamericanade la Salud

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Renovación

de la Atención Primaria de Salud

en América Latina

Dr. José RualesAsesor en desarrollo de sistemas y servicios de salud

OPS Colombia


Documento conceptual OPSDocumento conceptual OPS

• Examinando los conceptos y componentes de la APS y la evidencia de su impacto, se sistematiza las lecciones aprendidas y experiencias de la APS y las reformas del sector salud de los últimos 25 años y se propone un conjunto de valores, principios y elementos esenciales para construir sistemas de salud basados en APS.

• Se postula que dichos sistemas son necesarios para enfrentar la “agenda inconclusa de salud” en las Américas, así como consolidar y mantener los logros alcanzados y enfrentar los nuevos desafíos y compromisos en salud y desarrollo para los próximos 25 años.

• Generar ideas y recomendaciones para la renovación de la APS y los sistemas de salud adecuados a las condiciones de los países y solo limitados por nuestra imaginación y compromiso

• Examinando los conceptos y componentes de la APS y la evidencia de su impacto, se sistematiza las lecciones aprendidas y experiencias de la APS y las reformas del sector salud de los últimos 25 años y se propone un conjunto de valores, principios y elementos esenciales para construir sistemas de salud basados en APS.

• Se postula que dichos sistemas son necesarios para enfrentar la “agenda inconclusa de salud” en las Américas, así como consolidar y mantener los logros alcanzados y enfrentar los nuevos desafíos y compromisos en salud y desarrollo para los próximos 25 años.

• Generar ideas y recomendaciones para la renovación de la APS y los sistemas de salud adecuados a las condiciones de los países y solo limitados por nuestra imaginación y compromiso


Porqué renovar la APS?Porqué renovar la APS?

• La región de las Américas ha logrado grandes progresos en el pasado cuarto de siglo, pero se mantienen serias inequidades sociales y deficiencias en los servicios de salud que ponen en peligro el mantener el progreso hacia una mejor salud y desarrollo humano en el futuro.

• Consenso internacional emergente de que la APS se mantiene como un medio válido y apropiado para promover la salud y el desarrollo humano.

• Revitalizar la capacidad de los países para armar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible para enfrentar los problemas de salud existentes, preparase para nuevos desafíos y mejorar la equidad

• Resolución del CD OPS septiembre 2003 de adoptar recomendaciones para fortalecer la APS

• La región de las Américas ha logrado grandes progresos en el pasado cuarto de siglo, pero se mantienen serias inequidades sociales y deficiencias en los servicios de salud que ponen en peligro el mantener el progreso hacia una mejor salud y desarrollo humano en el futuro.

• Consenso internacional emergente de que la APS se mantiene como un medio válido y apropiado para promover la salud y el desarrollo humano.

• Revitalizar la capacidad de los países para armar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible para enfrentar los problemas de salud existentes, preparase para nuevos desafíos y mejorar la equidad

• Resolución del CD OPS septiembre 2003 de adoptar recomendaciones para fortalecer la APS


Contexto 1978-2004Contexto 1978-2004

Demográfica Población joven; alta fertilidad; población rural con tendencia urbana

Envejecimiento; reducción de fertilidad; alta migración; urbanización

Epidemiológica Predominancia de enfermedades infecciosas, malnutrición, problemas de salud materna e infantil

Problemas emergentes como VIH/SIDA, SARS, incremento complejo en el peso de enfermedades como enf. Cardiovasculares, cáncer, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, salud mental, violencia, abuso de drogas, lesiones y muerte por causa externa, adopción de estilos de vida no saludables y comportamientos de riesgo

Globalización Limitado flujo de personas, comercio, tecnología y capital

Mayor influencia trasnacional en la economía, comercio, trabajo, seguridad alimentaria, medio ambiente, tecnología, comunicaciones y política exterior.,

Política Guerra fría, revolución cultural China, establecimiento de “nuevo orden económico internacional” para incorporar a PED, dictaduras en AL, era post colonial en el Caribe

Fin de la era soviética; mundo unipolar??; democratización en LA, crisis de gobernabilidad; aumento de la participación comunitaria, descentralización; formación de bloques regionales, Euro, NAFTA, MERCOSUR; TLC


Contexto 1978-2004Contexto 1978-2004

Social Pobreza e inequidad en vastos sectores de la población mundial; amplia brecha entre países desarrollados y en desarrollo

No mejora la pobreza; crisis sociales, políticas y económicas; mejores niveles de educación (+-); mayores expectativas de la población; ciudadanos mejor informados y demandantes de sus derechos; mejor status social de la mujer; incremento de la violencia social y doméstica; crecimiento de movimientos y organizaciones sociales

Cultural Baja diversidad racial, étnica y cultural; segregación

Mayor reconocimiento de la diversidad étnica y cultural; poblaciones indígenas mejor organizadas que demandan sus derechos; reconocimiento de la población y herencia afrodescendiente

Económico Bajo crecimiento económico; alta deuda externa; alta inflación

Crecimiento económico lento e inestable; crisis económicasa y financieras en muchos estados; profundización de inequidades en el ingreso; alta tasa de desempleo; peso de la deuda invariable.

Ambiental Grandes áreas no exploradas ni explotadas

Degradación progresiva del ambiente; pérdida de la biodiversidad; contaminación de recursos vitales; cambios en el patrón climático


Contexto 1978-2004Contexto 1978-2004Información, comunicación y tecnología

Tecnología rudimentaria de información y comunicaciones

Expansión explosiva del Internet y otras innovaciones en comunicaciones como telemedicina y registros médicos electrónicos

Ciencia y tecnología

Importantes descubrimientos en ciencia y tecnología, aunque menos accesibles y avanzados que hoy

Avances en diseño racional de medicamentos, imagenología, cirugía no invasiva, mapeo genético, terapia génica, vacunas, sangre artificial, medicina regeneracional, ingeniería de salud, nanotecnología

Contexto institucional

Limitado acceso a servicios sociales básicos y de salud; servicios de salud públicos y centralizados; baja participación privada en la prestación de servicios; poca coordinación con sectores económicos; débil participación ciudadana en la toma de decisiones

Mejoría en acceso a servios públicos básicos y de salud (+-); aumento de costos de salud; reformas de salud orientadas por criterios externos a la salud; debilitamiento de las autoridades en desempeño de FESP; aumento de actores del sector salud incluyendo privado; expansión de ONG’s; fuga de cerebros; internacionalización de Servicios de salud

Agenda de desarrollo internacional

Poco entendimiento de vínculos entre salud y desarrollo; pocos actores en el escenario del desarrollo internacional

Mejor entendimiento de relaciones entre desarrollo económico y salud; la salud tiene un lugar en la agenda intnl.; énfasis en enfoques colaborativos y rendición de cuentas; emergencia concepto global de bienes de SP; foco en equidad


APS, Salud y desarrollo humanoAPS, Salud y desarrollo humano

• La salud es un asunto social, económico y político y, sobre todo, un derecho fundamental. La inequidad, la pobreza, la explotación, la violencia y la injusticia son la raíz de la enfermedad y la muerte de la población pobre y marginalizada

• Los enfoques de mejoramiento de la salud deben enfrentar múltiples determinantes de una manera integrada.

• La salud es un asunto social, económico y político y, sobre todo, un derecho fundamental. La inequidad, la pobreza, la explotación, la violencia y la injusticia son la raíz de la enfermedad y la muerte de la población pobre y marginalizada

• Los enfoques de mejoramiento de la salud deben enfrentar múltiples determinantes de una manera integrada.


Determinantes de la salud de la poblaciónDeterminantes de la salud de la población

Contexto político Políticas saludables (Ej.:Políticas ambientales, sociales, económicas y de salud); Sistema político y valores sociales (Ej.: Equidad, derechos humanos, democracia)

Ambiente físico, económico y social

Educación, agricultura, agua y saneamiento, vivienda, trabajo, ambiente, ingreso y empleo, estructura social y demográfica

Sistemas y servicios de salud

Políticas, estructuras y procesos (Ej.: accesibilidad, uso de servicios de salud, calidad de los servicios)

Condiciones culturales y de comportamiento

Conductas (Uso de alcohol, drogas y tabaco; actividad física; dieta); Condiciones socio culturales (stress, control del trabajo, conecciones sociales)

Características individuales

Educación, ingreso, nivel social, herencia, género, desarrollo, psicología


Salud poblacional: estrategias, manifestaciones e intervenciones

Salud poblacional: estrategias, manifestaciones e intervenciones

• Los primeros pasos en la planificación de las necesidades de salud son:

– Entender el peso de la enfermedad en la población

– Identificar los factores de riesgo y la población vulnerable

– Tomar en cuenta y priorizar sobre la disponibilidad de recursos, las expectativas de la población, la equidad y el costo-efectividad

• Los primeros pasos en la planificación de las necesidades de salud son:

– Entender el peso de la enfermedad en la población

– Identificar los factores de riesgo y la población vulnerable

– Tomar en cuenta y priorizar sobre la disponibilidad de recursos, las expectativas de la población, la equidad y el costo-efectividad


Principales pesos de la enfermedad en las Américas, por causa y estrato de mortalidad,

2002

Principales pesos de la enfermedad en las Américas, por causa y estrato de mortalidad,

2002Rango

Muy baja mortalidad infantil, muy baja adulto

Baja mortalidad infantil, baja adulto

Alta mortalidad infantil, alta adulto

1 Alteraciones neuropsiquiátricas

Alteraciones neuropsiquiátricas

Enfermedades infecciosas y parasitarias

2 Enfermedades cardiovasculares

Enfermedades cardiovasculares

Alteraciones neuropsiquiátricas

3 Tumores malignos Lesiones no intencionales Lesiones no intencionales

4 Enfermedad respiratoria Lesiones intencionales VIH/SIDA

5 Lesiones no intencionales Enfermedades infecciosas y parasitarias

Infecciones respiratorias

6 Alteraciones órganos de los sentidos

Condiciones perinatales Condiciones perinatales

7 Enfermedades musculoesqueléticas

Tumores malignos Enfermedad cardiovascular

8 Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias Tumores malignos

9 Diabetes Mellitus Alteraciones órganos de los sentidos

Enfermedades respiratorias

10 Lesiones intencionales Enfermedades digestivas Enfermedades digestivas


Diez principales factores de riesgo individual en países en desarrollo, 2002

Diez principales factores de riesgo individual en países en desarrollo, 2002

Bajo peso (desnutrición infantil)

Tensión arterial alta

Hábito de Fumar Colesterol sérico alto

Exposición a humo en el hogar

Abuso de alcohol

Sexo sin protección Anemia por deficiencia de Fe

Condiciones de agua y saneamiento

Obesidad


Equidad en salud: un nuevo imperativoEquidad en salud: un nuevo imperativo

• Una vez reconocida la salud tanto como un derecho humano fundamental como en su importancia para acelerar el proceso de desarrollo, es necesario analizar cómo se distribuyen en la sociedad los resultados en salud, factores de riesgo y servicios de salud.

• Una vez reconocida la salud tanto como un derecho humano fundamental como en su importancia para acelerar el proceso de desarrollo, es necesario analizar cómo se distribuyen en la sociedad los resultados en salud, factores de riesgo y servicios de salud.


Desigualdades en el crecimiento económicoDesigualdades en el crecimiento económico

La población y sus necesidades de salud

19981996199419921990198819861984198219801978

PN

B p

er c

apita

pro

med

io a

just

ado-

ppp

($ in

t.)

14,000

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0

tercil superior

tercil medio

tercil inferior

OPS; La Salud en las Américas, edición 2002


Desigualdades en salud: esperanza de vida al nacerDesigualdades en salud: esperanza de vida al nacer

nivel de ingreso

alto ingresobajo ingreso

exp

ect

ativ

a d

e v

ida a

l nace

r (a

ños)

; 1990s

80

75

70

65

60

55

brecha de ingreso

baja brecha

alta brecha

mediana regional

OPS; La Salud en las Américas, edición 2002

La población y sus necesidades de salud


Atención Primaria de SaludDeclaración de Alma Ata 1978

Atención Primaria de SaludDeclaración de Alma Ata 1978

• Cuidados esenciales de salud basados en métodos y tecnologías científicamente probados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todas las personas y familias en la comunidad por medio de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener… Forma parte integral del sistema de salud del país… y del desarrollo económico y social de la comunidad… llevando la atención de salud lo más cerca posible a donde la gente vive y trabaja, y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención de salud.

• Cuidados esenciales de salud basados en métodos y tecnologías científicamente probados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todas las personas y familias en la comunidad por medio de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener… Forma parte integral del sistema de salud del país… y del desarrollo económico y social de la comunidad… llevando la atención de salud lo más cerca posible a donde la gente vive y trabaja, y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención de salud.


Diferentes visiones de la APSDiferentes visiones de la APS

• Atención Primaria de Salud Selectiva

• Atención Primaria• Atención Primaria en Salud

“comprehensiva”• Enfoque de salud y derechos

humanos

• Atención Primaria de Salud Selectiva

• Atención Primaria• Atención Primaria en Salud

“comprehensiva”• Enfoque de salud y derechos

humanos


Estudio de APS: Conceptos

% de encuestados que dicen estar muy de acuerdo o de acuerdo con las siguientes afirmaciones:

• APS considerada predominantemente como:

– 1o: Nivel básico de atención de salud: 81%– 2do: Puerta de entrada al sistema: 70%– 3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50%– 4to: Mezcla de lo anterior: 58%

• Visión predominante de APS en diferentes sectores:

– servicio de “baja tecnología”: 58%– servicio “para la población pobre”: 55%


Atención Primaria en Salud SelectivaAtención Primaria en Salud Selectiva

• Ser enfoca en un número limitado de servicios de alto impacto que pueden atender los principales problemas de salud en países en desarrollo, con limitaciones de recursos para implementar cambios más ampliaos en los sistemas de salud. Los principales servicios GOBI: (monitoreo de crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunizaciones) GOBI-FFF (Suplementación alimentaria, educación de las mujeres y planificación familiar)

• Ser enfoca en un número limitado de servicios de alto impacto que pueden atender los principales problemas de salud en países en desarrollo, con limitaciones de recursos para implementar cambios más ampliaos en los sistemas de salud. Los principales servicios GOBI: (monitoreo de crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunizaciones) GOBI-FFF (Suplementación alimentaria, educación de las mujeres y planificación familiar)

• Prestado por Médicos generales y otros trabajadores de salud

• Enfasis en un conjunto de actividades de salud dirigidas a los pobres

• Prestado por Médicos generales y otros trabajadores de salud

• Enfasis en un conjunto de actividades de salud dirigidas a los pobres


¿No sería más fácil construir un puente?


Atención PrimariaAtención Primaria

• Atención primaria es el punto de entrada del sistema de salud y el establecimiento de continuidad en la atención de salud para la mayoría de la gente la mayor parte del tiempo;

• Es la provisión de primer contacto, de atención continuada centrada em la persona, de forma de satisfacer sus necesidades relativas a la salud, refiriendo solamente aquellos casos poco comunes para el nivel de competencia; y la coordinación de los cuidados de salud cuando las personas reciben asistencia em otros niveles de atención.

• Atención primaria es el punto de entrada del sistema de salud y el establecimiento de continuidad en la atención de salud para la mayoría de la gente la mayor parte del tiempo;

• Es la provisión de primer contacto, de atención continuada centrada em la persona, de forma de satisfacer sus necesidades relativas a la salud, refiriendo solamente aquellos casos poco comunes para el nivel de competencia; y la coordinación de los cuidados de salud cuando las personas reciben asistencia em otros niveles de atención.

• Prestada por GP (especialistas generalistas, médicos familiares) y otros profesionales, generalmente en equipo

• Enfasis en el nivel de atención en el sistema de salud

• Prestada por GP (especialistas generalistas, médicos familiares) y otros profesionales, generalmente en equipo

• Enfasis en el nivel de atención en el sistema de salud


Atención primaria “integral” Alma AtaAtención primaria “integral” Alma Ata

• Primer nivel de atención integrado e integral, incluye participación comunitaria, coordinación intersectorial y se basa en variedad de trabajadores de salud y prestadores tradicionales.

• Principios de enfoque en determinantes de salud, acceso y cobertura universal, responsabilidad comunitaria e individual, acción intersectorial, tecnología apropiada y costo efectividad según disponibilidad de recursos.

• Primer nivel de atención integrado e integral, incluye participación comunitaria, coordinación intersectorial y se basa en variedad de trabajadores de salud y prestadores tradicionales.

• Principios de enfoque en determinantes de salud, acceso y cobertura universal, responsabilidad comunitaria e individual, acción intersectorial, tecnología apropiada y costo efectividad según disponibilidad de recursos.

• Prestado por médicos, trabajadores de salud y miembros de la comunidad

• Enfasis en favorecer una estrategia para organizar los sistemas de salud y la sociedad para promover la salud

• Prestado por médicos, trabajadores de salud y miembros de la comunidad

• Enfasis en favorecer una estrategia para organizar los sistemas de salud y la sociedad para promover la salud


Enfoque de salud y derechos humanosEnfoque de salud y derechos humanos

• Busca comprender la salud como un derecho y enfoca en la necesidad de enfrentar los determinantes sociales y políticos de la salud.

• Difiere más en el énfasis de las implicaciones sociales y políticas que en los principios.

• Aboga porque el enfoque social y político de la APS ha sido relegado por aspectos específicos de las enfermedades y por que el desarrollo de políticas sea más inclusivo, dinámico, transparente y soportado por compromisos legales y financieros.

• Busca comprender la salud como un derecho y enfoca en la necesidad de enfrentar los determinantes sociales y políticos de la salud.

• Difiere más en el énfasis de las implicaciones sociales y políticas que en los principios.

• Aboga porque el enfoque social y político de la APS ha sido relegado por aspectos específicos de las enfermedades y por que el desarrollo de políticas sea más inclusivo, dinámico, transparente y soportado por compromisos legales y financieros.

• Prestado por trabajadores de salud, miembros de la comunidad, sociedad civil y grupos de interés.

• Enfasis en un enfoque filosófico que permea los sectores sociales y de salud

• Prestado por trabajadores de salud, miembros de la comunidad, sociedad civil y grupos de interés.

• Enfasis en un enfoque filosófico que permea los sectores sociales y de salud


Tendencias en 25 años de la APSTendencias en 25 años de la APS

• Reducción de las tasas mortalidad en términos absolutos en 25%

• Incremento de la expectativa de vida en 6 años

• Reducción del 25% muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio

• Reducción de muertes perinatales en 35%

• Vacunación superó el 80% de cobertura en la mayoría de países y 90% en menores de 1 año en el año 2000

• Se ha eliminado la polio

• Reducción de las tasas mortalidad en términos absolutos en 25%

• Incremento de la expectativa de vida en 6 años

• Reducción del 25% muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio

• Reducción de muertes perinatales en 35%

• Vacunación superó el 80% de cobertura en la mayoría de países y 90% en menores de 1 año en el año 2000

• Se ha eliminado la polio

• Solo unos pocos casos de difteria, sarampión y tosferina se han reportado en los últimos años.

• El PIB per cápita se incrementó de una media de 2,349 en ’98 a 4,614 a finales de los ’90

• El crecimiento promedio del PIB anual subión de 1 a 3 % en ese período

• Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80% en las regiones

• Ha aumentado la educación en las mujeres

• Solo unos pocos casos de difteria, sarampión y tosferina se han reportado en los últimos años.

• El PIB per cápita se incrementó de una media de 2,349 en ’98 a 4,614 a finales de los ’90

• El crecimiento promedio del PIB anual subión de 1 a 3 % en ese período

• Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80% en las regiones

• Ha aumentado la educación en las mujeres


Tendencias en 25 años de la APSTendencias en 25 años de la APS

• La región es una de las más inequitativas del mundo en distribución de la riqueza, tanto en países ricos como pobres.

• Cada año mueren 22,000 mujeres en edad reproductiva como consecuencia del embarazo, parto o puerperio.

• Cada año mueren más de 35,000 mujeres de cancer de cuello del útero, todos prevenibles.

• Cambios en la dieta por deterioro de condiciones sociales más difusión de información contribuye al incremento de prevalencia de obesidad, consumo de alcohol, tabaco y drogas

• La región es una de las más inequitativas del mundo en distribución de la riqueza, tanto en países ricos como pobres.

• Cada año mueren 22,000 mujeres en edad reproductiva como consecuencia del embarazo, parto o puerperio.

• Cada año mueren más de 35,000 mujeres de cancer de cuello del útero, todos prevenibles.

• Cambios en la dieta por deterioro de condiciones sociales más difusión de información contribuye al incremento de prevalencia de obesidad, consumo de alcohol, tabaco y drogas

• Enfermedades transmisibles persistentes y re emergentes constituyen un desafío en la región (Cólera, Tbc, dengue, VIH)

• Se calcula que 140 millones de personas sufren de hipertensión y 35 millones de diabetes, este número se duplicará para el 2025.

• Las enefermedades cardiovasculares son responsables de 1/3 de las muertes en LAC, y entre ’90 y ’00 el número de muertes por Cáncer se incremetó en un tercio.

• Todavía es muy frecuente la deficiencia de micronutrientes,

• Aún hay una gran cantidfad de personas sin o con limitado acceso a agua y servicios sasnitarios.

• Hay un incremeto en la prevalencia de violencia y otras causas externas de muerte.

• Enfermedades transmisibles persistentes y re emergentes constituyen un desafío en la región (Cólera, Tbc, dengue, VIH)

• Se calcula que 140 millones de personas sufren de hipertensión y 35 millones de diabetes, este número se duplicará para el 2025.

• Las enefermedades cardiovasculares son responsables de 1/3 de las muertes en LAC, y entre ’90 y ’00 el número de muertes por Cáncer se incremetó en un tercio.

• Todavía es muy frecuente la deficiencia de micronutrientes,

• Aún hay una gran cantidfad de personas sin o con limitado acceso a agua y servicios sasnitarios.

• Hay un incremeto en la prevalencia de violencia y otras causas externas de muerte.


Revisión de la evidencia en APSRevisión de la evidencia en APS

• Porqué es importante la atención primaria?

– Mejores resultados– Menores costos– Mayor equidad en salud

• Porqué es importante la atención primaria?

– Mejores resultados– Menores costos– Mayor equidad en salud


Resultados de Atención Primaria y Mortalidad prematura em 18 paises de la OCDE*

Resultados de Atención Primaria y Mortalidad prematura em 18 paises de la OCDE*

* Organización para la cooperación y el desarrollo económico**Años potenciales de vida perdidos (ambos os sexos) estimados. Analise orientada por PIB, percentagem de idosos, médicos per capita, renda media, uso de álcool e tabaco. R2(within)=0.77.Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Starfield 10/0404-247

Ano

Países con mucha atención Primaria**

Países con poca Atención Primaria**

10000

APVP

1970 1980 1990 2000

0

5000

Starfield 09/04IC 2953


Los países orientados por la Atención Primaria presentan también

Los países orientados por la Atención Primaria presentan también

• Menor número de niños com bajo peso al nacer• Mortalidade Infantil más baja, especialmente la post

neonatal• Menor número de años de vida perdidos por suicídio• Menor número de años de vida perdidos, atribuídos

a todas las causas com excepción de causas externas

• Mayor expectativa de vida en todas las edades com excepción em la mayor o igual a 80 años

• Menor número de niños com bajo peso al nacer• Mortalidade Infantil más baja, especialmente la post

neonatal• Menor número de años de vida perdidos por suicídio• Menor número de años de vida perdidos, atribuídos

a todas las causas com excepción de causas externas

• Mayor expectativa de vida en todas las edades com excepción em la mayor o igual a 80 años



• Son orientados para / por la Atención Primária• Presentan distribución más equitativa de

recursos• Tienen servicios o seguros de salud prestados

por el gobierno• Tienen pocos o ningún seguro privado de salud• Tienen poco o ningún co-pago por los servicios

de salud

• Son orientados para / por la Atención Primária• Presentan distribución más equitativa de

recursos• Tienen servicios o seguros de salud prestados

por el gobierno• Tienen pocos o ningún seguro privado de salud• Tienen poco o ningún co-pago por los servicios

de salud


Em general, los países que presentan mejores niveles de saludEm general, los países que presentan mejores niveles de salud

Fonte: Starfield and Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47.



Muchos otros estudios realizados en los paises industrializados y en desarrollo, muestran que las áreas com mejor atención primaria

alcanzan mejores resultados en salud, incluyendo tasas de mortalidad global e infantil, enfermedades cardíacas y detección precoz de neoplasias como cáncer colo-rectal, cáncer cervical y uterino, y

melanoma. Lo opuesto ocurre em los casos de mayor disponibilidad de médicos especialistas, lo que se asocia a peores resultados.

Muchos otros estudios realizados en los paises industrializados y en desarrollo, muestran que las áreas com mejor atención primaria

alcanzan mejores resultados en salud, incluyendo tasas de mortalidad global e infantil, enfermedades cardíacas y detección precoz de neoplasias como cáncer colo-rectal, cáncer cervical y uterino, y

melanoma. Lo opuesto ocurre em los casos de mayor disponibilidad de médicos especialistas, lo que se asocia a peores resultados.

Starfield 09/0404-167Fonte: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htmStarfield 09/04WC 2957


• Cuanto mayor la tasa de médicos especialistas em relación a la población, mayor la tasa de cirugías, cantidad de procedimientos y gastos.

• Cuanto mayor el nivel de gasto em áreas geográficas, más las personas recurren a especialistas en detrimento de los generalistas.

• La calidad de la atención, tanto para el tratamiento de las enfermedades cuanto para los cuidados preventivos, no es mejor en los lugares con costos altos, siendo, en la mayoría de los casos, peor.

• Cuanto mayor la tasa de médicos especialistas em relación a la población, mayor la tasa de cirugías, cantidad de procedimientos y gastos.

• Cuanto mayor el nivel de gasto em áreas geográficas, más las personas recurren a especialistas en detrimento de los generalistas.

• La calidad de la atención, tanto para el tratamiento de las enfermedades cuanto para los cuidados preventivos, no es mejor en los lugares con costos altos, siendo, en la mayoría de los casos, peor.

Fuentes: Welch et al, N Engl J Med 1993; 328:621-7. Fisher et al, Ann Intern Med 2003; 138:273-87. Baicker & Chandra. Health Aff 2004; W4(April 7):184-197 (http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.184v1.pdf).


(Dados controlados por características sociodemográficas, co-morbidade, y severidade de la enfermedad)

GS 2964GS 2964

Starfield 09/04GS 2964

Especialistas vs generalistasEspecialistas vs generalistas


Nosotros sabemos que:Nosotros sabemos que:

1. Referencia inapropiada a especialistas lleva a uma mayor frecuencia de exámenes y más resultados falsos positivos que uma referencia adecuadaa.

2. Referencia inapropriada a especialistas lleva a resultados peores que las referencias adequadas.

3. Las personas socialmente privilegiadas tienen uma mayor tasa de consultas com especialistas.

4. Um actual mayor prestación por médicos de atención primaria está asociado com mayor salud de las poblaciones, mientras que um mayor número de especialistas no está asociado com mejores resultados em salud.

1. Referencia inapropiada a especialistas lleva a uma mayor frecuencia de exámenes y más resultados falsos positivos que uma referencia adecuadaa.

2. Referencia inapropriada a especialistas lleva a resultados peores que las referencias adequadas.

3. Las personas socialmente privilegiadas tienen uma mayor tasa de consultas com especialistas.

4. Um actual mayor prestación por médicos de atención primaria está asociado com mayor salud de las poblaciones, mientras que um mayor número de especialistas no está asociado com mejores resultados em salud.

Fuente: van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. Starfield et al, submitted 2004.



Uma importante función de la atención primaria es la de garantizar que el cuidado especializado sea más apropiado, y por tanto, más efectivo.

Uma importante función de la atención primaria es la de garantizar que el cuidado especializado sea más apropiado, y por tanto, más efectivo.



Impacto del abordaje orientado por la Atención Primaria en Bolívia, Início de la Década del 90

Impacto del abordaje orientado por la Atención Primaria en Bolívia, Início de la Década del 90


Áreas Reformadas

Áreas Adyacentes

Datos Nacionales

Vacunación Completa 78% 8% 21%

Control del Crecimento 80% 8% NA

Mortalidad Específica por Edad

< 1 Año 75 117 116*

1 a 2 Años 19 58 NA

2 a 4 Años 4 11 NA

1 a 4 Años 7 22 16*

*Tasas para niños cuyas madres tienen menos de 5 años de estudio

Fuente: Perry et al, Health Policy Plan 1998; 13:140-51.

Starfield 09/04WC 2970


Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud

Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud

• La descentralización puede mejorar la equidad en asignación de recursos pero puede llevar a inequidades por la deficiencia en capacidad de gestión local.

• La participación comunitaria no siempre lleva a sistemas de salud más equitativos, ya que muchas veces las comunidades son controladas por elites locales.

• La privatización puede llevar a la inequidad en muchos sistemas de salud. Esto debido a que no se logra crear verdadera competencia, a la falta de capacidad regulatoria y de IVC, que no permite adecuado control de la gestión, usos de recursos y calidad.

• En algunos casos estudiados, como Brasil, Chile, Guatema y Nicaragua, la privatización resulta en ganancias netas de salud en pacientes de mayores ingresos con seguros privados y el incremento del subsidio cruzado hacia la población más rica.

• La definición de “paquetes de beneficios” puede resultar en una AP¨?S selectiva, que limita la extención de la oferta del sistema a las necesidades complejas de los mása pobres, y que puede resultar en peores condiciones de salud.

• La descentralización puede mejorar la equidad en asignación de recursos pero puede llevar a inequidades por la deficiencia en capacidad de gestión local.

• La participación comunitaria no siempre lleva a sistemas de salud más equitativos, ya que muchas veces las comunidades son controladas por elites locales.

• La privatización puede llevar a la inequidad en muchos sistemas de salud. Esto debido a que no se logra crear verdadera competencia, a la falta de capacidad regulatoria y de IVC, que no permite adecuado control de la gestión, usos de recursos y calidad.

• En algunos casos estudiados, como Brasil, Chile, Guatema y Nicaragua, la privatización resulta en ganancias netas de salud en pacientes de mayores ingresos con seguros privados y el incremento del subsidio cruzado hacia la población más rica.

• La definición de “paquetes de beneficios” puede resultar en una AP¨?S selectiva, que limita la extención de la oferta del sistema a las necesidades complejas de los mása pobres, y que puede resultar en peores condiciones de salud.


Sistema de Salud Sistema de Salud

• Grupo de elementos que interactuan, se interrelacionan, o son interdependientes, los cuales forman parte de un todo más complejo.

• “Las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud”

OMS 2000

• Grupo de elementos que interactuan, se interrelacionan, o son interdependientes, los cuales forman parte de un todo más complejo.

• “Las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud”

OMS 2000


MEJORAR LA SALUDAumentar el nivel medio de salud,

reducir las desigualdades en salud

RESPUESTA A EXPECTATIVAS DE LA

POBLACIÓN

Respeto a las personas (dignidad, confidencialidad, autonomia)

Orientacion al usuario (atención pronta y resolutiva, acceso a redes de apoyo, calidad de los servicios, libre eleccion del

prestador, costo razonable

Asegurar Equidad en la contribución financiera

no empobrecer con pagos excesivos


DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD

SEC

TO

R

SA

LU

D

POLÍTICA (Poder,

Gobernabilidad)

INDUSTRIAL (Interés

Económico)

PROTECCIÓN SOCIAL

(Derechos de Ciudadanía)


Los Sistemas de Salud en América Latinay el Caribe

Sistemas públicos integradosBahamas BarbadosCosta Rica Cuba Granada Jamaica Trinidad y Tobago

Sistemas de salud unificadoBrasil

Sistema de aseguramiento mixto regulado ArgentinaUruguayChileColombia

Sistemas segmentadosBolivia EcuadorGuatemala GuyanaHaití HondurasMéxico NicaraguaPanamá ParaguayPerú SurinameVenezuela República

Dominicana


Sistemas de salud orientados por APS: Construyendo una estrategia renovada basada

en el legado de Alma Ata

Sistemas de salud orientados por APS: Construyendo una estrategia renovada basada

en el legado de Alma AtaValores Principios Elementos

Derecho a la Salud Respuesta adecuada a las necesidades de salud de la población

AceptabilidadAccesibilidadAtención integrada e integralEnfasis en promoción y prevenciónOrientación familiar y comunitariaPrimer contactoDe base poblacionalRelevancia

Rendición de cuentas Recursos apropiados a las necesidadesCovertura universal

Orientación hacia la calidad Recursos humanos apropiadosEfectividad y eficienciaOptima organización y prácticas gerenciales

Equidad Prioriza poblaciones vulnerables Políticas y programas a favor de la equidad

Solidaridad Sostenibilidad Sostenibilidad financiera

Intersectorialidad Vinculado con las FESPAcciones intersectoriales

Participación Mecanismos de participación activa


Funciones de Salud Pública, Promoción de la Salud y APSFunciones de Salud Pública, Promoción de la Salud y APS

Salud Pública Promoción de la Salud

APS

Análisis de situación de salud

Vigilancia de la salud pública

Intervenciones de salud basadas en vigilancia y definición poblacional

Ciudades y comunidades saludables

Bio-seguridad

Acciones intersectoriales

Participación ciudadana y comunitaria

Preparación para emergencias y desastres

Desarrollo de políticas e instituciones saludables

Promoción de equidad

Primer contacto, longitudinal, integral en integrado, atención preventiva, promocional y curativa para individuos y familias

Recursos humanos

Evaluación de servicios

Garantía de calidad

Promoción de la salud centrada en el cliente

Inducción de demanda para servicios preventivos

Desarrollo de materiales y mensajes de educación y promoción de la salud

Campañas de comunicación basadas en la población

Regulaciones sobre prácticas en salud (Ej.: legislación sobre tabaco)


Componentes estratégicos para avanzar en la renovación de la APS

Componentes estratégicos para avanzar en la renovación de la APS

• Recursos Humanos• Gestión del cambio• Alineación de la cooperación

internacional con enfoque de APS

• Recursos Humanos• Gestión del cambio• Alineación de la cooperación

internacional con enfoque de APS


Elementos para un plan de acciónElementos para un plan de acción• Completar la implementación de la APS donde ésta ha fallado (la

agenda inconclusa) a través de:– Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal– Promover activamente la equidad en salud– Promover mejoras absolutas en, así como mejor distribución de, los indicadores

de salud y calidad de vida

• Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos creados por los cambios demográficos y económicos a través de:– Mejorar la satisfacción de los ciudadanos con los servicios y los prestadores– Mejorar la calidad de la atención y la gestión, y– Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el

desempeño de todas las funciones del sistema y las

• Ubicar a la APS en la agenda más amplia de justicia social y derechos humanos– Promoviendo mejoras sostenibles en la acción intersectorial, la participación

comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos.

• Completar la implementación de la APS donde ésta ha fallado (la agenda inconclusa) a través de:– Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal– Promover activamente la equidad en salud– Promover mejoras absolutas en, así como mejor distribución de, los indicadores

de salud y calidad de vida

• Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos creados por los cambios demográficos y económicos a través de:– Mejorar la satisfacción de los ciudadanos con los servicios y los prestadores– Mejorar la calidad de la atención y la gestión, y– Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el

desempeño de todas las funciones del sistema y las

• Ubicar a la APS en la agenda más amplia de justicia social y derechos humanos– Promoviendo mejoras sostenibles en la acción intersectorial, la participación

comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos.

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