ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE Y

OTRAS ALTERACIONESMORFOMÉTRICAS

DEL PENE

Tema MonográficoLXVI Congreso Nacional de Urología

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE UROLOGÍA

MAYO 2001

A. MARTÍN MORALESV. CHANTADA ABAL L. FITER GÓMEZ

L. RODRÍGUEZ VELAN. CRUZ NAVARRO

I. MONCADA IRIBARREN

Órgano Oficial de Difusión de laASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE UROLOGÍA

ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS

VOLUMEN XXV - NUM. 1

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE YOTRAS ALTERACIONES

MORFOMÉTRICAS DEL PENE

Editado por cortesía de la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE UROLOGÍA.Agradecemos a Laboratorios Lilly su participación en la edición de esta ponencia.

ANTONIO MARTÍN MORALESServicio Urología Hospital Carlos Haya. Málaga.

VENANCIO CHANTADA ABALServicio Urología Hospital Juan Canalejo. La Coruña.

LUIS FITER GÓMEZServicio Urología Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

LUIS RODRÍGUEZ VELAServicio Urología Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

NATALIO CRUZ NAVARROServicio Urología Hospital Virgen del Rocio. Sevilla.

IGNACIO MONCADA IRIBARRENServicio Urología Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

Con la colaboración de:

NÚRIA CAMPS BELLONCHServicio de Psicología Clínica. Instituto de Urología, Nefrología y Andrología. Barcelona

©ENE EDICIONES S.A.- Pº de la Habana, 204 - 28036 MADRIDTélf: 91-345 98 19 - Fax: 91-345 84 31e-mail: ene@infonegocio.com

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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE UROLOGÍA

JUNTA DIRECTIVAPresidente:Dr. Fernando Jiménez Cruz (Valencia)Vicepresidente:Dr. Oscar Leiva Galvis (Madrid)Secretario General:Dr. Antonio Allona Almagro (Madrid)Tesorero:Dr. Rafael Burgos Rodríguez (Málaga)Vocal de Actividades Científicas:Dr. Carlos Rioja Sanz (Zaragoza)Vocal de Actas:Dr. Humberto Villavicencio Mavrich (Barcelona)

VOCALES REGIONALES Y PRESIDENTESDE LAS SOCIEDADES AUTONÓMICAS:Presidente de la Asociación Castellano-Manchega de Urología:Dr. Nemesio Jiménez López-Lucendo (CiudadReal)Presidente de la Sociedad Catalana deUrología:Dr. José Mª Saladie Roig (Barcelona)Presidente de la Sociedad Vasca deUrología:Dr. Miguel Unda Urzaiz (Bilbao)Presidente de la Sociedad Gallega deUrología:Dr. Manuel López Lobato (Pontevedra)Presidente de la Asociación Andaluza deUrología:Dr. Armando Zuluaga Gómez (Granada)Presidente de la Asociación Murciana deUrología:Dr. Mariano Pérez Albacete (Murcia)Presidente de la Sociedad de laComunidad Valenciana de Urología:Dr. Francisco Colomer González (Valencia)Presidente de la Sociedad Asturiana deUrología:Dr. Miguel A. Hevia Suárez (Oviedo)Presidente de la Sociedad Cántabra deUrología:Dr. Bernardo Martín García (Santander)Presidente de la Asociación Urológica

Navarro-Aragonesa:Dr. Alfredo Ipiens Aznar (Pamplona)Presidente de la Asociación Castellano-Leonesa de Urología:Dr. Lope Martín Rodríguez (Segovia)Presidente de la Sociedad Canaria deUrología:Dr. Pedro Rodríguez Hernández (Sta. Cruz deTenerife)Presidente de la Asociación de Urología dela Comunidad Extremeña:Dr. Antonio García González (Cáceres)Presidente de la Asociación Balear deUrología:Dr. Mariano Ozonas Moragues (Palma deMallorca)Presidente de la Sociedad UrológicaMadrileña:Dr. Manuel Sánchez Chapado (Madrid)Presidente de la Sociedad Riojana deUrología:Dr. F. Javier Virto Bajo (Logroño)

COORDINADORES NACIONALES DE LOSGRUPOS DE TRABAJO:Urodinamia:Dr. Jesús Salinas Casado (Madrid)Andrología:Dr. Antonio Martín Morales (Málaga)Litiasis:Dr. Juan Alberto Lancina Martín (A Coruña)Pediatría:Dr. Carlos Miguélez Lago (Málaga)Trasplante:Dr. Pedro Montañés Medina (Sevilla)Oncología:Dr. Federico Rodríguez-Rubio Vidal (Cádiz)Endoscopia:Dra. Inmaculada Fernández González(Madrid)Urólogos en Formación (MIR):Dr. Gonzalo Sanz Pérez (Pamplona)

7

ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS 10

PRÓLOGO 11

CAPITULO 1

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE 15

INTRODUCCIÓN 151. HISTORIA 162. EPIDEMIOLOGÍA 163. ETIOPATOGENIA 17

3.1. Perspectiva histórica 173.2. Historia natural 193.3. Factores asociados. Factores de riesgo 193.4. Hipótesis etiológicas 21

3.4.1. Teoría inmunológica 213.4.2. Teoría infecciosa 233.4.3. Teoría genética 243.4.4. Teoría arterial 243.4.5. Teoría de la reparación tisular alterada 24

3.4.5.1. Metabolismo del colágeno 253.4.5.2. Factor transformante del crecimiento ß 26

3.4.6. Mastocitos en La Peyronie 273.5. Anatomía de la túnica albugínea 28

3.5.1. Anatomía macroscópica 283.5.2. Anatomía microscópica 30

3.5.2.1. Microscopía óptica 303.5.2.2. Microscopía electrónica 32

3.6. Propuesta etiológica: El traumatismo como factor etiológico 333.6.1. Datos histopatológicos 333.6.2. Fibrina y mecanismos cicatriciales en la Enf. de La Peyronie 353.6.3. Datos clínicos 37

3.7. Resumen 374. CLÍNICA 38

4.1. Localizaciones típicas 404.2. Manifestaciones atípicas 404.3. Clasificación clínica 41

8

5. DIAGNÓSTICO 425.1. Exploración física 425.2. Exploraciones complementarias 43

5.2.1. Autofotografía 435.2.2. Radiografía simple 435.2.3. Xeroradiografía 445.2.4. Ultrasonidos 445.2.5. RMN y TAC 475.2.6. Cavernosografía y Fármaco-cavernosometría Dinámica de Infusión 505.2.7. Rigidometría 505.2.8. Biopsia 51

6. TRATAMIENTO 516.1. Médico 51

6.1.1. Drogas sistémicas 526.1.2. Drogas locales 56

6.1.2.1. Infiltraciones 566.1.2.2. Transdérmicas 61

6.2. Medios físicos 646.2.1. Radioterapia 646.2.2. Ondas de choque 676.2.3. Otras fuentes de energía 68

6.3. Cirugía de la enfermedad de La Peyronie 696.3.1. Introducción 696.3.2. Historia 706.3.3. Tratamiento quirúrgico con función eréctil conservada 72

6.3.3.1. Plastia/plicatura 726.3.3.2. Escisión/incisión de placa e injerto 77

6.3.4. Tratamiento quirúrgico con disfunción eréctil asociada 85

A. Martín Morales, V. Chantada Abal, N. Cruz Navarro, L. Fiter Gómez,L. Rodríguez Vela, I. Moncada Iribarren

CAPÍTULO 2

INCURVACIÓN CONGÉNITA DEL PENE 101

INTRODUCCIÓN 1011. ETIOPATOGENIA 1012. CLASIFICACIÓN 103

2.1. Incurvación congénita asociada a anomalías uretrales 1042.2. Incurvación congénita sin anomalías uretrales asociadas 104

3. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO 1064. TRATAMIENTO 109

4.1. Técnicas de plicatura o plastia de la túnica albugínea 110

9

4.1.1. Técnicas de plicatura con escisión de túnica albugínea: Técnica de Nesbit 110

4.1.2. Técnicas de plicatura con incisión de túnica albugínea 1124.1.3. Técnicas de Plicatura simple 1124.1.4. Técnicas de Plicatura modificadas 1134.1.5. Resultados de las distintas técnicas de plicatura 115

5. CONCLUSIONES 117

L. Rodríguez Vela, V. Chantada Abal, L. Fiter Gómez, I. Moncada Iribarren, N. Cruz Navarro, A. Martín Morales

CAPÍTULO 3

CIRUGIA COSMÉTICA DEL PENE 121

INTRODUCCIÓN 1211. RECUERDO EMBRIOLÓGICO DEL DESARROLLO DEL PENE 122

1.1. Pene corto congénito: Micropene 1221.2. Pseudomicropene. Pene enterrado 1241.3. Pene corto del adulto 125

2. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ELONGACIÓN DEL PENE 1272.1. Técnicas de alargamiento del pene 127

2.1.1. Técnicas de liberación del pene enterrado o cicatricial 1272.1.2. Técnicas basadas en la sección del ligamento suspensorio 1282.1.3. Incisiones de la túnica albugínea 132

2.2. Técnicas de ensanchamiento del pene 1333. COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS DE ELONGACIÓN DEL PENE 134

L. Fiter Gómez, I. Moncada Iribarren, A. Martín Morales, N. Cruz Navarro,L. Rodríguez Vela, V. Chantada Abal

CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS AL TRATAMIENTO DE LA CONSULTA POR PENEPEQUEÑO 139

RESUMEN 1391. CONSTITUCIÓN Y TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD: UN CASO CLÍNICO 1402. CONSIDERACIONES CLÍNICAS 142

N. Camps Bellonch

APÉNDICE

CASUÍSTICA NACIONAL SOBRE ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE 145

10

AGRADECIMIENTOS

Realizar cualquier trabajo requiere de un esfuerzo. Elaborar un TemaMonográfico que revise y actualice una parte del Cuerpo de Conoci-

miento de una Especialidad, implica además no defraudar la confianza depo-sitada en los autores para semejante tarea.

El trabajo se ha hecho con cariño y dedicación, por ello ha repercutido enpersonas a las que desde estas paginas queremos manifestar nuestro agrade-cimiento.

A la Asamblea General de la Asociación Española de Urología, que enZaragoza en 1999, votó nuestra propuesta de revisar el presente tema.

A nuestros compañeros de trabajo sin el apoyo de los cuales el empeñohubiera sido mucho mas arduo.

No por ser un tópico deja de ser cierto, sino que quizás por ello es un tópi-co. Nos referimos al tiempo detraído a nuestras familias para poder cumplircon el compromiso adquirido. Su comprensión, ánimo y paciencia han sidofundamentales para el buen fin de esta obra.

A los compañeros que se han brindado a compartir su experiencia connosotros contestando a la encuesta remitida, que figura en el anexo.

A ENE Ediciones por desarrollar el trabajo que estás consultando.

Los autores

11

PRÓLOGO

Cuando recibí el encargo de prologar esta monografía, además de ser una excelente opor-tunidad para acercarme a un tema que hacía tiempo que no formaba parte de mis prioridades,tuve conciencia de cuál era el verdadero interés que justificaba de sobra la realización del pre-sente trabajo.

Pauli Wolfgang decía “no me importa que piense usted lentamente: me preocupa quepublique más deprisa de lo que reflexiona”. Esto no ocurre en esta publicación que recogeampliamente los conocimientos actuales referentes a la patología del pene invitando perma-nentemente a la reflexión y el análisis de las cuestiones fundamentales. Y lo hace, no sólodesde el prisma científico y clínico, sino además integrándolas en el actual contexto sociocul-tural siguiendo la senda de Parsons Talcott “ la ciencia está íntimamente integrada en laestructura social y cultural. Se sustentan mutuamente: aquella sólo puede florecer en ciertostipos de sociedad ,e, inversamente, éstos no pueden funcionar adecuadamente sin un desar-rollo y aplicación continuos y saludables de la ciencia”.

La monografía aborda tres parcelas de la patología del pene, unas claramente establecidasy admitidas (La Peyronie y la incurvación congénita), y la tercera (cirugía cosmética del pene)se sitúa en la frontera entre los patológico (caso del micropene) y lo cosmético (alargamientos,engrosamientos peneanos), siendo esta última demanda, una realidad que cada vez con másfrecuencia llama a las puertas de los profesionales sanitarios.

Se actualizan los conocimientos a la luz de las evidencias existentes desde la ultima mono-grafía en 1987 y se añade el abordaje y manejo de la cirugía cosmética del pene.

La cita de Voltaire, al inicio de la monografía, es especialmente adecuada en la enfermedadde La Peyronie pues, en un porcentaje no despreciable de casos, la evolución espontánea eshacia la curación, y en los casos en los cuales existe manipulación farmacológica, los efectosde la misma son indistinguibles de la evolución natural. Se repasa ampliamente el armamen-tario farmacológico y se actualizan los tratamientos quirúrgicos.

La incurvación congénita es cada vez más consultada como consecuencia de la “liberación”de los temas sexuales. Se provee amplia información de la etiopatogenia y de su tratamientoquirúrgico.

Por último, se trata el tema siempre espinoso de la cirugía cosmética del pene. Esta cirugíaes indiscutible en los casos de auténtico micropene, en los cuales desgraciadamente las solu-ciones son poco efectivas. Sin embargo estas intervenciones son muy controvertidas en aque-llos varones en los cuales, a pesar de existir un pene de tamaño dentro del rango de la nor-malidad, demandan una actuación tendente a aumentar longitud y/o grosor, en la idea de quetal intervención solucionará sus problemas, bien de relación o bien de autoestima. Se danclaves que permiten entender al urólogo, cuando la actuación está especialmente contraindi-cada. Atender o no demandas cosméticas es una cuestión en la cual la información veraz delo que la actuación médica puede ofrecer, juega un papel crucial.

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Son planteamientos que adquieren el rango de fundamentales si tenemos en cuenta lotranscendental de la toma de decisiones del urólogo. Este, como clínico y cirujano, se mueveen un escenario donde aunque sigue siendo el actor principal, como ya he comentado en otrasocasiones, su papel ha sufrido una verdadera metamorfosis, pasando de “ maestro incues-tionable” a “experto en técnicas”, terriblemente observado y cuestionado por otros profesion-ales de la salud (economistas, gestores, etc).

Las presiones sobre los urólogos son intensas. En el futuro cercano probablemente lo seránmás. Un conjunto de factores se retroalimentan entre sí y están incidiendo cada vez con mayorvigor y energía sobre las prácticas profesionales y la forma de vida de los clínicos. Cabedestacar entre estos elementos: la presión por la calidad y las prácticas terapéuticas coste-efectivas, la revolución de las tecnologías médicas, los dilemas éticos, y la asunción de ries-gos y responsabilidades de gestión en entornos organizativos crecientemente diferenciados delas burocracias públicas actuales.

La revolución de la informática y las telecomunicaciones permiten el acceso en tiempo reala grandes bases de datos clínicas y han propiciado un conjunto de tecnologías instrumen-tales, como la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), las revisiones sistemáticas, la nave-gación por Internet, la generalización de protocolos y guías de práctica clínica, etc. Estas tec-nologías de acceso serán cada vez más imprescindibles, dado que el médico es un gestor deconocimientos altamente especializados que actúa en entornos de incertidumbre. Los gradosde libertad de muchas decisiones clínicas disminuirán como consecuencia de una menorincertidumbre en los procesos de diagnóstico y tratamiento. La búsqueda de la calidad y laefectividad se convertirá en un elemento clave del éxito en la práctica urológica.

En el siglo XXI a los urólogos no les estará permitido tomar decisiones sumarias basadasexclusivamente en su juicio personal. La presión por el control de costes y las mayores exi-gencias de una población, más educada y exigente, confinarán la tradicional libertad clínicadel urólogo. La búsqueda no sólo de tratamiento cuya eficacia y efectividad esté demostrada,sino cuyo coste-efectividad sea correcto, impulsarán directrices de atención sanitaria basadasen la evidencia.

Procesos como algunos de los tratados en este texto, por su prevalencia, incertidumbre eimportancia estarán determinados por estándares y protocolos específicos de carácter nor-mativo para el urólogo. Es claro que el excelente trabajo que da forma a esta monografía seconvertirá en referencia obligada para el desarrollo de dichos protocolos, contribuyendo alalcance de la racionalidad en la toma de decisiones y control de la variabilidad en nuestrapráctica diaria. Por todo ello, gracias a los autores y editores de la misma.

Rafael Burgos RodríguezJefe de Servicio de UrologíaComplejo Hospitalario “Carlos Haya”, Málaga

"El arte de la Medicina consiste en mantener al paciente

en buen estado de ánimo mientras la Naturaleza le va curando."

François Marie Arouet (Voltaire).

INTRODUCCIÓNLa enfermedad de La Peyronie es un tras-

torno del tejido conectivo que afecta a la túni-ca albugínea del pene.

Se presenta como unas induraciones o pla-cas, dolorosas en la fase temprana de su evo-lución, sobre todo con la erección y provo-cando durante la misma una incurvación delmiembro, que en grados avanzados dificultao impide la actividad sexual. En ciertas oca-siones se acompaña también de pérdida derigidez en la erección.

Se trata de una enfermedad de etiología,epidemiología e historia natural ampliamentedesconocidas, a pesar de que existen referen-cias documentales sobre la misma desdetiempos muy antiguos. Hoy día se admite quese trata de una enfermedad inflamatoriaadquirida1.

Múltiples hipótesis tratan de explicar la for-mación de las placas en el pene. El hecho deque casi un 10% de pacientes afectos de LaPeyronie, presenten además otras alteracio-nes fibromatosas, como Dupuytren, fibroma-tosis plantar y fibrosis del cartílago auricular,da pie a la hipótesis de una colagenosis difu-sa, quizás con base genética, o a la existenciade factores inmunológicos implicados en supatogénesis2.

Se la ha relacionado igualmente con el usode ciertas drogas, fundamentalmente beta-

bloqueantes3 (propanolol y metoprolol), tam-bién con barbitúricos4, e incluso con agentesinfecciosos que compartirían reacciones cru-zadas con el antígeno de histocompatibilidadHLA-B75.

En la actualidad, toma cuerpo una hipóte-sis mixta, que incluiría una respuesta inade-cuada de la albugínea a los traumatismosque pudiera sufrir y una especial predisposi-ción de determinados sujetos.

El desconocimiento de la historia naturalimpide dilucidar el porcentaje de casos y larazón por la que en unos sujetos la enferme-dad evoluciona espontáneamente a la cura-ción sin secuelas6, en otros progresa y/o seestabiliza y en otros además desarrollanDisfunción Eréctil (DE).

Carecemos además de evidencias sobre quefármacos u otro tipo de terapias, si es quehay alguna, son realmente eficaces para eltratamiento médico de la enfermedad.

En su grado más severo, puede interferir deforma significativa la actividad sexual, bienpor la incurvación que impide la penetracióno bien por la DE acompañante. Para estoscasos está reservada la cirugía, que no estáestandarizada, existiendo propuestas diver-sas, todas ellas con sus ventajas e inconve-nientes.

Éstas y otras cuestiones son revisadas ypuestas al día en la siguiente monografía.

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ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE Y OTRASALTERACIONES MORFOMÉTRICAS DEL PENE

A. Martín Morales, V. Chantada Abal, N. Cruz Navarro, L. Fiter Gómez,L. Rodríguez Vela, I. Moncada Iribarren

1. HISTORIA

La enfermedad de La Peyronie fue descritaen un tratado de trastornos de la eyaculación.El caso descrito correspondía a un sujeto quedebido a una estenosis uretral eyaculabaretrógradamente en su vejiga. Presentaba unaespecie de “cuentas de rosario” (nódulos) querecorrían toda la cara dorsal del pene y hací-an que éste se incurvara dorsalmente durantela erección7. El autor de dicha comunicaciónera Francoise Gigot de La Peyronie8 y esta esla razón por la que la enfermedad se conocecomo Enfermedad de La Peyronie. En realidadno es la primera referencia que de la mismase tiene, ya que en 1561 Vesalio y Falopio seintercambiaron correspondencia sobre unpaciente que consultó a ambos para contras-tar opiniones y que padecía de una dolenciaque bien podía ser Enf. de La Peyronie9.Previamente a estos documentos, existen alu-siones escritas a enfermedades cuya corres-pondencia con la enfermedad de La Peyronieno pasa de ser conjetural. Por ejemplo en1267, Teodorico escribió un capítulo, sobrelos “tubérculos” del pene que diferían de lasmás comunes y conocidas como “verrugasnegras”. A diferencia de éstas, los tubérculosno se desprendían y provocaban sensación depesadez cuando el pene se distendía10.Existen incluso, alusiones anteriores11 yZonar cita el caso del Emperador Heraclio quecomo consecuencia de haber cometido incestocon la hija de su hermano, desarrolló unadeformidad en el pene que le hacía “orinarseen su cara”12. Haneveld13 reivindica alusionesde autores holandeses anteriores a LaPeyronie, en concreto Nicolaas Turp y FredrykRuysch que describen el primero un caso y elsegundo una discusión más general sobre eltema. Los éxitos terapéuticos los atribuyeHaneveld a la historia natural de la enferme-dad con su tendencia no infrecuente a la

curación espontánea, más que a las interven-ciones terapéuticas.

En 1874, Van Buren14 publica en el NewYork Medical Journal un artículo sobre estaenfermedad lo que hace que durante untiempo se la conozca, sobre todo en USA,como enfermedad de Van Buren.

Finalmente, el mérito de Francoise Gigot deLa Peyronie es reconocido y la enfermedadhoy día es conocida por su nombre, aunquetambién se puede utilizar terminología histo-patológica y denominarla como: “induraciónplástica de los cuerpos cavernosos, fibroes-clerosis del pene, cavernositis fibrosa, escle-rosis cavernosa, esclerosis de la albugíneacavernosa, etc.”15.

2. EPIDEMIOLOGÍA

Existen escasos datos epidemiológicos,desde el momento en que la enfermedad, noes amenazante para la vida y el sujeto que lapadece tiende a ocultarla, en la mayoría delas ocasiones por pudor y/o desconocimiento.

Esta situación parece que tiende a revertirdebido en parte a la difusión que otra patolo-gía del pene, la DE, está teniendo tanto enlos medios de comunicación no especializa-dos como en los estamentos profesionales

Poley en 192816, encontró una incidenciade 4,3 por 100.000 entre varones de 20 a 29años con un pico de 66 por 100.000 entrevarones de 50 a 59 años.

La enfermedad afecta fundamentalmente avarones en la 4ª a 6ª década de la vida, 2/3de los afectados se sitúan entre los 40 y los60 años. En la serie publicada por Chilton en198217, el paciente más joven tenía 18 años yel mayor 80.

Diez años más tarde Lindsay y cols.18, enuna revisión efectuada por la Clínica Mayo,

16

encontraron 101 casos de La Peyronie entrelos residentes en Rochester en el periodo1950-1984. La edad media de la serie era de53 años. La incidencia media anual ajustadapor edad fue de 25,7 y la prevalencia de388,6 por 100.000 habitantes (0,39%). Eneste estudio se observó un incremento soste-nido en la incidencia, sin poder determinar siera debido a una mayor tasa de consultas orealmente a una mayor incidencia de laenfermedad. Se detectó igualmente y es deseñalar mayor prevalencia de artritis reuma-toide e hipertensión, pero no de diabetes,entre los afectos de La Peyronie en compara-ción con la población general de Rochester.

El número de casos descritos en la literatu-ra hasta 1966 era de 3.40019. La cifra actuales desconocida y aunque no determinada, seestima que supera muy ampliamente esacifra. De todas formas, esa cifra sólo refleja-ría el número de pacientes con la enfermedadsuficientemente desarrollada como para con-sultar. Sin embargo, la cifra de trastornosinflamatorios en la albugínea o placas sinexpresión clínica podría ser mucho mayor6.

Existen pocos datos aparte de los aporta-dos, como para hacer una estimación de laprevalencia real de la enfermedad. Existen,eso sí, datos obtenidos de subpoblacionesmuy específicas20, que sitúan la prevalenciaen un 1%, 3 casos entre 300 profesores deuna Facultad de Medicina en USA o que laestiman comparativamente con otra enferme-dad de forma que la prevalencia de LaPeyronie es 10 veces mayor que la de carci-noma renal entre la población atendida en elHospital de Veteranos de Wadsworth en LosÁngeles.

En la segunda fase del estudio EDEM21,desarrollada con la participación de 16 cen-tros hospitalarios distribuidos por el territo-rio peninsular, encontramos una prevalencia

del 2,2%. De los sujetos evaluados 174 fue-ron válidos para el análisis y entre ellos,encontramos 4 con induraciones y/o placasen la exploración física efectuada.

La probabilidad de padecer DE entre lossujetos con Enfermedad de La Peyronie, fueen este estudio, en términos de OR ajustadapor edad, del 1,19 (IC 95% 0,11-12,67), com-parado con sujetos sin induraciones o placas.

3. ETIOPATOGENIA

3.1. Perspectiva histórica

Si el incesto fue la causa invocada en elcaso de Heraclio, no es sorprendente que sehaya involucrado a menudo a la pareja feme-nina como causa8.

Particularmente curiosa fue una aportaciónnorteamericana, hecha pública en 1942 porWesson22, que tras revisar ampliamente laliteratura existente hasta la fecha, llega aexponer que la hipertrofia benigna de prósta-ta podía ser debida a la adicción de algunosjóvenes por largas sesiones de sexo noresuelto, lo que sometería a la próstata a uncontinuo estado de congestión, que finalmen-te desembocaría en la HBP. Por el contrario,si esta adicción se presentaba una vez alcan-zada una edad madura y el sujeto se conver-tía en un “violador crónico de las leyes de lanaturaleza”, la consecuencia podía ser laenfermedad de La Peyronie.

Otros la relacionaban con la “frigidezsecundaria a la instauración de la menopau-sia en la mujer”, lo que permitió a Osler23

explicar el por qué la enfermedad se presen-taba generalmente a partir de los 40 años.Esta postura fue aceptada y defendida porVan Buren y Keyes14, que señalaban que laenfermedad nunca ocurría en hombres cuyapareja era “entusiásticamente cooperadora”.

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Contrariamente el trauma causado por una“incómoda resistencia” o una “aburridaaquiescencia” podía ser causa de la enferme-dad. Recomendaban por tanto, como trata-miento, la práctica de coitos regulares.Wesson22, describe el caso de un pacienteque mejoró tras la reincorporación a unaactividad sexual adecuada, por la conversiónde una esposa “frígida” en una “amante espo-sa”, con el uso de vitaminas.

Este concepto del trauma repetitivo duran-te la penetración se repite con frecuencia enla literatura. Se relaciona la presentación dela lesión en la cara dorsal del pene cercana ala base en un porcentaje importante decasos, por ser esta la zona del pene sometidaa mayor tensión durante el coito24.

Desde la descripción inicial de La Peyronie,la enfermedad se relaciona con la irritaciónproducida por el abuso sexual y las enferme-dades venéreas.

En el siglo XVIII y principios del XIX, laenfermedad se asocia específicamente con lasífilis y la gonorrea25. Ricord26 en 1847 habíallegado a la misma conclusión y aunqueencontró asociación con la inflamación ure-tral, la sífilis y los traumatismos, la mayoríade su cohorte no presentaba factores clara-mente predisponentes.

Abernethy27 es el primero en asociarla ade-más con la contractura palmar deDupuytren, situación que corrobora en 1879Sir James Paget28. En 1878 se sugiere que laextravasación de orina proximal a una este-nosis de uretra puede ser la causa29.Durante los tiempos de guerra se describeuna causa curiosa: Bidgood30, relata como alos pilotos gravemente heridos y con proble-mas de acceso vascular, se les transfundía lasangre utilizando el pene como vía de acceso,lo que en muchos de los supervivientes resul-taba en incurvación peneana.

A finales del siglo XIX y comienzos del XX,la mayoría de los textos han añadido la gotay la diabetes a la lista de causas o factoresasociados8. Sin embargo en 1953, Bade-noch31 establece que en la inmensa mayoríade los casos la causa es idiopática, siendoesta constatación recientemente confirmada,en estudios poblacionales18.

La etiología vascular fue inicialmente pro-puesta por Weidhoff en 192132. Zur Verth yScheele33 creían que la enfermedad era unamanifestación local de la arteriosclerosis.Mas recientemente se la ha asociado con losmicro- traumatismos34-37, la hiperactividadfibroblástica38, la auto inmunidad39,40 y losantígenos tisulares HLA41, con cierta predis-posición genética42 e incluso con agentesinfecciosos43. Curiosamente, hay quien comoErcolicitado en 24 sugiere que se trata de unfenómeno filogenético, mediante el cual eldesarrollo de un “os penis” sería una regre-sión en la escala evolutiva que nos acercaríaa los perros y a nuestros primos los primates.

La asociación de la enfermedad de LaPeyronie con la disfunción eréctil está docu-mentada y la mayoría de las revisiones de laliteratura a lo largo de los años han reconoci-do la “erectodinia” y los “factores concomi-tantes relacionados con la edad” como cau-sas obvias de impotencia”8. Curling28 en1878 apunta que la enfermedad de LaPeyronie en sí misma puede conducir a laimpotencia. Los estudios actuales evidencianel papel fundamental que la túnicaalbugínea34,35 juega en la erección, medianteel mecanismo córporo-veno-oclusivo, seña-lando que la naturaleza histopatológica de laenfermedad de La Peyronie, a veces multifo-cal36 y subclínica, puede comprometer lahemodinámica de la erección.

A pesar de todas estas aportaciones, la(s)causa(s) de por qué un depósito excesivo de

18

colágeno en la túnica albugínea del pene, ori-gina una placa, inicialmente fibrótica que conel tiempo se puede calcificar, permanece(n)desconocida(s).

3.2. Historia naturalGelbard y cols.6 en 1990, intentan una

aproximación a la historia natural del procesoevaluando mediante un cuestionario que valo-ra dolor, curvatura del pene, capacidad parael coito, efecto psicológico, tratamiento recibi-do, grado de progresión e impacto global de laenfermedad. En el estudio participan 97pacientes con una duración de la enfermedadde entre 3 meses y 8 años. La curvatura y lacapacidad para el coito empeora en el 40%,mientras el dolor lo hace en el 6%. El 77% delos pacientes admite un impacto psicológiconegativo debido a La Peyronie, que mejoradurante el seguimiento en el 28%, no cambiaen el 36% y empeora en el 36%. De forma glo-bal el 13% estima que la enfermedad tiende adesaparecer, el 47% cree que no cambia conel tiempo y el 40% considera que la enferme-dad progresa gradualmente. No encontraronasociación estadísticamente significativa entrela mejoría de la incurvación y el tiempo deduración de la enfermedad y lo que es másimportante, la mejoría no se pudo asociar deforma estadísticamente significativa con nin-guno de los tratamientos empleados o con elno-tratamiento.

3.3. Factores asociados. Factoresde riesgo

Chilton17 publica en 1982 una revisión de408 pacientes vistos en el St Peter’s Hospitalentre 1975 y 1982 encontrando las asociacio-nes reseñadas en la Tabla I.

De los 71 pacientes con factores genéticos,en 8 había historia familiar de la enfermedad.

En los restantes 63 existía asociación conDupuytren (15,4%).

Existían antecedentes de traumatismo en88 pacientes, 26 con lesiones peneanasdurante el coito, por lo tanto con el pene enerección y 17 con agresiones sobre el peneflácido, generalmente patadas, siendo enestos casos la lesión más del tipo de fibrosiscavernosa, que la típica lesión de la albugí-nea44. Treinta y nueve pacientes tenían histo-ria de instrumentación uretral, de los cualessólo uno desarrolló incurvación ventral. En 6los síntomas de La Peyronie se desarrollarondespués de lesiones múltiples incluyendofracturas óseas de larga evolución pero sinalusión a lesión directa sobre el pene, ni his-toria de cateterismos, con lo que la relevanciade estos hallazgos no está clara. Ante-cedentes de uretritis precediendo la instaura-ción de La Peyronie se encontraron en 15pacientes, pero en ninguno de ellos la placafue ventral y por lo tanto la relación causaltambién discutible. Setenta y nueve pacien-tes de los 408 habían tomado medicacióncrónica previamente a la aparición de laplaca. El grupo más numeroso lo constituían22 pacientes tomando medicación antiateros-clerosa, 10 de los cuales tomaban beta-blo-queantes. Del total de pacientes con medica-ción crónica, 11 tomaban beta-bloqueantes,

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TABLA IFactores etiológicos en la enfermedad de la

Peyronie (Chilton y cols17)

Genéticos 71 17%

Traumáticos 8 22%

Aterosclerosis/Hipertensión 122 30%

Miscelánea 40 10%

Idiopática 135 33%

pero sólo 5 lo hacían previamente a la instau-ración de la placa. Dentro del grupo de mis-celánea se incluyen 29 pacientes con excesi-vo consumo de alcohol y 11 pacientes diabé-ticos (2,6%).

Pryor45 relaciona la enfermedad de LaPeyronie más con la arteriopatía degenerativacrónica secundaria a la hipertensión, que conel uso de beta-bloqueantes. Mattson46 rela-ciona el consumo de barbitúricos con unincremento estadísticamente significativo delas enfermedades del tejido conectivo, entrelas que incluye la enfermedad de La Peyroniey Phelan47 comunica la aparición de enferme-dad de La Peyronie en 2 pacientes durante elcurso del tratamiento de una artritis reuma-toide con Metrotexate, sugiriendo la posiblerelación causal de la droga.

Llopis y cols.48 revisan 42 casos retrospec-tivos en el Hospital Ramón y Cajal, buscandorelación con antecedentes familiares, trau-matismos, otras colagenosis y diabetes sinencontrar asociación.

El estudio más reciente y correcto metodo-lógicamente hablando, es el de Carrieri ycols. de 199849. En un estudio caso-controlen el que incluyen a 134 pacientes de LaPeyronie y 134 controles buscan relación dela enfermedad con alteraciones específicas ytraumatismos genitales. La relación la esti-man en términos de OR calculando intervalosde confianza al 95%. Los pacientes con pro-cedimientos invasivos transuretrales comocateterismo, cistoscopias o RTU tenían 16veces más probabilidad de padecer LaPeyronie que los controles, (OR 16,1; IC 95%[1,8-142]). La probabilidad era 3 veces mayoren los sujetos que habían sufrido traumatis-mo genitales o perineales, (OR 3, IC 95%[1,0-7,1]). Los antecedentes de uretritis, hipe-ruricemia y lipoma también se mostraron sig-nificativamente relacionados con la probabili-

dad de padecer La Peyronie. El 21% de loscasos y el 0% de los controles tenían asocia-da contractura de Dupuytren. El 4% de losafectos y el 0% de los controles tenían ante-cedentes familiares de La Peyronie. La fre-cuencia de lesiones inflamatorias o fibroma-tosas estaba incrementada en las parejas desujetos afectos de La Peyronie. Los resultadosse mantuvieron después de ajustar por posi-bles sesgos. Estos resultados apoyan losdatos clínicos de la importancia de los trau-matismos y factores genéticos en la génesisde la enfermedad de La Peyronie.

Muralidhar y cols.50 en 1997, en una seriede 25 pacientes afectos de La Peyronieencuentran 10 con cardiopatía isquémica, 10con hipertensión, 10 con hiperuricemia asin-tomática, 18 con hipercolesterolemia, 2 contrastornos fibromatosos, 2 con trastornosautoinmunes y 3 con diabetes mellitus.Ninguno refirió enfermedad de transmisiónsexual y de los hipertensos 10 estabantomando beta-bloqueantes. Comparando laprevalencia de estas enfermedades en estegrupo de pacientes y la población generalresulta una asociación significativa de LaPeyronie con hipertensión, hipercolesterole-mia e hiperuricemia. Estos factores de riesgo,especialmente la hipertensión y la hipercoles-terolemia debilitarían los vasos de forma quedurante el coito son más propensos a rotu-ras, formación de hematomas y placas fibro-sas en los sujetos predispuestos. La identifi-cación y el tratamiento de estos factores pue-den, secundariamente, prevenir la apariciónde La Peyronie.

Hinman en 198051, ya propuso que era pro-bable que al menos 2 factores estuvieranimplicados en el desarrollo de las placas. Unoera una predisposición heredada a la produc-ción anormal de tejido fibroso y el otro fuer-zas o tracciones mecánicas que actuando

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sobre la albugínea, marcarían el sitio dondese depositaría ese exceso de tejido fibroso.Estas tracciones se producirían por la hipe-rextensión del pene durante el coito o laserecciones nocturnas en decúbito prono.

3.4. Hipótesis etiológicasIntentos de documentar esa predisposición,

heredada o no, se han producido hasta lafecha y se seguirán produciendo, pues lascausas últimas del proceso aún no estánaclaradas.

Para tratar de explicar el por qué en unossujetos se desarrolla la enfermedad de LaPeyronie y en otros no, se ha especuladocon varias hipótesis que exponemos a conti-nuación.

3.4.1. Teoría inmunológica

La implicación de los mecanismos inmuno-lógicos y la relación entre los antígenos dehistocompatibilidad HLA del grupo B7 y laenfermedad de La Peyronie, comunicada ini-cialmente por Wilscher y cols.52 en 1979, fueposteriormente puesta en entredicho y hoydía aparece asociada a los antígenos HLA declase II53, aunque existen estudios en uno yotro sentido.

Tras la primera comunicación de Wilscher,Nyberg54 en1982 identifica una forma de LaPeyronie que se transmite de forma autosó-mica dominante en 3 familias, asociada acontractura de Dupuytren y relacionada conantígenos de histocompatibilidad B7 de reac-ción cruzada. La asociación de Dupuytren en7 de los 9 afectos de La Peyronie (78%), lesugiere que las dos enfermedades son mani-festaciones distintas de un mismo gen enestas familias. El antígeno HLA-B7 de reac-ción cruzada estaba presente en el 90% delos afectos de La Peyronie.

En el mismo año, Bias55, del mismo grupoprofundiza en el análisis de estas tres familiasseñalando que los parentescos son en primergrado y que en una de ellas la transmisión esde padre a hijo. En todas existen antígenos dereacción cruzada del grupo HLA-B7, pero sinembargo una relación directa con este antíge-no no se pudo demostrar.

En el año 1984, Deguchi y cols.56, estu-diando 9 pacientes afectos de La Peyroniemediante test de citotoxicidad linfocíticacomo método de tipaje de antígenos HLA y Bno consiguen demostrar mayor frecuencia deantígenos en los enfermos de La Peyronie queen los controles sanos.

Ziegelbaum y cols.57 describen en 1987 elcaso de gemelos con La Peyronie asociado ala presencia del antígeno de histocompatibili-dad de reacción cruzada HLA-B7.

Rompel58 en 1991 estudia 52 pacientes conLa Peyronie idiopático y sin parentesco algu-no sin poder confirmar la controvertida aso-ciación entre La Peyronie y el antígeno dehistocompatibilidad HLA-B7. Sólo encuentradiferencias relevantes en los marcadores delos haplotipos HLA-A1, B8, Cw7, DR3,DQw2. Cuando corrige los valores de p per-manecen con significación los marcadores delA1 (pc < 0,05) y DQw2 (pc < 0,01). Concluyediciendo que la posible asociación entre losantígenos descritos y La Peyronie sugeriríaalgún papel de la auto-inmunidad en la pato-génesis de esta enfermedad. Tres años mastarde, el mismo equipo59, continuando susestudios sobre esos 52 pacientes comunicanla no-asociación de La Peyronie con los antí-genos de histocompatibilidad de clase I, HLA,B o C, pero sí con los de clase II. En concretocon el HLA-DR3, que se encontró en el 33,3%de los pacientes mientras que sólo aparecióen el 16% del grupo control (pc < 0,05) y elDQw2 que se encontró en el 58,8% de los

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pacientes y en el 31,2% del grupo control (pc< 0,05). Al ser estos antígenos los clásica-mente relacionados con los trastornos de laauto-inmunidad órgano-específica, los hallaz-gos sugieren p o s i b l e s f a c t o r e s a u t oinmunes en La Peyronie. Esta relación dela enfermedad de La Peyronie con los antíge-nos HLA clase II fue estudiada también porNachtsheim53, usando, en vez de técnicas detipaje serológicas de expresión proteica, téc-nicas moleculares basadas en el DNA. Elestudio se llevó a cabo en 31 pacientes conLa Peyronie, 19 controles de edad similar conotras enfermedades urológicas pero sin LaPeyronie y 75 donantes cadáver como repre-sentantes de la población general. La fre-cuencia de HLA-DQ5 estaba incrementada enforma estadísticamente significativa en lospacientes de La Peyronie (61%) comparadoscon el grupo de pacientes urológicos de simi-lar edad (11%, pc = 0,003) y el grupo de 75donantes (25%, pc = 0,005). El riesgo relativode padecer La Peyronie, asociado al antígenoHLA-DQ5 fue del 12,7 y 4,6 comparando conel grupo de edad similar y la población gene-ral respectivamente. Parece demostrada laasociación entre La Peyronie y el HLA-DQ5,suponiendo la presencia de este antígeno unfactor de riesgo para padecer La Peyronie,esto implicaría además una etiología autoinmune para esta enfermedad.

Abundando en la hipótesis de la etiologíainmunológica de la enfermedad, Stewart ycols.60 basados en el hallazgo de niveles anor-males en suero de anti-tropo-elastina (querefleja síntesis de elastina) y de anti-alfa-elas-tina (que indica destrucción de elastina) engran variedad de enfermedades autoinmunes,intentan reproducir los datos en enfermos deLa Peyronie. Hallan diferencias estadística-mente significativas y elevadas para niveles deanticuerpos anti-tropoelastina (p < 0,047) y

anti-alfa-elastina (p < 0,012) en los afectos deLa Peyronie, en comparación con controles desimilar edad. Estos datos vuelven a sugerir lapresencia de mecanismos auto-inmunes en lapatogénesis de la enfermedad de La Peyroniecon sus posibles implicaciones diagnósticas yterapéuticas futuras.

Ralph40, también investiga los aspectosinmunológicos y las posibles bases auto-inmunes de la enfermedad de La Peyronieanalizando el suero de 100 pacientes afectosde La Peyronie, en los que evalúa el nivel deanticuerpos anti-pene mediante inmunofluo-rescencia indirecta y el depósito de anticuer-pos y la actividad inmunológica en muestrasde placas de pacientes con La Peyronie decorta y larga duración. En ningún paciente seencontraron anticuerpos anti-pene, aunqueen el 24% se encontraron anticuerpos anti-nucleares. Los pacientes en fases tempranasde la enfermedad tenían un mayor depósitode IgM, una marcada infiltración del espacioareolar subalbugíneo por linfocitos T y pormacrófagos, un incremento en la expresiónmolecular de adhesinas en las células endo-teliales y un incremento en la expresión anti-génica de linfocitos clase II en el infiltradocelular, todo ello indicando una activación dela respuesta inmune celular.

Schiavino y cols.61 mediante un estudiocontrolado intentan aclarar las hipótesissugeridas en la literatura acerca de la etiolo-gía inmune de La Peyronie. Para ello evalúan66 pacientes con La Peyronie y 20 controlesde edad similar. En todos los participantesefectuaron tests cutáneos, test de transfor-mación in vitro de los linfocitos, determina-ción de inmunoglobulinas séricas (Ig) A, G yM, anti-DNA, anticuerpos antinucleares yanti-células musculares lisas, fracciones C3 yC4 del complemento, antiestreptolisinas ytitulo de proteína C reactiva. En un 75,8% de

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los pacientes se detectó al menos un testanormal en comparación con el 10% encon-trado en los controles (Chi-cuadrado = 27,8,gl = 1, p < 0,0001). En el 48,5% de lospacientes las alteraciones fueron de la inmu-nidad celular (test cutáneos, test de transfor-mación de linfocitos). En el 31,8% la altera-ción fue de los marcadores de la inmunidadhumoral (Ig) y en el 37,9% de los casos lasalteraciones fueron en los marcadores detrastornos de la auto-inmunidad (auto-anti-cuerpos y activadores del complemento). Conestos datos se apoya la hipótesis de la parti-cipación del sistema inmune en la patogéne-sis de La Peyronie, aunque no es posible for-mular una teoría definitiva con las implica-ciones diagnóstico-terapéuticas que de ello sederivarían.

Aunque la transmisión familiar sugiere unabase genética para la enfermedad de LaPeyronie, los datos colectivos no apoyan unaasociación fuerte con los antígenos HLA. Sinembargo hay que tener en cuenta varias con-sideraciones antes de llegar a una conclusióndefinitiva sobre la existencia o no de unabase inmunogenética para esta enfermedad.La enfermedad de La Peyronie parece sermultifactorial y como señala Ziegelbaum57, laexpresión de la enfermedad puede requerirtanto de componentes genéticos, como dedesencadenantes ambientales. Dentro deestos posibles agentes ambientales, se hananalizado incluso los microorganismos rela-cionados con el antígeno HLA-B2743.

Por otro lado la enfermedad no es necesa-riamente homogénea y el cuadro clínico quese presenta en un paciente con La Peyroniey diabetes puede que no sea el mismo queel que se presenta en un paciente con LaPeyronie y Dupuytren.

Es posible que la expresión de distintosalelos del HLA esté detrás de cada uno de

los cuadros clínicos. Sólo recientemente sehan incorporado técnicas capaces de dife-renciar los distintos alelos, por lo que lainvestigación en este campo dista mucho deestar cerrada.

3.4.2. Teoría infecciosa

La asociación entre La Peyronie y los antí-genos de histocompatibilidad HLA, incluyen-do subtipos como HLA-A1, DR3, DQw2, DQ5y HLA-B27 ha sido ampliamente revisada.Como es sabido el HLA-B27 presenta reac-ción cruzada con algunos microorganismos.La posibilidad de una etiología infecciosa fueestudiada por Ralph y cols.43, en 51 pacien-tes con La Peyronie, 15 de los cuales tambiénpresentaban Dupuytren. Tomaron muestrasde heces, orina y uretra, de los pacientes enlos que la biopsia de pene había detectadocambios inflamatorios. Las muestras se culti-varon para Campilobacter, Shigella,Salmonella, Yersinia, Clamidia y gonococos,microorganismos que se sabe que tienenreacción cruzada con el antígeno HLA-B27.También evaluaron anticuerpos anti-Klebsiella, anti-Proteus y anti-E. Coli en elsuero de 65 pacientes con enfermedad de LaPeyronie. Encontraron asociación entre LaPeyronie y el HLA-B27. El resto de antígenosdel grupo HLA-B7 no mostró asociación niindividualmente ni como grupo. Los cultivospara todas los organismos entéricos o uretra-les fueron negativos y tampoco encontraronelevación de los títulos de anticuerpos anti-Klebsiella, Proteus o E. Coli. Por lo tantoaunque existe asociación entre La Peyronie yla expresión del antígeno HLA-B27, ésta noes debida a ninguna reacción cruzada conninguno de los microorganismos estudiadospor lo que, de momento, parece que se puededescartar la etiología infecciosa para la enfer-medad de La Peyronie.

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3.4.3. Teoría genética

En la revisión de Chilton17, sólo 6 de los408 pacientes revisados, tenían historia fami-liar de La Peyronie. La contractura palmar deDupuytren se encontró, sin embargo, en losantecedentes del 15,4% de los pacientes,siendo esta frecuencia bastante superior a laprevalencia de Dupuytren en la poblacióngeneral, estimada en 2-3%62. Existe ademásevidencia de que la contractura palmar deDupuytren se puede transmitir de formaautosómica dominante63.

Sommers (1987) y cols.42 estudiaron citoge-néticamente células provenientes de la túnicaalbugínea adyacente a la placa, de la placa,de la dermis y linfocitos de pacientes con LaPeyronie y los compararon con muestras pro-venientes de sujetos control. Encontraronanomalías cromosómicas en 9 cultivos celu-lares de las placas de 7 de los 12 pacientes(58%) afectos de La Peyronie. Los cultivos decélulas de la túnica adyacente, dermis y lin-focitos tenían un cariotipo normal, así comolos de los sujetos control. Las anomalíasencontradas consistieron en 5 alteracionesnuméricas y 4 estructurales, incluyendo tri-somías 7 y 8, delecciones (45 X, -Y), translo-caciones recíprocas e inversión de los marca-dores. En 2 casos los cultivos mostraron 2anomalías independientes.

Esta presencia de anomalías cromosómicasaparentemente aleatoria en los cultivos celu-lares de las placas de La Peyronie puedesugerir cierta inestabilidad cariotípica comocaracterística de las células de la placa. Noestá aclarado si estos hallazgos son causa oconsecuencia de la enfermedad. Hallazgossimilares se han encontrado en cultivos celu-lares de Dupuytren, alimentando la hipótesisde una patogénesis común para ambas enfer-medades.

Guerneri (1991) y cols.64 encuentran ano-malías cromosómicas en la metafase de célu-las de la placa de La Peyronie en 9 de 14pacientes. En 2 casos había evidencias deevolución clónica. El cromosoma Y fue el másfrecuentemente involucrado en las anomalíasde número. Cuatro de los 9 casos mostraronmas de una anomalía citogenética y de clonesdistintos. Estos hallazgos sugieren la posibili-dad de un origen multiclonal para esta enfer-medad y confirma la presencia de inestabili-dad cromosómica en las células de la placaen la enfermedad de La Peyronie.

3.4.4. Teoría arterial

La incidencia de patología arterial enpacientes con enfermedad de La Peyronie esdel 30%, mientras que la microangiopatíaafecta a los diabéticos en un 2,7 a 12%16. Laarteriosclerosis prematura o precoz se invocócomo factor causal de la vasculitis observadaen los estadios iniciales de la enfermedad deLa Peyronie por Smith en 196765, otros sugie-ren que el envejecimiento prematuro del teji-do conectivo le hace más susceptible apequeños traumatismos repetitivos62. Porotro lado, pacientes con fibrosis retroperito-neal secundaria a periaortitis, tienen anti-cuerpos anti-ceroide (lípido encontrado en lasplacas de ateroma) circulantes, que aparecensolo cuando existe rotura de la media y por lotanto exposición del material ateromatoso ala adventicia. Esto puede explicar la asocia-ción entre aterosclerosis, traumatismo einflamación que ocurre en los estadios inicia-les de La Peyronie66.

3.4.5. Teoría de la reparación tisularalterada

Para entender los mecanismos patológicosinvolucrados en enfermedades como LaPeyronie y la contractura de Dupuytren es

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necesario primero conocer los mecanismosnormales que se accionan en caso de unaherida o lesión67. El cuerpo humano al reci-bir una agresión pone en marcha una serieordenada de eventos entre los que se incluyeel desplazamiento de células especializadashacia el sitio de la lesión para comenzar elproceso de reparación68. Las plaquetas y lascélulas inflamatorias son las primeras en lle-gar y las encargadas de producir las señalesy las acciones clave para atraer células detejido conectivo e iniciar una nueva vascula-rización de la zona. Las señales químicas sonlas llamadas citoquinas y las células de tejidoconectivo son los fibroblastos, encargados deproducir y depositar el colágeno necesariopara reparar la lesión.

El colágeno es la proteína más abundantedel reino animal, suponiendo el 30% de todoel contenido proteico del cuerpo humano. Enlos tejidos normales el colágeno aporta laestructura, la consistencia, la integridad y laresistencia. Cuando los tejidos son dañadosel colágeno es necesario para reparar laestructura y consecuentemente la función. Siel depósito de colágeno en la herida es excesi-vo, se produce la fibrosis, la estructura se vealterada y la función comprometida69. Si porel contrario el depósito es escaso, entonces lacicatrización es débil y se puede producir ladehiscencia de la herida70.

Se puede considerar que la cicatrización deuna herida es similar a la reparación de unavalla. Un feto es capaz de reparar la valla deforma que el resultado casi impida adivinarque la lesión tuvo lugar. Contrariamente, losadultos, pueden reparar la valla reagrupandolas tablas y consiguiendo que vuelva a serfuncional, aunque el aspecto denote elimpacto de la lesión. En el caso de cicatriceshipertróficas, se han utilizado demasiadastablas para reparar la valla y por lo tanto ni

la función ni la forma son las adecuadas.Quizás cuando entendamos por qué el fetocura la lesión y por qué ciertos adultos pro-ducen una cicatriz hipertrófica o “cura enexceso”, podamos aplicar dicha informaciónpara el manejo de procesos complejos comola enfermedad de La Peyronie o la contractu-ra de Dupuytren67.

3.4.5.1. Metabolismo del colágeno

La enfermedad de La Peyronie se caracteri-za histológicamente por un depósito excesivode colágeno en la lesión.

Al objeto de estudiar las causas de estefenómeno, Somers y cols.71 cultivan célulasprovenientes de placas de La Peyronie y defragmentos de albugínea normal, demostran-do en primer lugar que células derivadas delas placas de La Peyronie pueden ser cultiva-das in vitro. Cuando comparan estas células,con células de albugínea normal observanque las células de La Peyronie, presentanalteraciones morfológicas y tienen una exce-siva capacidad proliferativa.

Dini y cols.72, estudiando al microscopioelectrónico placas fibróticas de 6 pacientesafectos de La Peyronie, encuentran fibrillasde colágeno en el interior de diversas estruc-turas de los fibroblastos, lo que interpretancomo consecuencia de la excesiva formacióndel mismo. Somers y cols.73, estudian la com-posición de ese colágeno llegando a la conclu-sión de que el tipo III es el que está presenteen mayor proporción. Sin embargo la causade que se produzca este excesivo depósito,permanece desconocida y la atribuyen a undesequilibrio en la regulación de la produc-ción de matriz extracelular que conduciría ala fibrosis. Anafarta y cols.36, comparan frag-mentos de túnica albugínea “normal” de pa-cientes afectos de La Peyronie con fragmen-

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tos de túnica albugínea de pacientes no afec-tos de La Peyronie, observando que en lossujetos con La Peyronie existe mayor activi-dad en el metabolismo del colágeno. Añadenque el posible agente causal de la degenera-ción del colágeno y por la tanto de la fibrosisy la formación de la placa podría ser el micro-trauma repetido sobre la albugínea.

Para profundizar en estos hallazgos, Bichlery cols.74, determinan los niveles sanguíneossistémicos y peneanos de marcadores delmetabolismo del colágeno (procolágeno III,PMN-elastasa, fibronectina, receptores defibronectina e inhibidores de alfa-1-proteina-sa) en 11 pacientes afectos de La Peyronie y11 controles sanos. La única diferencia entreambos grupos fue un nivel significativamentemenor de inhibidores de alfa-1-proteinasa enlos afectos de La Peyronie. La deficiencia enesta enzima puede dar lugar a una mayoractividad de proteasas séricas como la PMNelastasa, cuyo resultado es una alteración delmetabolismo del colágeno, en el sentido deuna mayor producción de colágeno tipo IIIque es el que se encuentra en La Peyronie.Para que el proceso se lleve a cabo, estemecanismo general debe estar acompañadopor alteraciones tisulares locales.

3.4.5.2. Factor transformante delcrecimiento β

El factor transformante del crecimientoß(TGF-ß), ha sido implicado en muchasenfermedades con fibrosis tisular de órganostales como pulmón, riñón, hígado, piel, vasosy tejido nervioso. La relación causal entre ele-vados niveles de TGF-ß y fibrosis tisular hasido demostrada en varios estudios medianteel uso de anticuerpos neutralizadores deTGF-ß, o mediante inhibidores del mismo enórganos y tejidos expuestos a factores induc-tores de fibrosis y que no desarrollaron lesio-

nes. Por otro lado, el TGF-ß es capaz de indu-cir la síntesis de colágeno en tejido cavernosohumano, así como de inducir su propia sínte-sis75. Esta propiedad es la que destacanBorder y cols.76, como posible factor clave enel proceso de reparación tisular, de forma queuna alteración en el mecanismo de autocon-trol impediría el cese de producción de colá-geno lo que conduciría a la fibrosis. Parainvestigar el papel del TGF-ß en la enferme-dad de La Peyronie, El-Sakka77 y cols. estu-diaron muestras de la albugínea de 30pacientes y 6 controles (receptores de próte-sis de pene sin La Peyronie). Utilizan tinciónde Hart y tricrómica para el estudio histológi-co y técnicas de Western blotting para laexpresión de mRNA-TGF-ß.

Los resultados histológicos demuestran queen todos los pacientes existen alteracionesque van desde infiltrado inflamatorio crónicohasta completa calcificación y en algunoscasos osificación del tejido.

Los cambios más relevantes y observados enla mayoría de los pacientes consisten en elas-tosis focal o difusa con resquebrajamiento ydesorganización de los haces de colágeno.

La expresión de TGF-ß1 fue evidente en 26de los 30 pacientes (86%), mientras que TGF-ß2 se expresó en 7 (23%) y TGF-ß3 en 5(17%). Un paciente del grupo control teníafibrosis de la albugínea y expresó TGF-ß1 yTGF-ß2. A éste paciente se le había revisadoquirúrgicamente por 2 veces la prótesis depene que tenía implantada.

Los restantes 5 pacientes del grupo controlmostraron patrones histológicos normales dela albugínea y no expresaron ninguna clasede TGF-ß. Se puede concluir que el TGF-ß1está relacionado con la enfermedad de LaPeyronie y que esta constatación, puede serútil, para dotarnos en el futuro de instru-

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mentos de prevención y tratamiento de laenfermedad.

Para profundizar en la hipótesis y evaluar elpapel del TGF-ß en la inducción de lesionessimilares a las de La Peyronie los mismosautores78, desarrollan un modelo animal, queconsiguen inyectando citomodulina (un hep-tapéptido sintético con actividad similar alTGF-ß) a dosis variables, en la túnica albugí-nea de 24 ratas macho y suero salino en laalbugínea de 6 ratas control. Las lesionesresultantes fueron analizadas a los 3 días, alas 2 y a las 6 semanas, usando tinciones deHart y tricrómica para los cambios histológi-cos y técnicas de Western-blotting para elestudio de la expresión de mRNA TGF-ß y deproteínas. Encuentran alteraciones histológi-cas en 15 de las 18 ratas inyectadas con cito-modulina, siendo el hallazgo más frecuente,infiltrado inflamatorio crónico, elastosis focaly difusa y desorganización y aglomeración delos haces de colágeno. Estas alteraciones sonespecialmente evidentes en las muestras ana-lizadas a las 6 semanas. Los resultados de lastécnicas de inmunoblot revelaron incrementoen la actividad TGF-ß1 en las ratas inyecta-das con citomodulina sólo después de 2 y 6semanas, sin encontrar expresión de TGF-ß2ni TGF-ß3. La expresión de mRNA TGF-ß1 seencontró a los 3 días en las ratas inyectadascon citomodulina a altas concentraciones y alas 2 semanas en todas. No hubo expresiónde mRNA TGF-ß1 en el grupo control ni a los3 días ni a las 2 semanas.

Este modelo animal pone de manifiesto lacapacidad de la citomodulina para producirlesiones similares a La Peyronie, lo que puedeayudar a aclarar el papel del TGF-ß en lapatogénesis de La Peyronie.

A la luz del microscopio electrónico79, loshallazgos se manifiestan como cambios en laforma de condensarse los haces de colágeno,

en la escasez y fragmentación de las fibraselásticas, la separación de las fibras nervio-sas por la interposición de aglomeraciones decolágeno y el depósito de colágeno perivascu-lar como parte de la reorganización de lamatriz intersticial.

El mismo autor80 investiga la facultad deltrauma quirúrgico como productor de enfer-medad de La Peyronie, encontrando sólo unincremento transitorio de TGF-ß1 en la túni-ca de ratas sometidas a una incisión quirúr-gica. El estudio histológico pone de manifies-to que el trauma quirúrgico puede recordar lafase aguda de la enfermedad pero no así lafase crónica en la que se produce la fibrosis.Como apunta Sáenz de Tejada81, la identifi-cación del TGF-ß como involucrado en lapatogénesis de La Peyronie tiene un papelcrucial. Sin embargo no todos los actoresparecen estar presentes en este escenario,pues a pesar de la presencia de dos de ellos,el traumatismo y el TGF-ß, la enfermedad enocasiones, no se produce. Esto puede signifi-car que otros factores (actores), p.e.: unacierta predisposición genética, un especialambiente oxidativo en el momento del trau-ma, o como sugieren los propios autores80, elatrapamiento del proceso inflamatorio entrelas capas de la albugínea, son igualmentenecesarios para completar el reparto. Detodas formas, la búsqueda de inhibidores delTGF-ß y su potencial uso clínico podríanaportar modalidades terapéuticas y/o de pre-vención de la enfermedad.

3.4.6. Mastocitos en La Peyronie

Leopardi y cols.82 investigaron la posiblerelación entre los mastocitos y la fibrosis dela placa de La Peyronie, utilizando técnicasde análisis de imagen marcando los mastoci-tos mediante tinción de anticuerpo antitryp-tasa. El contaje de mastocitos se efectuó en

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la túnica albugínea, en el tejido areolarsubalbugíneo y en el interior de los cuerposcavernosos adyacentes a la placa. Se toma-ron biopsias de 23 pacientes afectos de LaPeyronie con al menos 2 años de evolución ysin signos de actividad inflamatoria. El grupocontrol fueron muestras de tejido provenientede 5 penectomías totales y 3 parciales, sinlesiones fibrosas. En los casos de La Peyronieel número de mastocitos por mm2 fue signifi-cativamente mayor en la túnica albugínea yen el tejido areolar subalbugíneo, pero menoren el tejido eréctil de los cuerpos cavernososen comparación con el grupo control. Losmastocitos estaban próximos a los fibroblas-tos, en los canales vásculo-nerviosos de latúnica, concentrados alrededor de las placasfibrosas, en el tejido de granulación alrededorde las mismas y entre las placas y los cuer-pos cavernosos. Estos datos sugieren ciertopapel de los mastocitos en la patogénesis dela fibrosis de la placa en La Peyronie y en lapersistencia de la inflamación en el tejidoareolar subalbugíneo. La consecuencia de laconfirmación de este mecanismo, sería laposibilidad de actuar médicamente inhibien-do la activación de los mastocitos para trataro prevenir el desarrollo de la enfermedad.

3.5. Anatomía de la túnicaalbugínea

Todo lo anteriormente expuesto tiene lugaren un emplazamiento muy concreto que no esotro que la túnica albugínea del pene. Paratener una idea exacta de la estructura afectaday como actúan los mecanismos desencadenan-tes de los procesos referidos vamos a describiralgunos aspectos anatómicos de la misma.

3.5.1. Anatomía macroscópica

El pene humano es una compleja estructu-ra envuelta por varias cubiertas que rodean a

3 estructuras cilíndricas con capacidad eréc-til. Para su correcta funcionalidad, el penedebe ser capaz de alcanzar un alto grado derigidez y de resistencia a la incurvacióndurante la erección y ser dúctil y “discreto”,léase no excesivamente aparente durante laflacidez83.

La estructura del pene se sustenta en unesqueleto fibroso, constituido por la túnicaalbugínea, de la que salen una especie decolumnas, que penetran a diferentes profun-didades en el tejido cavernoso. Esta estructu-ra se complementa con una red o entramadofibroso intracavernoso y una serie de vainasperiarteriales y perineurales compuestas defibras colágenas.

Clínicamente la túnica albugínea es consi-derada como una única capa, de fibras fun-damentalmente colágenas y escasas fibraselásticas. En realidad son estos dos elemen-tos: el colágeno y la elastina, los que combi-nados forman los ingredientes claves paradotar de elasticidad y firmeza al tejido quecompone la albugínea.

Las haces de fibras se orientan circular ylongitudinalmente formando 2 capas diferen-tes, con capacidad para deslizarse una sobreotra.

La capa interna más delicada está formadapor haces orientados circularmente que en lalínea media se unen y forman el septo medioo tabique pectiniforme.

Proximalmente este tabique es completo yse divide en 2 para conformar la raíz (crura)de cada cuerpo cavernoso. Distalmente es amenudo incompleto, lo que permite la comu-nicación entre ambos cuerpos cavernosos yrecibiendo el nombre de pectiniforme porasemejarse a las púas de un peine. Los hacesde la capa interna, en determinados puntos,emiten ramificaciones perpendiculares, que

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se dirigen al interior del tejido cavernoso.Son los pilares intra-cavernosos que actuan-do como puntales emergen desde las 6 de lacircunferencia horaria (cara ventral), for-mando a ese nivel un engrosamiento y yendoa insertarse en las caras laterales de loscuerpos cavernosos aproximadamente entrelas 3 y la 1 y las 9 y las 11 de la circunferen-cia horaria. En su cara dorsal (las 12 de lacircunferencia horaria), esta capa internaestá fenestrada y atravesada por estructurasvasculares.

Los haces que constituyen la capa externason más bastos y están orientados longitudi-nalmente. En algunas zonas, sobre todo en laporción proximal, se condensan y llegan aformar estructuras parecidas a ligamentos.

Longitudinalmente los haces forman unosengrosamientos a las 5 y 7, son los engrosa-mientos ventrales y a las 11 y 1, los engrosa-mientos dorsales, dejando entre ellos unossurcos que alojan, el ventral la uretra y eldorsal el paquete neurovascular del pene.Distalmente, los engrosamientos dorsales vanconfluyendo medialmente y a nivel del glandeforman una estructura única situada a las12. Dorsal y proximalmente, los llamadosengrosamientos dorsales, se anclan en larama isquiopubiana de cada lado, proporcio-nando fijación al pene. De la capa externa ensu parte proximal y lateral, es decir entre la 1y las 4 y las 8 y las 11 de la circunferenciahoraria, salen fibras que se entrecruzan conlas fibras del ligamento suspensorio del peney van a unirse al adyacente músculo isquioca-vernoso. Se forman por tanto unas estructu-ras ligamentosas circunferenciales que anclanal pene a las tuberosidades isquiáticas inme-diatamente ventral al nervio pudendo83.

Las capas, como vemos, no son homogéne-as en cuanto a grosor en todo su perímetro,lo que hace que el espesor de la túnica sea

variable dependiendo de la localización84.Alcanza su máximo espesor a las 5 y a las 7pudiendo llegar hasta mas de 25 mm, sobretodo a expensas de la capa externa y elmenor a las 3 y a las 9 de la circunferenciahoraria, con menos de 10 mm. La capa inter-na es la única existente a las 6 de la circun-ferencia horaria, con un espesor de unos 15mm que es de donde salen los pilares antesaludidos. En el surco dejado por la inexisten-te capa externa se aloja el cuerpo esponjosode la uretra.

Estas diferencias de espesor, se dan tam-bién entre individuos. A la 1 de la circunfe-rencia horaria, p.e., las diferencias van desde1 a 3.3 mm (Fig. 1)83.

El segundo componente estructural de latúnica albugínea son las fibras elásticas, queforman un armazón irregular entrecruzadosobre el que descansan las fibras colágenas y

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Figura 1. Arquitectura de la túnica albugínea mos-trando los pilares internos y las zonas donde la tuni-ca es mas o menos gruesa.

que proporciona el aspecto ondulado visto almicroscopio óptico. La túnica de la porciónpéndula del pene está constituida por unentramado de fibras elásticas y cfibras muscu-lares estriadas que se entrelazan con haces dela capa externa de las caras laterales, estandola red de fibras elásticas compuesta por muyescasas fibras. Los extremos proximal y distalde la capa interna están compuestos casiexclusivamente por fibras colágenas.

Las fibras de colágeno tienen una resisten-cia a la tracción mayor que el acero, pero noson elásticas debido a su configuración mole-cular. Las fibras elásticas, sin embargo, soncapaces de estirarse hasta un 150% de sulongitud. La interacción de ambas confierenresistencia y elasticidad, siendo misión de lasfibras elásticas el retorno de la túnica a suposición original tras la erección. Macros-cópicamente la interconexión de los haces defibras de colágeno y fibras elásticas formanuna estructura tridimensional, cuya altera-ción puede ser la causa de la disfunción eréc-til que acompaña, en ocasiones, a esta enfer-medad83.

3.5.2. Anatomía microscópica

3.5.2.1. Microscopía óptica

La literatura contiene escasas aportacionessobre la patología microscópica de la enfer-medad de La Peyronie. La mayoría de los tra-bajos hacen referencia al trabajo clásico deSmith85, que tras estudiar 26 casos concluyóque el proceso se iniciaba como una inflama-ción perivascular localizada en la zona detejido conectivo que separaba la albugíneadel tejido cavernoso. Con el tiempo, sobre esalesión primitiva, se desarrollaba una lesiónmás densa que constituía la placa de indura-ción. Posteriormente se confirmó la presenciade infiltrado inflamatorio en la fase temprana

del proceso, que se acompañaba invariable-mente de algún grado de fibrosis, rica enfibroblastos, pero sin precisar tan específica-mente el asentamiento anatómico inicial delproceso86. Davis87, revisando los hallazgosmicroscópicos en 19 pacientes, encuentraque en la mayoría de los casos, las célulasinflamatorias no constituyen el hallazgo másevidente. Cuando están presentes, son linfo-citos y ocasionalmente escasas células plas-máticas, los que ocupan casi invariablementelos espacios perivasculares. En uno de loscasos, este infiltrado era muy evidente yrodeaba los vasos externos a la túnica albu-gínea, afectaba al propio espesor de la túnicaalbugínea y al tejido cavernoso inmediata-mente debajo de la túnica albugínea. Lainflamación la encontró externa a la túnicaalbugínea en 2 casos, interesando exclusiva-mente al espesor de la túnica albugínea enotros 2 y afectando al espesor y exterior de laalbugínea túnica en 1 caso. En ningún casola inflamación se confinó al espacio subalbu-gíneo. En los restantes 13 casos no encontróelementos inflamatorios. En cinco casosencontró hallazgos compatibles con osifica-ción en forma de estructuras lineales en laparte mas interna de la túnica. El infiltradolinfocitario perivascular, puede afectar comovemos, la albugínea y los tejidos adyacentes aambos lados de la misma, pero involucrandode forma fundamental a la túnica. En 2 casosel tejido fibroso se extendió hacia el tejidocavernoso sin que esto quiera decir que lalesión no sea primaria de la albugínea. Elcolágeno adyacente de la túnica presentabaun aspecto liso y como de tendón, parecido atejido cicatricial.

Hay que señalar, que en este estudio no seintentó correlacionar los hallazgos histopato-lógicos con el tiempo de evolución de la enfer-medad.

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La túnica albugínea normal, tiene haces decolágeno de tamaño similar y forma onduladaconectados mediante una red de fibras elásti-cas de tamaño, longitud y dirección determi-nadas. La Fig. 2 muestra la distribución delcolágeno y fibras elásticas en la túnica albu-gínea normal88.

En las afectas de laPeyronie, la anomalíamas frecuentemente hallada es la desorienta-ción y la anormal composición de las fibras decolágeno que componen la túnica, así como laescasez de fibras elásticas88,89 (Figs. 3 y 4).

No es infrecuente encontrar una mayor pre-sencia de fibroblastos que se relaciona coneste mayor contenido de colágeno, dispuestode forma irregular y aleatoria, con acúmulosque llegan a formar incluso nódulos.

En 10 pacientes se investigó la presencia defibrina, pues como propone Devine90 el depó-sito de esta sustancia puede estar en el ori-gen de la enfermedad. Su rastreo fue positivoen 3, dudoso en 3 y negativo en 4.

Por lo tanto, la lesión básica de la enferme-dad de La Peyronie al microscopio óptico esuna alteración en la celularidad y en la apa-riencia y disposición del colágeno de la túnicaalbugínea, con o sin acompañamiento decomponente inflamatorio perivascular, noestando aclarado si estos hallazgos histopato-lógicos son específicos de esta entidad87.

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Figura 2. Apariencia de las fibras de colágeno normalcon su aspecto ondulado (a). Red de fibras elásticasde aspecto regular y bien orientadas(b).

Figura 3. Haces de colágeno desestructurados y sepa-rados, de tamaños diferentes y con disposición irre-gular en túnica afecta de La Peyronie.

Figura 4. Túnica albugínea afecta de La Peyroniemostrando las fibras elásticas desorganizadas, frag-mentadas, de diferentes tamaños y orientación.

Cambios similares se han descrito próximosa carcinomas escamosos infiltrantes y en elinterior de tejidos circundantes a vasos trom-bosados por lo que la atribución de estoshallazgos a enfermedad de La Peyronie no esposible para el patólogo sin ningún dato clíni-co acompañante87.

3.5.2.2. Microscopía electrónica

Al microscopio electrónico con poca magnifi-cación, la túnica albugínea normal muestra

abundancia de matriz extracelular entre loshaces de colágeno (Fig. 5a), mientras que en laenfermedad de La Peyronie, los haces de colá-geno se encuentran apelmazados (Fig. 5b). Conalta magnificación, la albugínea normal mues-tra fibras elásticas rodeadas de fibras de colá-geno regularmente dispuestas (Fig. 5c), mien-tras que en La Peyronie, las fibras de colágenoestán apelmazadas, con escaso tejido areolarentre ellas y las fibras elásticas son máspequeñas e irregulares (Fig. 5d)88.

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Figura 5. Microscopia electrónica a baja magnificación de túnica normal (a), mostrando abundancia de matríz desoporte de las fibras de colágeno a diferencia de (b) donde las fibras de colágeno están apelmazadas en una túnicaafecta de La Peyronie. A mayor magnificación, (c) la túnica normal muestra las fibras elásticas rodeadas de hacesde colágeno bien distribuidos, mientras que en La Peyronie (d), las fibras de colágeno están apelmazadas y existepoca sustancia de soporte entre ellas.

Gentile y cols.91 estudian la túnica albugí-nea y los cuerpos cavernosos, mediantemicroscopio electrónico de transmisión y téc-nicas de inmunohistoquímica para colágenostipo I, III y V, para factor de crecimiento deri-vado de las plaquetas (PDGF) homodímerosAA y BB y receptores para PDGF alfa y beta.Evalúan pacientes con La Peyronie, pacientescon disfunción eréctil por fracaso del meca-nismo córporo-veno-oclusivo y sujetos con-trol. El patrón general de las túnicas patoló-gicas refleja un incremento en la matrizextracelular, tanto fibrosa como materialamorfo. El material amorfo probablementerepresenta glicoproteínas y proteinoglicanos.El material fibroso está constituido por colá-geno desestructurado, que no muestra el diá-metro homogéneo, el tamaño y la disposiciónespacial característica del mismo. Tambiénson visibles grandes áreas de fibras parcial-mente degradadas, tanto intra-citoplásmicascomo extracelulares. La relación de colágenotipo I/III está fuertemente incrementada enlas albugíneas patológicas que además pre-sentan una importante expresión de colágenotipo V que se relaciona con la presencia defibroblastos y que no se visualiza en las albu-gíneas de los sujetos control. Finalmente losPDGF AA y BB dan positivo en las albugíneaspatológicas y no se expresan en los controles.Estas alteraciones de la túnica albugínea,similares para los enfermos de La Peyronie yde DE no se encuentran en el tejido caverno-so de ninguno de los grupos estudiados.

Chiang y cols.92, comparando el contenidode colágeno de albugíneas de sujetos controlcon aquellos afectos de La Peyronie y disfun-ción eréctil de causa venosa encuentran unincremento de colágeno tipo III en las albugí-neas patológicas, siendo aun mayor en LaPeyronie y prácticamente indetectable en loscontroles. Observan escasa presencia de

colágeno tipo V y escaso porcentaje de glicinay alanina en las albugíneas de La Peyronie yen los afectos de disfunción eréctil, lo queimplicaría una composición anormal del colá-geno o la presencia de proteínas no-colágeno,lo que podría explicar la disfunción de latúnica en esos casos. Estos datos están encontraposición con los hallazgos de Gentile91

en lo que se refiere al colágeno tipo V y conlos de Luangkhot y cols.93, que sólo encuen-tran diferencias en el contenido de colágenoen los pacientes con La Peyronie y priapismopero no en los afectos de disfunción eréctil,aunque en su estudio no discriminan entrelos distintos tipos de colágeno.

Hirano y cols.94, estudian con microscopíaelectrónica las placas y zonas adyacentes de5 pacientes afectos de La Peyronie y compa-ran los hallazgos con la túnica y zonas adya-centes del tejido cavernoso de 2 pacientesque sufrieron penectomía parcial por cáncerde pene. Las placas estaban compuestas porfibrillas de colágeno, partículas de materialamorfo y fibroblastos en todos los pacientes.En 1 de los 5 encontró miofibroblastos en elborde entre la lesión y las estructuras subya-centes. En el tejido cavernoso adyacente a laplaca encontró células musculares lisas yendoteliales que se asemejaban a miofibro-blastos. Según este estudio, la fibromatosisen La Peyronie por tanto puede incluir tantofibroblastos como miofibroblastos y las célu-las musculares lisas de las zonas adyacentesse pueden ver involucradas en el procesofibromatoso.

3.6. Propuesta etiológica: Eltraumatismo como factor etiológico

3.6.1. Datos histopatológicos

Cuando Smith85, describió los cambios his-topatológicos asociados a la enfermedad de

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La Peyronie, hizo hincapié en el espacio areo-lar entre la túnica albugínea y el tejido caver-noso, el contenido vascular del mismo y suriqueza en células inflamatorias, observandoque a medida que la enfermedad progresaba,el tejido eréctil se adhería mas firmemente ala placa. Atribuyó por lo tanto a la inflama-ción perivascular en este espacio la causa dela enfermedad. La progresión del proceso lle-gaba a afectar a la fascia de Buck adyacentea la placa.

La presencia de terminales nerviosas en lafascia de Buck, explica la existencia de doloren aproximadamente un tercio de los pacien-tes y su desaparición a medida que el proce-so inflamatorio se resuelve. A medida que laplaca madura, el tejido eréctil se adhiere a latúnica y el espacio areolar desaparece. Eneste momento el estudio microscópico revelahialinización del colágeno de la placa y esca-sas células inflamatorias95.

Devine y cols.95 piensan que la inflamaciónes más el efecto que la causa de la enferme-dad de La Peyronie y en concordancia conotros autores proponen el micro trauma repe-tido en individuos predispuestos como causadesencadenante del proceso51,62.

La placa de La Peyronie se localiza prefe-rentemente en la línea media justo donde lasfibras del septo se entrelazan con las de lacapa interna circular. Durante la erección esprecisamente esta zona la que impide la aco-dadura del pene dorsal o ventralmente,actuando como lo hace el tabique de unaviga. A mayor presión intracavernosa mayores la fuerza necesaria para provocar la curva-tura del pene. En sujetos jóvenes si se produ-ce este exceso de fuerza, la elasticidad de lostejidos “acepta” la deformidad e impide laaparición de lesiones. Pero la mayoría de lospacientes con enfermedad de La Peyronie(75%) tienen una edad media comprendida

entre los 45 y 65 años95. Además en el 10%de los casos existen otras enfermedades rela-cionadas con la perdida de elasticidad de lostejidos, como contractura de Dupuytren oenfermedad de Ledderhose (fibrosisplantar)95. Con la edad, además, la elastici-dad del colágeno del pene, oxidado por elcontacto con radicales libres está dis-minuida96, afectando la adaptabilidad de lostejidos. Se puede argumentar que mientrasque con una elasticidad normal de los teji-dos, las tensiones sobre los anclajes del septoa la capa interna de la albugínea no produ-cen daño, con una elasticidad disminuida seproducen grietas o “delaminaciones” de latúnica. Si el desgarro se produce de formaaguda y es de suficiente entidad, se rompenpequeños vasos sanguíneos. Inmediatamentey como primer paso para la reparación de laherida, se forma un coágulo en el interior dela túnica albugínea. Este episodio agudo o“fractura por fragilidad”97, a menudo esrecordado por el paciente, pero en otras oca-siones el proceso es más insidioso y está másrelacionado con las características tisulares,en sujetos con erecciones menos vigorosas yelasticidad de los tejidos disminuida, lo quellega a producir “delaminaciones” en lossitios donde se concentra tensión y son débi-les por no contar con los anclajes del septo.En este caso se producen “fracturas por fati-ga”98, que van progresando hasta que se pro-ducen múltiples desgarros mínimos y final-mente rotura vascular con la formación delcoágulo.

Una vez producida la lesión el procesonormal de reparación comienza con el depó-sito de fibrina que induce la llegada de célu-las inflamatorias y la atracción y prolifera-ción de los f ibroblastos, que a su vezcomienzan a fabricar y depositar colágeno(Figs. 6a y 6b).

34

3.6.2. Fibrina y mecanismoscicatriciales en la Enf. de La Peyronie

La inflamación y la proliferación celularsubsiguiente no son sino la expresión de lareparación de la herida que se ha producido.El atrapamiento de fibrina, activa los fibro-blastos, induce su proliferación e incrementaademás la permeabilidad vascular, atrayendo

plaquetas y leucocitos71. La escasa vasculari-zación de la albugínea dificulta la retirada dela fibrina durante el proceso de reparación yremodelación. La llegada de nueva fibrina porel traumatismo repetido empuja a la acumu-lación de la misma con la consiguiente for-mación de una cicatriz con exceso de coláge-no, con las fibras elásticas desordenadas ycon la pérdida de elasticidad característica dela placa de la enfermedad de La Peyronie99

(Gráfico 1). La fibrina además en la matriztisular actúa como un factor quimiotácticoque promueve la atracción y proliferación decélulas inflamatorias, macrófagos y fibroblas-tos induciendo la síntesis de colágeno porestos últimos. Los macrófagos producen elas-tasa que puede ser la responsable de la dege-neración de las fibras elásticas. La activaciónde los macrófagos aumenta además el factorde permeabilidad vascular, que promueve laextravasación de fibrinógeno plasmático yconduce al depósito de fibrina en la matrizextracelular. Otras citoquinas producidas porlos macrófagos ya han sido revisadas, comoel factor transformante del crecimiento β, queinduce la síntesis de colágeno e inhibe laacción de enzimas fibrinolíticas lo que produ-ce un desequilibrio entre acumulación ydegradación de matriz extracelular. Estedesequilibrio conduce a la fibrosis patológicay a la osificación en casos extremos. La lesiónno se “cura” por un fracaso en la resolucióndel estímulo de la fibrina inicial, que se veincrementado por la llegada de nueva fibrinaprocedente de traumatismos repetidos.

La pérdida de elasticidad en esta zona es laque produce la incurvación del pene durantela erección.

El dolor, otrora considerado patognomónicode esta enfermedad, sólo se presenta enaproximadamente un tercio de los pacientes,coincidiendo con la fase inflamatoria inicial

35

Figura 6. Inserción dorsal del septo en la albugínea.Obsérvese como las fibras de éste se entrelazan conlas de la capa interna circular de la túnica (a), y comoen respuesta a tracciones durante la erección en teji-dos fatigados o poco elásticos, se produce el depósitodel coágulo, fibrina y posteriormente fibroblastos, paracomenzar la reparación, entre las capas (b), se mues-tra el sentido de la atracción que ejerce el septo (c).

Túnica albugínea:

Fibra longitudinalTejido eréctilSepto dorsal Fibra circular

A

B

C

del proceso de reparación tisular y desapare-ciendo generalmente, cuando la inflamacióndesaparece.

En el proceso normal de reparación se pro-duce una remodelación de este colágenohasta que se sustituye el tejido dañado de laalbugínea. Este proceso puede durar un añoo un año y medio y si termina con éxito la

cicatriz no distorsionará la morfología e

incluso en unos pocos pacientes, general-

mente los mas jóvenes, la cicatriz se resolve-

rá casi completamente. Sin embargo en la

mayoría de los pacientes la placa permanece-

rá y la incurvación o se mantiene o empeora

si la cicatriz se retrae67. En algunos pacientes

el proceso continua y la lesión llega a calcifi-

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GRAFICO 1Mecanismo fisiopatológico de la Enfermedad de la Peyronie (Tomado de Somers y Dawson99)

Rotura de microvasos enpacientes predispuestos a la

fibrosis

Inflamación

Extravasación deproteínas tisulares

incluido fibrinógeno

Depósito defibrina

Proliferación de fibroblastos ydepósito de colágeno

Célulasinflamatorias

CitoquinasElastasas

Factoresquimiotácticos

MonocitosFibroblastos

¿Síntesis deelastina

incrementada?

Fibrosispatológica

Osificación

Traumatismorepetido

Inhibición decolagenasa

Fibrinolisisdeficiente

RetiradaResolución

Depósito de fibrina en la placa de LaPeyronie

carse e incluso a osificarse100. Una vez que laplaca ha madurado completamente, la confi-guración del pene no cambiará. En estemomento ningún tratamiento médico o fisio-terápico tendrá efecto alguno sobre la lesión,por lo que la única alternativa si la actividadsexual está alterada será la cirugía.

3.6.3. Datos clínicos

Para evaluar si los traumatismos sobre elpene parcial o completamente erecto soncausa potencial de La Peyronie, Jarow ycols.101, estudiaron 207 pacientes con LaPeyronie, 250 pacientes con disfunción eréctilpero sin La Peyronie y 275 pacientes urológi-cos de edades similares sin disfunción eréctilni La Peyronie. El estudio se realizó mediantecuestionario donde se preguntaba sobre posi-bles traumatismos durante el coito con elpene en erección o flacidez y sobre intentosde coito con erecciones parciales. La tasa derespuestas fue similar en los 3 grupos. Laedad del grupo con La Peyronie era ligera-mente inferior a los otros 2 grupos. La dura-ción media de la enfermedad de La Peyronieera de 6 años y de 10 años para la disfuncióneréctil. La frecuencia de traumatismos fuemayor en los grupos de La Peyronie (40%) ydisfunción eréctil (37%) comparados con elgrupo control (11%). La diferencia no fueestadísticamente significativa entre los gru-pos de La Peyronie y disfunción eréctil. Elgrupo de pacientes con La Peyronie teníamenor tasa de intentos de coito con ereccio-nes parciales que los otros 2 grupos. Esteestudio parece demostrar una relación entrelos traumatismos peneanos durante el coito,tanto con la enfermedad de La Peyronie comocon la disfunción eréctil moderada, cuandose compara con un grupo control. Sin embar-go, la baja frecuencia de coitos con ereccio-nes parciales en pacientes con La Peyronie

implica que la disfunción eréctil moderada noes un factor predisponente para la enferme-dad de La Peyronie.

El uso de dispositivos de vacío también seha relacionado con La Peyronie, argumentan-do una causa traumática102,103, aunque sehace referencia a casos muy concretos de su-jetos que llevaban largo tiempo usando los dis-positivos. También se ha descrito la apariciónde nódulos parecidos a las placas de La Pey-ronie tras el uso de PGE1 intracavernosa104.

3.7. Resumen

En los estadios tempranos de la enferme-dad, existe un infiltrado inflamatorio agudoen el tejido areolar laxo surcado por el plexosubalbugíneo85 y áreas focales de tejido fibro-so depositadas en este espacio que llegan aveces a remplazarlo por completo. El tejidofibroso, en algunos casos avanzados, puedellegar a calcificarse e incluso a osificarsemerced a un proceso de metaplasia105. Elinfiltrado celular está constituido por linfoci-tos T, macrófagos y células plasmáticas querodean los pequeños vasos del plexo subal-bugíneo86,40. La infiltración celular tambiénpuede verse extendiéndose hacia el tejidoeréctil y la túnica albugínea con las célulasmostrando signos de activación inmuno-lógica40. El infiltrado inflamatorio y su red decitoquinas activadas es eventualmente reem-plazado por fibrosis hialinosa que se extiendedesde la albugínea hasta el tejido eréctiladyacente87. La causa como hemos visto pre-viamente, no está definitivamente establecidapero el hallazgo de depósitos de fibrina en lasplacas del 95% de los casos sugiere paraalgunos que la rotura de los microvasos es lacausa de la inflamación inicial101. La calcifi-cación de la placa ocurre en las áreas vascu-lares adyacentes y sucede en hasta el 30% delos pacientes. Suelen ser jóvenes y presentar

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una enfermedad agresiva y severa106. Cercade las células endoteliales involucradas en elproceso es posible ver osteoblastos en loscasos de osificación107. Los cultivos celularesde placas de La Peyronie han mostrado comoel patrón normal de crecimiento, de inhibi-ción al contacto celular, se pierde y se susti-tuye por un crecimiento irregular yanárquico71. El mapa cromosómico de estascélulas tiende a estar alterado42, como yahemos comentado, casi en un 60% de loscasos; pero esto puede ser resultado de laenfermedad y no la causa.

Aunque se han encontrado cantidadesaumentadas de actina en las placas, no hansido identificados miofibroblastos, responsa-bles de contracción71, o lo han sido muyrecientemente93. En el espesor de la placa loque se encuentra es desorganización del colá-geno y escasas fibras elásticas. Estas altera-ciones, sin embargo, también se puedenencontrar en la túnica albugínea no directa-mente afectada por la placa36. Las anomalíasdel colágeno también se han demostradodurante la progresión de la enfermedad, condepósito de colágeno excesivamente inmadu-ro, predominantemente tipo III y con elasto-génesis entre los haces de colágeno73. Elmicroscopio electrónico ha demostrado dis-rupción del endotelio con presencia de partí-culas electrón-densas siendo fagocitadas pormacrófagos y mastocitos con algunos bacilosGram (-) en la albugínea107, aunque comohemos visto estos hallazgos no han podidoser reproducidos43.

De lo anteriormente expuesto se desprendeque la enfermedad de La Peyronie es unacicatriz que se desarrolla como consecuenciade un traumatismo sobre el pene erecto deun individuo predispuesto. La cicatriz afectaa la túnica albugínea del pene y no se extien-de al tejido eréctil adyacente.

4. CLÍNICALa enfermedad se puede considerar que

tiene 2 fases en concordancia con la evolu-ción anatomopatológica.

Durante la etapa precoz, que coincidiríacon la fase inflamatoria, la enfermedad sepuede manifestar con dolor, generalmentedurante la erección, la presencia de unainduración o nódulo palpable en el pene yacompañarse de incurvación del mismo, tam-bién durante la erección.

A un reducido número de pacientes el pro-ceso inflamatorio se le resuelve sin secuelasal final de la primera fase.

La fase temprana o de instauración de laenfermedad es variable en cuanto a susmanifestaciones. En aproximadamente lamitad de los pacientes, la enfermedad sepresenta, o mejor se percibe, de forma brus-ca y no progresa o progresa poco y lenta-mente106.

Un tercio de los pacientes consultan porincurvación peneana que han observado deforma brusca sin ir precedida de dolor ocualquier otro síntoma. En otros el síntomainicial es el dolor, seguido de una ligeraincurvación del pene durante la erección,que ha ido avanzando. Aunque tradicional-mente considerado patognomónico, el dolorno se presenta en todos los pacientes y varíasegún las series de 1/399 a 2/3106 de lospacientes.

Son minoría los que notan un bulto o infla-mación como primera manifestación del pro-ceso y también es posible que el motivo deconsulta sea el acortamiento peneano que elpaciente nota durante la erección.

En la fase siguiente, si la inflamación no seresuelve, el tejido afectado se fibrosa o se cal-cifica -hasta en un 33% de los casos-108,sobre todo en individuos jóvenes y con mayor

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severidad de la lesión. O bien se osifica109,según la progresión.

La lesión finalmente se estabiliza y el resul-tado tanto morfológico como funcional delpene suele ser definitivo.

Una placa puede madurar sin llegar a lacalcificación, aunque la calcificación, es signode proceso en estadio final y se puede pre-sentar en periodos tan breves de tiempocomo 6 meses. El proceso de “maduración”de la placa puede durar hasta año y medio.

Autores como Williams y cols.110 conside-ran que el proceso tiende espontáneamentea la resolución, aunque series de pacientessometidos a observación, no permiten con-firmar esa tendencia. Así Furlow111 en ungrupo de 26 pacientes no tratados, encuen-tra que el 50% experimenta mejoría en laincrustación con el paso del t iempo.Gelbard6 en su serie de 97 pacientes entrelos que incluye un grupo de 27 pacientes notratados encuentra que 11 refieren mejoríade la incrustación, el 33% permanecen sincambios y el 56% manifiestan que la incrus-tación ha progresado con el tiempo. Sugieresin embargo una tendencia, no estadística-mente significativa, a la mejoría con el pasodel tiempo o duración de la enfermedad.Mientras solo el 7% de pacientes con unaduración de la enfermedad de menos de 2años ha mejorado con el paso del tiempo, elporcentaje sube al 22% de mejoría de laincrustación en pacientes con más de 4años de duración de la enfermedad.

La posibilidad de resolución espontánea dela incrustación se ve ensombrecida si laenfermedad dura más de 18 meses, si elpaciente está afectado además de contracturade Dupuytren, en pacientes con historiafamiliar de La Peyronie y en incurvacionesseveras (> 45º)112.

Kato y cols.113 siguieron a 10 pacientes conLa Peyronie evaluando los cambios en eltamaño de la placa, la incrustación y la capa-cidad eréctil. Con un seguimiento medio de36,8 meses, los resultados apuntaban a unmayor tamaño de la placa en los afectados deLa Peyronie y disfunción eréctil. No encontra-ron asociación significativa entre tamaño dela placa, grado de incrustación y la presenciao no de dolor. El tamaño de la placa disminu-yó significativamente en el transcurso deltiempo comparado con la primera evalua-ción (p < 0,05), sin embargo el dolor, laincrustación y la disfunción eréctil no pre-sentaron cambios, salvo en un paciente quesi ref ir ió mejoría de la incrustación.Concluyen cuestionando la necesidad deesperar largo tiempo antes de proceder altratamiento quirúrgico en aquellos pacientesen los que de entrada está indicado. No sepuede perder de vista la cortedad de laserie, para valorar en su justo termino estaargumentación.

Vahlensieck y cols.114, publican una seriede 3 casos en los que aparece una induraciónen los cuerpos cavernosos que tratan quirúr-gicamente a través de una incisión longitudi-nal dorsal con escisión de las placas que trasestudio histopatológico, resultan ser tejidoóseo. La capacidad eréctil se conserva en 2de los 3 sujetos intervenidos y aparece dis-función eréctil en el tercero por cavernositis.

Wooldridge115, preconiza y aconseja a susestudiantes la búsqueda activa de induracio-nes en el pene en todos aquellos pacientes enlos que encuentren Dupuytren, fibrosis plan-tar (Enf. de Ledderhose) y/o nódulos en losnudillos por el posible origen común de estasenfermedades fibromatosas. Ollivaud ycols.116, señalan la asociación de La Peyroniecon el síndrome de Cogan argumentandosobre posibles causas compartidas.

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4.1. Localizaciones típicasCualquiera que sea la forma de presenta-

ción y sus posibles asociaciones, todos lospacientes tienen una zona o zonas, unasveces bien definidas (placa), otras más difu-sas, de induración, reconocibles a la palpa-ción del pene, aunque en el 38-62% de loscasos el paciente no lo ha percibido117.

La placa se localiza con mayor frecuenciaen la cara dorsal lo que hace que el pene seincurve dorsalmente en la erección (Fig. 7).Las placas ventrales y laterales son másraras pero su impacto en la dificultad coitales mayor, ya que la desviación que producenapartan mas al pene del ángulo natural de lapenetración (Figs. 8, 9 y 10). Si las placas sesitúan en varios sitios contrapuestos o seinsinúan por el tabique pectiniforme es posi-ble que no se produzcan incurvaciones, aun-que sí un franco acortamiento del penedurante la erección.

4.2. Manifestaciones atípicasExisten localizaciones atípicas como la des-

crita por Szollar y cols.118, en la que se pre-sentó como una masa intrapeneana intere-

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Figura 7. Incurvación dorsal severa, que precisa decirugía para su corrección.

Figura 8. Incurvación lateral izqda. de 90º vista desdearriba.

Figura 9. Incurvación lateral izqda. de 90º vista desdeel frente

Figura 10. Incurvación lateral izqda de 90º vistadesde el lateral izqdo

sando al tabique y sin provocar incurvación.Yanagisawa119, reporta el caso de un joven de22 años con una erección poco firme en laparte péndula del pene y que a la exploracióndemostraba tener una induración transver-sal que interesaba ambos cuerpos caverno-sos. Tras la cirugía, parcialmente exeréticahubo cierta mejoría y la histopatología fueconsistente con los signos encontradoscomúnmente en las placas de La Peyronie.Más rara es la asociación de linfoma prima-rio del pene y La Peyronie. Existen sólo 5casos descritos en la literatura de linfomaprimario de pene. Yu y cols.120 aportan elsexto caso de linfoma primario del pene y elprimero y único hasta la fecha, con las dosenfermedades asociadas.

Existe la situación contraria de enfermeda-des malignas que se manifiestan clínicamen-te como enfermedad de La Peyronie, como esel caso de un sarcoma epitelioide de pene quese presentó como una placa de induraciónplástica121. En 1995 Narita y cols.122, publi-can el caso de un varón de 52 años afecto deun timoma maligno, que en la autopsia mos-tró un engrosamiento muy marcado de latoda la túnica albugínea de ambos cuerposcavernosos (2-4 mm), dando una aparienciade doble aro o doble barril en la radiografíasimple. Histológicamente los hallazgos erancompatibles con enfermedad de La Peyronie,pero las arterias intra-cavernosas presenta-ban además degeneración de la media conalgún infiltrado inflamatorio. Señalan en suartículo que es la primera vez que se reportauna afectación circunferencial completa ybilateral en la enfermedad de La Peyronie yaventuran la hipótesis de asociación entretimoma maligno y La Peyronie.

Basan su afirmación en la mayor prevalen-cia de La Peyronie (14,5%) encontrada en1.500 pacientes afectos de la enfermedad de

Paget ósea que en la población general.Basan su afirmación en la mayor prevalenciade La Peyronie (14,5%) encontrada en 1.500pacientes afectos de la enfermedad de Pagetósea que en la población general. El estudiofue realizado mediante cuestionario enviadopor correo, con una tasa de respuesta del44,8%. Por otro lado los mismos autores enel mismo estudio, de los 61 pacientes queestaban siendo atendidos por el Paget, 51 deellos es decir el 83,6% tenían erecciones nor-males, aunque 16 (31,4%) presentabanincurvación o deformidad del pene durante laerección.

4.3. Clasificación clínicaSe han hecho intentos de clasificar las dis-

tintas formas clínicas en orden a poder com-parar los resultados de los distintos trata-mientos. En ese sentido, Alth124 propone unaclasificación basada en la terminología TNMpara los procesos oncológicos, en la que lascategorías harían referencia a parámetrosobjetivos como el grado de induración, dedesviación, al número y localización de lasplacas y parámetros subjetivos como el doloro la incapacidad o dificultad para el coito.

Previamente en 1983 Alpay Kelami125,había propuesto el método más usado en laactualidad: la auto-fotografía en 3 planos,que permite caracterizar la deformidad delpene durante la erección basándose en elestablecimiento de 5 líneas que delimitanunos ángulos entre ellas. Su principal utili-dad es el planteamiento quirúrgico, ademásde servir como elemento gráfico incorporadoa la historia clínica del paciente constituyen-do parte de la misma. Imágenes relativas aeste método se pueden consultar en el capí-tulo de la Incurvación peneana congénita.Las imágenes de las Figuras 8, 9 y 10 sonexpresión gráfica de este método.

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Disfunción eréctil y La PeyronieLa disfunción eréctil que puede acompañar

a la enfermedad de La Peyronie, se discute siestá asociada a la enfermedad o se trata de lapresentación simultánea de 2 trastornos queafectan al pene.

Werner y cols.126, encuentran un 30% dedisfunción eréctil entre 61 pacientes afectosde La Peyronie. La plicatura de la albugíneales da excelentes resultados post-operatorioscon lo que desestiman la coincidencia de dis-función eréctil y La Peyronie, atribuyendo ladisfunción eréctil a la alteración morfológicadel pene.

Metz y cols.127, estudian 20 pacientes conLa Peyronie, 15 con disfunción eréctil y 5 conerección conservada, con cavernografía ygammagrafía dinámica de lavado con Xenón,encontrando drenaje anómalo del pene en 13de los 15 pacientes con La Peyronie y en nin-guno de los potentes (p < 0,01), concluyendoque la causa de la disfunción eréctil en losafectos de La Peyronie es el fracaso del meca-nismo córporo-veno-oclusivo. Culha ycols.128, partiendo de la base de que la alte-ración del mecanismo córporo-veno-oclusivoes la razón de la disfunción eréctil en los afec-tos de La Peyronie, comparan 143 pacientescon La Peyronie con 92 afectos de disfuncióneréctil (37 diabéticos y 55 no diabéticos).Utilizando criterios de Eco-Doppler para defi-nir fracaso del mecanismo córporo-veno-oclu-sivo encuentran alteración del mismo en81,1% de diabéticos, 89% en no diabéticos y88,8% en los afectos de La Peyronie.

Encuentran una mayor prevalencia de dia-béticos entre los afectos de La Peyronie queentre la población general por lo que conside-ran la diabetes relacionada con La Peyronie,pero no como la causa de la disfunción eréctilen La Peyronie.

Amarenco y cols.129, señalan el atrapamien-to del nervio dorsal del pene, como posiblecausa de la disfunción eréctil y de la hipoes-tesia del glande en una serie de 12 pacientesestudiados neurofisiológicamente en los queencontraron reducción de la amplitud de lospotenciales sensoriales así como disminuciónde la velocidad de conducción del nervio dor-sal del pene.

5. DIAGNÓSTICOAdemás de la anamnesis, que nos permite

detectar el proceso en sus diversas formas depresentación, el diagnóstico lo basaremos en:

5.1. Exploración físicaEn los sujetos afectos de enfermedad de La

Peyronie, el pene en estado de flacidez escompletamente normal a la inspección en lainmensa mayoría de los casos. Es la palpa-ción, la que nos permite determinar el núme-ro, tamaño, extensión y consistencia de lasplacas/induraciones.

La palpación ha de ser realizada con elpene estirado. Con los dedos pulgar, índice ymedio de la mano derecha, léase la manodominante, se sujeta el glande y se estira asu máxima longitud mientras con los dedosde la mano contraria, se recorre el pene consuaves movimientos de presión y desliza-miento lo que nos permite atrapar la placaentre los dedos y valorar sus características.La posición de los dedos debe alternarseentre el sentido dorso-ventral y lateral puesserá esta posición la que mejor nos delimitelos hallazgos al estar las placas situadas pre-dominantemente en la cara dorsal de los ter-cios medio y proximal. La palpación de nódu-los en la cara ventral nos habla de afectaciónseptal, pero la uretra nunca hasta ahora seha visto involucrada en el proceso. Para

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Chevallier y cols.130, la exploración físicasigue siendo el método ideal de diagnóstico yseguimiento de la enfermedad, que puede sercompletado con la ecografía, no aportandoinformación alguna la Resonancia MagnéticaNuclear (RMN).

5.2. Exploraciones complementariasEs discutible lo que las exploraciones com-

plementarias aportan al manejo clínico prác-tico de la enfermedad de La Peyronie.

Son varias las cuestiones que tienen tras-cendencia en el manejo de la Enfermedad deLa Peyronie y a las que habría que pedir quelas exploraciones complementarias respon-dieran aportando información:

a) Cuándo y qué tratamiento utilizar.

b) Cuándo pasar a tratamiento quirúrgico.

c) Qué tipo de tratamiento quirúrgico utilizar.

En caso de indicación de tratamiento médi-co, la objetivación del tamaño de la placa, dela existencia o no de microvascularizaciónalrededor de la misma, la variación en elgrado de incurvación, etc., tanto inicialmentecomo en el seguimiento de la respuesta a lasdiversas drogas usadas, pueden constituiruna indicación de las exploraciones comple-mentarias. Pero, a nuestro entender, inclui-das en el marco de estudios bien diseñados,que permitan extraer conclusiones acerca desu verdadera utilidad.

En este sentido determinar la presencia deactividad inflamatoria es fundamental, puesuna vez esta inflamación es sustituida porfibrosis o calcificación, el proceso se puedeconsiderar estabilizado y por lo tanto ningúntipo de tratamiento médico estaría indicado.

En los casos en los que se indica la cirugía,el conocimiento del estado funcional eréctil y

morfológico del pene nos permitirá diseñar laestrategia quirúrgica adecuada.

Como bien dicen García y cols.131 las explo-raciones complementarias pueden ser dividi-das en 3 grupos dependiendo del objetivo:

– Destinadas a objetivar la incurvación.

– Destinadas a objetivar la placa.

– Destinadas a evaluar la función eréctil.

5.2.1. Autofotografía

Es una técnica útil, sencilla y no-invasivadestinada a objetivar la incrustación, quepermite documentar perfectamente la altera-ción morfológica del pene. Con éste en erec-ción, el paciente o su pareja toma fotografíasdesde arriba, de frente y de perfil para objeti-var la incurvación en las 3 direcciones delespacio. Esta técnica fue propuesta porKelami125 en 1983 estableciendo un sistemade 5 líneas y una clasificación para determi-nar los signos (ángulo de incurvación ycaracterísticas de la placa: dureza, localiza-ción, tamaño) y síntomas (dolor, capacidad depenetración) de la enfermedad. Quizás lorealmente útil y lo que se ha generalizado yperdura, es el documento gráfico, que quedaincorporado a la historia del paciente y sirvepara comparar la evolución o el resultadopostoperatorio. Mas información sobre estatécnica en el capítulo de incurvación congéni-ta de pene.

5.2.2. Radiografía simple

Es una técnica destinada a evaluar lasituación evolutiva de la placa. Una radiogra-fía simple nos puede demostrar calcificaciónen la placa, lo cual tiene sentido pronóstico(Fig. 11). Hasta la cuarta parte de los pacien-tes pueden presentar106 imágenes compati-bles con calcificaciones en la radiografía sim-

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ple y en el 25% de éstos puede haber imáge-nes de osificación. Platzbecker y cols.132

encuentran imágenes de calcificación en 12de 32 pacientes, utilizando radiografía simplecon técnica de mamografía, que eleva el nivelde sensibilidad para las microcalcificaciones.

5.2.3. Xeroradiografía

La Xeroradiografía, más costosa, compleja ycon mas nivel de radiación, no añade nada ala radiología convencional.

5.2.4. Ultrasonidos

Es una exploración complementaria quepuede cumplir dos objetivos:

a) Objetivación de la placa cuando se utilizaexclusivamente como técnica de imagen y

b) Evaluación de la funcionalidad del estadioeréctil del pene cuando se utiliza en con-junción con drogas vasoactivas.

La aplicación de la ecografía al estudio delas enfermedades del pene data de 1985cuando Hamm y cols.133, publican sus resul-tados sobre los hallazgos ecográficos en 80pacientes con incurvación peneana. El cua-dro clínico más frecuente, La Peyronie fuedetectado ecográficamente como un engrosa-

miento isoecoico y a veces hiperecoico (conaspecto de calcificado) de la túnica albugínea,que permitía medir y localizar el sitio exactode la placa y comprobar posteriormente trasinducir farmacológicamente la erección queesa zona fibrosa era la responsable de laincurvación del pene134. Al ser indolora, care-cer de efectos secundarios, fácil de realizar yrelativamente poco costosa es considerada elmétodo ideal para documentación, valoraciónde las alteraciones anatómicas así como paraseguir el curso de la enfermedad.

La calidad de las sondas y sus característi-cas pueden influir en la disparidad de resulta-dos y la utilidad de la ecografía, según losdiversos autores. Ya en 1989135 se apostabapor el uso de sondas de alta frecuencia de par-tes pequeñas, de 7,5 Mhz. El uso de la ecogra-fía, especialmente la de alta resolución136 per-mite diferenciar las placas calcificadas de lasmás precoces lo que posibilita la eleccióncorrecta de tratamiento conservador en loscasos de corta evolución y del quirúrgico enlos casos de placas calcificadas, que hablaríande lesión en fase madura o terminal.

Aunque pueden identificar la placa y paraalgunos, también sus características, el papelde la ecografía es cuando menos controverti-do. Para unos autores no añade nada a lapalpación137 e incluso han podido inducir, encasos de calcificación de la placa a interpre-tar la sombra acústica del calcio como signode afectación del tejido cavernoso por el pro-ceso inflamatorio. Para otros, la ultrasono-grafía es un método simple, no-invasivo, queproporciona la determinación exacta, eltamaño, la localización y el número deplacas131. La placa se manifiesta como unazona hiperecogénica situada entre la fasciade Buck y la albugínea, presentando sombraacústica en caso de calcificación. En otrasocasiones el aspecto ecográfico es el de un

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Figura 11. Rx simple con calcificaciones extensas dela placa de fibrosis.

engrosamiento isoecogénico de la albugínea,que permite delimitar el grosor de la placa(Fig. 12). La apariencia normal de la túnicaalbugínea a la ecografía es el de una finalínea discretamente hiperecogénica que deli-mita los cuerpos cavernosos (Fig. 13). LasFiguras 14 y 15 muestran el caso de unvarón que consulta por disfunción eréctil enel que se objetiva la presencia de una placaque interesa el tabique pectiniforme.

Andresen y cols.138 piensan que con la his-toria, la exploración física y la autofotografíano se obtiene una valoración objetiva de laplaca. Para evaluar que técnica ofrece unamejor objetivación de la placa en parámetroscomo grado de incurvación, calcificación, sig-nificación de los diferentes patrones ecográfi-cos y presencia o no de inflamación, compa-ran los resultados de la radiología con técni-

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Figura 14. Placa de LaPeyroniue que interesa al tabi-que pectinforme y se muestra como hiperecogenici-dad del mismo. Corte sagital.

Figura 13. Aspecto ecográfico de una túnica albugí-nea normal.

Figura 15. Mismo caso de la figura anterior. Cortelongitudinal.

Figura 12. Aspecto ecográfico de una placa dorsal, mos-trando engrosamiento isoecogénico de la albugínea.

ca mamográfica, la ultrasonografía, laResonancia Magnética Nuclear (RMN) y laTomografía Axial Computerizada (TAC), en 20pacientes afectos de La Peyronie. En susmanos, la ultrasonografía de alta resoluciónes la mejor técnica de imagen a la hora deobjetivar la placa, siendo la RMN, la técnicade elección para detectar inflamación peripla-ca, en los casos tempranos o en fase inflama-toria. La radiografía con técnica mamográficay la TAC no son necesarios en la práctica clí-nica diaria pues no aportan datos a la autofo-tografía y ultrasonografía. Esta opinión escompartida por Helgew139 que incluso piensaque la RMN aporta datos en casos de infla-mación del cuerpo cavernoso adyacente.

Carbone y cols.140, utilizando Power -Doppler y contraste angiográfico (Levovist®

300 mg/ml), estudian a 20 pacientes con LaPeyronie y encuentran microvascularizaciónen las áreas circundantes a la placa en 7casos (35%). Repiten la exploración a los 2-4meses en aquellos casos en los que habíanvisto microvascularización y en 5 de los 7casos (71%) el tamaño de la placa se habíaincrementado, la sintomatología había empe-orado y persistía alguna evidencia de micro-vascularización alrededor de la placa.Concluyen diciendo que la presencia de laplaca define la enfermedad pero la presenciade la microvascularización, detectablemediante Power-Doppler aporta datos sobresu evolución, pudiendo distinguir 3 fasesrelacionadas con la presencia de dolor.

Otra forma de obtener información sobre laposible actividad de la placa es la aportadapor Muralidhar y cols.141. Estudian 15pacientes afectos de La Peyronie. En todosson capaces de visualizar ecográficamente laplaca, que varía en tamaño de < 1 cm a 7cms y de 2-4 mm de espesor. La enfermedad,según ellos, estaba en periodo de actividad,

definido por el hallazgo de zonas hipoecoicasrodeando un núcleo central hiperecoico, en el26% de los pacientes. La delimitación de lasplacas fue más precisa mediante ecografíaque mediante palpación, lo que unido a ladetección de zonas calcificadas y a la “visua-lización” de la actividad de la placa, aportainformación de extrema utilidad para estable-cer el momento evolutivo de la enfermedad yen consecuencia su tratamiento médico oquirúrgico y establecer una adecuada estra-tegia quirúrgica llegado el caso.

Para Amin y cols.142, la ecografía puededetectar enfermedad de La Peyronie enpacientes que consultan por disfunción eréc-til. Detectan engrosamientos difusos de laalbugínea en 41 de 55 pacientes (75%), queal desarrollar una erección completa o casicompleta en respuesta a drogas vasoactivasmuestran deformidades o incurvacionespeneanas. Sólo 10 de los 280 (3,57%) quecomponían el grupo de estudio habían sidodiagnosticados previamente de La Peyronie.

Para Princivalle y cols.143, la ecografía estambién de una tremenda utilidad, ya queson capaces de detectar el 94,5% de las pla-cas mientras que la radiología sólo evidencialas lesiones calcificadas.

Existen autores para los que esta técnicano es tan útil. Así los resultados de López ycols.144 no son tan buenos, pues sólo soncapaces de detectar las placas ecográfica-mente en 13 de 33 pacientes (39%), diagnos-ticados clínicamente de La Peyronie, 30 deellos con disfunción eréctil y 3 con la capaci-dad eréctil conservada. La placa es visibleecográficamente como una zona hiperecoica yen otras ocasiones como un engrosamientoisoecoico de la albugínea, que permitiría conmás fiabilidad que la palpación determinar laprofundidad de la lesión.

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Tampoco consideran de utilidad la ecogra-fía ni la radiología en el estudio de LaPeyronie, Pohar y cols.145, desde el momentoen que no encuentran correlación entre loshallazgos clínicos y eco o radiográficos de lospacientes afectos de La Peyronie.

Ahmed y cols.146, aún admitiendo que laecografía Doppler-color con erección farma-cológicamente inducida, aporta informaciónanatómica y funcional sobre el estado delpene en pacientes afectos de La Peyronie, nole encuentran utilidad a la hora de seleccio-nar un tratamiento quirúrgico determinado.La opinión contraria la sostienen Pagliarulo ycols.147 que postulan que el Eco-Dopplercolor con erección farmacológica, les es útil ala hora de escoger el tratamiento. Estudiaron20 pacientes con La Peyronie y encontraronaumento de final de diástole en los aquejadosademás de disfunción eréctil. La velocidad depico sistólico fue normal en todos, indepen-dientemente de si padecían disfunción eréctilo no. En el mismo sentido se expresanCormio y cols.148 tras estudiar mediante eco-Doppler color con erección inducida conPGE1, a 16 pacientes con La Peyronie yencontrar 6 pacientes con disfunción eréctilañadida en los que en 1 caso era, según cri-terios ecográficos, arteriogénica pura, en 4casos venogénica pura y en el caso restantemixta. La exploración, para estos autores,además de evaluar la incurvación y el sitioexacto de la misma, les facilita datos sobre elestado funcional del pene lo que les permiteadoptar la estrategia quirúrgica adecuada.

Levine y cols.149 estudiaron 99 pacientescon La Peyronie mediante eco-doppler einducción farmacológica de la erección con60 mgrs de papaverina. A los pacientes losclasifica de acuerdo a los hallazgos ecográfi-cos y la presencia o ausencia de disfuncióneréctil, definida por el propio paciente, como

rigidez suficiente para la penetración. El 32%de los pacientes aquejaban disfunción eréctil(31 de 97), mientras que sólo el 8% es decir 8de 99 presentaban fracaso del MCVO, defini-do como una velocidad de final de diástole >4,5 cm/seg. El 43% de ellos tenían factoresde riesgo cardiovascular que podían contri-buir a la disfunción eréctil. En conjunto lospacientes con La Peyronie y disfunción eréctiltenían menor velocidad de pico sistólico,mayor velocidad de final de diástole en el eco-doppler y mayor porcentaje de factores deriesgo cardiovascular (p = 0,0006, 0,027 y0,0004, respectivamente) que los pacientesno aquejados de disfunción eréctil. El conoci-miento de esas alteraciones hemodinámicases un elemento valioso antes de abordar unaterapia definitiva.

Otra aproximación al estudio ecográfico enLa Peyronie es la valoración de la funcióneréctil del pene en orden a plantear unaalternativa quirúrgica. En este sentido paraMontorsi y cols.150, debería ser el primer pasoen la valoración de los pacientes en los cua-les existe indicación quirúrgica. Por supuestolos estudios tienen verdadera utilidad cuandose efectúan con erección inducida farmacoló-gicamente139,150,151.

5.2.5. RMN y TAC

La aportación que exploraciones más costo-sas como la Resonancia Magnética Nuclearhacen, tanto al manejo de la enfermedadcomo al entendimiento de su evolución opatogenia, también es discutido.

Son técnicas destinadas a la objetivación dela placa y según algunos autores, aportaninformación sobre su estado evolutivo, lo quepermitiría escoger la modalidad terapéutica.

La aplicación de la Resonancia MagnéticaNuclear al estudio de la patología del penedata de 1988 cuando Tanagho152 y su grupo

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publican las posibilidades diagnosticas de laRMN en la patología del pene, incluyendo3 pacientes con enfermedad de La Peyronie(Fig. 16).

Helweg y cols.153, se convierten en entu-siastas defensores de esta técnica cuando en1992 publican sus hallazgos en 28 pacientescon evidencia clínica de enfermedad de LaPeyronie y sobre todo, cuando comparandosus hallazgos con las biopsias en los casosque precisaron cirugía encontraron unabuena correlación entre actividad inflamato-ria local y el realce de la señal con el contras-te magnético. De esta forma concluyen que laRMN permite elegir el tiempo de la cirugía asícomo evaluar la respuesta al tratamiento. Ala misma conclusión, es decir a la capacidadde la RMN de diferenciar placas con inflama-ción en actividad de las placas ya estabiliza-das llegan Tamburrini y cols.154 en su estu-dio sobre 6 pacientes con la enfermedad yaestabilizada.

En la misma línea se manifiestan Gualdi ycols.155, en las conclusiones de su estudiopara evaluar la utilidad de la RMN en la pato-logía del pene, en el que incluyen pacientescon La Peyronie, fibrosis peneana, priapismo,traumatismos, anomalías congénitas y tumo-

res peneanos. En La Peyronie, la RMN puededetectar el engrosamiento de la albugínea ytras la administración de Gadolinio inclusoponer de manifiesto placas no palpables.

Bellorofonte y cols.156, en el año 1994,auguran un futuro prometedor a esta técnicaa pesar de lo costosa que resulta, pues lainformación que aporta cuando se combinacon drogas vasoactivas y contrastes magnéti-cos ayuda a entender la microcirculación ydetalles anatómicos que otras técnicas noproveen.

Por el contrario, autores como Vosshenrichy cols.157, aun admitiendo que la RMN proveede magníficas imágenes de La Peyronie, con-cluye que su aportación al manejo de laenfermedad es escaso en comparación con lacombinación ecografía-exploración física. Susconclusiones derivan del estudio de 34pacientes con los 3 métodos descritos utili-zando 10 micgrs de PGE1 para inducir laerección durante la ecografía y la RMN yobtuvo imágenes de RMN antes y después dela administración intravenosa de gadolinio.En los 34 pacientes se palpaban 45 placas.La ecografía detectó el 66,6% de ellas y laRMN el 80% (36 de 45). Cuatro placas no pal-pables, ni detectadas por ecografía fueronvisibles en la RMN. Además, en 4 casos trasla administración de gadolinio se detectóreforzamiento de la señal, sugiriendo activi-dad inflamatoria local. A pesar de estoshallazgos no consideran que la RMN aporteventajas significativas al manejo de LaPeyronie.

En un estudio comparativo de la rentabili-dad de la ecografía versus la RMN en el estu-dio de La Peyronie, de Luca y cols.158 estu-dian la extensión y la presencia de placas nopalpables en 20 pacientes diagnosticados deLa Peyronie. El estudio lo realizaron con el

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Figura 16. RMN con deformidad en reloj de arena dela albugínea.

pene en flacidez y tras erección inducida conpapaverina. Los dos métodos identificaron lasplacas clínicamente manifiestas y en 3 casosla RMN y en 4 casos la ecografía demostraronla presencia de placas afectando al septo, cir-cunstancia que clínicamente es difícil de eva-luar. Las exploraciones fueron valoradas porequipos distintos de evaluadores sin conocercada equipo el resultado dado por el otro.Siendo ambas técnicas capaces de definir lasplacas clínicamente presentes y quizás conalgo mas de rendimiento la ecografía, a lahora de detectar placas subclínicas y sobretodo por su bajo coste parece que sería estala técnica de elección a la hora de objetivar laplaca.

Una técnica incluso más sofisticada laAngiografía por Resonancia Magnética (ARM)es reseñada por Nicolai y cols.159 como capazde detectar la placa en 23 de 25 pacientes(92%) afectos de La Peyronie demostrandoincluso afectación del septo en algunos deellos. La Ecografía sólo detectó la placa en18 de los 25 (72%) y la RMN convencionalen 10 de 25 (40%). Para estos autores, estainformación es de gran utilidad en la valora-ción preoperatoria en la enfermedad de LaPeyronie.

Carriero y cols.160, también evalúan lasposibilidades diagnósticas de la Angiografíapor Resonancia Magnética, en 20 pacientescon estudio dinámico, induciendo la ereccióncon 20 micgrs de PGE1. Tomando comopatrón de referencia la cirugía, concluyenque la ARM detectó 10 de 11 placas de entre8 y 30 mm de diámetro y no visualizó una de5 mm. La ARM corroboró la infiltración de laalbugínea en 10 de 10 casos, del septum en 3de 3 casos, de la vena dorsal en 4 de 4 casosy de los cuerpos cavernosos en 9 de 9 casos.Este estudio preliminar realizado en 1996 leslleva a la conclusión de que la ARM permite

una mejor delimitación de las placas, asícomo la valoración de la infiltración de loscuerpos cavernosos y del septum.

No se han recogido estudios posteriores conesta técnica por lo que su verdadera rentabi-lidad diagnóstica, según nuestro criterio estápor demostrar.

Son pocos los autores que conceden algúnpapel a la Tomografía Axial Computarizada(TAC) en el manejo de la enfermedad de LaPeyronie. Rollandi y cols.161 estudiando 21pacientes diagnosticados de la enfermedad,identifican 21 nódulos o placas clínicamentedetectados. En cinco pacientes visualizaronlesiones múltiples, que eran clínicamente evi-dentes sólo en uno. La TAC detectó además 7lesiones no palpables. Las lesiones se mos-traron como placas calcificadas en 10 casos yáreas focales de disminución del espesor ydensidad de la albugínea en 17 ocasiones.Basándose en estos hallazgos los autoresespeculan sobre la posibilidad de que LaPeyronie sea una enfermedad generalizadadel pene.

Musante y cols.162 comparan los hallazgosclínicos con los tomográficos en 24 pacientes.La TAC muestra la albugínea normal comouna línea fina y regular de unas 80 a 100unidades Hamsfield en la periferia de loscuerpos cavernosos. Los hallazgos patológi-cos incluyen irregularidades, disrupciones ycalcificaciones de la albugínea. Las irregulari-dades se manifiestan como zonas hipo ohiperdensas, las disrupciones como áreas demás o menos tamaño en las cuales desapare-ce la fina línea característica y las calcifica-ciones como áreas nodulares o en forma deplacas de enorme densidad (200-300 uH). Entodos los casos la TAC demuestra las lesionesclínicamente detectadas y visualiza lesionesno palpables o dudosas. Los hallazgos clíni-co-radiológicos son congruentes en 19 casos

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(79%) y discordantes en 5 (21%). En 3 casosla TAC detectó placas calcificadas no palpa-bles clínicamente y en 2 casos las placas pal-pables clínicamente no eran visibles en laTAC. Los autores añaden la posible correla-ción entre los hallazgos radiológicos e histoló-gicos, de forma que las irregularidades habla-rían de proceso precoz, las disrupciones deetapas intermedias del proceso y las lesionescalcificadas de enfermedad ya estabilizada.Tampoco hemos recogido trabajos posterioresque soporten la rentabilidad diagnóstica deesta técnica.

5.2.6. Cavernosografía y Fármaco-cavernosometría Dinámica de Infusión

Son técnicas que nos permiten objetivar laplaca cuando exclusivamente se hace unrelleno de los cuerpos cavernosos con mate-rial de contraste (Cavernosografía simple),pero que cuando se combina con drogasvasoactivas, toma de presiones intracaverno-sas y el flujo para conseguirlas (Fármaco-cavernosometría Dinámica de Infusión) nospermite además, evaluar de una forma muycompleta la hemodinámica del pene, lo quetiene inmenso valor a la hora de escoger téc-nica quirúrgica y sobre todo decidir acercadel implante de prótesis de pene.

La cavernosografía simple, nos puededeterminar la extensión de la placa, peroraramente nos va a añadir información queconduzca a modificar la conducta terapéuti-ca. Al tratarse de un método invasivo, gozade poca aceptación.

Distinto es el caso en el que es necesarioevaluar la función eréctil, y más en concretoel mecanismo córporo-veno-oclusivo, dondeconstituye la ultima fase de la Fármaco-cavernosometría Dinámica de Infusión.Jordan y cols.163, evalúan los resultados de20 pacientes consecutivos sometidos a exére-

sis de la placa e injerto dérmico correlacio-nándolos con los hallazgos fármaco-caverno-sométricos preoperatorios, con el objetivo dedelimitar el perfil de candidato a este tipo detécnica con buen pronostico postoperatorioen cuanto a función eréctil. De los 20, man-tuvieron erección suficiente para el coito trasla cirugía, cuatro de cuatro, es decir el 100%,de los sujetos con presiones de equilibrio pre-operatorias > 70 mmHg., nueve de 12, esdecir el 75%, con presiones de equilibrioentre 40 y 65 mmHg. y 1 de 4, es decir el25%, con presiones de equilibrio < 35 mmHg. El diagnóstico fármaco-cavernosométricoen los 25 pacientes evaluados fue de fracasodel MCVO en el 76% de los casos e insufi-ciencia arterial en el 44%.

Para López y cols.164, la causa más frecuen-te de disfunción eréctil en los pacientes conLa Peyronie es el fracaso del mecanismo cór-poro-veno-oclusivo. Comparan los hallazgoscavernosométricos y de Eco-Doppler de 95pacientes con La Peyronie (19 potentes y 76con disfunción eréctil) con los de 100 pacien-tes afectos de disfunción eréctil sin LaPeyronie. La insuficiencia arterial es la causade disfunción eréctil en 36% de los casos conLa Peyronie y el fracaso del mecanismo cór-poro-veno-oclusivo en el 59%. En el grupocontrol la tasa de fracaso del MCVO fue del16% (p < 0,001).

5.2.7. Rigidometría

La objetivación de la capacidad eréctil enun sujeto afecto de La Peyronie tiene funda-mental importancia a la hora de decidir laaproximación quirúrgica165. Con dos instru-mentos se puede objetivar la rigidez tanto dela base y punta en sentido radial (Rigiscan®)o del pene en su conjunto, en sentido axial(RID®). Esta rigidez axial es la que tiene ver-dadera utilidad a la hora de la penetración.

50

5.2.8. Biopsia

En individuos jóvenes donde puede existirla posibilidad de un sarcoma, si la lesión noes característica una biopsia puede estarindicada105 (Tabla II).

6. TRATAMIENTOLa enfermedad de La Peyronie sigue consti-

tuyendo un enigma. La reciente introducciónde un modelo animal experimental, el desa-rrollo de ensayos clínicos doble-ciego, contro-lados con placebo para nuevas drogas, asícomo la aplicación de técnicas de diagnósticomolecular permitirán iluminar muchas parce-las aún oscuras de este trastorno de la cica-trización de la túnica albugínea del pene.

Mientras una minoría de pacientes van amejorar espontáneamente, la mayoría de losautores asumen que la enfermedad dejada aevolución espontánea empeora y por lo tantose debe probar la respuesta en su fase tem-prana a una droga lo más eficaz, segura,barata y bien tolerada posible.

6.1. MédicoEl tratamiento de la enfermedad de La

Peyronie va a depender de la fase de la enfer-medad en la que nos encontremos. Existepráctica unanimidad en que una vez que lasplacas se han estabilizado, no se obtienebeneficio alguno de los tratamientos médicossea cual fuere la sustancia utilizada. En estoscasos el tratamiento ha de ser quirúrgico si la

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TABLA IIUtilidad de las distintas exploraciones complementarias en la Enfermedad de La Peyronie.

(En superíndice la referencia bibliográfica de los autores que sustentan la utilidad)

Exploraciones complementarias en la Peyronie

Objetiva placa Actividad* F. Eréctil Selec. Tratº**

Autofotografía Si***

Rx. mamografía. Solo si calcificada Si****

Ecografía Si138-143 Si140

Eco-Doppler + Si146-150 Si146-150 Si147-150

Drogas vasoactivas

Power-Doppler Si140 Si140

TAC Si161(no añade inf. a Eco) Si161

RMN Si153-156 Si153,155,156 No útil157 No útil157

ARM Si159,160

Cavernosometría Sicavernografía Si163,164 Si163,164

Rigiscan® Si165 Si165

RID® Si Si

* Ayuda a indicar tratamiento médico en caso de actividad inflamatoria (fase precoz). ** Ayuda a seleccionar el tratamiento quirúrgico según estado de la función eréctil.*** Ayuda a indicar tratamiento quirúrgico en caso de severa desviación (> 30º)**** Descarta tratamiento médico en caso de calcificación de la placa.

morfología peneana dificulta o impide la acti-vidad sexual del sujeto166,167.

Hasta que la lesión se estabiliza, es decir enla fase temprana de la enfermedad, se hanensayado multitud de drogas para revertir ominimizar la anómala cicatrización que con-duciría a la fibrosis. Hasta la fecha, sinembargo, ninguna de las ensayadas ha con-seguido demostrar fehacientemente eficaciaen el tratamiento de la enfermedad de LaPeyronie.

Los tratamientos orales y tópicos ensaya-dos han sido numerosos, algunos de ellosbasados en mecanismos más que dudosos.Curling28, describió éxitos terapéuticos utili-zando mercuriales y yoduros orales y tópicos.El mecanismo terapéutico de los mercurialesse basaba en la frecuente asociación de LaPeyronie con la sífilis y los yoduros curaríanpor su acción urticariante y por lo tantosanadora. Estos dos tratamientos se difun-dieron mediante los textos de cirugía y seencuentran referencias a los mismos enlibros incluso de 1948168. Wesson creía quela calcinosis podía ser curada mediante laacidificación y durante años utilizó el fosfa-to disódico oral para el tratamiento de LaPeyronie22. Incluso se recomendaron aguasminerales de balnearios como el de Barégeshan sido recomendadas22.

A mediados del siglo XX la vitamina E sesuma al armamentarium terapéutico de lamano de la descripción de Steinberg169 de suefecto sobre la contractura de Dupuytren,siendo Scardino y Scott170 los que la aplicanal tratamiento de La Peyronie. En 1955 seutilizan los estrógenos en la idea de quepodrían reblandecer los tejidos fibrosos, sinembargo su mecanismo de acción no estabaestablecido y su acción sobre la libido y lapotencia determinaron su rechazo171. Elpara-aminobenzoato potásico (Potaba) había

demostrado cierta actividad en enfermedadesesclerosantes como la esclerodermia y poresta razón Zarafonetis y Horrax introdujeronel Potaba como tratamiento de La Peyronie en1959172, siendo aun hoy día la única drogaoral admitida en el Reino Unido para el trata-miento de la enfermedad. En nuestro país hasido recientemente retirada del mercado. Afinales de los 60 la descripción de una dra-mática resolución de la contractura deDupuytren en un paciente en tratamientopor un linfoma de Hodking con procarbaci-na, hace que se publiquen series con casi lamitad de pacientes mejorados o curados coneste agente alquilante173. Desgraciadamentelos prometedores resultados se vieron limi-tados por la toxicidad de la droga y sus efec-tos sobre la fertilidad y la atrofia testicularque provocaba.

Los malos resultados de las drogas emplea-das indujeron la constitución de una comi-sión internacional por Ubelhor en 1966174

con el objetivo de revisar los tratamientos enuso. Esta comisión puso de manifiesto lapoca eficacia y la falta de control de las tera-pias utilizadas. Incluso se llegó a citar el usode un pirógeno derivado de la Pseudomonaque disolvía los nódulos mediante la hiperpi-rexia. Obviamente su ineficacia era manifies-ta, sin embargo recordaba los tratamientosantiguos de Hipócrates y Galeno basados enla sudoración, que ejercerían su acción tera-péutica devolviendo el equilibrio humoralalterado.

Contemporáneamente, comentaremos laexperiencia entre otras, con drogas como laorgoteína175, colchicina176 y el tamoxifeno177.

6.1.1. Drogas sistémicas

Vitamina E

La vitamina E, a dosis de 300 a 600 mg/díavía oral durante más de tres meses sigue

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siendo una de las drogas más empleadas enel tratamiento de la enfermedad de LaPeyronie. Es un fármaco con propiedadesantioxidantes. Su mecanismo de acción seríaderivado de su actividad sobre la regenera-ción tisular, mediante un incremento delmetabolismo celular, y sobre el colágeno.Parece tener una acción antifibroblástica yeutrofizante, antihialuronidasa e inclusoreguladora de la actividad suprarrenal. Sinembargo, la clave del éxito de este tratamien-to frente a otros parece radicar fundamental-mente en su inocuidad y bajo coste, aunqueen realidad carecemos de evidencia que justi-fique su uso.

Tamoxifeno

En un estudio aleatorio controlado con pla-cebo en 25 pacientes sin calcificación de laplaca, Teloken y cols.178, no encuentran dife-rencias entre tamoxifeno y placebo. Todos lospacientes fueron evaluados inicialmentemediante historia, exploración física, radio-grafía simple y ecografía con inducción far-macológica de la erección con PGE1. A los 4meses de tratamiento se repitió la mismaevaluación y se compararon los resultadosanalizados tanto cualitativamente (chi-cua-drado) como cuantitativamente (t de Student)utilizando el factor corrector de Yates, consi-derando significativo un valor de p < de 0,05.El dolor persistió en el 66,6 y 75% de lospacientes en los grupos droga activa (grupo1) y placebo (grupo 2) respectivamente. Enambos grupos, la reducción de la incurvacióny el tamaño de la placa la observaron el 46,1y 41,7% y el 30,7 y 25% de los pacientes res-pectivamente. Sin embargo, las valoracionesobjetivas del ángulo de incurvación y el tama-ño de la placa no mostró diferencia alguna.

Ralph y cols.177 en un estudio preliminartratando 36 pacientes con Tamoxifeno 20

mgrs/12 horas durante 3 meses, encuentranmejoría del dolor en 16 de 20 pacientes, de laincurvación en 11 de 31 y la placa se reducede tamaño en al menos 1 cm, en 12 de 35. Lamejoría se observa en pacientes con infiltradoinflamatorio histológicamente confirmado (6de 8). Esta infiltración inflamatoria laencuentran en pacientes con una duraciónde la enfermedad de menos de 4 meses. Enninguno de los 4 en los que había ausenciade esta infiltración inflamatoria (enfermedadestabilizada) hubo respuesta.

La idoneidad del tratamiento con tamoxife-no vendría determinada por el uso de ladroga en los periodos muy tempranos de laenfermedad o cuando se pudiera objetivarmediante exploraciones complementarias laexistencia de actividad inflamatoria aguda.

Colchicina

La acción de la colchicina, fue estudiadapor Domínguez179 en enfermedades fibroma-tosas, entre ellas 1 caso de La Peyronie. Losmiofibroblastos son las células proliferativasen las fibromatosis. Producen abundantecolágeno y contienen fibras intracelulares decolágeno. La colchicina provoca en los miofi-broblastos un colapso de la cisterna del retí-culo endoplásmico rugoso, una reducción delos miofilamentos y la desaparición de lasfibras de colágeno intracelulares. Los hallaz-gos de este estudio insinúan la posibilidad deotros usos terapéuticos para la colchicina yapoyan la idea de que el colágeno puede sersintetizado intracelularmente.

Culha180 y cols. en 38 pacientes con LaPeyronie y disfunción eréctil, ninguno deellos con incurvación severa del pene o dolorinsoportable durante la erección utilizan dro-gas vasoactivas y colchicina + vit. E evaluan-do los resultados mediante cuestionario.Después de 10 meses de tratamiento todos

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los parámetros del cuestionario mejoraron en24 pacientes, corroborando los resultados lasparejas de 21 de ellos.

El Sakka y cols.181 estudian la acción de lacolchicina en modelos animales en los queinducen una lesión similar a La Peyroniemediante la inyección de factor transforman-te del crecimiento beta (TGF-ß) en el pene. Elgrupo de estudio lo constituyen 36 ratasSprague-Dawley divididas en 2 subgrupos de18 ratas cada uno. De las 18 primeras, 6 setrataron con colchicina, 6 con ibuprofeno y 6con agua. Las ratas se sacrificaron a las 6semanas. Las 18 ratas del segundo subgru-po recibieron el mismo tratamiento, pero loiniciaron a las 6 semanas de haberles inyec-tado el TGF-ß y fueron sacrificadas a las 12semanas. El estudio de la albugínea se reali-zo con microscopía electrónica, usando tin-ciones de Hart y tricrómica. La expresión deTGF-ß se evaluó con técnicas de western-blot. En el primer grupo las ratas tratadascon colchicina mostraron menor depósito decolágeno y menor fragmentación de las fibraselásticas que las no tratadas o tratadas conibuprofeno. La microscopía electrónica con-firmó los hallazgos y además demostró unadistribución y morfología normal de lasfibras de colágeno y elásticas en el grupo tra-tado con colchicina. En el grupo de trata-miento tardío, las tratadas con colchicinapresentaban menor hacinamiento del coláge-no, pero sin embargo las fibras elásticaseran muy escasas y estaban fragmentadas.La expresión de TGF-ß estaba muy disminui-da en 5 de las 6 ratas tratadas con colchici-na precozmente y sólo en 1 de cada 6 trata-das con ibuprofeno o agua. En el grupo detratamiento tardío la expresión de TGF-ßestaba disminuida en 2/6, 1/6 y 1/6 respec-tivamente. Estos resultados sugieren unefecto de la colchicina en los primeros esta-

dios de la enfermedad, al menos en estemodelo animal.

Akkus y cols.176 en 1994 publicaron unestudio piloto basándose en la idoneidad quepara el tratamiento de La Peyronie podríatener la conocida acción de la colchicina parainducir la actividad de la colagenasa y dismi-nuir la síntesis de colágeno. Administraroncolchicina oral durante 3 a 5 meses a ungrupo de 24 pacientes afectos de La Peyronie,previamente no tratados. La placa se redujo odesapareció en 12 de los 24. De los 9 pacien-tes con dolor a la erección, 7 refirieron alivioimportante y la incurvación mejoró en 7 de19 casos. No hubo cambios en la funcióneréctil, en el “estrangulamiento” del pene nien la contractura de Dupuytren que se aso-ciaban en algunos casos. A pesar de estosprometedores resultados, la verdadera efica-cia deberá ser demostrada en estudios pros-pectivos controlados.

POTABA

El Paraaminobenzoanto potásico (POTABA)tiene un efecto anti-inflamatorio y fibrinolíti-co que parece basado en un aumento de ladisponibilidad de oxígeno celular secundarioa la activación de la mono-amino-oxidasa.Favorece la degradación de las catecolaminasy frena la fibrosis que por isquemia producenestas sustancias.

Para alcanzar discretos resultados serequieren largos periodos de tratamiento adosis masivas (12 grs/día vía oral en 4 dosis)y suelen aparecer efectos secundarios gas-trointestinales como nauseas, anorexia, etc.

Ha sido recientemente evaluada porCarson182 revisando 32 pacientes que hantomado Potaba (12 grs/día) durante al menos3 meses y con un seguimiento de 8 a 24meses. Encuentra mejoría del dolor en 8 de

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18, disminución del tamaño de la placa en 18de 32 y mejoría de la angulación en 18 de 31con enderezamiento completo en 8 de 31. Elpropio Carson establece las limitaciones de surevisión cuando dice que el estudio es retros-pectivo y sobre todo no controlado, por lo quela historia natural de la enfermedad con susmejorías espontáneas no están valoradas. In-formes previos como el de Hasche-Klunder183

en una revisión muy anterior, en 1978, hacereferencia a 2.653 casos tratados por 214 uró-logos con Potaba. El tratamiento tuvo éxito enel 57,3% de los casos, entre los cuales, 246(9,3%) se consideraron curados. Nuevamentela no-existencia de control y la historia naturalde la enfermedad hacen imposible atribuirestos efectos enteramente a la droga.

Sin embargo, en el 9º Congreso de laSociedad Internacional para la Investigaciónde la Sexualidad y la Impotencia (ISSIR) cele-brado en Perth Australia, en Noviembre2000, se han presentado datos de un estudiorandomizado, doble ciego, controlado conplacebo en el que se muestra la eficacia de ladroga sobre el tamaño de la placa y la incur-vación, siendo el impacto sobre el dolorsemejante en ambos grupos en consonanciacon la historia natural de la enfermedad184.

Procarbacina

La procarbazina es un citostático que basasu actividad antiflogística en su poder inmu-nosupresor. Inicialmente ensayada porAboulker y cols.185 en 1970, ha sido final-mente abandonada por sus efectos secunda-rios y escasa efectividad.

En un estudio sobre 18 pacientes diagnos-ticados de La Peyronie, Bystrom y cols.186,evalúan la eficacia de la procarbazina. En 10casos hay una respuesta buena o excelente.En 7 casos no hay respuesta y 1 pacientedebe abandonar el tratamiento debido a efec-

tos adversos gastro-intestinales. No refierenotros efectos secundarios, pero sugieren quelos pacientes con cierta disfunción eréctil,antecedentes de gastropatías y con hábitoenólico no son los más indicados para estetipo de tratamiento. Lo recomiendan apacientes con buen estado de salud, infiltra-ción en profundidad del septo intercavernosoo en casos de fracaso de otras drogas.

Pryor y cols.187, 2 años más tarde publicansus resultados con procarbazina en un grupode 34 pacientes tratados durante 12 sema-nas, que recibieron previa o posteriormentevit. E. El 91% de los tratados con procarbazi-na no experimentaron mejoría alguna, frenteal 34% que sí la experimentaron durante eltratamiento con vit. E. Los efectos secunda-rios de la procarbazina sin embargo si fueronimportantes. La experiencia de Oosterlinck188

con la misma droga es discordante cuando laensaya en 10 pacientes, mientras queChesney105 considera que es a menudo efi-caz, siempre que la selección de pacientessea la adecuada y se adopten las precaucio-nes de uso pues se trata de una droga citotó-xica, entre cuyos efectos secundarios se handescrito mielofibrosis aguda y alteracionescromosómicas189.

Otras drogas sistémicas

La hormona paratiroidea fue propuesta porMorales en 1975, con escaso éxito.

La observación de que los estrógenosreducían la transformación de los linfocitosen pacientes transexuales y en aquellos quelos recibían como tratamiento por Ca depróstata hizo que se estudiara su efecto enLa Peyronie190.

La prostaciclina para controlar el dolor esutilizada por Strachan y cols.191 en 5 pacien-tes, aunque los importantes efectos colateralesy el escaso beneficio no alentaron su uso.

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La utilización de AINEs aunque efectuadaen la práctica clínica para el control del dolorno está documentada en la literatura.

Curiosa es la aportación reciente deLemourt Oliva y cols.192, sobre la utilidadclínica del propóleo (“Propóleo: el oro púr-pura de las abejas”. Un polvo derivado deestos insectos que se toma en forma de cáp-sulas, registrado en la oficina de patentesde Cuba), en la enfermedad de La Peyronie.Se basan en los resultados de un ensayoclínico doble ciego, controlado con placeboen los que incluyen a 34 pacientes asigna-dos a 2 grupos y que evalúan mediante eco-grafía y seguimiento clínico. La incurvaciónpeneana y el dolor mejoró significativamen-te en el grupo de droga activa. La consisten-cia de la placa y su tamaño disminuyó 5veces en la evaluación clínica y 2 veces cuan-do la evaluación fue ecográfica, en el grupode tratamiento frente a no cambios en elgrupo control.

La terapia hormonal, abandonada haceaños por su escasa efectividad y considera-bles efectos secundarios parece tener nuevosadeptos. Recientemente, en el Congreso de laISIR de Diciembre de 2000 el grupo deMaretti y cols.193, expuso sus resultados enun grupo de 48 jóvenes pacientes de entre 30y 36 años tratados con Acetato de ciprotero-na vía oral, triptorelina intramuscular ymetilprednisolona. Los autores refieren un90% de reducción de la placa y ausencia derecurrencias en las revisiones a los dos añosde tratamiento. Sin embargo carece el estudiode grupo control, aún no ha sido publicado y,por los conocidos efectos secundarios deestos fármacos, no parece que sea un tipo detratamiento con futuro.

La orgoteína, cuyos efectos veremos poste-riormente, se ha empleado de forma sistémi-ca por vía intramuscular.

Se ha usado también con resultados limita-dos la N-Acetil-Hidroxiprolina en asociacióncon la Vitamina E, por su supuesta acciónreguladora sobre la producción del tejidoconectivo.

El Alopurinol fue propuesto para este usopor Murrel en 1987. Su efecto se basa en sucapacidad de bloqueo de la actividad xantino-oxidasa. Esta actividad impedirá la excesivaacumulación de radicales libres que en laenfermedad de La Peyronie determina inclusouna isquemia con incremento de la disponibi-lidad de hipoxatina. Como otros tantos trata-mientos, no han superado las fases experi-mentales y su empleo ha sido limitado aalgunos grupos aislados194 (Tabla III).

6.1.2. Drogas locales

6.1.2.1. Infiltraciones

Los intentos de disolver la placa mediantela inyección directa de drogas en la mismadatan de finales del siglo XIX. Walshman ySpencer195 inyectaron mercuriales y yoduros.Las infiltraciones de fibrinolisinas fueronempleadas en la década de 1920196 aunquesu uso no se ha mantenido. El Dimetil-Sulfóxido (DMSO) también ha sido utilizadotópicamente. Sólo existe una referencia en laliteratura con resultados no alentadores197.

Corticoides

Teasley en 1954 introduce los corticoidesintraplaca como tratamiento. El dolor y ladificultad derivada de las altas presionesnecesarias para lograr infiltrar el fármaco enel espesor de la placa obligaron a utilizaranestesia general. En 1959 Hinman198 desa-rrolló un dispositivo inyector, especie dejeringa con émbolo que se atornilla, que faci-litaba la inyección y permitía prescindir de laanestesia general (Fig. 16). Sus variablesresultados199,62 incluso con diferentes técni-

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cas de inyección200 no han conseguidodemostrar su utilidad con el paso del tiempo,estando en la actualidad abandonado su uso.Cipollone y cols.201 en 1998 publicaron susresultados sobre 30 pacientes en un estudioaleatorizado y controlado con placebo, noconsiguiendo demostrar diferencias significa-tivas en los resultados referidos a desapari-

ción del dolor, tamaño de la lesión y deformi-dad peneana, entre ambos grupos.

Colagenasa

La colagenasa es una enzima purificadaobtenida del Clostridium histolyticum. Comoveremos más abajo tiene una importantecapacidad reagínica, por lo que tan sólo serecomiendan tres dosis intraplaca.

Gelbard y cols., tras una primera publica-ción202, en la que experimentalmente evalúanlos afectos de la colagenasa in vitro e in vivo,estudian en un ensayo controlado con place-bo y doble ciego203 su efectividad intraplacaen 49 pacientes aleatoriamente asignados adroga activa o salino. Evalúan incurvaciónpeneana y tamaño de la placa. Los sujetoscon menos deformidad respondieron mejor altratamiento, aunque los cambios objetivos enla angulación del pene fueron pequeños. Nohubo efectos colaterales significativos duran-te 3 meses de seguimiento. Este estudio es

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TABLA IIISinopsis de los tratamientos sistémicos más empleados en la enfermedad de la Peyronie

Tratamiento médico en la Peyronie

Dolor Incurvación Erección Placa

Drogas sistémicas

Tamoxifeno

Teloken*178 No No Nosignificativo significativo significativo

Ralph177 Mejoría Mejoría Mejoría

Colchicina

Culha180 Mejoría Mejoría

Akku178 Mejoría Mejoría Mejoría

PotabaCarson182 Mejoría Mejoría Mejoría

Weidner*184 Similar Mejoría Mejoría

* Son trabajos controlados con placebo

Figura 16. Infiltración de drogas locales mediante unajeringa de hiperpresión.

contrapunto a la comunicación inicial en1985106 del mismo grupo en el que tratando31 pacientes con colagenasa intraplacadurante 4 semanas, observaron mejoría obje-tiva en 20 de ellos, tanto del dolor (13 de 14)como de la restauración de la potencia (3 de4). El mismo grupo publicó en 1986 el impac-to en la inmunidad humoral, definido por elaumento de IgG en el grupo de pacientes tra-tados con colagenasa frente a un grupo con-trol y pacientes con La Peyronie no trata-dos204.

Thiomucase

Bodner y cols. en 1954 propusieron la utili-zación de un mucopolisacárido (ácido hialu-rónico y condroitinsulfúrico) que disminuyela viscosidad de la sustancia fundamental deltejido conectivo. Esta sustancia se continuóempleando en infiltraciones locales o por ion-toforesis hasta nuestros días por autorescomo Austoni. Su efecto sobre el colágeno, ypor consiguiente su empleo terapéutico, hasido superado por un fármaco más específicocomo es la orgoteína194.

Orgoteína

La orgoteína es una proteína, compuestapor 151 cadenas de aminoácidos, cuya prin-cipal característica clínica es su actividadsuperóxidodismutasa. Esta actividad enzimá-tica consiste en la eliminación del principalsuperóxido intracelular, el radical libre deoxígeno. En todos los seres vivos esta acciónse considera biológica e incluso genéticamen-te un factor protector frente al poder tóxicode estos radicales libres de oxígeno. El efectoterapéutico se basa en el conocimiento deque estos radicales libres deben ser conside-rados mediadores flogísticos. En ciertos pro-cesos como la enfermedad de La Peyronie,donde están incluso sobre-expresados condi-

cionando un proceso inflamatorio patológica-mente exagerado, la orgoteína limita la infla-mación.

La orgoteína para el tratamiento de lasenfermedades inflamatorias del aparato uri-nario es introducida por Marberger en1974175, siendo Gustafson205 y cols. los pri-meros en comunicar sus resultados sobre 22pacientes con enfermedad severa y de largaduración. La droga la administran mensual-mente intraplaca. En 19 casos en los que laactividad sexual estaba francamente dificul-tada o la penetración era imposible, se rever-tió la situación tras el tratamiento, sin haberobservado reacciones adversas. En otra serie,Bartsch206 y cols., evalúan los signos y sínto-mas de 23 pacientes, incluyendo tamaño yconsistencia de la placa así como el grado dedesviación. Los pacientes refieren buena res-puesta sobre todo en lo referente a la desapa-rición del dolor y a largo plazo una disminu-ción del tamaño de la placa y del ángulo dedesviación. La seguridad para estos autoreses excepcional. En 1985, Schieroni207 notiene por más que reconocer que a falta demedidas objetivas acerca de la eficacia de laorgoteína, su impresión es que existe mejoríaen el dolor en los sujetos tratados con orgote-ína mediante iontoforesis. Resultados poste-riores de varios autores208-14 comunicanvariables resultados, todos en torno al 50%,apuntando hacia el control del dolor como suefecto más manifiesto y enfatizando la ausen-cia de complicaciones, pero con un denomi-nador común, la ausencia de grupos control,placebo y sin intervención, que permitanrealmente valorar la eficacia de esta droga enesta enfermedad, como reconoce Ludwig215.En uno de los estudios más recientesPrimus216, estudia la eficacia de la orgoteínaen 18 pacientes con enfermedad de LaPeyronie severa, inyectando la droga men-

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sualmente intraplaca. Observa mejoría impor-tante del dolor y 1 sola reacción adversa. Otrareacción de hipersensibilidad es comunicadapor Corominas y cols en 1990217 advirtiendode la necesidad de monitorizar los tratamien-tos pues las reacciones de hipersensibilidadson posibles y en aquella época el uso de laorgoteína estaba en auge. En la actualidad ytras haber pasado por una fase de aplicaciónde la droga intramuscularmente, no existenaun suficientes datos que permitan recomen-dar su uso en esta indicación.

Interferón alfa-2B

El efecto in vitro del interferón en fibroblas-tos provenientes de cultivos celulares deriva-dos de placas de La Peyronie, fue estudiadopor Duncan38 y cols. El resultado fue la inhi-bición de la proliferación fibroblástica y de laproducción de colágeno, así como un aumen-to de la producción de colagenasa, sobre todopor el interferón alfa-2B.

Ahuja y cols218 evaluaron la eficacia delinterferón alfa-2B intraplaca en el tratamien-to de La Peyronie en 21 pacientes a los quese estudió con ecografía Doppler para valorarel estado circulatorio, midiendo grado deincurvación y tamaño de la placa, valorandola función sexual mediante cuestionario. Nohubo grupo control. El tratamiento consistióen 1 millón de unidades de interferón alfa-2Bintraplaca disueltas en 10 ml de salino quin-cenalmente durante 6 meses. Al final del tra-tamiento se repitió la ecografía Doppler y elcuestionario de función sexual. Completaronel tratamiento 20 pacientes, refiriendo todosreblandecimiento de la placa. El dolor remitiódurante el tratamiento en 9 de los 10 pacien-tes que inicialmente lo refirieron. En 13pacientes (65%) hubo una mejoría significati-va de la incurvación en un rango del 20 al90%. El tamaño de la placa se redujo objeti-

vamente en 17 pacientes (85%) en un rangodel 10 al 90%. La función sexual tambiénmejoró subjetivamente. El gran problema deeste estudio es la falta de grupo control.

Andresen219 y cols. evalúan objetivamentela respuesta a interferón alfa-2B medianteecografía y radiografía con técnica mamográ-fica. En veinte pacientes tratados con 5inyecciones intraplaca de 1 millón de unida-des de Interferón alfa-2B hace radiografía yecografía antes de tratamiento, a las 4 sema-nas y a los 6 meses de terminar el tratamien-to. Ecográficamente las placas podían ser cla-sificadas en 3 grupos en cuanto al grado decalcificación, yendo este de nulo a total. Laradiografía con técnica mamográfica detectómejor las calcificaciones pero no visualizabalas placas no calcificadas. El grado de calcifi-cación se correlacionó inversamente con larespuesta al tratamiento, con una mejor res-puesta de las placas no calcificadas y conausencia de respuesta en las placas calcifica-das. La ecografía para este autor tiene unpapel no sólo en el seguimiento de la res-puesta al tratamiento sino y sobre todo en laselección de pacientes para el mismo.

La serie de Judge y cols.220 de 1997 tratan-do 13 pacientes en el seno de un estudio con-trolado con placebo (salino) reporta la desa-parición del dolor durante la erección en un60% de los casos y mejoría de la incurvación.En términos objetivos la media de mejoría dela incurvación fue de unos 20º en los pacien-tes tratados con interferón alfa-B, 1,5 millo-nes de unidades 3 veces a la semana durante3 semanas. Los efectos secundarios fueronsimilares a los de una gripe y la respuestafue más evidente en los pacientes con placasde menos de 4 cms.

Otros autores como Wegner y cols.221 en untrabajo publicado en 1997 rechazan el papeldel interferón alfa-2B en el tratamiento de La

59

Peyronie incluso en su etapa temprana. Laeficacia es escasa, con mejoría clínica sólo en1 caso, no cambios en 26 pacientes y empeo-ramiento en 3 casos. Los efectos secundariosademás para este autor son considerables,con mialgias y fiebre en 74 de 90 inyecciones.Objetivamente, la evaluación ecográficademostró progresión de la enfermedad en almenos el 25% de los pacientes con apariciónde calcificaciones en las placas así comolesiones nuevas. El régimen terapéutico, con-sistió en 3 inyecciones de 3 millones de uni-dades en la(s) placa(s). Un trabajo previo delmismo grupo en 1994 reportaba escasa efec-tividad, pero menos efectos secundarios utili-zando 1 millón de unidades semanalmentedurante 5 semanas. Concluyeron entoncesque en la etapa temprana de la enfermedad,el interferón alfa-2B podía interferir el meta-bolismo de los miofibroblastos, responsablesde las alteraciones en La Peyronie.

Interferón alfa-2A

Polat y cols.222 en 1997 publican sus resul-tados con el uso de interferón alfa-2A en ungrupo de 15 pacientes, estudio no controladoni aleatorizado, en el que reporta 90% de dis-minución del tamaño de la placa en pacientescon tamaños previos de 1,5 cms, 83,3% conlas de 2 cms y desaparición completa enaquellas de entre 0,5 y 1 cm. La evaluación lahace mediante RMN. Los efectos secundariosfueron mínimos.

Beta-amoniopropionitrilo

Gelbard y cols. publican en 1983223 suexperiencia con beta-amoniopropionitrilo(droga con actividad anti-colágeno específica)aplicado tópicamente para en tratamiento dela enfermedad de La Peyronie. En 9 pacientestratados durante 4 semanas y evaluadosmediante ecografía y erección provocada con

salino intracavernoso, no encuentran mejoríaobjetiva en ninguno de ellos aunque subjeti-vamente 3 de los 9 manifiestan mejoría.Concluyen que esta droga aplicada tópica-mente no es efectiva para corregir la deformi-dad peneana provocada por La Peyronie.

Verapamilo

Levine, animado por el 83% de mejoría odesaparición de los síntomas secundarios aLa Peyronie en 14 pacientes tratados converapamilo intraplaca224, publica en 1997226

los resultados de un estudio prospectivo, noaleatorizado ni controlado, que incluye a 46pacientes, que trata con 10 mgrs de verapa-milo disueltos en 10 cc de salino intraplacacon técnica de multipunción cada 2 semanashasta hacer un total de 12 inyecciones.

Completan el estudio 38 pacientes. La eva-luación se basó en medidas subjetivas y obje-tivas del dolor, tamaño y consistencia de laplaca, deformidad del pene, duración de laenfermedad, estado de la función sexual yclasificación de acuerdo al sistema de Kelami.El dolor desapareció tras una media de 2,5inyecciones en el 97% de los pacientes que lopresentaban. El 76% de los pacientes reportómejoría de la incurvación tras el tratamiento,9,5% reporta empeoramiento de la incurva-ción y el 14,5% no refiere cambios. De lospacientes tratados, el 72% reporta una mayorcapacidad de involucrarse en actividad coital,al mejorar la rigidez distal a la placa en el 93%de los casos. Las estimaciones objetivasdemuestran una mejoría de la incurvación enel 54% de los pacientes tratados. Un incre-mento de la incurvación en el 11% y no cam-bios en el 34%. La duración de la enfermedad,a diferencia de otros trabajos, como el deArena en 1995226, no influye en los resultados.No se presentaron acontecimientos adversosimportantes ni a corto ni medio plazo.

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Lue se basa en los estudios de Levine yotros trabajos para sostener que los trata-mientos locales pueden ser efectivos en laenfermedad de La Peyronie y felicita ademása los autores por su congruencia al publicarsus hallazgos227.

Lasser y cols.228 estudian la acción delverapamilo intraplaca junto con otras accio-nes terapéuticas consiguiendo un 100% dedesaparición del dolor en los 4 pacientes quelo presentaban. De los 11 pacientes estudia-dos, cuatro recibieron además androgenote-rapia complementaria, cinco recibieron vit. Eo Potaba además del verapamilo y en sólo 2el tratamiento consistió exclusivamente en lainyección de verapamilo. El tamaño de laplaca se redujo significativamente en 7 de los11 (55%). En 6 la placa se hizo más blanda(55%) y en 4 de 8 (50%) la incurvación seredujo. Los pacientes que mejoraron nosufrieron recurrencias durante el seguimien-to. En 3 casos el tratamiento fracasó y lospacientes se decidieron por cirugía.

Para Rehman y cols.229 la administraciónintraplaca de verapamilo es un método eficazpara el tratamiento de pacientes con LaPeyronie siempre que la placa no esté calcifi-cada y la incurvación sea menor de 30º.Basan el efecto del verapamilo en la accióndemostrada tanto in vitro como in vivo de losbloqueantes de los canales de calcio parainhibir la secreción y síntesis de matriz extra-celular, incluyendo colágeno, glicosaminogli-canos y fibroconectina así como para incre-mentar la actividad colagenasa y anti-TGF-ß.Los calcio-antagonistas, y en concreto elverapamilo es eficaz estimulando la remode-lación y la degradación de la matriz extrace-lular en los tejidos, alterando la vía metabóli-ca de los fibroblastos.

En un estudio aleatorizado simple ciegoque incluye 14 pacientes asignados a 2 gru-

pos: 7 con verapamilo, 1 inyección a lasemana durante 6 meses y 7 con salino conel mismo esquema, evalúan la extensión dela placa mediante ecografía Doppler y conun cuestionario remitido a los 3 meses deconcluido el tratamiento el resultado globaldel mismo. Se excluyeron del estudio apacientes en tratamiento con antagonistasdel calcio por vía oral. La reducción en eltamaño de la placa se constató en el 57% delos pacientes en el grupo verapamilo frenteal 28% del grupo placebo (p < 0,04). Laincurvación peneana mostró mejoría, aun-que no significativa (p = 0,07) con 37,71 ±9,3º en el grupo verapamilo frente a 29,57 ±7,3º en el grupo placebo. La placa se reblan-deció y se observó tendencia a la normaliza-ción de las estrangulaciones peneanas entodos los pacientes tratados con verapamilo.La calidad de la erección asociada a la pre-sencia de la placa mejoró en el 42% de lospacientes tratados con verapamilo y querefirieron alteraciones en la misma, frente aninguno en el grupo placebo (p < 0,02). Nohubo efectos adversos locales ni sistémicossalvo equimosis y escozor en el sitio de lainyección en 1 paciente. La reducción en eltamaño de la placa se observó en todos losrespondedores dentro de los 3 primerosmeses de tratamiento229 (Tabla IV).

6.1.2.2. Transdérmicas

Iontoforesis o administración electromotriztransdérmica de drogas

Esta técnicas se basan en la inducción dela penetración de sustancias a través de lostejidos, en base a una corriente eléctrica quemovilizaría moléculas eléctricamente carga-das. En la parte inferior izqda. de la Figura17 vemos la toallita con el adhesivo donde seimpregnarán las drogas a usar y en la Figura18 el dispositivo en funcionamiento.

61

Treffiletti y cols.230 en 1997 publican los

primeros trabajos de la iontoforesis de vera-

pamilo+dexametasona en 15 pacientes a los

que administran 4 mgrs de dexametasona y

10 mgrs de verapamilo en cada sesión de 20

minutos, con un total de 3 sesiones a la

semana durante 3 semanas y una corriente

de 3 mA. La edad media de los pacientes fue

de 55 años y ninguno refería perdida de la

calidad de la erección. Con un seguimiento

medio de 5 meses el dolor desapareció en el

66% de los pacientes, la incurvación dismi-

nuyó en el 53% y la placa se redujo o reblan-deció en el 40% de los casos. Ningún pacien-te empeoró durante el tratamiento. La mejo-ría de los 3 parámetros fue del 26%, en com-paración con el 13% conseguida con la admi-nistración mediante inyección periplaca deverapamilo, realizada por los mismos autoresen un estudio anterior. El estudio nuevamen-te carece de grupo control.

Riedl y cols.231 analizan la eficacia de laiontoforesis de dexametasona, lidocaína yverapamilo en el tratamiento de La Peyronie.

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TABLA IVSinopsis de las drogas locales más usadas en La Peyronie administradas mediante infiltraciones

Tratamiento médico en la Peyronie

Dolor Incurvación Erección Placa

Drogas locales intralesionales: Infiltraciones

Corticoides

Cipollone*201 No significativo No significativo No significativo

Colagenasa

Gelbard*202,203 No significativo No significativo

Orgoteína

Gustafson205 Mejoría

Bartsch206 Mejoría Mejoría Mejoría

Schieroni207 y otros208-214 Mejoría

Primus216 Mejoría Mejoría escasa Mejoría escasa

Interferón alfa2B

Ahuja218 Mejoría Mejoría Mejoría Mejoría

Andresen219 Mejoría

Judge*220 Mejoría Mejoría

Wegner221 No mejoría No mejoría No mejoría

Verapamilo

Levine224 Mejoría Mejoría Mejoría Mejoría

Lasser228 Mejoría Mejoría Mejoría

Rehman*229 Mejoría Mejoría Mejoría

*Son trabajos controlados con placebo

En un estudio prospectivo no controladoincluyen 100 pacientes no seleccionados alos que tratan con 3 sesiones quincenales deiontoforesis con una corriente de 5 mA. Eldolor desaparece en el 96% de los pacientes,la placa disminuye en el 53% y la angulaciónmejora en el 37%. La función sexual mejoróen 19 de 43 pacientes (44%). Nuevamente secomunica que el efecto es más pronunciadoen las etapas precoces de la enfermedad. Losautores proponen la iontoforesis de verapa-

milo, lidocaína y dexametasona como primeralínea de tratamiento, debido a su eficacia,ausencia de efectos secundarios y no invasi-vidad.

Montorsi y cols.232 en Enero del 2000,publican sus resultados con su sistema deadministración electromotriz transdérmica dedrogas. En dos estudios, uno de ellos dobleciego, controlado con placebo y parcialmentecruzado incluye a 40 pacientes a los queadministra mediante el sistema mencionadouna asociación de orgoteína-dexametasona-lidocaína. En un segundo estudio, no contro-lado a 25 pacientes les administran de lamisma forma verapamilo-dexametasona. Lostratamientos comprenden sesiones de 20minutos 3 veces por semana durante 3 sema-nas y una intensidad de corriente de 3 mA.Los pacientes son evaluados pre-tratamientoy a los 1 y 3 meses de seguimiento mediantehistoria sexual, exploración física y ecografíaDoppler color. No hubo efectos adversos rela-cionados con el sistema de administración delas drogas. En el primer estudio los resulta-dos del grupo de medicación activa supera-ron a los conseguidos en el grupo placebo. Eldolor desapareció en todos los pacientes enambos grupos de estudio. La lesión peneana,placa o nódulo, desapareció o mejoró signifi-cativamente en el 79 y 90% de los pacientesen los grupos primero y segundo respectiva-mente. La mejoría en la deformidad del penetambién fue significativa (62% y 88% respec-tivamente), aunque no se correspondió conlos cambios en las placas ó nódulos. Enambos estudios más del 80% de los pacientesrefirieron mejoría de la rigidez peneanadurante la erección y la mejoría se correlacio-nó con la mejoría de los parámetros ecográfi-cos. De forma global los resultados con vera-pamilo-dexametasona fueron mejores quecon orgoteína-dexametasona-lidocaína. La

63

Figura 17. Utensilios preparados para una sesión deiontoforesis

Figura 18. Dispositivo de iontoforesis durante unasesión de tratamiento.

conclusión es que el nuevo sistema con ladoble mezcla es un tratamiento eficaz, nosólo para mejorar los síntomas sino parareducir la necesidad de cirugía.

Estudios presentados en Noviembre del año2000 en el 9º Congreso de la ISSIR siguenaportando datos sobre la eficacia deVerapamilo, en este caso en forma de gel,sobre placebo y trifluoperazina, en estudiosrandomizados doble ciego y cruzados233,234

(Tabla V).

6.2. Medios físicos6.2.1. Radioterapia

El descubrimiento del Radio por Curie en1895 condujo a su aplicación en múltiples

situaciones y la enfermedad de La Peyronieno fue una excepción.

Los rayos X han sido ampliamente utiliza-dos durante el siglo XX con modestas tasasde mejoría según las publicaciones235.Kamerer236 comunica su experiencia con eluso de rayos X desde 1970 a 1986 con unarespuesta de buena a excelente en el 57,1%de los pacientes. Los resultados se veninfluenciados por el momento de evolución dela enfermedad.

El implante de semillas de Radio en la placafue ensayada en 1922 por Kumer237 refiriendociertos éxitos. Después de un resurgimientode su uso en 1948 el Radio fue abandonado.Posteriormente, Alth y cols.238 en 1975 publi-can sus resultados del tratamiento con moldes

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TABLA VSinopsis de las drogas locales más usadas en La Peyronie administradas

mediante aplicación tópica transdérmica

Tratamiento médico en La Peyronie

Dolor Incurvación Erección Placa

Administración transdérmica

Verapamilo Gel

Fitch*233,234 Mejoría Mejoría

Lontoforesis de Verapamilo + Dexametasona

Treffileti230 Mejoría Mejoría Mejoría

Lontoforesis de Verapamilo + Dexametosa + Lodocaína

Riedl231 Mejoría Mejoría Mejoría Mejoría

Administrador transdérmico electromotriz de drogas

Orgoteína + Dexametasona + Lidocaína

Montorsi*232 Mejoría Mejoría Mejoría Mejoría

Verapamilo + Dexametasona**

Montorsi232 (+) Mejoría (+) Mejoría (+) Mejoría (+) Mejoría

* Son trabajos controlados con placebo** La segunda serie muestra un índice mayor de respuesta, aunque este estudio no tiene grupo control. Es de remarcar que deforma general todas las respuesta son en los estadios precoces de la enfermedad, tanto en los estudios controlados como nocontrolados.

de Radio sobre 1524 pacientes en 42 años.Reportan un 69% de mejoría durante los pri-meros 13 meses de seguimiento y sugierenque con mejores técnicas de protección gona-dal la radioterapia es una buena opción tera-péutica. Furlow y cols.110 al publicar en 1975los resultados de su serie de 90 de 117pacientes tratados con radioterapia entre1950 y 1970 concluyen que los resultados alargo plazo no difieren entre los pacientes tra-tados y no tratados.

Mira239 se cuestiona la verdadera utilidadde tratar la enfermedad de La Peyronie, todavez que existe una tendencia manifiestahacia la mejoría espontánea en un porcentajeno despreciable de pacientes. Al presentar suserie de 56 pacientes tratados con radiotera-pia240 reconoce que la propia evolución de laenfermedad hacia la mejoría espontáneapuede enmascarar los resultados de cual-quier tratamiento incluida la radioterapia.Sin embargo admite una aceleración de lamejoría de los síntomas que justificaría eluso de los diversos tratamientos.

La radioterapia para Schcmitt y cols.241

tendría las ventajas de corto periodo de tra-tamiento, bajo costo y escasez de efectossecundarios. Son los mismos argumentosesgrimidos por Schreiber y cols.242 en el casode 49 pacientes tratados desde 1966 a 1977mediante radioterapia percutánea con Cesio137. Para Wagenknecht y cols.243 el 85% demejoría o estabilización de la enfermedad en113 pacientes con escasos efectos secunda-rios apoya la idea de la radioterapia comotratamiento de la enfermedad de LaPeyronie. Llama la atención la referencia alos resultados con otras terapias, a pesar delo cual estima la radioterapia como útil. Lasreferencias bibliográficas de aquella época,reportaba un 75% de mejoría con vit. E y un60% con Potaba, mientras que los resultados

favorables de la radioterapia variaban del 50al 70%.

La mayoría de los autores que han utilizadola radioterapia como tratamiento de LaPeyronie coinciden en que su utilidad es pre-decible cuando se utiliza en un periodo tem-prano en la evolución del proceso y es espe-cialmente útil en pacientes en los que el sín-toma dominante es el dolor244,245.

Bittard y cols.246 ensayan la combinaciónde Rt y cirugía. Tratan a 93 pacientes conhasta 10 Gy de radioterapia externa con 69%de satisfacción a los 6 meses del tratamiento.El 31% restante fue sometido a técnica deplicatura con un resultado global de un 65%de buenos resultados.

Viljoen247 en 1993 comunica su experienciasobre 98 pacientes tratados desde 1966 a1988. En 11 de 61 pacientes, con un segui-miento regular en consulta de más de 1 añose desarrollan lesiones distintas a la prima-ria, confirmando que la enfermedad puedeprogresar a pesar del tratamiento. El segui-miento medio de 47 de los 98 pacientes (48%)realizado mediante cuestionario es de 111,5meses. El 87,2% de ellos es decir 41, mantu-vieron actividad coital tras la radioterapia. Enel momento de la publicación manteníanactividad coital 28 pacientes (68,3%) con unaedad media de 59,6 años, mientras que laedad media de los 13 restantes, que no man-tenían actividad coital era de 70,9 años. Delos pacientes con dolor 21 de 25 (84%) expe-rimentaron mejoría. La angulación mejoró en17 de 44 (38,6%). Como en anteriores publi-caciones el estadio de la enfermedad influen-ciaba los resultados, siendo estos mejores enetapas tempranas del proceso. Sin embargola carencia de estudios prospectivos y contro-lados no permiten concluir con certeza la efi-cacia de este tratamiento.

65

Ludwig248, es contrario a este tipo de trata-miento debido a que su eficacia no ha sidoprobada y puede provocar daño tisular queprecise de ulterior cirugía.

Rodríguez y cols.244 en un análisis retros-pectivo de 38 pacientes tratados entre1975–93, con radioterapia a bajas dosis yvit. E. concluyen afirmando que este tipo deterapia es eficaz y segura para el tratamien-to de La Peyronie, pues el 76% de lospacientes mejoran del dolor, el 60% reportauna mejoría en su vida sexual y el 48% pre-senta menor incurvación durante la erec-ción. En sentido contrario se expresan Hally cols.249 cuando publican el caso de unpaciente que tras recibir 1200 rads comotratamiento para La Peyronie de 3 meses deevolución, consultó a los 5 meses por dis-función eréctil y precisó del implante de unaprótesis de pene. La biopsia de los cuerposcavernosos tomada durante la cirugía, reve-ló extensa fibrosis y alteración arterial. Lahistomorfometría demostró un porcentajede músculo liso del 26,5 ± 15,8% (VN: 40-52%) y la tinción inmunohistoquímica condesmina confirmó la extensa fibrosis. Elmecanismo de dicha fibrosis podría ser lalesión de las células endoteliales de losespacios lacunares y las arterias helicinaspor la radiación lo que conduciría a cambiosirreversibles en la matriz extracelular deltejido cavernoso.

Informes posteriores reportan un efectobeneficioso de la radioterapia en el trata-miento de La Peyronie. En la serie de 256pacientes publicada por Koren y cols.250,con un dispositivo especial de Iridio 192 deaplicación tópica, fabricado por ellos, comu-nicando un 66,6% de buenos resultados en155 pacientes. En el 9% de los pacientesdesaparecen completamente los focos fibro-sos. En el 29,7% la remisión es parcial, pero

mayor del 50%, y en el 27,7% la remisión esparcial y menor del 50%. Los hallazgos clíni-cos de dureza y dimensión de la placa secorresponden con los buenos resultados. Eldolor, presente en 83 pacientes antes deltratamiento, desapareció en 51 (61,4%)durante el mismo. La mejoría clínica en lafunción sexual también se correlacionó conla regresión de los focos fibrosos y no huboefectos secundarios serios en ninguno de lospacientes.

Resultados favorables son obtenidos tam-bién por otros autores251,252, que tienen encomún el indicar radiación a bajas dosis(hasta 20 Gy), y tasas de éxito de hasta el69%, cuando la radioterapia se usa en esta-dios precoces de la enfermedad.

Incrocci253 y cols. revisan los resultados de179 pacientes con una edad media de 52años tratados entre 1982 y 1997. En 123 conradioterapia externa 13,5 Gy (9 x 1.5 Gy, 3sesiones por semana) usando ortovoltaje y en59 pacientes con 12 Gy (6 x 2 Gy, sesionesdiarias) usando electrones. Reportan mejoríao desaparición del dolor en 83% de los casosy en un 23% mejoría de la incurvación.

El problema de este y otros estudios es lafalta de grupos control que aseguren que lamejoría es debida al tratamiento y no a laevolución espontánea de la enfermedad.

Interesante es la revisión de la situación dela radioterapia en el tratamiento de enferme-dades benignas en Alemania254, entre las quese encuentran 155 casos de La Peyronie. Laradioterapia es ese país es un tratamientofrecuentemente utilizado para procesosbenignos, siempre en regímenes de bajaradiación (< 10 Gy), aunque existen diferen-cias significativas geográficas e instituciona-les. La progresiva sustitución de las unidadesde ortovoltaje por unidades de megavoltaje,

66

impactaría negativamente el costo-efectividadde la técnica por lo que se hacen necesariasguías de tratamiento con radioterapia, con-trol de calidad y formación medica continua-da a la hora de optimizar este tipo de trata-miento en estas enfermedades.

6.2.2. Ondas de choque

Basados en la comunicación preliminar deBellorofonte y cols.255 sobre el uso de ondasde choque en las fibrosis del pene de diversasetiologías incluida la enfermedad de LaPeyronie, Mirone y cols. en 1999256 comuni-can sus resultados asociando ondas de cho-que y verapamilo. Excluyen pacientes conplaca completamente calcificada, seleccio-nando finalmente 130 pacientes a los quetratan con un litotriptor utilizado en ortope-dia y para los cálculos salivares. Los pacien-tes se asignaron a 3 grupos de tratamiento:a) ondas de choque exclusivamente en 21pacientes, b) ondas de choque + inyecciónperiplaca de verapamilo en 36 pacientes y c)verapamilo sólo en 73 pacientes. Los pacien-tes de los grupos a y b fueron inicialmentetratados con 3 sesiones de 20 minutos deondas de choque. Posteriormente los pacien-tes del grupo b siguieron el esquema de 12sesiones de Verapamilo 10 mgrs cada 2semanas durante 6 meses. El grupo c loconstituyeron pacientes tratados exclusiva-mente con verapamilo periplaca durante los 2años previos al estudio. La ecografía demos-tró reducción en el tamaño de la placa en 11de 21 pacientes del grupo a y en 7 de 36 delgrupo b. La tolerancia fue buena y el únicoefecto secundario fueron petequias en algu-nos pacientes tras las ondas de choque.Concluyen diciendo que la asociación deverapamilo y ondas de choque es un trata-miento efectivo para la estabilización de laenfermedad.

Abdel-Salam y cols.257 comunican susresultados en 24 pacientes en los que previa-mente había fracasado el tratamiento médico.La mayoría de los paciente requieren aneste-sia local durante el tratamiento que consistióen la liberación de 15.000 a 25.000 ondas dechoque (18-21 kV) en 4 a 10 sesiones. El 17%de los pacientes (n = 4) refirió completa desa-parición de la angulación. El 25% refirióremisión parcial de la angulación con desa-parición del dolor. Cuatro pacientes teníanerecciones indoloras pero persistía la incur-vación. En 10 pacientes (41%) el tratamientofracasó. De forma global hubo respuesta enel 59% de los pacientes lo que según losautores anima a contrastar sus resultados enestudios prospectivos multicéntricos y sobretodo con grupo control.

La última referencia relativa a ondas dechoque y La Peyronie es la aportada porLebret y cols.258, en placas “jóvenes” (< de 6meses de evolución). Incluyen en el estudio a26 pacientes y utilizan un litotriptor stan-dard (Siemens Multiline). Todos los casos sehacen bajo anestesia general y la placa seobjetiva mediante cavernografía. El trata-miento consiste en 3000 impactos en 1sesión liberando una potencia de 7 Kj. Lospacientes se revisan al mes y a los 3 mesestras la sesión con los siguientes resultados:El tratamiento es perfectamente tolerado. El73% de los pacientes refiere mejoría/desapa-rición del dolor y el 31% refieren mejoría dela incurvación, aunque la demostración obje-tiva (foto) sólo se constató en 3 pacientes(11%). Siete pacientes (27%) experimentaronreblandecimiento de la placa y 6 pacientes(37%) que referían disfunción eréctil mejora-ron su puntuación en el IIEF259. Como siem-pre la falta de grupo control hace que losresultados de este trabajo no sean conclu-yentes.

67

6.2.3. Otras fuentes de energía

A medida que la tecnología avanza las dis-tintas fuentes de energía han sido aplicadasal tratamiento de La Peyronie. A comienzosdel siglo XX se utilizó la diatermia260 paradisolver la placa mediante calor. Más tardefueron corrientes eléctricas de bajo voltajepara uso domiciliario22. Ninguno de los trata-mientos reportaron aceptables tasas de éxito.

La iontoforesis basa sus efectos terapéuti-cos en dos mecanismos. En primer lugar ensus propias actividades anti-inflamatoria yanalgésica, basadas en los cambios de polari-dad que induce en los tejidos (especialmentelos conectivos). Por otro lado, porque facilitala difusión de los medicamentos a los planostisulares próximos a la piel sobre la que seaplica. Para que esta acción se produzca esnecesario conocer la polaridad eléctrica delfármaco que se administra, para así suminis-trarlo correctamente a través del polo corres-pondiente. Los resultados con diferentes fár-macos han sido contradictorios como conotros tratamientos. Así, por ejemplo, no hatenido éxito la iontoforesis de histamina261.

En vista de la escasa efectividad de la ion-toforesis utilizando la clásica combinación decorticoides y thiomucase262, Verges y cols.263

ensayan la orgoteína una superóxido dismu-tasa con buenos resultados en mas del 75%de los casos. Con el mismo método Schieroniy cols. comunican la eliminación del dolor enlos casos por ellos tratados264. Como yaexpusimos anteriormente en el apartado detratamientos locales, hay grupos de trabajoque utilizan la iontoforesis con diferentessustancias en el tratamiento de esta patolo-gía con resultados satisfactorios230,231.

El uso de luz ultravioleta265 y ultrasonidosaparecieron y desaparecieron del escenarioterapéutico contemporáneo. El efecto tera-

péutico de los ultrasonidos se debe a unasupuesta activación de la actividad metabóli-ca del tejido conectivo basada en tres efectosfundamentales: el aumento de la microcircu-lación local, la estabilización del recambiohidro-lipídico y la activación de la hialuroni-dasa. Su empleo como tratamiento de LaPeyronie fue propuesto inicialmente en 1965por Kaczynski y cols.266. Posteriormente en1967 Heslop267 y Frank268 en 1971 siguencomunicando sus experiencias con los ultra-sonidos. Hoy día están abandonados comomodalidad terapéutica.

Miller y cols. propone el uso de ultrasoni-dos e hidrocortisona basados en sus resulta-dos del tratamiento de 25 pacientes en losque observan mejoría del dolor, de la desvia-ción y reducción del tamaño de la placa. Larepetición del tratamiento mejora los resul-tados269.

El láser, concretamente el de gas He-Ne debaja intensidad, se ha empleado por su cono-cida actividad antiflogística. Su efecto se deri-va de un aumento de la oxigenación tisularsecundario a una vasodilatación local, lo quealivia inicial y rápidamente el dolor. Felipettoy cols.270 comparan el uso de orgoteína sola ycombinada con láser y ultrasonidos en emi-sión simultanea, con los ultrasonidos y lásersolo, concluyendo que el uso de láser y ultra-sonidos es mejor que las infiltraciones deorgoteína para controlar el dolor. La Figura19 muestra la aplicación de láser de bajaintensidad.

Resumen e indicacionesterapéuticas

La respuesta de placas inveteradas o calci-ficadas a cualquiera de las drogas ensayadashasta ahora se ha demostrado ineficaz, sien-do la cirugía la solución cuando la actividad

68

sexual del paciente y su pareja están afecta-das166.

La re-introducción de tratamientos con dro-gas intraplaca (verapamilo e interferón alfa-2b) parece ser prometedora en los fases ini-ciales de la enfermedad.

Como hemos visto, el proceso de “madura-ción” de la placa puede durar hasta año ymedio, durante el cual los pacientes suelenser capaces de mantener actividad sexual.Cuando la placa ha madurado, es decir se haestabilizado, si el sujeto y la pareja se encuen-tran satisfechos con la calidad y forma de laerección, es decir no interfiere en su actividadsexual o lo hace de forma mínima, no es nece-sario ningún tratamiento. Por el contrario siuna vez estabilizada la placa, la actividadsexual es difícil o imposible entonces la ciru-gía es el tratamiento de elección.

El tratamiento médico tendría su indicaciónexclusivamente en la fase inflamatoria delproceso.

Algunos autores como Mira y cols.239 secuestionan la verdadera utilidad de tratar laenfermedad de La Peyronie, argumentando latendencia hacia la mejoría espontánea en unporcentaje no despreciable de casos, lo quepuede enmascarar los resultados de cual-quier tratamiento incluida la radioterapia.Sin embargo admiten una aceleración de lamejoría de los síntomas que podría justificarel uso de los diversos tratamientos.

Quizás la situación actual del tratamientose podría resumir tal como ya lo hizo unautor de indiscutible prestigio en este campocomo Kelami167 en 1991: “El tratamiento noquirúrgico con 1000 mgrs de vit. E diaria esviable siempre que la penetración del pene enla vagina no este impedida o dificultada. Tanpronto como comiencen las dificultades parala actividad sexual, una corporoplastia con latécnica de Nesbit-Kelami o el implante deuna prótesis de pene sin actuar sobre laplaca con el 96% de tasa de éxito son los tra-tamientos de elección”.

6.3. Cirugía de la enfermedad deLa Peyronie

6.3.1. Introducción

El tratamiento quirúrgico en el paciente conenfermedad de La Peyronie está indicadocuando existe una incapacidad manifiestapara la relación sexual satisfactoria dado quela incurvación peneana es severa dificultandola penetración o produciendo dolor al pacienteo a su pareja271. Si el paciente conserva lafunción eréctil estarán indicadas las interven-ciones quirúrgicas de tipo reconstructivo, conplastias o plicaturas de la túnica albugínea, o

69

Figura 19. Dispositivo láser durante una sesión detratamiento.

incluso actuaciones sobre la propia placa defibrosis con un injerto asociado cubriendo eldefecto creado en la albugínea. Sí el pacienteya no conserva la función eréctil, una de lasopciones quirúrgicas sería la corrección de laincurvación y el tratamiento de la DE como síde cualquier otro paciente se tratara, inclu-yendo la posibilidad de la colocación de unaprótesis de pene, que puede ir acompañada ono de abrasión de la fibrosis o de la exéresisde la placa e injerto272, como describiremos acontinuación. Por lo tanto, es fundamentalen un paciente que va a ser tratado quirúrgi-camente, determinar su capacidad eréctil273.Ya en otra parte de esta monografía se hanabordado claramente los métodos diagnósti-cos para definir en el preoperatorio la funcióncavernosa y la hemodinámica peneana, esta-bleciendo el screening de la función sexualdel individuo.

Previo a la indicación de la cirugía y de lavaloración de la capacidad eréctil del pacien-te, existe un aspecto crucial en el tratamientoquirúrgico de La Peyronie. Consiste endemostrar y comprobar, como se ha mencio-nado reiteradamente, la estabilización de laenfermedad (Fig. 20). Un paciente en pleno

proceso evolutivo de la enfermedad no debeser intervenido quirúrgicamente. Es precisoesperar a que las lesiones estén estabiliza-das, y esto suele suceder aproximadamenteal año o año y medio de haber empezado lossíntomas, generalmente coincidiendo con ladesaparición del dolor273.

Por último, es importante determinar lamorfología de la incurvación, con su orienta-ción (dorsal, ventral), medición del ángulo yvaloración de posibles deformidades en relojde arena o flacidez distal. Para ello existe laposibilidad de crear una erección artificial enla sala de exploración de la consulta coninyección intracavernosa de drogas vasoacti-vas, pero parece una medida no necesaria siel paciente es colaborador y nos proporcionauna serie de fotografías realizadas en la inti-midad de su domicilio, en el momento de laerección, con tomas sagital, lateral y superioral pene tal como indicó Kelami274.

6.3.2. Historia

El intento de resolución mediante cirugíade la enfermedad de La Peyronie es antiguo.A principios de siglo, en 1903, existían aseve-raciones tan drásticas como las de WilliamJohnson Walsham, eminente cirujano del St.Bartholomew´s Hospital de Londres y autordel texto de cirugía de mayor difusión enaquel entonces, donde decía: “Sí el tratamien-

to de la placa con yoduro no es satisfactorio o

la induración progresa, la decisión tiene que

ser rápida y radical realizando una amputa-

ción de pene”195. Es evidente que con eltranscurso del tiempo han cambiado, afortu-nadamente, los criterios quirúrgicos. Añosdespués, en 1910, Horwitz275 comprobó queexistía una placa fibrosa y optó por un trata-miento quirúrgico, realizando la exéresis dela misma, sin recubrir el defecto, con lo cualy a pesar de los buenos resultados de un

70

Figura 20. Algoritmo del tratamiento quirúrgico de laenfermedad de La Peyronie.

Enfermedad de Peyronie.Tratamiento quirúrgico

Estabilización

Función eréctil

(–)(+)

Plicatura/Plastia

Excisión/incisión+ injerto

Prótesis (±)Injerto

60% publicados por el autor, la técnica no sehizo popular (Tabla VI). El concepto lo retomóen 1972 Poutase276. Tampoco cubrió el defec-to tras retirar la placa con lo cual la reincur-vación y la impotencia secundaria fueron la

norma por lo que la técnica cayó definitiva-mente en desuso. En medio de estos aconte-cimientos, Lowsley y Gentile277, en 1947,razonadamente, piensan que es preciso recu-brir el defecto dejado tras la exéresis de laplaca. Utilizan lo más fácil; un injerto degrasa autóloga de la pared abdominal ante-rior. Sus buenos resultados del 66% no fue-ron reproducibles278, por lo que no se exten-dió esta técnica. De todos modos, este fue elprimer paso en la utilización de injertosdando pié al uso por otros autores de diver-sos tejidos para tal fin279-285. Tras variosintentos faltos de éxito, en 1974 Devine yHorton286 en Estados Unidos y Byström ycols.287 en Escandinavia, describieron la ciru-gía mediante la escisión de la placa fibrosa ysu reemplazo por un injerto dérmico paracubrir el defecto de la túnica albugínea.Byström y cols. publicaron unos resultadosfinales peores que al inicio, con sólo 6 de 17hombres manteniendo un buen resultadodespués de 10 años de seguimiento287.

En 1991, Gelbard y Hayden288 describenpor primera vez la incisión o incisiones múlti-ples en lugar de la exéresis, con inserción depequeños parches de fascia de músculo tem-poral. Posteriormente, siguiendo con la filoso-fía de la incisión de la placa, Fournier yLue289 emplean vena para cubrir el defectocon excelentes resultados en seis pacientes.También puede asociarse la exéresis de laelipse del lado sano con la escisión o simpleincisión de la placa fibrosa y un injerto deDacron®, como propugnaron Faerber yKonnak en 1993290.

Paralelamente a estos hechos, sucedió unhito histórico en 1965, cuando Nesbit291

introduce el concepto de plastia, no para tra-tar placas de fibrosis en enfermos de LaPeyronie, sino para tratar incurvaciones con-génitas de pene. La técnica consiste en la

71

TABLA VIHistoria de la cirugía en la enfermedad

de La Peyronie

Año Autor

1910 Horwitz: escisión placa.

1947 Lowsley y Gentile: escisión placa + injertolibre de grasa.

1972 Poutase: escisión placa + injerto fascia deBuck.

1974 Devine y Horton: escisión placa + injertodérmico.

1975 Kelami: injerto de duramadre en perros.

1979 Wild, Devine y Horton: resultados 50 primeros casos.

1979 Bruschini: injerto aponeurosis muscular.

1979 Pryor y Fitzpatrick: técnica de Nesbit enPeyronie.

1980 Kelami: injerto de duramadre en hombre.

1980 Amin: injerto de túnica vaginal.

1982 Lowe: injerto de Dacron®.

1983 Bazeed: injerto malla de Dexon®.

1985 Essed y Schroder: plicatura en Peyronie.

1985 Ebbehoj y Metz: plicatura en incurvacióncongénita.

1991 Gelbard y Hayden: incisión + injerto fasciatemporal.

1993 Fournier y Lue: incisión + injerto vena.

1993 Faerber y Konnack: plicatura + exéresisplaca + injerto Dacron®.

1998 Lue y El-Sakka: incisión en H + injertovena.

escisión de una o más elipses de albugíneaen su lado convexo, con el fin de acortar eselado. Posteriormente, Pryor y Fitzpatrick292

utilizan esta técnica de Nesbit para tratar porprimera vez la enfermedad de La Peyronie en1979. A partir de aquí la difusión de esta téc-nica de plastia es importante. Existenmuchas variantes, como la de Kêlami274, conmúltiples plastias con exéresis elípticas, o lade Yachia293 con incisión longitudinal y sutu-ra transversal, pero la de mayor aplicaciónsigue siendo la de Nesbit.

6.3.3. Tratamiento quirúrgico confunción eréctil conservada

En la actualidad, es evidente que el primerpaso es determinar qué posibilidades de tra-tamiento tiene el paciente que conserva lapotencia sexual. En principio existen dos blo-ques de alternativas. Uno es, respetando laplaca de fibrosis, actuar sobre la albugíneasana, contralateral al lado afecto, o lo que eslo mismo, acortando el lado convexo; y otro,en segundo lugar, intervenir sobre la propiaplaca de fibrosis, lo que significa alargar ellado cóncavo. Dentro de la primera posibili-dad, actuando sobre la albugínea sana y res-petando la placa de fibrosis, existen a su vezdos opciones. Una es realizar una plastia dela albugínea, llevando a cabo una exéresis departe de albugínea sana, cerrando el defecto.La segunda opción es no hacer una plastiasino una plicatura, donde no existe exéresisde albugínea. Como paso previo a la cirugíaes preciso crear una erección artificial inyec-tando suero salino. Algunos autores294 nocolocan torniquete en la base del pene paraque no altere la morfología de la curvatura.Utilizan un aparato de transfusión rápidapara realizar la inyección intracavernosa desalino. Se marca el lugar de máxima curvatu-ra. A continuación, es incidida longitudinal-

mente la fascia de Buck y se diseca medial-mente hasta dejar al descubierto la túnicaalbugínea. En ese momento, y en base a con-sideraciones morfológicas (curvatura, longi-tud peneana, etc), tiene que estar establecidaqué técnica se ha de realizar, o bien unaplastia/plicatura, o bien una técnica de inci-sión/escisión e injerto272.

6.3.3.1. Plastia/plicatura

Se realizará una descripción detallada deestas técnicas en el capítulo de cirugía en laincurvación peneana. En este apartado, cen-traremos la cirugía y los resultados en rela-ción a la enfermedad de La Peyronie.

En casos de desviación ventral, la bandele-ta con vasos y nervio dorsal, es aislada, sinnecesidad de completar la separación en lamayoría de los casos. En pacientes con des-viación dorsal, es precisa la completa separa-ción de la uretra, cateterizada previamente.Si se decide una plastia, la elipse de Nesbit serealiza en la cara contralateral del lugar demáxima deformidad y, por cada 10º de curva-tura, la elipse tendrá 1 mm de diámetro. Enel estudio retrospectivo de Ralph295 se havisto que la medida media de la elipse fue de7 mm y el ángulo de deformidad fue 68º. Esmuy útil aplicar dos pinzas de Alliss, con elpene en estado de flaccidez y, tras perfundirel pene para crear una erección, se puedecalcular el grado de corrección, incrementan-do o disminuyendo la cantidad de túnicaalbugínea atrapada en las pinzas294. Al extir-par la elipse es importante no lesionar el teji-do cavernoso subyacente. Existe controversiacon el material utilizado para realizar lasutura. El defecto puede cerrarse con suturairreabsorbible, con los nudos realizados demodo invertido, orientados hacia el interiordel cuerpo cavernoso, con el fin de que nosean molestos en el momento de la erección o

72

el coito. Las suturas reabsorbibles son causafrecuente de fracaso15,296 cuando no existensuperficies cruentas. Finalmente, es precisoinducir una nueva erección artificial paraconfirmar que el pene ha sido enderezadocorrectamente, y si aún no se ha resuelto lacurvatura, es precisa una segunda escisión deelipse de albugínea o bien ahora añadir unaplicatura usando sutura irreabsorbible297.

Existe una variedad de corporoplastias lascuales pueden ser consideradas como varian-tes al procedimiento de Nesbit, usualmentecon buenos resultados272,298,299. Una modifi-cación del procedimiento de Nesbit, en lacual las incisiones verticales de la túnicaalbugínea son cerradas horizontalmente, fue-ron descritas por primera vez por Lembergery cols.300, modificada posteriormente porYachia293 y más tarde por Sassine y cols.298

ese mismo año.

El paciente candidato para las técnicas deplastia o de plicatura es el que conserva lapotencia, posee un pene suficientementelargo, con una incurvación definida y limita-da a menos de 50º. Por el contrario, el candi-dato a las técnicas de injerto es el pacienteque tiene una incurvación compleja y múlti-ple, una deformidad en reloj de arena y unaflaccidez distal al área de fibrosis301 (TablaVII). Si no cumplen estos requisitos sonmalos candidatos porque incurvaciones muyacentuadas, mayores de 50-60º, donde espreciso realizar la exéresis de múltiples elip-ses tendrían un gran acortamiento del penetras la plastia y de este modo dificultaría elcoito300. De todos modos, para autores desobrada experiencia como Pryor294, con seriesmuy numerosas de pacientes tratados contécnica de Nesbit (359 pacientes), el acorta-miento nunca es muy significativo.Solamente en 17 casos, (4,7%) tiene una pér-dida de longitud superior a los dos centíme-

tros, pero aún así, en 15 de los 17 se podíamantener una relación sexual satisfactoria.De este modo, los autores que achacan a laplastia de Nesbit un acortamiento importanteson rebatidos por series como ésta. Parareproducir estos resultados es imprescindiblerealizar una correcta selección de pacientes.Existen autores que opinan que el acorta-miento del pene tras una plastia tipo Nesbites superior al de un pene sometido a la inci-sión de la placa e injerto, sobre todo los queposeen una curvatura mayor de 45º273.

Los buenos resultados, en cuanto a lacorrección de la incurvación y a actividadsexual, en la serie de Pryor son de un 82%. Sila experiencia la dividimos en dos períodosevolutivos, los resultados positivos del segun-do período alcanzan el 90%292. En otrasseries como la de Porst302, con 118 pacientessometidos a corporoplastia, vemos que lasatisfacción completa con el resultado qui-rúrgico alcanza un 61%, si el paciente teníadisfunción eréctil preoperatoria. Si, por el

73

TABLA VIIIndicaciones de la plastia y plicatura

de túnica albugínea

Enfermedad de Peyronie

Plastia/plicatura:

– Paciente potente

– Pene con longitud normal

– Incurvación definida y limitada < 50º

Injerto:

– Incurvación compleja y múltiple

– Deformidad en reloj de arena

– Flaccidez distal

– Pene corto

– Fallo de cirugía previa

Levine and Lenting. J Urol 1997; 158: 2.149-52

Lue and El-Saka. J Urol 1998; 161: 1.141

contrario, el paciente era potente antes de lacirugía, su grado de satisfacción alcanzaba el89%, lo cual es muy significativo (Tabla VIII).Si el paciente, conservando potencia, peroteniendo cierto grado de disfunción preopera-toria era comparado con el grupo de potenciatotalmente conservada, el grado de satisfac-ción post-quirúrgica es muy inferior en el pri-mer caso. Sólo sucedió un acortamientosuperior a 2 cm en un 7% de los casos. Enocasiones, puede existir un acortamiento norelacionado con la plicatura o plastia y sí conla disección quirúrgica a lo largo de la venadorsal profunda. Es similar a la observada enhombres que son sometidos a ligadura de lavena dorsal profunda sin plicatura. Esteacortamiento es debido a la cicatrización delos tejidos, incluyendo la túnica albugínea303.

En este sentido, insistimos que es muyimportante valorar adecuadamente la funcióneréctil en el período preoperatorio272. Lacorrecta estimación de la capacidad eréctilpreoperatoria determina claramente losresultados en cuanto a capacidad sexual delindividuo en el postoperatorio (Tabla IX).

El Eco doppler dinámico es útil para detec-tar anormalidades subclínicas de la hemodi-námica peneana que pueden tener un impor-

tante papel en la impotencia postoperatoria.Hacemos, por su importancia, referencia denuevo al trabajo de Montorsi y cols.273, quedemostraron que de 50 pacientes con enfer-medad de La Peyronie, sólo 10 (20%) de ellosreferían en la entrevista previa alteracionesen la erección, pero la ecografía dopplerobservó que las anormalidades hemodinámi-cas eran detectadas en un mayor número decasos, concretamente en 20 pacientes (40%).Estos datos sugieren que, merced a esta dis-paridad, sólo los pacientes con hemodinámi-ca peneana normal deberían ser sometidos ala cirugía sobre la placa de fibrosis. Además,

74

TABLA VIIIValoración post-operatoria de resultados de corporoplastia según función eréctil preoperatoria

Evaluación subjetiva %

Pacientes con DE (45%) Muy satisfechos 61

Levemente satisfechos 16

Insatisfechos 23

Pacientes con potencia (55%) Muy satisfechos 89

Levemente satisfechos 5

Insatisfechos 5

Porst, 1997

TABLA IXActividad sexual pre y post-corporoplastia

según función eréctil preoperatoria

Preoperatorio Post-(%) operatorio (%)

Coito imposible 58 18

Coito posible, pero con problemas 38 16

Coito normal 4 66

Disfunción eréctil adicional 45 34

aquellos pacientes con un gran número decomunicantes entre las arterias cavernosa ydorsal no son buenos candidatos para estacirugía, debido a que estos vasos serán daña-dos durante la disección de la bandeleta neu-rovascular. Este estricto cumplimiento de loscriterios de los casos de Montorsi y cols.273

hizo disminuir la presencia de disfuncióneréctil a un 6%, lo cual es significativamentemenor que en series como la de Levine yLenting301, sobre todo cuando es usada latécnica de escisión de la placa. Existen auto-res que recomiendan realizar la disección dela bandeleta neurovascular dorsal bajo mag-nificación óptica, mientras permanece elpene en estado tumescente273. Iniciar ladisección proximal a la uretra hace este pasoquirúrgico más fácil que comenzar la disec-ción centralmente.

El tratamiento postoperatorio es de granimportancia. Ciertos factores son relevantespara alcanzar buenos resultados, incluyendodrogas neurotropas, como el complejo vitamí-nico B, para recuperar la sensibilidad, hepa-rina de bajo peso molecular para evitar elriesgo de formación de coágulos y fibrosis enel lugar del injerto, inyecciones intracaverno-sas de alprostadil para mejorar la oxigena-ción cavernosa y el uso del vacuum en elpostoperatorio para producir enderezamientocorporal. Aunque las erecciones nocturnasespontáneas están a menudo presentes demanera temprana tras la cirugía, los pacien-tes son avisados erróneamente de disminuirlas relaciones durante los dos primerosmeses para facilitar la cicatrización. Estopuede provocar el insuficiente llenado san-guíneo de los cuerpos cavernosos y producirhipoxia, con la consiguiente colagenización.Por tanto, se tiende a recomendar tan prontocomo sea posible la administración intraca-vernosa de alprostadil e incluso el sistema devacío, sin la banda constrictora en la base273.

Como ya hemos dicho antes es importantevalorar que tipo de material de sutura vamosa emplear. En este sentido retomamos losdatos de la Ponencia Oficial del CongresoNacional de Urología de 1987, de los doctoresJiménez Cruz y Moreno Pardo, donde sereflejaba una revisión de la experiencia per-sonal y de las series actualizadas de la litera-tura, con un total de 312 pacientes a los quese les había practicado la técnica de Nesbit.Los resultados globales de curación con estaplastia fueron muy buenos, suponiendo un77%, aunque existía un índice de reapariciónde la incurvación de un 15% e impotenciasecundaria de un 7,7%. Es importante desta-car que sí existían diferencias significativasdependiendo del tipo de sutura empleado.Con la sutura irreabsorbible los buenosresultados eran muy altos, hasta un 95,5%,con bajo índice de reaparición de incurvacióny sin ninguna impotencia secundaria. Por elcontrario, con la sutura reabsorbible, losíndices de curación fueron inferiores, la rea-parición de la incurvación fue más alta ytodos los casos de impotencia secundaria sepresentaron con este tipo de sutura15. Eneste sentido, es importante resaltar el con-cepto de que cuando no se efectúa ningunasuperficie cruenta, la sutura irreabsorbiblepuede estar indicada. En caso contrario, esdecir con superficie cruenta en la albugínea,podría ser utilizada la sutura reabsorbible.

Con el transcurrir de los años se tiende a lamenor agresividad quirúrgica y, al mismotiempo, mejorar el nivel de buenos resulta-dos. Esta menor agresividad procuró no rese-car albugínea sana. De ahí nació el conceptode plicatura. De este modo, Essed304 yEbbehoj305, de dos grupos de trabajo diferen-tes, publicaron la técnica de plicatura, los pri-meros en pacientes con enfermedad de LaPeyronie, y Ebbehoj y Metz en la incurvación

75

congénita de pene, con sutura irreabsorvible ynudos invertidos. Algunos autores están afavor de esta simple plicatura306, pero el pro-blema con estas técnicas es que la correccióny su permanencia en el tiempo depende siem-pre de la tensión que genere el material desutura, y esto puede ser lo que explique losresultados desfavorables de algunos autores307

y los fallos posteriores en otros, tal altos comoun 24% en la serie de Nooter306. Yachia293 atri-buyó un fallo de su serie a la pérdida de lasutura reabsorbible durante la erección.

Conviene añadir, que la plicatura tiene unaserie de problemas que en algunos casos sonimportantes. Uno de ellos es el abultamiento.La zona plicada no resecada produce una pro-tusión, y los puntos de sutura irreabsorvible,a pesar de estar anudados de forma invagi-nante, pueden llegar a molestar durante laerección o el coito. Puede ser necesaria suextracción entre un 30% y un 45% de loscasos. Las suturas de Goretex son más sua-ves y menos rígidas que las tradicionales depolipropileno, pudiendo ser una alternativaútil para estas técnicas de plicatura.

Los estudios finales comparativos entre lastécnicas de plastia y plicatura muestranmejores resultados con las técnicas de plas-tia, en especial con la técnica de Nesbit,sobre todo en las series más recientes.Schulthesiss y col.308 comprobaron en suserie una más alta incidencia de reincurva-ción con el método de plicatura de Essedcomparado con la plastia tipo Nesbit.Aplicando estas técnicas comparativamenteentre pacientes con incurvación congénita yenfermedad de La Peyronie el índice de reci-diva es más alto en estos últimos, pero es evi-dente que con ámbas técnicas, el riesgo dedisfunción eréctil secundaria es muy bajo.Además, realizaron una extensa y completarecopilación de los trabajos de los distintos

autores que a continuación reproducimos en

dos tablas (Tablas X y XI), donde se recoge en

la primera de ellas todas las series con técni-

cas de plicatura tipo Essed y sus variantes.

En la tabla XI se muestra las series más sig-

nificativas de plastia tipo Nesbit. Estudiando

ambas tablas se observa que la recidiva pos-

toperatoria de la curvatura después de la pli-

catura varía del 0%304,306,309-312 al 50%307,313.

La mayoría de los autores encontró que el

riesgo de reincurvación es más alto en

pacientes con enfermedad de La Peyronie, lo

cual puede ser explicado en parte por la posi-

ble progresión de la enfermedad. De todos

modos, fracasos tempranos y posteriores

recidivas también se observan en enfermos

con curvatura congénita operados con estas

76

TABLA XTécnicas de plicatura. Revisión de la literatura

Autor Nº Recidiva Disf.curva eréctil

post.

Essed, 1985 5 0 0

Mufti, 1990 13 38% ¿

Knispel, 1991 17 12% 0

Klevmark, 1994 57 5% 0

Nooter, 1994 33 0 11%

Kummerling, 1995 54 10% ¿

Poulsen, 1995 9 44% 56%

Geertsen, 1996 28 18% 4%

Richter, 1996 6 0 0

Vatne, 1996 24 38% ¿

Levine, 1997 22 9% 9%

Thiounn, 1998 29 28% 18%

Padilla Nieva, 1998 11 14% ¿

Brake, 1999 4 50% 18%

Benejam, 1999 17 0 0

Schulthesis, 1999 21 43% 3%

técnicas. Los puntos insuficientes de suturay la técnica de anudado, así como la pérdiday rotura de la sutura, parcialmente debidas ala formación de un granuloma, y la traccióncontínua han sido achacadas como causa defracaso309,314,315.

Si estudiamos la tabla XI, con la recopila-ción de trabajos sobre la técnica de plastiatipo Nesbit, observamos que este procedi-miento es más efectivo con un índice de recu-rrencias no más alto del 21% (296), teniendola mayoría de las series cifras entre el 0 y el10%. La escisión de la elipse de túnica albu-gínea permite explicar el efecto de la largapermanencia del enderezamiento peneano yademás, permite el uso de suturas absorvi-bles para cerrar el defecto. Con esta técnicade Nesbit, el índice de reincurvaciones esmás alto en los pacientes con enfermedad deLa Peyronie que en los pacientes con incurva-ción congénita.

Licht y Lewis296, para mejorar si cabe losresultados de las plastias, utilizan una técni-ca parecida a la de Yachia, con incisión longi-tudinal de túnica albugínea y cierre transver-sal de ella, con sutura irreabsorvible e inver-tida. Realizan esta técnica en 30 pacientes

con enfermedad de La Peyronie y comparanlos resultados con otros 28 casos dondepracticaron la plastia tradicional tipo Nesbit.Los resultados fueron mejores con la plastiamodificada comparada con la técnica deNesbit respecto a la corrección de la incurva-ción (93% vs 79%) y con menor índice deimpotencia postoperatoria.

Comparando de nuevo las tablas X y XI,con los resultados de las técnicas de plicatu-ra y plastia, es patente una igualdad en labaja incidencia de disfunción eréctil postope-ratoria, aunque sería de esperar una menorincidencia con las técnicas de plicatura tipoEssed por la mínima manipulación de latúnica albugínea, comparada con la resec-ción de la misma realizada en la técnica deNesbit. Poulsen y Kirkeby307 encontraron unaltísimo porcentaje de disfunción eréctil ensus pacientes con enfermedad de La Peyronietras practicarles un procedimiento tipo Essed(56%) o tipo Nesbit (23%), seguramente debi-do a que el despistaje de la disfunción eréctilpreoperatoria no estaba contemplada en suprotocolo de estudio. Esto vuelve a reafirmar-nos en la necesidad, como ya hemos comen-tado previamente, de la valoración de la fun-ción eréctil previa a la cirugía. Algunos deestos pacientes serían directamente candida-tos a la implantación de una prótesis penea-na301, aunque una alternativa también válidasería la terapia con inyecciones intracaverno-sas, después de la corrección de la desvia-ción, en pacientes seleccionados311.

6.3.3.2. Escisión/incisión de placa e injerto

El segundo bloque de tratamiento es laactuación sobre la propia placa de fibrosis, yno como hemos visto hasta ahora, la actua-ción sobre la albugínea sana. Esto nace de lanecesidad de buscar alternativas a la plastiatipo Nesbit, dado que ésta produce acorta-

77

TABLA XI

Técnicas de plastia. Revisión de la literatura

Autor Nº Recidiva Disf.curva eréctil

post.

Porst, 1989 36 0 0

Schreiter, 1991 17 18% ¿

Poulsen, 1995 48 4% 23%

Ralph, 1995 359 11% 1%

Licht, 1997 28 21% 4%

Rehmanm, 1997 26 8% 8%

Belgrano, 2000 3 0 0

miento peneano y no corrige la deformidad enreloj de arena. Para ello es fundamentalactuar sobre la placa y realizar un injerto enel defecto creado. Se indica realizar la exére-sis de la placa con bisturí frío para evitardañar el tejido eréctil subyacente a la albugí-nea fibrosa316. Existen experiencias recientesde exéresis con láser de CO2 y Nd-Yag, conbuenos resultados289. Existen técnicas inter-medias, como la de Sampaio y cols.317 conresección incompleta de la placa, o como lastécnicas del grupo de Lue donde se realizanincisiones de relajación de la placa, en formade H, consiguiendo en definitiva alargar lazona cóncava303. En 1991, Gelbard yHayden288 son los primeros que describen laincisión de la placa y no su exéresis. Realizanuna o varias incisiones, con inserción depequeños parches de fascia de músculo tem-poral318. Posteriormente, siguiendo con lafilosofía de la incisión de la placa, Fournier yLue289, emplean un segmento de vena paracubrir el defecto con excelentes resultados en6 pacientes. También puede asociarse la exé-resis de la elipse del lado sano con la escisiónde la placa fibrosa y un injerto de Dacron®,como propugnaron Faerber y Konnak en1993290.

La mayoría de los autores, en la actua-lidad303,319,320 no realizan ya exéresis de laplaca, sino la incisión de la misma. La exére-sis requiere un parche de gran tamaño, locual aumenta el riesgo de retracción, de falloveno-oclusivo y de la pérdida de la funcióneréctil.

Desde el punto de vista histórico es impor-tante resaltar que en 1974, Devine y Hortondescribieron la utilización de la dermis comoinjerto para tratar el defecto creado por laexéresis de la placa fibrosa286. Este injertohabitualmente es obtenido de la cara anteriorabdominal cerca de la cresta ilíaca antero-

superior, desechando la epidermis y utilizan-do sólo la dermis. Si el defecto es en el dorsoes importante suturar éste también al tabiquepectíneo. Ocasionalmente, es preciso realizarincisiones de relajación en la albugínea lateralpara obtener un mayor enderezamiento, dadoque el injerto como única técnica sólo produceun enderezamiento del 90-95%. Si se añade laplicatura asciende al 100%, como la serie deMoriel con 11 casos321 o la de Arena ycols.319, con 23 casos, donde tuvieron querealizar dicha plicatura en el 82% de suscasos. Es importante que el injerto tenga un30% más de superficie que el defecto a cubrir,dado que en la evolución va a existir unaretracción del injerto y eso favorecería unanueva reincurvación322,323 (Fig. 21).

A raíz de la comunicación de la utilizacióndel injerto dérmico, existen muchos otros teji-dos utilizados como injerto, tanto autólogos(fascia lata285, fascia temporalis318, fascia deBuck278, vena safena o dorsal324), como sinté-ticos325. La fascia temporal se creía apropiadapor su baja demanda metabólica y baja ten-dencia a la contractura. Sin embargo, sólo fueoperado un pequeño grupo de pacientes288.

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Figura 21. El injerto dérmico obtenido debe ser un30% mas amplio que la superficie a cubrir. En casocontrario, la retracción conducirá a la reincurvaciónpostoperatoria.

No ha sido establecida la eficacia de la dura-madre279 ni de la túnica vaginal283. Inicial-mente publicada como un excelente materialde injerto, se ha demostrado que no es efecti-va en grandes lesiones326. Estos injertosintentan proporcionar la elasticidad perdidade esa zona de la albugínea dañada. Son flexi-bles pero no tan elásticos como la propiaalbugínea. Aún así, los resultados son supe-riores con los tejidos autólogos que con losmateriales sintéticos325,327, como poliester,malla de Dexon® o de Dacron® que tienen laúnica ventaja de no requerir una segundaherida quirúrgica para ser obtenidos282, perotienen el riesgo añadido de ser un cuerpoextraño. De todos modos, Hellstrom325 comu-nicó buenos resultados con material sintéticode silicona con bordes de malla de poliester.Recientemente316, ha publicado la utilizaciónde pericardio de cadáver sometido a irradia-ción gamma, para cubrir el defecto tras laexéresis en 11 pacientes, comunicando laresolución de la curvatura en todos ellos, sinalterar la función sexual preexistente y conun seguimiento entre 9 y 19 meses con unamedia de 14 meses. En tres casos había aña-dido la colocación de una prótesis de penesimultánea por presentar disfunción eréctildocumentada con Eco Doppler. Como compli-cación precisó la extirpación de un cilindro deuna prótesis por fístula uretro-cavernosa. Enotro caso, existía un aneurisma al activar laprótesis en el lugar correspondiente al injerto.

Estudios con animales han demostrado quelos injertos de duramadre procesada y de fas-cia lata, transcurrido un tiempo, son susti-tuidos enzimáticamente por tejido de granu-lación postoperatorio328. Este proceso deabsorción y reformación lo han observadoHellstrom y Reddy316 con respecto al pericar-dio, donde la matriz colágena favorece la sín-tesis de nuevo tejido cavernoso. El proceso

comienza 1 ó 2 días después de la cirugía,siendo indeterminado el momento en el quefinaliza. Posiblemente, los factores que influ-yen en el tiempo de sustitución son el tama-ño del injerto y la intensidad de la inflama-ción postoperatoria. Además, estos autoresrecomendaban a sus pacientes que, transcu-rridas cuatro semanas después de la cirugía,utilizasen diariamente el aparato de vacíodurante 20 minutos, sin anillo constrictor enla base. La hipótesis de este grupo es que lostejidos del huésped reemplazan al injerto, enun pene sometido periódicamente a expan-sión, por lo que se logrará reproducir unafunción eréctil normal.

Como dato de interés anecdótico, estosautores316,166 precisaron realizar una revisiónquirúrgica a un paciente un año después decolocarle una prótesis de pene y un injertode pericardio. Durante la cirugía comproba-ron un crecimiento completo de tejido local,sin evidenciar de restos del injerto pericárdi-co, cuya localización era identificada por lapresencia de la sutura irreabsorbible. Eneste sentido, esto demostraría que no esnecesario utilizar este tipo de sutura, sinouna reabsorbible.

Injerto dérmico

Los índices de curación con exéresis de laplaca e injerto dérmico, que fue el más utili-zado por los autores, han sido siempre muydispares. La eficacia de los parches dérmicosha sido controvertida desde que Devine yHorton introdujeron la técnica en 1974286.Algunos han publicado éxitos en candidatosóptimos (pacientes jóvenes y potentes)329,330,mientras otros han concluido que los resulta-dos fueron decepcionantes331. Melman yHolland332 publicaron fracasos en una seriede 7 pacientes y Austoni publicó que el 35%de una larga serie de pacientes tuvo una

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moderada incurvación peneana postoperato-ria por retracción cicatricial333. Riguad yBerger334 notaron que 2 de 5 pacientes tuvie-ron un progresivo acortamiento de pene,requiriendo la implantación de una prótesis.Además, la disfunción eréctil está muy rela-cionada con los injertos dérmicos ocurriendoincluso hasta en un 70%331,332,335.

Siguen existiendo en algunas series altosporcentajes de impotencia secundaria y acor-tamiento, como la serie de Austoni, con 418pacientes tratados y un seguimiento superiora los dos años, siendo la serie más importantede la literatura con injerto dérmico336. Enalgunos de sus casos realiza cirugías muyagresivas con complicaciones secundariasinevitables, como un 17% de reintervencionespara corregir incurvación y un 20% con pérdi-da de potencia por daño del tejido eréctil bajola placa, pérdida de compliance del injertodérmico y nuevos canales venosos formadoscon disfunción veno-oclusiva337. Es partidariodel injerto dérmico por presentar éste unaelasticidad y facultad de adaptación superio-res a la duramadre, vaginal testicular, prepu-cio o materiales sintéticos como Goretex®.Según su experiencia, el injerto se transformaen un período que oscila entre 6 y 18 meses.En su opinión, es importante, al realizar laexéresis de la placa respetar el plano de cliva-je entre la albugínea y el tejido eréctil, para nolesionar los plexos venosos subtunicales.También, es evidente que debe respetarse lavascularización del glande asegurada por elpaquete neurovascular dorsal. La reconstruc-ción de la fascia de Buck garantiza buenahemostasia sin hematomas posteriores.Recomienda asimismo evitar vendajes com-presivos que son factores de isquemia y denecrosis.

Austoni336 observó un 7% de reincurvacio-nes por retracción cicatricial del injerto.

Opina que la solución es utilizar el injerto demayor medida que el defecto a cubrir, y tratarcon corticoides a partir de las tres semanasdel postoperatorio.

Es posible que si estas técnicas las realizanequipos con menos experiencia, estas compli-caciones tendrían aún mayor presencia.Posiblemente, es inevitable que algún pacientecon grandes áreas fibróticas, sometido a estastécnicas de injerto sean después candidatos ala colocación de una prótesis de pene338.

Existen variantes técnicas que, en principioresultan atractivas, pero que tendrán quedemostrar su efectividad con el transcurso delos años y un mayor número de pacientes.Una de ellas es la de Krishnamurti339. Trasrealizar la incisión de la placa, cubre el defec-to con un injerto pediculado de dermis proce-dente del prepucio o de la propia piel penea-na desprovista de epidermis mediante unadermo-abrasión, que el autor realiza con unasimple lija. A diferencia de los injertos libres,los pediculados tienen menor contracturapostoperatoria y, en la serie de este autor,todos los pacientes reanudaron su actividadsexual satisfactoriamente.

Curiosamente, autores como Kondas ycols.330 animan a la práctica hoy en día de laexéresis de la placa y del injerto dérmico, porhaber tenido buena experiencia personal.Trataron a 16 pacientes de más de un año deevolución. Realizaron exéresis completa de laplaca, preservando tejido eréctil. En un caso,el injerto dérmico libre midió 8 centímetrosde longitud. Tras las suturas del injerto conmaterial reabsorbible, no realizaron compre-sión. No registran complicaciones graves ninecrosis de glande. El enderezamiento penea-no se produjo en 14 caso. En los dos restan-tes quedó incurvación residual que no impideel coito. No han tenido insensibilidad de glan-de, aunque en 6 casos se ha perdido parcial-

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mente la sensibilidad. Reseñan ventajascomo su posible aplicación en placas exten-sas, cartilaginosas e incluso calcificadas,aunque esta opinión no la comparten otrosgrupos303,331,332.

Injerto con vena

Estudios recientes sugieren que de todoslos materiales de injerto disponibles, la venaestá asociada con excelentes resultados alargo plazo y un número aceptable de compli-caciones289,303,319-321,324,340-343 (Tabla XII).Estos resultados usando el injerto venosotras la incisión de la placa demuestran unenderezamiento peneano entre un 75 a un96% de los pacientes, aunque existe un signi-ficativo número de casos con acortamiento.Es importante medir en el pre y en el post-operatorio la longitud peneana, dado que aveces la propia evolución de la enfermedad deLa Peyronie favorece ese acortamiento. Ladisfunción eréctil postoperatoria con esta téc-nica varía entre 0,5 y el 12% de los casos.Este dato representa un importante avancesobre las técnicas de escisión de la placa yposterior injerto, donde la pérdida de erec-ción es significativamente más alta336.

Los estudios con modelos animales handemostrado que la vena safena es el materialmás fácilmente acomodable para cubrir el

defecto de la túnica albugínea324,344.Recientemente, ha sido publicado el intere-sante trabajo de Brannigan344, con 11 perros,a los que se les realizó la exéresis de un seg-mento de túnica albugínea y la utilización detres tipos de injertos como fueron vena dorsalsuperficial, malla de silicona o colgajo pedi-culado de prepucio con abrasión dérmica,con el objetivo de comparar los cambios his-tológicos y cavernosométricos en el pene delanimal, dependiendo del tipo de injerto. Lacavernometría no mostró disfunción veno-oclusiva, quizás por el pequeño tamaño delparche resecado (6 x 3 mm) y/o por la ligadu-ra sistemática de la vena dorsal profunda.Con respecto a la histología, la conclusiónfinal fue que el grupo en el que empleó lavena existía moderada fibrosis con aparenteregeneración de la túnica albugínea sobre ellugar del parche. No se reconoció la estructu-ra venosa del parche. Esto sugiere que el par-che venoso actúa como un andamio para lanueva formación de túnica albugínea. Elgrupo al que se implantó dermis tenía media-moderada fibrosis, con pérdida focal delespacio cavernoso por debajo del parche. Elgrupo con injerto de silicona tenía una fibro-sis más extensa que en los otros dos grupos,con cápsula de histiocitos y fibroblastos.Concluyó que la vena es el mejor injerto.

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TABLA XIIResultados de la incisión de la placa e injerto venoso

Corrección Acortamiento Disf. eréctilCurvatura peneano post-operatoria

Autor/año n n (%) n (%) n (%)

El-Sakka, 1998 112 108 (96) 19 (17) 9 (12)

Akkus, 1998 42 39 (93) 11 (26) 4 (9)

Ralph, 1999 20 16 (80) 5 (20) 1 (5)

Kadioglu, 1999 20 15 (75) 0 1 (0,5)

Montorsi, 2000 50 40 (80) 20 (40) 3 (6)

Brock y cols.324, y Arena y cols.319 hansugerido que el éxito con este parche se debeal contacto endotelio-endotelio lo que permitela liberación local de óxido nítrico, disminu-yendo la formación de coágulos y depósitosde fibrina bajo el parche, sustancias conoci-das como promotoras del incremento de larespuesta inflamatoria, activación fibroblásti-ca y curación anormal.

La vena safena es más manejable que lavena dorsal profunda por tamaño y estructu-ra de su pared. Además, aquella tiene menosperforantes, siendo más fácil trabajar conella. Los autores prefieren la obtenida en elárea inguinal273 por facilidad de obtención yausencia de complicaciones (Fig. 22). Aquí, lavena es de mayor calibre y grosor que a nivelperimaleolar (Fig. 23). Además, los nerviossafenos están íntimamente asociados con lavena safena en esta localización perimaleolar.En el área inguinal decrece el riesgo de dis-minución yatrogénica de sensibilidad.

Una de las últimas series publicadas conutilización de vena, en este caso safena supe-rior (78%) o inferior (22%), ha sido la deMontorsi y cols.273, con 50 pacientes con LaPeyronie estable y potencia conservada. Logróel total enderezamiento del pene en 40 casos

(80%), curvadura residual menor de 30º en 7(14%) y enfermedad no resuelta en 3 (6%).Sólo en 3 casos (6%) existió pérdida de poten-cia, siendo la función eréctil igual a la preo-peratoria en el 94% restante. No cambió lalongitud peneana en el 60%, mientras que enel 40% (20 casos) hubo un ligero acortamien-to. Las complicaciones fueron muy escasas.Lue y El-Sakka345, presentaron recientemen-te los resultados de una técnica indicada enpacientes con significativo acortamientopeneano por enfermedad de La Peyronie.Tras realizar una incisión circunferencialcompleta de la túnica albugínea, cubre eldefecto con parche venoso e indica al pacien-te un estiramiento diario con el aparato devacío durante 6 meses, comenzando despuésdel primer mes tras la cirugía. Esta técnica larealizaron en 4 pacientes y, aunque el segui-miento es valorable en tres, en dos se observóun incremento de 3 pulgadas en la longituddel pene, sin pérdida de potencia sexual y enel restante se colocó una prótesis de pene alaño de realizar el injerto. En todos los casos,los pacientes estuvieron satisfechos con lacirugía, mejorando su estado psicológico asícomo la relación con sus parejas.

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Figura 22. Obtención de la vena safena a nivel inguinal.

Figura 23. Detalle de la safena inferior a nivel perima-leolar.

Por último, es importante destacar que lavía de abordaje para la cirugía es muy deter-minante en cuanto a agresividad quirúrgica ycomplicaciones postoperatorias272. Aparte dela vía longitudinal o subcoronal, que tienensus indicaciones, cuando existe la necesidadde acudir a la zona más proximal de los cuer-pos cavernosos, es fundamental utilizar laincisión lateral peno-escrotal. Proporcionauna buena denudación del pene y acceso atoda su longitud. La fascia de Buck es seccio-nada lateralmente a la uretra con diseccióncuidadosa de la bandeleta neurovascularpara las placas dorsales, y disección de lauretra para las placas ventrales. En ocasio-nes, es inevitable la anestesia cutánea y delglande, sobre todo si la curvatura es dorsal yel complejo neurovascular es disecado. Puedeocurrir entre un 5-10% de los casos, perosuele resolverse dentro de los primeros 12meses320.

Por parecernos una de las mejores des-cripciones, reproducimos la técnica de injer-to venoso de Lue y El-Sakka303 donde, traslevantar la uretra si la curvatura es ventral,o levantar la bandeleta neurovascular, si lacurvatura es dorsal, se procede al marcajecon rotulador del lugar más adecuado pararealizar la incisión relajante en “H” (Fig. 24),transversa para la curvatura y longitudinalpara la deformidad en reloj de arena. A con-tinuación, estirando el pene, se mide la lon-gitud del defecto a cubrir. Se obtiene el seg-mento de vena y se reconstruye el parche,con fragmentos de esa vena, uniéndolosentre sí hasta darle la geometría deseada(Fig. 25). El endotelio del parche debe diri-girse en contacto con el tejido cavernoso,realizando una sutura continua con poligli-cólico (Fig. 26). Si existe una curvatura resi-dual estaría indicada una plicatura contra-lateral. Reposición de nuevo de la uretra ode la bandeleta neurovascular suturando la

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Figura 24. Incisión en H para liberar de toda tensiónla zona de la induración.

Figura 25. Segmento de vena safena preparado parasu implantación.

Figura 26. Aspecto final del parche venoso cubriendoel defecto creado en la túnica albugínea.

fascia de Buck. Posteriormente, se reco-mienda la abstinencia sexual durante 6semanas.

Los resultados de estos autores320 son muyesperanzadores, siempre y cuando la técnicasea fácilmente reproducible, lo que a prioriparece ser posible. Intervinieron a 112pacientes con enfermedad de La Peyronie demás de 1 año de evolución con los criteriosde acortamiento peneano, dolor persistenteen el coito, curvatura severa, estrangula-miento peneano o indentación y/o fallo de lacirugía previa. La curvatura, además de serventral o dorsal, se asociaba con desviaciónlateral en el 68% de los casos. El ángulo decurvatura era menor de 90º en el 73% de loscasos y existía algún grado de disfuncióneréctil en el 45% de los enfermos. El injertose realizó e la mayoría de los casos con venasafena inferior. La longitud media de la venanecesaria para crear el parche fue de 11 cen-tímetros. En el 33% de los casos se añadióuna plicatura contralateral para mejorar elenderezamiento final. En un seguimiento quevarió entre 6 y 18 meses, se consiguió corre-gir la incurvación en un 96% de los casos,mejorando también la curvatura en el 4%restante. No existieron extrecheces ni inden-tación posterior en el 94%. La longitud pene-ana final fue igual o superior a la previa en el83% de los casos. En sólo dos pacientes exis-tieron problemas sexuales por cortedad pene-ana. El dolor se resolvió en el 94% de loscasos. Con respecto a la potencia sexual, enesta serie, el 88% de los pacientes que eranpotentes en el preoperatorio, tenían igual omejor erección ahora. La satisfacción globalcon esta técnica fue superior al 90% de lospacientes.

Recientemente, se ha publicado un intere-sante trabajo de Teloken y cols.271, donde elmaterial del injerto es la albugínea del

mismo paciente obtenida del segmento cru-ral, lo cual parece en principio el tejido idealde sustitución. El fragmento es 2 mm máslargo que el defecto a cubrir. Tratan así a 7pacientes con enfermedad de La Peyronieestable, con rigidez peneana satisfactoria,pero con una incurvación que impide lapenetración. Realizan incisión y no exéresisde la placa. Obtienen buen resultado en 6 delos 7 casos con desaparición de la incurva-ción. En el caso restante no desapareciócompletamente la curva. En ningún casohan tenido pérdida de rigidez postoperatoriacon un seguimiento medio de 6 meses, y lacicatrización del área donante del cuerpocavernoso no planteó problemas. Parece unaidea interesante pero un mayor número depacientes y mayor seguimiento confirmaránesta posibilidad.

Las preguntas que tendrán que ser respon-didas en el futuro, apoyándose en seriesimportantes de pacientes son: (a) ¿son equi-valentes todos los materiales de injerto?; y(b) ¿son equivalentes o superiores las técni-cas de incisión con respecto a las de exére-sis?. Para responder a ellas han de estratifi-carse los estudios en base a los siguientesapartados:

a) Localización de la placa.

b) Dirección de la curvatura.

c) Función eréctil preoperatoria.

d) Función eréctil postoperatoria.

e) Definiciones uniformes de valoración deéxitos en los resultados327.

Impotencia tras la cirugía

Un aspecto muy importante es la cuidadosaselección de pacientes con función eréctil con-servada en el preoperatorio, especialmente sise va a realizar un injerto346. Se ha demostra-

84

do la aparición de fallo veno-oclusivo en ellugar de la placa e injerto345, indicando comoprevención en la cirugía realizar una ligadurasistemática de la vena dorsal profunda346.

Existen series que presentan unas cifrasmuy altas, incluso del 70%, de impotenciatras la exéresis de la placa y la colocación deun injerto dérmico331,332,335. En cambio,otros estudios dan cifras con escasa disfun-ción eréctil secundaria322,329. Es a veces difí-cil explicar estas discrepancias. Lo que sí esevidente es que la disfunción eréctil tienemenor presencia en el postoperatorio si elinjerto utilizado es venoso289,324,347. En laserie de Lue302, en el momento del diagnós-tico de la enfermedad el 55% de los pacien-tes decía que tenia un pene semirrígido en elmomento de la eyaculación y un 45% teníanproblemas para alcanzar y/o mantener laerección. Sin embargo, los test preoperato-rios con inyección de prostaglandina y esti-mulación simultánea revelaron que solo el36% de los pacientes tenían ereccionesblandas. Se puede explicar esta discrepan-cia porque el paciente se afecta psicológica-mente al ver su deformidad peneana, previa-mente a la cirugía. Los resultados de Lue yotros autores demuestran que alrededor del50% de los pacientes con enfermedad de LaPeyronie tienen disfunción eréctil de variosgrados de presentación79,80. La causapuede ser triple: que la propia placa produ-ce fallo veno-oclusivo81, que este fallopuede ser secundario a la desestructura-ción de los componentes fibroelásticos oque los hombres con fallo veno-oclusivo sonmás proclives a padecer la enfermedad deLa Peyronie347.

Con la escisión de la placa, creando gran-des defectos e injerto, la incidencia de impo-tencia puede ser tan alta como 30-40%, peroen muchas de las publicaciones descritas no

estaba claramente establecida la impotenciaprevia a la cirugía. Hoy se determina perfec-tamente antes de indicar el tipo de cirugíacon los test de drogas vasoactivas327 omediante evaluación completa de la hemodi-námica peneana346.

A modo de resumen, creemos que es impor-tante sentar las indicaciones de las diferentestécnicas. Siguiendo los criterios de Levine yLenting301, de Lue y El-Sakka303 y, depen-diendo de la morfología individual de laslesiones del paciente, así sería la técnica apli-cada. Si el paciente tiene una capacidad eréc-til objetiva o subjetiva conservada, una incur-vación menor de 50 grados, no tiene deformi-dades como el reloj de arena, lo adecuadosería una plicatura o una plastia de túnicaalbugínea contralateral sana. Si, teniendotambién la potencia conservada, presentauna incurvación más compleja o bidireccio-nal, mayor de 50 grados, o con deformidadcomo la de reloj de arena, flaccidez distal,pene corto o fallo de cirugía previa, la inci-sión de la placa fibrosa e injerto sería lo másindicado (Tabla VII).

6.3.4. Tratamiento quirúrgico condisfunción eréctil asociada

Si existe una capacidad eréctil subóptimao impotencia manifiesta, sobre todo en hom-bre de edad avanzada, donde predomina unimportante elemento de impotencia vasculo-génica estaría indicada la colocación de unaprótesis de pene. Aporta excelentes resulta-dos en los casos donde está indicado ydonde se tiene una expectación realista delresultado.

En una de las series más importantes depacientes con prótesis de pene, presentadapor Carson y otros miembros del AMS 700CXStudy Group, con 372 implantes, el 16,9 %

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de los casos fueron en enfermos de LaPeyronie338. En la serie de Montorsi ycols.273, esta cifra representó el 28%.

Aún así, existen pacientes con curvaturapeneana severa con disfunción eréctil aso-ciada que responden adecuadamente al sil-denafil oral o a la inyección intracavernosade alprostadil. Suelen rechazar de entradala colocación de una prótesis. No estaríaindicada si el estudio con eco dopplerdemuestra una velocidad arterial cavernosamayor de 25 centímetros/seg y una veloci-dad final diastólica menor de 5 cm/seg321.Estos pacientes podrían ser sometidos a laincisión de la placa y a la colocación de uninjerto si son informados de que en el posto-peratorio podrán seguir aplicando estas dro-gas para alcanzar una rigidez adecuada. Loscasos donde la curvatura es severa, dondeestá asociada la disfunción eréctil y no res-ponden a las drogas erectogénicas, no se lesdeben ofrecer la incisión e injerto. Lo indica-do sería la colocación de una prótesis pene-ana273. La combinación de inyección intra-cavernosa y test de estimulación, junto conla ecografía doppler, son un indicador muyútil de la función veno-oclusiva para unamayor selección de pacientes candidatos ala cirugía319.

La placa puede causar algún estrecha-miento del espacio en el cuerpo cavernosodificultando la colocación. Una prótesismaleable puede corregir la deformidad, perohoy en día se tiende a utilizar más las próte-sis hidráulicas por producir una erección ydetumescencia más similar a la fisiológica.Montorsi y cols. comprobaron que la satis-facción de los pacientes y su pareja con laprótesis hidráulica en enfermos de LaPeyronie era muy superior a la lograda conuna prótesis semirrígida, donde en ésta sóloera del 50%349.

Otros autores350 observan que la utilizaciónde prótesis maleables-semirrígidas no corrigeel grado de desviación del glande hasta en un35% de los casos.

En ocasiones es necesario incidir la placa ofracturarla para modelar el pene sobre la pró-tesis como describe Wilson351. Este autor,rompe manualmente la placa para modelar elpene, una vez que ya ha sido colocada e hin-chada la prótesis y clampadas las conexionesentre los cilindros y la válvula. En otras oca-siones, es preciso añadir un injerto en la zonade la placa resecada, tras la colocación de laprótesis166. En nuestro país, Roselló abogapor erosionar la placa fibrosa, por dentro delcuerpo cavernoso con el cavernotomo272.

Existen situaciones en las que después deimplantar satisfactoriamente una prótesis enpacientes con fibrosis extensa, puede resul-tar finalmente una longitud insuficiente delpene para la relación sexual satisfactoria. Enestos casos, existe la posibilidad, tal comodescriben Knoll y cols.352, de, además de lacolocación de la prótesis, realizar un flapsuprapúbico de avanzamiento tipo Y-V, y unaexéresis del tejido graso abdominal inferior.Con esto consiguen un aumento de la longi-tud peneana útil y libre entre 3,5 y 6,5 centí-metros. También Subrini353 comunicó bue-nos resultados con el implante de prótesis enenfermos de La Peyronie, en este caso emple-ando prótesis semirrígida y practicando unasección del ligamento suspensorio del pene,logrando de este modo un aumento de la lon-gitud peneana de 3 centímetros, como media.

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100

INTRODUCCIÓNDurante la erección el pene debe adoptar

una postura rectilínea. De este modo, sustres componentes básicos, los dos cuerposcavernosos y el cuerpo esponjoso, debenexpandirse y elongarse. Cuando la expandibi-lidad de uno de estos tres componentes estáreducida por una alteración congénita oadquirida, o cuando existe una despropor-ción en la longitud de éstos, se produce unacurvatura del pene en erección. La direcciónde esta curvatura puede ser dorsal, ventral olateral, pudiendo incluso acompañarse deuna torsión o acortamiento del pene1.

La incurvación congénita del pene es lasegunda causa más frecuente de incurvaciónpeneana, después de la enfermedad de LaPeyronie2. Su incidencia fue investigada porEbbehoj y Metz3 en la población de Di-namarca, siendo un 0.37 por cada mil varo-nes nacidos, aunque otros autores opinanque las incurvaciones peneanas tienen mayorincidencia de la comunicada. La prevalenciade la curvatura peneana en adultos es difícilde determinar. Presumiblemente, estospacientes tienen curvatura peneana desde elnacimiento, que no fue reconocida, fue acep-tada como normal o tomada como irrepara-ble. Aún hoy, muchos varones viven su ano-malía peneana en la más absoluta y agobian-te soledad4.

Cualquier factor que altere la capacidadelástica de los cuerpos cavernosos, comodecíamos, provocará una asimetría del peneque se manifestará durante la erección, indu-ciendo una incurvación. Si esta incurvacióntiene un ángulo mayor de 30º altera la rela-ción sexual en el sentido de dificultar o impo-sibilitar la penetración, en ocasiones condolor por parte del paciente o de su pareja.Como resultado de ello, se desencadena laansiedad y, en casos avanzados, la disfuncióneréctil que tiene un gran componente psicóge-no, por rechazo a la actividad sexual. Si laincurvación es poco manifiesta, no suele sermotivo de consulta dado que la actividadsexual suele ser normal en todos los sentidos.

1. ETIOPATOGENIAEl desarrollo fetal del pene está regulado

por la testosterona producida por los testícu-los fetales, la cual se convierte en dihidrotes-tosterona por la acción de la 5-alfa-reductasaen las células diana de los genitales externosmasculinos. A partir de los dos meses, la evo-lución de la región genital comienza a ser dis-tinta para uno y otro sexo. En el sexo mascu-lino, el tubérculo genital se alarga rápida-mente para formar el pene. Su extremo distalse condensa a través del mesénquima, paradar origen al glande. Los repliegues genitalesse desarrollan notablemente, recibiendo el

101

INCURVACIÓN CONGÉNITA DEL PENE

L. Rodríguez Vela, V. Chantada Abal, L. Fiter Gómez, I. MoncadaIribarren, N. Cruz Navarro, A. Martín Morales

nombre de escrotales, pues a sus expensasse formará el escroto. La uretra comienzasiendo un surco epitelial ubicado en la líneamedia de la superficie ventral del pene endesarrollo.

A medida que este surco aumenta deprofundidad, los bordes se van aproximandopara terminar formando un tubo. La fusióncomienza en la zona proximal y progresahacia la distal, lugar donde la uretra alcanzael extremo del pene. La uretra peneana,hasta ese momento, termina en un fondo desaco a nivel del glande. Desde el ectodermodel vértice del pene en desarrollo, crece haciala profundidad un brote sólido denominadobotón epitelial. Se adentra en el espesor delglande, para ir en busca del extremo ciego dela uretra. Más tarde, este tapón se desmoro-na y queda convertido en un conducto quecontinúa a la uretra peneana, por lo que asíse ha completado el último tramo uretral5.

El pene está rodeado por mesénquimaproliferativo que lo separa de la piel y que sediferencia para formar el cuerpo esponjoso, lafascia de Buck y el dartos. Próximalmente,varias yemas derivadas de la uretra se dife-rencian en conductos y glándulas bulbo-ure-trales. Dorsalmente, la proliferación y conso-lidación del mesénquima queda dividido endos compartimentos, los dos cuerpos caver-nosos, por el llamado septo medio6.

La maduración de estos tejidos hastaconvertirse en estructuras normales dependede los mismos factores de crecimiento quecontrolan la formación de la uretra. De todosmodos, aunque el desarrollo de la uretra pro-grese de forma normal, el desarrollo del tejidoparenquimatoso del pene puede ser deficientey originar capas fasciales disgenéticas y pocoelásticas, que impedirán la elongación com-pleta de estas estructuras provocando que elpene se incurve durante la erección7. En

muchas ocasiones el pene con incurvaciónestá asociado al hipospadias. Esto sucedecuando el mesénquima distal al meato ure-tral no completa su desarrollo, transformán-dose en una banda disgenética en forma deabanico, carente de elasticidad.

Para el normal desarrollo genital es nece-sario que exista una adecuada secreción detestosterona, en respuesta a la LH hipofisariay a la HCG. Parece que también son necesa-rios niveles adecuados de la hormona del cre-cimiento (GH) por cuanto su déficit es una delas causas de micropene. La testosterona es laresponsable de la diferenciación de los con-ductos de Wolff. El posterior desarrollo de losgenitales se debe a la dihidrotestosterona, pro-ducto de la acción de la enzima 5-alfa-reduc-tasa. Tanto la testosterona como la dihidrotes-tosterona deben ligarse a los receptores andro-génicos nucleares para ejercer su acción.

Nesbit8 piensa que las desviacionespeneanas congénitas son debidas a una asi-metría de los cuerpos cavernosos, lo cualpermanece todavía en la especulación.Catuogno y col.9 piensan que la causa es unadeficiencia androgénica en la etapa fetal, ouna deficiencia local de 5-alfa-reductasacomo causa del diferente desarrollo en longi-tud, dado que la dihidrotestosterona es laresponsable del desarrollo de los genitalesexternos. Con la aplicación externa de unasuspensión conteniendo este producto a unadosis de 0.15 mg/cm2, una vez al día, duran-te 2 ó 3 meses, con interrupciones, estosautores han conseguido la recuperación com-pleta en 5 de 11 pacientes, con desviaciónpeneana pero sin hipospadias simultáneo,con edades entre 4 y 21 años.

En este contexto, es interesante el hechode que durante el desarrollo fetal la curvatu-ra peneana ventral es fisiológica. Sin embar-go, Kaplan y Lamm10 atribuyen su persisten-

102

cia más allá del período embrionario a unadeficiencia o a una insensibilidad androgéni-ca. Devine y Horton11 opinan que esta ano-malía es debida a una interrupción prematu-ra de la producción de testosterona.

Históricamente, la curvatura del pene hasido asociada con la palabra corda o “chor-

dae”; sin embargo, este término implica unaporción de tejido conectivo ensanchada comouna corda entre el meato y el glande, similara un arco. En 1842, Mettauer12 identificó unrudimento del cuerpo esponjoso como untejido fibroso causando curvatura peneana.Otros han sugerido que el tejido de la cordaque se observa en la zona ventral del pene esprobablemente un vestigio rudimentario de laplaca uretral13. Más recientemente, se hademostrado que esta banda, o corda, la cualen el pasado ha sido claramente descrita porilustradores médicos, no es la causa primariade la curvatura peneana14.

En resumen, existen tres posibles expli-caciones para la etiología de la curvaturapeneana:

1. Desarrollo anormal de la placa uretral.

2. Condensación anormal del tejido mesen-quimal del meato uretral, formando tejidofibroso12.

3. Diferente crecimiento entre la túnica albu-gínea dorsal formada normalmente y laplaca ventral uretral anormal15.

2. CLASIFICACIÓNPara clasificar la incurvación congénita

de pene, exceptuando hipospadias, epispa-dias e incurvaciones, existen múltiples pro-puestas de diversos autores. En la Tabla I seesquematiza la clasificación propuesta porJiménez Cruz y Moreno2, en 1987, atendien-do a la direccionalidad de la curvatura.

En la Tabla II se muestra la clasificaciónde las incurvaciones de pene propugnada porKelami16. En ella se exponen las causas másfrecuentes de incurvación y la dirección másprobable de la misma. Este autor observó quela dirección de la curvatura es ventral en el

103

Tabla IClasificación de las incurvaciones peneanas,

modificado de Jiménez Cruz y Moreno Pardo2.

VentralCon corda

Corda sin hipospadiasHipoplasia uretralUretra corta congénita

Sin corda (curvatura primaria)

DorsalCon corda

Corda sin epispadiasSin corda (curvatura primaria)

LateralTorsión de peneAplasia unilateral de un cuerpo cavernosoHipoplasia unilateral de un cuerpo cavernosoHiperplasia unilateral de un cuerpo cavernoso

TABLA IIClasificación de las incurvaciones de pene según Kelami16. Causas más frecuentes deincurvación y su dirección más probable.

Ventral Lateral Dorsal

Desviación congénita sin anomalías uretrales + + –

Desviación congénita con anomalías uretrales + – –

Incurvaciones adquiridas traumáticaso de otro origen + + +

Síndrome de manipulaciónuretral (Kelami) + – –

Enfermedad de Peyronie + + +

50% de los pacientes, lateral en un 25% (20%izquierda, 5% derecha), una combinación delateral y ventral en el 20%, y dorsal en uninfrecuente 5%. El grado de desviación estambién variable: mayor de 60º en el 16%;entre 30º y 60º en 44%; y menos de 30º en el40% de los casos.

Devine y Horton17 propusieron una cla-sificación de la incurvación congénita delpene en relación con la presencia o ausenciade corda y la lesión histopatológica subya-cente:

– Con corda ventral (corda sin hipospadias):Secundarias a un desarrollo anómalo deltejido mesenquimal periuretral. Son penescon meato uretral en posición normal y pre-pucio y glande correctamente desarrollados.Como después veremos se describen cincotipos, de los cuales los más frecuentes sonel tipo II y el tipo IV.

– Con corda dorsal: Son excepcionales.Asociadas a epispadias, uretra accesoriadorsal y síndrome de Prune-Belly.

– Sin corda: Generalmente se trata de unadesproporción por hipoplasia o hiperplasiade uno de los cuerpos cavernosos o delcuerpo cavernoso respecto al esponjoso. Enel primer caso una desviación generalmentelateral o combinada, mientras que en elsegundo caso predomina la incurvaciónventral. También se incluye en este grupola plicatura intraútero del pene a los mus-los, que produce desviación lateral.

Por lo tanto, atendiendo a sí están aso-ciadas o no anomalías uretrales, existirándos tipos de incurvación:

– Incurvación congénita asociada a anomalí-as uretrales.

– Incurvación congénita sin anomalías ure-trales asociadas.

2.1 Incurvación congénita asociada aanomalías uretrales

En el 35 % de los casos, la incurvacióncongénita del pene se asocia con hipospadiasy con menor frecuencia al epispadias.Dependiendo de la localización del meato, asíserá la gravedad de la incurvación. Cuantomás posterior sea el hipospadias, más fre-cuente y más acusada será la incurvación17.

La asociación de la curvatura como unelemento más de esta malformación se debea la presencia de lo que se ha llamado corda.

Esta estructura es una banda de tejido fibro-so en la línea media del pene, secundaria a ladetención de la maduración del tejido mesen-quimal distal al meato, siendo transformadaen una fascia disgenética. Esta estructura,además, rodea el meato uretral por un extre-mo y, por el otro, se inserta bajo la superficiedel glande. Su falta de elasticidad es la queprovoca la incurvación ventral del pene.Estas anomalías tienen un tipo específico detratamiento y a unas edades muy tempranas.Este apartado sale fuera del contenido deeste capítulo.

2.2 Incurvación congénita sinanomalías uretrales asociadas

Cuando se produce un desarrollo anor-mal del tejido mesenquimal periuretral seproduce la incurvación congénita del pene. Elresultado de ello es que el meato uretral y elglande son normales, sin hipospadias, conprepucio de configuración normal, pero conincurvación. Dependiendo de la capa fascialdel pene que este alterada en su desarrollo,existen 5 tipos de incurvación, según la clasi-ficación de Devine y Horton17 (Fig. 1).

En el tipo I el meato uretral se encuentraen la punta del glande pero ninguna de lascapas que lo rodean presenta forma normal yel epitelio uretral está inmediatamente por

104

debajo de la piel, siendo rodeado por una fas-cia no elástica. De este modo, la uretra quedareducida a un tubo mucoso subcutáneo.

En el tipo II, por debajo y por fuera de lauretra ubicada dentro de un cuerpo esponjo-so normal se observa una banda de tejidofibroso disgenético, derivado del mesénqui-ma, que debería ser el origen de la fascia deBuck y del dartos.

En el tipo III tienen un desarrollo normalla uretra, el cuerpo esponjoso y la fascia deBuck. La fascia de dartos tiene tejido sinelasticidad lo que ocasiona la torsión del

pene. Si la alteración es extensa se restringeel movimiento del pene, no asomando éstedel prepucio en la erección.

En el tipo IV, también se produce undesarrollo normal de la uretra, cuerpo espon-joso y capas fasciales, pero existe acorta-miento y falta de elasticidad de una cara, engeneral la ventral, de la albugínea de loscuerpos cavernosos, por un desarrollo insufi-ciente de la misma.

El tipo V es el que se denomina tambiénuretra corta congénita. Es una entidad demuy rara aparición. Para su corrección, a

105

Figura 1. Tipos de incurvación congénita de pene sin anomalías uretrales asociadas. Tipo I: Epitelio uretral bajo lapiel. El cuerpo esponjoso, la fascia de Buck y el dartos del pene no han tenido un desarrollo embriológico normal.Tipo II: Cuerpo esponjoso y uretra normales pero fascia de Buck y dartos del pene anormales. Tipo III: Dartos condesarrollo anormal. Tipo IV: Uretra y capas fasciales normales, con desarrollo anormal de cuerpos cavernosos. TipoV: Uretra corta congénita (Devine y Horton17).

PielDartos

F.Buck

Uretra

Albugínea

I II

III IV V

veces es preciso insertar un injerto tubular ocolgajo pediculado de piel.

Perovic18 a raíz de la clasificación deDevine y Horton, distingue cuatro tipos dedesviaciones peneanas y, en consecuencia,propone diferentes procedimientos quirúrgi-cos sobre la base de la etiología (Tabla III).

Baskin y Duckett14 llegan a la conclusiónque la curvatura peneana es debida a unaanormal diferenciación de la piel, de la fasciade Buck o de Colles, o a la desproporción delos cuerpos cavernosos, lo que sería debido ala discrepancia en el crecimiento longitudinalde la túnica albugínea. Estos autores, pien-san también que, generalmente, la uretra sedesarrolla normalmente en la curvaturapeneana no siendo la causa responsable deesta anomalía.

3. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOPor regla general los pacientes con incur-

vación congénita del pene consultan cuandocomienzan a tener una vida sexual activa, esdecir, en la segunda o tercera décadas de la

vida, salvo en los casos severos de corda sinhipospadias, que pueden ser diagnosticados enla infancia. El motivo de consulta es general-mente una incurvación ventral del pene enerección, aunque a veces, puede ser lateral ocombinada16. La incurvación dorsal es excep-cional. En ocasiones puede asociarse una mal-rotación del pene. No se acompaña de dolor nide la aparición de nódulos en el pene.

Las incurvaciones mínimas del pene enerección, menores de 15° son muy frecuentesy carecen de importancia, siempre que laserecciones sean indoloras y no dificulten lasrelaciones sexuales. Cuando la incurvaciónes mayor de 30° puede producir en el pacien-te cierta dificultad para la relación sexual omolestias en la penetración, además de lapreocupación estética de su pene en erec-ción. En ocasiones la pérdida de rigidez axialpor la alteración en la geometría del penepuede dificultar la penetración. En nuestraexperiencia, la incurvación congénita del penesuele acompañarse de pene largo y un 5% delos casos presentaron disfunción eréctil quemejoró al realizar las plicaturas, corregir la

106

Tabla IIIClasificación curvatura peneana congénita, según Perovic18.

Concepto etiológico

Hipospadias sin hipospadias (Síndrome de uretra corta)Desviación congénita ventral Tratamiento

1. Corda cutánea: Tejido inelástico disgenético Movilización(uretra y esponjoso normales) en dartos y fascia Buck.

2. Corda fibrosa: Tejido fibroso desde fascia Escisión(esponjoso anormal) lateral de Buck a esponjoso.

3. Corda córporo-cavernosa: Cortedad y/o inelasticidad Nesbit(esponjoso normal) de túnica albugínea.

4. Uretra corta congénita: Cuerpo esponjoso dismórfico Resección de uretra,y/o fascia de Buck. Cordectomía,

corporoplastia dorsal.

incurvación y disminuir el volumen de los

cuerpos cavernosos.

El diagnóstico se basa fundamentalmen-

te en la anamnesis y exploración clínica. En la

exploración del pene en flaccidez generalmen-

te no hay hallazgos, aunque a veces se reco-

noce ya cierta tendencia a la incurvación ven-

tral o lateral. Generalmente presentan pene

largo, elongable y sin fibrosis.

Es fundamental evaluar el grado de

incurvación y deformidad del pene. Para ello

disponemos del clásico método descrito por

Kelami de la autofotografía19 (Fig. 2a y 2b) Se

realiza en tres proyecciones durante una

erección espontánea, y nos permite medir el

ángulo de desviación y la calidad de la erec-ción. Esta autofotografía en ocasiones resultaengorrosa para el paciente o las fotografíasque se obtienen son de mala calidad. LasFiguras 3 a 8 muestran fotos de pacientescon incurvación ventral y lateral.

La inducción farmacológica de la erección

(test de Prostaglandina E1 con 10 mcg), reali-zada por nosotros en la consulta, nos va apermitir apreciar mejor el grado de incurva-ción y la calidad de la erección. Proponemosla combinación de ambas técnicas, fotogra-fiando el pene en la consulta tras la erecciónfarmacológica, pues ello nos permite realizaruna completa evaluación y disponer de undocumento gráfico de gran valor médico-legal.

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Figura 2. Autofotografía. (Figura 2 a). Se realiza en tres proyecciones duranteuna erección espontánea, y nos permite medir elángulo de desviación y la calidad de la erección. Testde Kelami. (Figura 2 b). Permite calcular el ángulo de la desvia-ción; A: Línea transversal a la base del pene; B: Líneaperpendicular a A (eje normal); C: Línea transversal alpene en el surco balánico.; D: Línea perpendicular aC; E: Línea paralela a A en el cruce de B y D; X:Ángulo de la desviación.

A

B

Si el paciente refiere cierto grado de dis-función eréctil está indicado realizar un testde inyección intracavernosa. Si tras la inyec-ción de Prostaglandina E1 no se produceadecuada rigidez es conveniente realizar unacavernosometría dinámica. Hemos realizadocavernosometría en 4 pacientes con incurva-ción congénita del pene y disfunción eréctil.

En todos los casos objetivamos fracaso cor-poro-veno-oclusivo leve y todos ellos mejora-ron al corregir la incurvación mediante técni-ca de plicatura modificada. En 2 repetimos lacavernosometría a los tres meses de la ciru-gía y los parámetros de fracaso corporo-veno-oclusivo habían mejorado significativamentepresumiblemente por haber disminuido el

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Figura 3. Autofotografía de un paciente con el peneen erección que demuestra una marcada incurvaciónventral.

Figura 4. Autofotografía de otro paciente con marcadaincurvación ventro-lateral dcha.

Figura 6. Autofotografía con visión desde arriba delmismo caso de la figura anterior.

Figura 5. Mismo paciente de la figura anterior desdeel otro lado.

volumen de los cuerpos cavernosos al reali-zar las plicaturas.

No debemos olvidar que se trata depacientes jóvenes en ocasiones con proble-mas psicológicos ocasionados por su malfor-mación y en estos casos es necesario realizarun estudio psicológico.

4. TRATAMIENTOEs siempre quirúrgico y está indicado

cuando la deformidad del pene dificulta lavida sexual del paciente o cuando supone unmotivo de preocupación importante y pérdidade autoestima. Debe indicarse con muchacautela en aquellos pacientes con incurva-ción, deformidad ó acortamiento leves quedesean ser intervenidos por motivos estéti-cos. En cualquier caso, debe considerarseuna cirugía plástica y es inexcusable unainformación exhaustiva y la firma de undocumento de conformidad.

En nuestra opinión, si no existe una“corda” que justifique la incurvación, es nece-sario posponer la cirugía a que el pene hayacompletado su desarrollo y por eso no somospartidarios de realizar la corrección quirúrgi-ca antes de los 18 años.

En los pacientes con incurvación concorda y sin hipospadias es necesario resecarlos tejidos disgenéticos de la cara ventral delpene, liberar la uretra y extirpar cualquiervestigio de tejido fibroso de la zona ventral delos cuerpos cavernosos20. Esta técnica seacompaña de un alto porcentaje de efectivi-dad corrigiendo completamente la incurva-ción. En ocasiones tras la exéresis del tejidofibroso disgenético persiste cierta incurva-ción. En estos casos, mientras se mantieneuna erección artificial, se realiza una incisiónlongitudinal, con bisturí frío, en la líneamedia entre los cuerpos cavernosos, desapa-reciendo la incurvación. Si con esta maniobrano se corrige completamente es necesariorealizar una técnica de plicatura.

En los pacientes con incurvación congé-nita del pene sin corda podemos resolver laincurvación de dos maneras:

a) acortando la zona convexa del pene, bienmediante la resección de elipses de la

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Figura 8. Mismo caso de la figura anterior en visiónlateral.

Figura 7. Autofotografía en un caso de marcadaincurvación lateral izqda.

túnica albugínea según la técnica clásicade Nesbit8; o bien mediante una técnica deplicatura21.

b) alargando la parte cóncava del pene, gene-ralmente la cara ventral mediante incisio-nes trasversas de la túnica albugínea colo-cando parches de tejido autólogo22. Otrosautores, como Saalfeld, proponen actuarsobre el cuerpo cavernoso hipoplásicomediante sutura vertical de una incisiónhorizontal23.

En nuestra opinión los pacientes conincurvación congénita del pene presentanpenes con longitud adecuada que permitenrealizar una técnica de plicatura o Nesbit.Consideramos que las técnicas de incisiónmás injerto conllevan un riesgo de provocardisfunción eréctil y no somos partidarios derealizarlas en casos de incurvación congénita.

4.1 Técnicas de plicatura oplastia de la túnica albugínea

Las técnicas de plicatura actúan sobre latúnica albugínea sana del lado convexo de laincurvación, acortando dicho lado y rectifi-cando así el pene. El objetivo de estas técni-cas es enderezar el pene mediante una inter-vención técnicamente sencilla, que puedeincluso realizarse en régimen ambulatorio.Su mayor inconveniente, es el acortamientoque producen, significativo si son necesariasmúltiples resecciones o plicaturas.

Podemos clasificar las técnicas de plica-tura en cuatro grupos principales, depen-diendo de si se realiza escisión o incisión dela túnica albugínea.

4.1.1 Técnicas de plicatura con escisiónde túnica albugínea: Técnica de Nesbit

Nesbit, en 1965 sentó las bases de lasmodernas técnicas de plicatura, al practicar

en tres pacientes con incurvación congénitadel pene una intervención consistente enacortar el lado convexo del pene mediante laresección de elipses de la túnica albugínea8.Pryor et al., en 1979 proponen la utilizaciónde la técnica de Nesbit en la enfermedad deLa Peyronie24 y en 1995 publican su expe-riencia de 16 años con 359 pacientes obte-niendo un resultado global excelente25.

La cirugía es realizada habitualmente através de una incisión circuncisión, acompa-ñada de exéresis de prepucio para evitar lafimosis secundaria24. En casos seleccionadosse puede realizar una incisión longitudinalsobre la zona donde se va a realizar la plastiade la albugínea, evitando así realizar la circun-cisión y la denudación del pene26. Esta varian-te está indicada en pequeñas incurvacionesque no requieren más de una o dos plastias.

Se debe crear una erección artificialinyectando suero salino. Algunos autores27

no colocan torniquete en la base del penepara que no altere la morfología de la curva-tura. Utilizan una bomba de infusión rápidapara realizar la inyección intracavernosa desuero salino y otros urólogos prefieren produ-cir erección mediante la inyección intracaver-nosa de Prostaglandina E1. Se marca el lugarde máxima curvatura. A continuación seincinde longitudinalmente la fascia de Buck yse diseca medialmente hasta dejar al descu-bierto la túnica albugínea.

En casos de desviación ventral, la bande-leta con vasos y nervio dorsal, puede serseparada medialmente, sin necesidad decompletar la disección en la mayoría de loscasos. Otros autores prefieren realizar unadisección lateral y partiendo de las caraslaterales levantar el paquete vasculo-nervio-so. En pacientes con desviación dorsal esprecisa la completa separación de la uretra,cateterizada previamente.

110

Es muy útil aplicar pinzas de Allis en lacara contralateral del lugar de máxima defor-midad con el pene en estado de flaccidez.(Fig. 9) Posteriormente, tras crear una erec-ción artificial mediante técnica de Gittes,inyección de PG E1 o perfusión rápida conbomba, se puede calcular el grado de correc-ción, incrementando o disminuyendo la can-tidad de túnica albugínea atrapada en laspinzas. La zona de túnica albugínea incluidaen las pinzas de Allis será la elipse que debeser extirpada. (Fig. 9) Al extirpar la elipse esimportante no lesionar el tejido cavernososubyacente.

El defecto creado en túnica albugíneapuede cerrarse con sutura no reabsorbible,con los nudos invertidos, orientados hacia el

interior del cuerpo cavernoso, con el fin deque no sean molestos en el momento de laerección o el coito. Las suturas reabsorbiblespueden ser causa de fracaso en caso de plica-tura simple, sin creación de zona cruenta. Lacuestión de material reabsorbible o no esmateria de debate, y entre los autores existecontroversia, sin embargo, en nuestra opi-nión, en caso de creación de zona cruenta(escisión o incisión), el material de reabsor-ción lenta depara excelentes resultados sinlos inconvenientes de los nudos (protrusio-nes) que a veces es necesario retirar si se uti-liza material no reabsorbible. Finalmente, espreciso inducir una nueva erección artificialpara confirmar que el pene ha sido endereza-do correctamente.

111

Figura 9. Esquema de la Técnica de Nesbit. Se provoca erección artificial y con pinzas de Allis se cogen bocados dela túnica albugínea hasta corregir la incurvación. Posteriormente se realiza exéresis de las zonas marcadas por laspinzas de Allis y se cierra la túnica albugínea con puntos de material no reabsorbible de 3/0.

Tanto en la técnica de Nesbit como entodas las plicaturas se produce un leve acor-tamiento del pene, que adecuadamente expli-cado antes de la cirugía no suele ocasionarningún tipo de problema.

4.1.2 Técnicas de plicatura conincisión de túnica albugínea

Sassine28 y Licht29 realizan la plicaturamediante una incisión longitudinal en latúnica albugínea con cierre horizontal de lamisma, utilizando material no reabsorbi-ble y sutura continua. Daitch30 describeunos resultados excelentes a largo plazocon esta variante de corporoplastia. La grancomplicación de esta técnica es que la sutu-ra crea abultamientos “orejones” que sepalpan, se ven y son muy mal tolerados porlos pacientes.

Rehman crea un lecho cruento que facili-te la cicatrización y permanencia de la plica-tura, bien mediante una pequeña incisión dela túnica o bien mediante una escarificacióno “afeitado” de la misma entre los puntos deplicatura26.

4.1.3 Técnicas de Plicatura simple

Supone la simplificación máxima de la téc-nica original de Nesbit pues prescinde de cual-quier incisión y propone simplemente plicatu-ras múltiples de la túnica albugínea en la zonade máxima convexidad del pene. Fue populari-zada por Essed y Schroeder21 y Knispel31.

La técnica suele realizarse bajo anestesiageneral o regional, aunque en casos selec-cionados puede realizarse con anestesia local yen régimen ambulante32. Por lo general, se co-mienza la intervención con una circuncisión,para evitar una posible parafimosis en el posto-peratorio. En casos de leve incurvación lateral,puede hacerse una incisión en S itálica en lazona de mayor convexidad. Tras denudar elpene y una vez expuesta la túnica albugínea,se induce una erección artificial con suero sali-no y se comprueba la incurvación. En este mo-mento puede marcarse con una pinza de Allisel lugar en el que deben darse los puntos deplicatura. En la zona de máxima convexidadcomenzaremos a dar puntos invertidos conmonofilamento de 2/0 ó 3/0. (Fig. 10a y 10b)

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Figura 10. Plicatura simple de la túnica albugínea. Se provoca erección artificial y con pinzas de Allis se cogenbocados de la túnica albugínea hasta corregir la incurvación. En las zonas marcadas por las pinzas, realizaremosuna plicatura con puntos invertidos de material no reabsorbible de 3/0. (Figura 10 a). Al anudar los 2 ó 3 puntosde cada plicatura se corrige la incurvación y el material de sutura casi no se nota. (Figura 10 b).

En las incurvaciones dorsales, los puntos irána ambos lados de la uretra, mientras que enlas ventrales, deberemos tener cuidado de evi-tar el paquete vasculonervioso. En general esnecesario, inducir varias veces la erección arti-ficial, hasta que comprobamos que ya no existeincurvación. Generalmente no es preciso utili-zar sonda vesical. A las 24 horas el paciente seva de alta tras inspeccionar el apósito y la colo-ración del glande y vuelve, dos días después,para la primera cura. También puede realizar-se en régimen ambulatorio.

Además del inevitable acortamiento, lacomplicación más frecuente de la plicaturasimple es que suele producir abultamientos anivel de las plicaturas que se palpan y sonmotivo de queja por parte del paciente. Lazona plicada no resecada produce una protru-sión y los puntos de sutura irreabsorbible apesar de estar anudados de forma invaginantepueden llegar a molestar durante la erección oel coito. Puede ser necesaria su extracciónentre un 30% y un 45% de los casos.

4.1.4 Técnicas de Plicatura modificadas

En nuestro país, en 1993, Ruiz Casta-ñé33, propuso realizar dos incisiones en latúnica albugínea sin resecar la elipse, a con-tinuación, practica la plicatura hundiéndo laalbugínea en el interior del cuerpo cavernoso,minimizando las complicaciones de la técnicade Nesbit y evitando la exéresis de albugínea.

En el Hospital Universitario “Miguel Servet”de Zaragoza hemos añadido varias modifica-ciones a la técnica de plicatura que nos hareportado excelentes resultados evitando laaparición de los desagradables abultamien-tos34,35. La secuencia quirúrgica que practi-camos es la siguiente:

– Incisión coronal, asociando la circunci-sión reglada del prepucio si es redundante.

– Exposición de la fascia de Buck trasdisección manual roma de la piel hasta labase peneana. Es importante liberar bien lapiel para obsevar claramente toda la incurva-ción y corregirla.

– Erección artificial provocada con la téc-nica de Gittes (inyección de suero salino tem-plado, con banda compresiva bien colocadaen raíz del pene) para valoración del grado ydirección de la incurvación.

– Incisión longitudinal a nivel lateral de lafascia de Buck llegando hasta albugínea. Enla incurvación congénita de pene, la incurva-ción suele ser ventral, lo que implica la reali-zación de plicaturas en la cara dorsal deambos cuerpos cavernosos, por lo que se debetener especial cuidado en evitar la lesión delhaz neurovascular, que discurre en la regiónmás medial de la cara dorsal del pene, debajode la fascia de Buck. Se debe realizar unadisección muy cuidadosa, requiriendo en oca-siones la ayuda de gafas-lupa. Para ello sedebe practicar la disección abriendo la fasciade Buck lo más lateral posible y disecar hastael haz neurovascular. Generalmente no esnecesario levantar el paquete neurovascular ypueden realizarse las plicaturas en la regióndorsal, muy pegadas a nervio y arteria dorsalpero con cuidado de no dañarlos. En casosseveros es necesario levantar completamenteel paquete neurovascular pero si se realizacon cuidado no suele crear ningún problema.

– Con pinzas de Allis se marcan bocados dela túnica albugínea, en la parte opuesta a la zo-na de máxima curvadura, hasta conseguir el en-derezamiento del pene. Se comprueba la correc-ción de la incurvación con técnica de Gittes.

– Realización de plicatura sin exéresis dela albugínea. En la zona marcada con laspinzas de Allis se realizan con bisturí frío dosincisiones paralelas de la albugínea, que nopenetren en tejido eréctil. (Fig, 11). A nivel de

113

las incisiones en túnica albugínea se realizainicialmente un punto central invertido dematerial no reabsorbible. (Fig, 12) En cadaplicatura se dan 3 puntos: 2 puntos inverti-dos laterales de material reabsorbible(Poliglactin 3/0) y un punto central invertidode material no reabsorbible (Polipropileno3/0) (Fig. 13). Se anuda primero el puntocentral de Prolene (Fig. 14) y posteriormente

al anudar los puntos laterales reabsorbiblesel prolene queda totalmente enterrado y no senota (Fig. 15). Esta modificación técnica per-mite que no se produzcan ni se palpen abul-tamientos. Además, el punto no reabsorbiblemantiene la plicatura y evita las reincurva-ciones. Las plicaturas no deben ser mayoresde 8 mm de anchura y deben realizarse lasnecesarias para corregir la incurvación.

– Comprobación mediante nueva erec-ción artificial del enderezamiento peneano.

114

Figura 11. Técnica de plicatura modificada. Se realizaerección artificial con técnica de Gittes. Plicatura dela albugínea con pinzas de Allis en la parte opuesta ala zona de máxima curvadura hasta conseguir elenderezamiento del pene. En la zona marcada con laspinzas de Allis se realizan con bisturí frío dos incisio-nes paralelas de la albugínea, que no penetren entejido eréctil.

Figura 13. Técnica de plicatura modificada. En cadaplicatura se dan 3 puntos: 2 puntos invertidos late-rales de material reabsorbible (Vycril 3/0) y unpunto central invertido de material no reabsorbible(Prolene 3/0).

Figura 12. Técnica de plicatura modificada. A nivelde las incisiones túnica albugínea se realiza inicial-mente un punto central invertido de material noreabsorbible.

Figura 14. Técnica de plicatura modificada. Se anudaprimero el punto central de material no reabsorbible,que como se aprecia en la figura queda totalmenteenterrado.

– Cierre de la fascia de Buck y de la pielcon material reabsorbible de 4/0 ó 5/0.

Habitualmente no dejamos drenaje nisonda vesical. Se les administra en el posto-peratorio Fenilpropanolamina o Terbutalinapara evitar las erecciones. Se advierte a todoslos pacientes de la necesidad de abstinenciasexual por lo menos en las seis semanas pos-teriores a la intervención quirúrgica.

4.1.5 Resultados de las distintastécnicas de plicatura

Resultados de la técnica de Nesbit

La técnica de Nesbit debe considerarse elpatrón oro ante el cual deben compararse lastécnicas de plicatura. En ese sentido, debe-mos destacar los resultados obtenidos porRalph y Pryor en su amplia serie de 359pacientes en los que obtiene un éxito globaldel 82%25. El motivo principal de fracaso fuela persistencia de la incurvación en 26pacientes; la recurrencia en 12 pacientes porprogresión de la enfermedad ó por utilizaciónde suturas reabsorbibles y la disfunción eréc-til. El acortamiento fue de 1 cm en 311

pacientes; 1 a 2 cm en 31 y mayor de 2 cm en17 (5%). Solo en este grupo, el acortamientosupuso un problema significativo para suactividad sexual25. Por tanto, la técnica deNesbit, en manos de estos autores, ofreceunos resultados excelentes en la correcciónquirúrgica de la incurvación congénita y de laenfermedad de La Peyronie. En otras seriescomo la de Porst, con 118 pacientes, la satis-facción completa postoperatoria o con algunalimitación alcanza a un 87% de los casos36.

Resultados de las técnicas de plicatura

Los resultados globales de diferentes seriesse recogen en la Tabla IV donde se aprecia queen más del 85% de los casos se obtiene lacorección completa26,28,29,30,35,37,38,40,41,42. Sibien los resultados son en general muy bue-nos, la plicatura ofrece mejores resultados ymenores recurrencias en los pacientes conincurvación congénita de pene que en lospacientes con enfermedad de La Peyronie.Son peores los resultados de Schultheissquien tiene un 43% de recurrencias en LaPeyronie y un tercio de sus pacientes mani-fiestan dolor persistente derivado de los pun-tos de la corporoplastia40.

Con sutura no reabsorbible los buenosresultados son muy altos, hasta un 97%, conbajo índice de reaparición de incurvación ysin ninguna impotencia secundaria. Por elcontrario, con la sutura reabsorbible, losíndices de curación fueron inferiores y la rea-parición de la incurvación fue más alta.

Además del inevitable acortamientopeneano, el principal problema de la plicatu-ra simple es que la zona plicada no resecadaproduce una protrusión y los puntos desutura irreabsorvible a pesar de anudarseinvertidos se palpan. Estos abultamientospueden disminuirse en gran medida con lasplicaturas modificadas. En la serie del

115

Figura 15. Técnica de plicatura modificada. Poste-riormente se anudan los puntos laterales reabsorbi-bles. Así, el punto central de material no reabsorbi-ble, queda totalmente oculto y no se nota. Esta modi-ficación técnica permite que no se produzcan ni sepalpen abultamientos.

Hospital Universitario “Miguel Servet” deZaragoza se consiguió la corrección total dela incurvación congénita en todos los pacien-tes, siendo los resultados estables en el tiem-po ya que ningún paciente ha presentadorecidiva de la incurvación35. En todos lospacientes se logró un excelente resultadotanto estético como funcional (corrección dela incurvación y posibilidad de realizar elcoito). Ningún paciente se quejó de acorta-miento del pene mayor del previsto y explica-do. Solamente se ha producido abultamientopor granuloma dorsal en un paciente.

Resultados comparativos de la técnica deNésbit frente a las de corporoplastia

Hay dos series publicadas42,43 que com-paran la técnica de Nesbit, con la de plicatu-ra simple (Tabla V). Ambas coinciden en lasuperioridad de la técnica de Nesbit, perosorprende el alto porcentaje de recaídas conla plicatura en ambas series, mucho mayorque el que refieren la mayoría de auto-

res.26,28,29,30,35,37,38,40,41,42. Ambos son estu-dios retrospectivos y el número de pacientesintervenidos mediante la técnica de Nesbit esmuy superior, por lo cual su valor es limitado.

No hay estudios comparativos de la téc-nica de Nesbit frente a las variantes de inci-sión-plicatura, pero las series publicadasofrecen resultados superponibles. En definiti-va, los resultados finales comparativos entrelas técnicas de plastia y plicatura son bas-tante similares, sobre todo en las series másrecientes26,28,29,30,35,37,38,40,41,42. Las Figuras

116

TABLA IVResultados de las distintas técnicas de plicatura.

Autor Nº Técnica Corrección

Sassine 55 Incisión vertical/sutura horizontal 95%

Licht 30 Incisión vertical/sutura horizontal 93%

Daitch 28 Incisión vertical/sutura horizontal 89%

Rehman 32 Afeitado túnica albugínea 89%

Rodríguez Vela 44 Incisión paralela-plicatura 100%

Padilla 22 Plicatura simple 85%

Thiounn 60 Plicatura simple 87%

Erpenbach 40 Plicatura simple 93%

Schultheiss 61 Plicatura simple 70%

Fiter 41 Plicatura simple 97%

TABLA VResultados comparativas entre Técnica

de Nesbit y plicatura simple.

Autor Poulsen Brake

Técnica Plicatura Nesbit Plicatura Nesbit

Nº 32 143 11 49

Exito 38% 88% 45% 82%

16 y 17 muestran el resultado postoperatoriodel paciente de las figuras 4, 5 y 6 al que sele ha practivado una técnica de plicatura conenterramiento de albugínea.

5. CONCLUSIONESLos pacientes con incurvación congénita

del pene consultan cuando comienzan a teneruna vida sexual activa. El motivo de consultaes generalmente una incurvación ventral delpene en erección, aunque a veces, puede serlateral o combinada.

El diagnóstico se basa fundamentalmen-te en la anamnesis, exploración clínica y laautofotografía.

El tratamiento es siempre quirúrgico yestá indicado cuando la deformidad del penedificulta la vida sexual del paciente o cuandosupone un motivo de preocupación importan-te y pérdida de autoestima.

La plicatura de la túnica albugínea ensus múltiples variantes ofrece unos resulta-dos excelentes en la corrección de las incur-vaciones congénitas. En pacientes con defor-midad severa del pene, la técnica de Nesbitofrece unos resultados algo mejores que lastécnicas de plicatura simple. El acortamientodel pene que producen todas estas técnicas,generalmente no es un problema para lamayoría de los pacientes, aunque es algo quehay que dejar claro al indicar la intervención.

En pacientes con incurvación congénitapreferimos las técnicas de plicatura sobre latécnica de Nesbit por su simplicidad y porqueaporta resultados similares con menor inci-dencia de complicaciones. La experiencia decada cirujano es fundamental a la hora deelegir la plicatura simple o las diferentesmodificaciones.

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117

Figura 16. Visión frontal del resultado postoperatoriodel paciente de las figuras 4, 5 y 6.

Figura 17. Visión lateral del resultado postoperatoriodel paciente de las figuras 4, 5 y 6.

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119

INTRODUCCIÓNPlutarco, en su Tratado sobre Isis y Osiris,

relata como Osiris, dios de la bondad, fuedespedazado en catorce piezas por su herma-no Seth, dios de la maldad. Isis buscó yencontró todos los restos de su marido, salvoel pene, arrojado al Nilo por Seth y devoradopor los peces. Con objeto de que Osiris sobre-viviera tras el paso por la muerte, en su fune-ral, Anubis recompuso las diferentes partesdel cuerpo y reemplazó el pene con un faloartificial. Isis, arrodillada frente al cuerpo desu marido, introdujo el pene en su boca y consu poder divino, transmitió vida al cadáver.De esta nueva unión, nació Horus, el dios delsol. A partir de entonces, un gran falo fue eri-gido en todos los templos y las mujeres en lasprocesiones llevaban símbolos fálicos parapreservar el vigor y la vida de los penes desus maridos.

En la antigua Roma, el falo se considerabaun talismán para la buena fortuna, para elvigor, la fecundidad y la salud. Las mujeres ylos niños llevaban pendientes –tintinabula– ocollares –fascina– con símbolos fálicos1.

Desde la antigüedad se ha resaltado elpapel del pene como símbolo del vigor, lasalud y la masculinidad. Aunque la mentali-dad de la sociedad actual ha cambiado, sub-yace la consideración del pene y la ereccióncomo símbolo de masculinidad. Además seha desarrollado un culto al cuerpo, fomenta-

do por los medios de comunicación, que haalimentado las preocupaciones narcisistassobre el tamaño del pene de muchos varones.Otra de las consecuencias de nuestra civiliza-ción, la obesidad, ha contribuido a crear fal-sos complejos de pene corto, al quedar esteenterrado en la grasa púbica.

Aunque no hay estadísticas conocidassobre el número de varones que se someten acirugía cosmética –alargamiento y/o ensan-chamiento– del pene, Wessels en 19962 con-sideraba que en USA 10.000 varones se habí-an sometido a dichas técnicas. Existe unadificultad añadida para obtener cifras fiables,por cuanto muchas de estas intervencionesse realizan en centros de estética, por ciruja-nos no especializados, que por supuesto, nopublican sus resultados.

El propósito de este capítulo es definir pri-mero lo que es un pene normal, tanto en elrecién nacido y en el niño, como en el adulto.Consideraremos también el diagnóstico y tra-tamiento del micropene y de otras malforma-ciones del pene como el pene enterrado y elpene palmeado. Repasaremos la fisiopatolo-gía del pene corto adquirido en el niño y en eladulto y describiremos las distintas técnicasde alargamiento y ensanchamiento descritas,así como las complicaciones de las mismas.Puesto que hablamos de cirugía cosmética,no vamos a tratar de las malformaciones aso-ciadas a problemas funcionales, como hipos-

121

CIRUGIA COSMÉTICA DEL PENE

L. Fiter Gómez, I. Moncada Iribarren, A. Martín Morales, N. Cruz Navarro,L. Rodríguez Vela, V. Chantada Abal

padias, epispadias etc. ni tampoco de la ciru-gía de cambio de sexo.

1. RECUERDO EMBRIOLÓGICODEL DESARROLLO DEL PENE

A las 4 semanas de edad gestacional existeuna gónada indiferenciada, que en presenciadel cromosoma Y, a través de un gen localiza-do en su brazo corto que segrega el antígenoH-Y, se diferenciará hacia testículo. Esta dife-renciación se producirá entre la 6ª y la 8ªsemanas, comenzando a partir de entonces ladiferenciación de los genitales externos. De laporción inferior del primitivo seno urogenital,aparece el tubérculo genital que se diferen-ciará hacia el glande y los pliegues uretralescuyo cierre creará la uretra y el cuerpo delpene. Esto sucede aproximadamente a los80-90 días. Durante el 4º mes se invagina elglande, formándose la uretra distal y seforma el escroto a partir de los pliegues labio-escrotales.

Para el normal desarrollo genital es necesa-rio que exista una adecuada secreción de tes-tosterona, en respuesta a la LH hipofisaria y ala HCG. Parece que también son necesariosniveles adecuados de la hormona del creci-miento (GH) por cuanto su déficit es una delas causas de micropene. La testosterona es laresponsable de la diferenciación de los con-ductos de Wolff. El posterior desarrollo de losgenitales se debe a la dihidrotestosterona, pro-ducto de la acción de la enzima 5-alfa-reduc-tasa. Tanto la testosterona como la dihidrotes-tosterona deben ligarse a los receptores andro-génicos nucleares para ejercer su acción3,4.

1.1 Pene corto congénito:Micropene

Varios autores han intentado definir cualdebe ser el tamaño normal del pene.

Tuladhar5 establece una relación entre eltamaño del pene y la edad gestacional a par-tir de las observaciones realizadas en varonesprematuros de entre 24 y 36 semanas, segúnla cual la longitud del pene estirado seríaigual a 2,27 cm + 0,16 x edad gestacional ensemanas. Lian6 encuentra una relación entrela longitud del pene, el peso y la edad gesta-cional y en varones a término asiáticos lalongitud media sería 3,6 ± 0,4 cm. Definecomo micropene aquel cuya longitud esmenor de 2,6 cm.

Cualquier déficit hormonal durante el desa-rrollo embrionario puede desembocar en unfeto con genitales ambiguos o con micropene(Tabla I).

– Los hipogonadismos hipogonadotróficos engeneral, pueden ser causa de micropene7.

122

TABLA IAlteraciones endocrinológicas causantes

de micropene

HIPOTALAMOLHRH

HIPOTALAMO

GH Déficit de GHLH/FSH Hipogonadismo Hipogonadotrófico

TESTICULO

LH-R S. Resistencia LHTESTOSTERONA Hipogonadismo PRIMARIO

TESTICULO

TESTOSTERONA-R S. Sens. Androgénica ParcialDIHIDROTESTOSTERONA Déficit 5 alfa-reductasa

– Los síndromes de resistencia a la LH,secundarios a mutaciones del gen LH-R(receptor), se deben a la deficiente afinidadde la LH por la proteína receptora anómala.Estos síndromes, que se heredan concarácter homocigótico, suelen producirgenitales femeninos o micropene asociadofrecuentemente a hipospadias8,9.

– El fallo puede estar también en el receptorandrogénico, bien mediante deleccionescompletas o groseras del gen que lo codifica,que darían lugar a un feto con genitalesfemeninos y testes intraabdominales o bienmediante mutaciones puntuales en distintosexones, que darían lugar a un síndrome deinsensibilidad androgénica parcial, que semanifiesta generalmente como micropene10.

– El déficit de 5-alfa-reductasa, secundarios amutaciones del gen SRD5A2, que en loscasos graves ocasionan fetos con genitalesfemeninos, en los casos leves se manifies-tan solo por la presencia de micropene aso-ciado o no, a hipospadias11,12.

– La deficiencia congénita de la hormona decrecimiento (GH) se asocia con mucha fre-cuencia a micropene13,14.

Ante un niño con micropene debe realizarseen primer lugar una exploración física minu-ciosa para descartar anomalías asociadascomo criptorquidia, testes atróficos, hipospa-dias, etc. Posteriormente debe solicitarse uncariotipo, que nos confirme que el sexo gené-tico es masculino. A continuación se deberealizar un estudio hormonal investigandolos valores de la LH, FSH, testosterona, dihi-drotestosterona y GH. Unos niveles normaleso disminuidos de las gonadotrofinas sugierenun hipogonadismo hipogonadotrófico, mien-tras que si la LH y la FSH están aumentadassospecharemos un hipogonadismo hipergo-nadotrófico. En este supuesto, los niveles de

testosterona y dihidrotestosterona nos acla-rarán si existe una deficiencia androgénicasecundaria a un fallo testicular primario, unainsensibilidad androgénica o un déficit de 5-alfa-reductasa15 (Tabla II).

El tratamiento del micropene congénitodebe adecuarse al grado de la malformacióny anomalías asociadas. En los casos extre-mos, con atrofia testicular y genitales casifemeninos, estaría indicado el cambio desexo. En todos los demás casos, intentare-mos realizar un tratamiento etiológico, den-tro de lo posible.

– En los casos de hipogonadismo hipogona-dotrófico podemos realizar un tratamientocon HCG semanal en ciclos de seis sema-

123

TABLA IIAlgoritmo diagnóstico

y terapéutico del micropene

MICROPENE(Menor de 2,5 cm al nacer)

Cariotipo Medida testículos Det. Hormonales

LH/FSH AumentadasHipogonadismo Hipergonadotrófico

Aumento T Aumento T DisminuciónDismin. Aumento T

DHT DHT

Déficit S. resistencia Fallo5-alfa Androgénica GonadalReductasa

Tratamiento con Testosterona

No respuesta

Valorar cambio de sexo

LH/FSH normal odisminuidas

Prueba con HCG

Aumeto deTestosterona

con o sincrecimiento pene

HipogonadismoHipogonadotrófico

Seguirtratamiento

con HCG

nas, aunque hay autores que directamentetratan a estos niños con testosterona. AsíBin-Abbas aconseja en niños con micrope-ne secundario a deficiencia de testosteronafetal, uno o dos cursos cortos de enantatode testosterona a dosis de 25-50 mg/mesen la infancia y posterior terapia de sustitu-ción en la pubertad16. Si el diagnóstico demicropene se realiza en el recién nacido, eltratamiento debe comenzar en el 2º ó 3ºmes a dosis de 25 mg/mes17.

– En los casos de déficit de GH el tratamientoaislado con esta hormona, consigue unpene de tamaño normal en el adulto18.

– Algunos defectos parciales de 5-alfa-reduc-tasa o insensibilidad androgénica, puedentambién responder al tratamiento conenantato de testosterona15.

El papel de la cirugía en el micropene con-génito queda limitado a la corrección de lasanomalías asociadas testiculares o uretraleso la reconstrucción de unos genitales femeni-nos en los casos que se opte por el cambio desexo.

1.2 Pseudomicropene, peneenterrado

Casi siempre se trata de un pene enterradou oculto. La causa más frecuente es la obesi-dad. Son niños con un pene normal enterra-do en la grasa prepúbica. En estos casos, evi-dentes en la exploración física, no es precisohacer ningún tratamiento. Al adelgazar, ysobre todo, con el desarrollo puberal, el penerecuperará su tamaño normal19.

En otros casos, sin embargo, existe unafijación congénita anómala de la piel prepu-cial al cuerpo del pene que produce la falsaapariencia de un micropene. En opinión deCromie20 existe en estos casos una insufi-

ciente fijación de la fascia de dartos y la piela la túnica albugínea. Son niños sin obesidadni exceso de grasa púbica. En ocasionespuede ser de naturaleza adquirida, en niñoscon fimosis y que han sufrido algún episodiode balanitis, cuya consecuencia es la retrac-ción de la piel prepucial y el enterramientodel pene. Es importante reconocer estoscasos, por cuanto la circuncisión aislada fre-cuentemente agrava el problema. El trata-miento quirúrgico sí está indicado en estosniños. Se han descrito varias técnicas depenoplastia.

Técnica de Donohue21: Es la denominadatécnica de “unfurling” o desenrollado prepu-cial, en la cual se utiliza el prepucio abiertopara recubrir el cuerpo del pene y ganar asílongitud adicional. Es una técnica sencilla,pero con un porcentaje alto de recidivas –elpene vuelve a retraerse dentro de la piel pre-pucial- a largo plazo.

Técnica de Chuang22: Más compleja, constade los siguientes pasos:

– Incisión dorsal prepucial y exposición delglande.

– Incisión a nivel coronal y “degloving” penea-no separando por completo la piel del cuer-po del pene.

– Anclaje de la capa dérmica prepucial cerca-na a la raíz del pene a la túnica albugíneadel mismo mediante cuatro suturas de poli-propileno (Polipropileno) de 5/0 en los cua-tro cuadrantes.

– División del resto de la piel prepucial ventraly transposición de la misma en dos flaps ala zona dorsal, a manera de una z-plastia,cubriendo así el cuerpo del pene. Suturacon poliglactín (Poliglactin) de 5/022 (Fig. 1).

Técnica de Cromie: utiliza esta técnica conpequeñas variaciones20:

124

– El anclaje de la capa dérmica lo realiza condos puntos en la raíz del pene y dos en eltercio medio, utilizando suturas absorbi-bles.

– Elimina el exceso de piel prepucial y cubreel pene con la técnica habitual de una cir-cuncisión Fig. 2).

Otra anomalía del pene infantil (aunque aveces se diagnostica en el adolescente o adul-to) es el pene palmeado. Se trata de una dis-posición anómala de la piel escrotal, que sefija en la parte ventral del pene. La cara dor-sal del pene es normal, pero a nivel ventralparece más corto y ello puede además dificul-tar el acto sexual en la edad adulta. La

corrección es relativamente sencilla bienmediante incisión transversal del pliegueescrotal y sutura longitudinal o bien median-te una z-plastia. Esta última técnica parecepreferible, por cuanto la primera puede crearcicatrices retráctiles que incurven ventral-mente el pene19.

1.3 Pene corto del adulto

Wessels realizó un estudio en 80 varonesnormales, con objeto de definir cual debe serel tamaño normal del pene. Para ello realizómedidas desde la unión peno-púbica almeato; de la profundidad de la grasa púbicay de la circunferencia del pene en el terciomedio. Estas medidas se tomaron en reposo,tras estirar el pene y tras la inyección intra-cavernosa de fármacos vasoactivos. La longi-tud media del pene en reposo fue de 8,85 ±2,38 cm y en erección, de 12,89 ± 2,91. La

125

Figura 1. Técnica de penoplastia de Chuang.

Figura 2. Técnica de Cromie de elongación del peneenterrado infantil.

circunferencia media en reposo fue de 9,71 ±1,17 y en erección de 12,30 ± 1,31 cm. Lalongitud del pene estirado fue de 12,45 ±2,71 cm. El incremento medio de longitudcon la erección fue de 4,04 ± 1,65 cm. Seencontró una estrecha relación entre la longi-tud del pene estirado y la longitud del peneen erección. Sin embargo, no se encontrócorrelación entre la longitud en flaccidez y enerección. Por tanto, la medida que proporcio-na una mejor estimación de la longitud delpene es la obtenida con el pene estirado.Basados en estos resultados, los autores con-sideran un pene corto aquel cuya medidaestá por debajo de dos desviaciones estándarde la media, es decir, menor de 4 cm en flac-cidez o 7,5 cm en erección. Solamente enestos casos podría plantearse un alargamien-to quirúrgico del pene, en aquellos pacientesmuy interesados23.

El pene corto del adulto puede ser unmicropene diagnosticado tardíamente, opuede ser secundario a enfermedades queinterfieren en el desarrollo pre-puberal, comouna hiperplasia adrenal congénita24. Sinembargo la causa más frecuente de consultapor pene corto es la de pacientes obesos cuyagrasa púbica desciende sobre el pene, crean-do una superficie de mayor humedad quefacilita el crecimiento bacteriano, la infeccióncrónica y la retracción de la piel del pene, coninvaginación y atrapamiento del mismo. Estasituación es particularmente grave en diabé-ticos, por la susceptibilidad a las infeccionesy por la microangiopatía acompañante25.También es frecuente en lesionados medula-res por su posición permanente de sedesta-ción, imposibilitando a veces el uso del colec-tor. Otras causas de pene corto en el adultoson la enfermedad de La Peyronie, y lossecundarios a amputaciones quirúrgicas ótraumáticas del pene. Por último, debemos

considerar aquellos yatrogénicos, fundamen-talmente los secundarios a circuncisión conexcesiva resección de piel y los derivados dela cirugía de la enfermedad de La Peyronie ode estenosis uretrales.

Ante un paciente que consulta por un penepequeño es esencial realizar una completahistoria clínica, que incluya una minuciosaexploración genital. Debemos medir el penetras estirarlo, desde la unión peno-púbicahasta el meato, excluyendo el prepucio en losno circuncidados. Mediremos también la cir-cunferencia del pene en su tercio medio.Debemos valorar posibles anomalías asocia-das, como un meato hipospádico o la presen-cia de corda. La exploración testicular esnecesaria para descartar un posible déficitandrogénico y valoraremos también si lainserción de la piel escrotal es normal o setrata de un pene palmeado. Es necesarioinvestigar la función eréctil y sexual, median-te un cuestionario como el IIEF (ÍndiceInternacional de Función Eréctil) ú otro.Solamente si existe un déficit de erección,estaría indicado proceder con un test deinyección intracavernosa y demás pruebas deestudio de la disfunción eréctil. Es aconseja-ble realizar una analítica básica, que permitadescartar diabetes, hiperlipemias, trastornosde la coagulación, etc. No es necesario hacerdeterminaciones hormonales, salvo que porla anamnesis o la exploración se sospeche undéficit androgénico.

Es inexcusable en estos pacientes obtenerun perfil psicológico, por cuanto muchos deellos, tienen un pene de tamaño normal, peroque no satisface sus expectativas y su impre-sión subjetiva de lo que debe ser el tamañodel pene. Muchos de estos sujetos tienen unapersonalidad psicopatológica, una de cuyasmanifestaciones es una dismorfofobia centra-da en sus órganos genitales. Ni que decir

126

tiene, que operar a uno de estos sujetospuede tener consecuencias funestas. Portanto, incluso en aquellos pacientes en loscuales se constate objetivamente que existeun pene pequeño, es imprescindible la valo-ración psicológica antes de indicar una inter-vención.

Si en cualquier cirugía se solicita un con-sentimiento informado, que decir de este tipode cirugía, de resultado tan incierto y con tanalto número de complicaciones.

2. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DEELONGACIÓN DEL PENE

Recuerdo HistóricoEl alargamiento del pene se ha realizado en

pacientes con distintos problemas urológicos,como extrofia-epispadias, enfermedad de LaPeyronie, patología traumática y pene ente-rrado en lesionados medulares. En 1971,Kelly y Eraklis describieron una técnica con-sistente en separar completamente los extre-mos crurales de los cuerpos cavernosos de suinserción en las ramas isquio-pubianasintentando preservar las estructuras neuro-vasculares. Pero en realidad la mayoría de lastécnicas de elongación del pene derivan delas utilizadas para tratar el pene enterrado.Fue, sin embargo, el cirujano chino Long elque utilizó por primera vez la sección del liga-mento suspensorio y utilizó la plastia V-Y dela piel prepúbica para conseguir el alarga-miento cosmético del pene. Este fue el iniciode la cirugía de alargamiento peneano comoprocedimiento cosmético en un pene normal.

Las técnicas de engrosamiento peneanohan sido menos utilizadas en urología. Loscirujanos plásticos, acostumbrados a lainyección de grasa autóloga en la cara y otrasregiones del cuerpo, introdujeron la inyección

de grasa autóloga en el dartos del pene parael engrosamiento del mismo. La grasa seobtenía por liposucción del abdomen, flancos,muslos o nalgas. Horton fue el primero enutilizar injertos de grasa dérmica envolviendotodo el cuerpo del pene.

Actualmente se estima que en EstadosUnidos se han llevado a cabo más de 10.000intervenciones quirúrgicas de alargamientoy/o engrosamiento del pene2.

2.1 Técnicas de alargamiento delpene

Las numerosas técnicas que se han descri-to para elongar el pene, generalmente se hanutilizado en pacientes con penes patológica-mente cortos. Casi todas estas técnicas quese describen a continuación, han sido reali-zadas en un número muy pequeño de pacien-tes, en la mayoría con un seguimiento corto.

Pueden distinguirse tres grupos de técnicas:

1. Técnicas de liberación del pene enterradoo cicatricial basadas en el desbridamien-to del pene y recubrimiento del mismocon z-plastias o injertos cutáneos.

2. Técnicas de elongación basadas en lasección del ligamento suspensorio

3. Técnicas de elongación –generalmente enpacientes con La Peyronie- basadas en laincisión de la túnica albugínea

2.1.1 Técnicas de liberación del pene ente-

rrado o cicatricial: En aquellos pacientes conun pene retraído, cicatricial, secundario auna circuncisión o consecuencia de enterra-miento en la grasa púbica, Donatucci25 pro-pone los siguientes pasos quirúrgicos:

a. Incisión coronal y degloving del pene,liberándolo de todo tejido cicatricial hasta elescroto ventralmente y hasta el ligamentosuspensorio dorsalmente. Erección artificial

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para comprobar si se ha ganado longitud. Sino es así,

b. Sección del ligamento suspensorio y trasestirar el pene, refijación del mismo al pubismediante una sutura no reabsorbible.

c. En caso de abundante panículo adiposopubiano, tras pellizcar el exceso del mismoentre los dedos y marcarlo, procedemos a suresección elíptica incluyendo la piel (general-mente si hay un exceso de piel, la liposucciónsolo no es suficiente). Resuspensión del monspubis mediante sutura de la fascia superfi-cial a nivel de la base del pene a la fascia pro-funda abdominal. Cierre de la herida púbica.

d. Recubrimiento cutáneo del pene median-te cierre primario. Si no hay suficiente piel,puede hacerse una z-plastia o pueden utili-zarse injertos pediculados o libres (en estecaso, si se hizo paniculectomía, puede utili-zarse esa piel) (Fig. 3).

El autor intervino mediante esta técnicacinco pacientes, con excelente resultado entres, bueno en uno y malo en un caso, quenecesitó reintervención.

2.1.2 Técnicas basadas en la sección del

ligamento suspensorio:

La sección del ligamento suspensorio gene-ralmente se asocia a la liberación de los liga-mentos fundiformes, en algunos casos a lalipectomía suprapúbica y habitualmente aalguna técnica de avance de la piel prepúbicahacia el pene.

Aunque no existe ninguna incisión cutáneacompletamente satisfactoria, algún tipo deavance de la piel debe realizarse para ganarlongitud peneana. La piel prepúbica a nivelde su unión con el pene es habitualmentegruesa, contiene grasa subcutánea y contieneabundante vello, por lo que su avance sobreel cuerpo del pene puede dar lugar a un abul-

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Figura. 3. Técnica de Donatucci. Explicación en el texto.

tamiento velludo en forma de joroba en eldorso proximal del pene. La plastia cutánea deavance V-Y es las más común, pero existennumerosas variaciones en lo que se refiere asu tamaño y a su localización. (Figs. 4 y 5) Unflap V-Y demasiado grande puede deformar losgenitales, por lo que es preferible utilizar unflap de mediano tamaño con una longitud yuna anchura 1:1. Con este tipo de flap existeun riesgo alto de que se produzca una disrup-ción de la herida y la necrosis de la punta delflap en V. Los lados de la V deben ser de apro-ximadamente 2,5 cm y la base de la V debetener aproximadamente 2,5 cm y ha de reali-zarse unos centímetros por encima de la basedel pene, en el vello pubiano, para minimizarla distorsión del pene.

Se ha propuesto también la realización deZ-plastias dobles para conseguir el avance de

la piel prepúbica. En estos casos se utilizauna incisión que tiene una rama vertical deunos 4 cm con su extremo distal justo enci-ma de la unión peno-púbica. (Fig. 6).

La región ventral del pene, en ocasiones,puede parecer más corta por la presencia deuna banda de piel que se extiende desde elescroto hasta el tercio medio del cuerpo delmismo. Los pacientes con este tipo de penes“palmeados” presentan dificultades para lapenetración. En estos casos está justificadala realización de una Z-plastia o una plastiaV-Y del ángulo peno-escrotal.

Los flaps cutáneos deben ser manejadoscon delicadeza, han de ser lo suficientementefinos para minimizar cualquier deformidadpero deben mantener una cantidad adecuadade grasa subcutánea para preservar una vas-cularización suficiente. Una vez liberada la

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Figura 4 y 5. Plastia V-Y y división del ligamento suspensorio.

Incisión en la piel

Ligamentosuspensordividido

piel, debe disecarse el tejido subcutáneohasta llegar a la sínfisis del pubis. Debe pal-parse el ligamento suspensorio ayudándosede la tracción del pene mientras se diseca deforma roma hacia la cara inferior del pubis.Se corta, con ayuda del bisturí eléctrico, deforma transversal los ligamentos fundiformesque rodean el cuerpo del pene a ese nivel.Posteriormente se corta el ligamento suspen-sorio a nivel de su inserción en el periostiodel pubis, el límite proximal lo determina lapresencia de la cara inferior del pubis. Si lasección se realiza lo más cerca posible delperiostio y sin profundizar más de lo debido,no existe riesgo de sangrado ni de lesión deestructuras neurovasculares. El mantener elpene bajo tracción evita que se lesione el ner-vio dorsal del pene, que queda en el espesorde la fascia de Buck del pene. Tras la libera-ción del ligamento suspensorio, es conve-niente cortar todas las posibles bandas de lafascia de Scarpa que puedan contribuir a lasujeción del pene.

Tras haberse cortado los ligamentos fundi-formes y suspensorio, el pene cae haciadelante, quedando descolgado, ganando así

cierta longitud (Figs. 4 y 5). Algunos ciruja-nos han sugerido la fijación, mediante sutu-ra, del ligamento suspensorio al periostio delpubis en una posición más adelantada paraganar así longitud del pene. Esta maniobraes, sin embargo, difícil de realizar. Pero nocabe duda que si no se impide que el liga-mento suspensorio vuelva a cicatrizar en lamisma posición, no se habrá conseguidonada de elongación e incluso puede producir-se un acortamiento paradójico. Lo que sesuele hacer es rellenar este espacio muertoentre la cara inferior del pubis y el pene “des-colgado”. Se han utilizado varios materialescomo el Gore-Tex, silicona sólida, fascia delrecto e injertos de grasa obtenida medianteliposucción. Debe evitarse el uso de materia-les aloplásticos debido al mayor riesgo deinfección aunque parece que el Gore-Tex esuna opción aceptable. Debe evitarse meticu-losamente la formación de hematomas eneste espacio muerto para lo cual es conve-niente la colocación de un drenaje de vacío.

Si se ha decidido no realizar ningúnaumento de grosor del pene, se cierra enton-ces la herida cutánea con una sutura intra-dérmica de monofilamento no reabsorbible de4-0 procurando una técnica atraumática delos bordes de la herida y especialmente de losextremos de los flaps para evitar su necrosiso disrupción y mejorar así el aspecto de laherida quirúrgica.

En un intento de mantener post-operatoria-mente la longitud conseguida se han pro-puesto diferentes opciones. Es recomendableque el propio paciente traccione de su penefrecuentemente para impedir que el ligamen-to suspensorio cicatrice en una posición nofavorable. Adicionalmente a esta medida sehan utilizado los aparatos de succión-vacío(Fig. 7) de una eficacia dudosa en este tipo deintervención ya que lo que se consigue es

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Figura 6. Avanzamiento de la piel del pene medianteZ-plastia.

una pseudo-erección de los cuerpos pero nose consigue traccionar del pene desde subase, no contribuyendo por tanto al manteni-miento de la longitud conseguida.

Se ha descrito también el uso de pesos quecolgaban del pene, procedimiento mucho más

engorroso y actualmente abandonado. Hatenido más éxito y es altamente recomendablepara este fin la utilización de aparatos queproducen una tracción permanente del penecomo el JES-extender (Fig. 8). La utilizaciónde este mecanismo de tracción permite que semantenga, e incluso que se incremente la lon-gitud conseguida tras la sección del ligamentosuspensorio y el avance de la piel si se produ-ce un uso continuado del mismo.

Este dispositivo es frecuentemente ofreci-do, también, para el alargamiento del penesin cirugía, sin embargo los resultados noson tan efectivos como cuando se asocia lasección del ligamento suspensorio.

Resultados: Xuan29 presenta una serieamplia, de 52 pacientes en los cuales seccio-na dicho ligamento tras realizar una incisióndorsal en cruz en la base del pene y utilizaflaps escrotales para recubrir el pene elonga-do. Con esa técnica consigue 3,5 a 6,5 cm dealargamiento en el inmediato postoperatorio,pero en los seis primeros meses se pierdencasi 1,5 cm de longitud. Además solo 20 delos 52 pacientes fueron seguidos más allá delinmediato postoperatorio. Alter, tras seccio-nar el ligamento suspensorio, utiliza pesos en

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Figura 7. Anuncio de dispositivo de vacío para elonga-ción del pene.

Figura 8. Dispositivo Jes-Extender.

el postoperatorio para evitar la retracción30.Kabalin asocia la sección del ligamento a laaproximación de los tejidos blandos infrapú-bicos e inserción de prótesis semirrígidas enpacientes con lesión medular31 y Silfen inter-pone músculo gracillis para llenar el espaciomuerto infrapúbico32. Estos dos últimosautores recalcan el papel de la interposiciónde algún tejido entre el pubis y el pene “des-colgado” con objeto de evitar la retracción delmismo.

En general, un aumento de 2,5 cm, medi-do desde la punta del glande hasta la base,se considera un éxito y esperar un aumentode longitud mayor es poco realista. Sinembargo, muchos pacientes obtienen unalargamiento mínimo o nulo. Es cierto queel descenso del pene tras la sección del liga-mento suspensorio y el avance de la pielpre-púbica da la sensación de un pene máslargo, pero disminuye el ángulo de elevación

del pene en erección, haciendo que “apunte”hacia abajo. La mayoría de los pacientesrefieren haber perdido alrededor de 30 gra-dos de elevación durante la erección aunquesin dificultades significativas para la pene-tración (Fig. 9 y 10).

2.1.3 Otro grupo de técnicas son aquellasque intentan elongar y/o ensanchar el penemediante incisiones de la túnica albugínea einterposición de distintos tejidos. AsíBurnett33 tras realizar una sección transver-sal circular de la albugínea interpone fascialata en un paciente con enfermedad de LaPeyronie y acortamiento severo del pene;Rigaud utiliza la misma técnica en pacientescon La Peyronie, pero con parche dérmico yprótesis34; mientras que Lue utiliza vena dor-sal y aconseja utilizar un vacuum a diariodurante seis meses35. Todas estas técnicashan sido descritas en pacientes con enferme-dad de La Peyronie

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Figuras 9 y 10. Resultado postoperatorio de elongaciones de pene.

2.2 Técnicas de ensanchamientodel pene

Fuera del ámbito académico, se ha popula-rizado en cierta forma la liposucción de lagrasa púbica, que opcionalmente se inyectaen el tejido subcutáneo de la base del penecon objeto de aumentar el grosor del pene.Como veremos luego, el resultado de esta téc-nica dista mucho de ser óptimo y el númerode complicaciones es elevado.

Para conseguir un aumento de grosor delcuerpo del pene puede utilizarse un injertodermo-graso. Este tipo de injerto está com-puesto por piel desprovista de epidermis yla grasa subyacente. La dermis “prende”fácilmente y proporciona soporte permitien-do que el injerto graso se coloque con facili-dad.

El tamaño del injerto dermo-graso a utilizarse determina midiendo la circunferencia delpene y la longitud del pene sometido a trac-ción midiendo desde debajo del surco coronalhasta la base del pene. Debe tenerse encuenta para la medición proximal el grosorde la piel avanzada sobre el pene, de talmanera que no se produzca un abultamientoen esta zona. En cambio en la zona ventral elinjerto debe acabar profundamente en launión peno-escrotal.

Los injertos grasos se toman de la regióninguinal por debajo de la “línea del traje debaño” o de uno o ambos pliegues glúteos.Esta última zona permite obtener injertos desuficiente tamaño y las cicatrices pasan másdesapercibidas. La piel se des-epiteliza y seconfecciona un injerto de dermis y grasa sub-cutánea de aproximadamente 1 cm de espe-sor o menos.

Una vez que se dispone del injerto se realizauna incisión de circuncisión en el pene y se

efectúa un “degloving” de todo el cuerpo delpene hasta su zona más proximal (Fig. 11). Sise había realizado previamente una cirugíade elongación a través de una incisión pre-púbica, ésta se puede utilizar para colocar elinjerto dermo-graso, realizándose un deglo-ving en el sentido contrario. El aumento degrosor del pene se consigue colocando tiraslongitudinales a lo largo del pene o envol-viendo el cuerpo del pene, excepto la zonaventral uretral, con una lámina del injertodermo-graso. Esta última opción es preferi-ble ya que al colocarse sobre la fascia deBuck de una forma uniforme se evita laposible aparición de surcos entre las tirasinjertadas (Fig. 12).

El injerto se nutre tanto del dartos del penecomo de la fascia de Buck evitando así lareabsorción parcial que ocurre cuando serealizan inyecciones de grasa dando lugar deesta forma a deformidades de la superficiedel pene.

La utilización de la circuncisión para estetipo de intervención retrasa el uso posteriordel JES-extender u otro dispositivo quemantenga la tracción del pene post-operato-riamente, por lo que sólo es recomendable

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Figura 11. Degloving peneano previo al injerto dermo-graso.

cuando se realice una intervención deengrosamiento peneano en un pene suficien-temente largo.

Otros autores como Austoni utilizan otratécnica para aumentar la circunferenciadel pene: realiza una incisión longitudinalbilateral de la túnica albugínea en ambascaras laterales del pene, evitando el paque-te neurovascular e interpone parches desafena36.

3. COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS DE ELONGACIÓNDEL PENE

Aunque no se dispone de estadísticas quenos permitan conocer la tasa de complicacio-nes de los procedimientos utilizados paraelongar el pene, cada vez aparecen en la lite-ratura médica más comunicaciones sobre lareparación de las secuelas de la cirugía dealargamiento del pene2,37.

Existen complicaciones derivadas de lasección del ligamento suspensorio, comopueden ser un pene caído en erección,impotencia secundaria a lesión neurológicao vascular ó lo más frecuente, que el pene

vuelva a retraerse de nuevo y la cirugía hayasido inútil.

La plastia de avanzamiento V-Y crea tam-bién numerosos problemas. Con frecuenciase forman cicatrices hipertróficas y doloro-sas. Se puede producir una escrotalizacióndel pene, con unas antiestéticas orejas recu-biertas de vello que lo rodean como una coro-na en su base (Fig. 13a y 13b). La infecciónde la herida no es infrecuente y se ha descri-to hasta una fístula perianal2.

La inyección de grasa subcutánea en labase del pene, puede crear, debido a suabsorción irregular, nódulos antiestéticos,deformidades del pene que impiden la pene-tración, migración de la grasa al surco bala-no-prepucial, fibrosis, infecciones, etc. (Figs.14 y 15). El injerto dermo-graso es muchomás estable y no da lugar a una reabsorciónirregular de la grasa siendo estéticamentemás favorable.

La corrección de estas complicaciones no estarea fácil. Suele requerir resección de lascicatrices hipertróficas; reversión de la plas-tia V-Y (Fig. 16) y extirpación de los nódulossubcutáneos mediante una incisión coronal oen la base del pene.

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Figura 12. Antes y después del injerto dermo-graso.

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Figura 13a y 13b. Escrotalización peneana tras plastia V-Y.

Figura 14 y 15. Deformidades secundarias a inyección de grasa subcutánea.

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RESUMENEl presente trabajo plantea algunas consi-

deraciones desde el punto de vista psicológicofrente a las técnicas quirúrgicas como alter-nativa terapéutica a la demanda asistencialde algunos varones que, aún presentando unórgano genital fisiológica y morfológicamenteadecuados, buscan una medida correctora desu pene con la esperanza de que esta modifi-cación anatómica les proporcione mejoresrecursos para acceder a sus ideales y alcan-zar sus expectativas en la vida.

Se concluye que estos casos sufren un falloen el desarrollo emocional y que la indicaciónterapéutica debe organizarse entorno a lareconstrucción de su identidad con el trata-miento psicológico de elección y no con unareconstrucción de su pene.

El ser humano viene expresando su interésy su preocupación por los órganos reproduc-tores y en concreto por el órgano genital mas-culino desde muy antiguo. Basta observarloen las múltiples imágenes y referencias defalos que se reflejan en los distintos ámbitosde la cultura desde siglos pasados hasta laactualidad.

El mismo campo literario ofrece sobradosemergentes del interés mantenido por estetema. Desde Quevedo quien describe el penecon hermosas metáforas como representantede la función amorosa, hasta la creación depersonajes como Don Giovanni, famoso porencarnar al varón que ante la incapacidad de

sostener un vínculo creativo, precisa repetiruna y otra vez la misma operación para rea-segurar su habilidad en los asuntos del amor.

También la mitología clásica advierte de lainquietud histórica que este tema despiertaaportando para su comprensión el mito dePríapo con el que nos informa que a pesar deque éste estaba dotado de un órgano de pro-porciones desmesuradas, no había podidoadquirir los recursos mentales necesariospara hacerlo funcionar de manera satisfacto-ria. El relato cuenta que ante la atracciónque sentía por la belleza de las diosas tratabade asaltarlas por sorpresa durante el sueño,pero siempre ocurría que el rebuzno de unasno cercano despertaba a la mujer quien loterminaba despreciando por su torpeza.

Así es como desde el orden cultural se reco-mienda medir el valor del órgano genitaldesde la perspectiva de su función y no de sutamaño y alerta sobre la necedad de aquelque cree que lo valioso del mismo se encuen-tra en su dimensión.

De hecho, estos testimonios culturales sólopretenden afirmar que la problemática quehoy abordamos no es una novedad, sino quese trata de una inquietud de carácter univer-sal inherente al desarrollo del ser humano yde la cultura desde los albores de la historia.

En cualquier caso, todas estas referenciasmuestran como el sistema de valores denuestra cultura occidental otorga al órganogenital masculino un significado simbólico,

CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS ALTRATAMIENTO DE LA CONSULTA POR PENEPEQUEÑO

Núria Camps Bellonch

es decir, que en el orden cultural la imagendel pene se inscribe como signo de potencia,de poder, de masculinidad, fertilidad y otrasacepciones que designan este órgano comoun emisario que sale al encuentro del vínculoafectivo y social representando al sujeto. Eneste sentido informa de las habilidades, delas capacidades, de los valores y atributosque el sujeto posee como ser único y singu-lar, es decir, se trata de un órgano que sim-bólicamente puede contener los pilares másimportantes de su identidad.

Desde este punto de vista, si aceptamosque el contenido del órgano sexual masculinoqueda investido por un conjunto de atribu-ciones que no se agotan ni mucho menos conla ejecución de su funcionamiento concreto,debemos reconocer que los varones que con-sultan por la convicción, que ningún códigoobjetivo corrobora, de poseer un pene peque-ño cuya aceptación les resulta insoportableporque sienten que es la causa que les impi-de vivir y desarrollarse felizmente, en reali-dad, consultan por un rotundo sentimientode fracaso frente a la tarea vital de constituir-se como sujetos masculinos singulares.

1. CONSTITUCIÓN YTRASTORNOS DE LA IDENTIDAD:UN CASO CLÍNICO

Daniel es un paciente de 28 años queacude a nuestra consulta planteando su pro-blemática con las palabras “siempre tuve laduda” para referir que nunca estuvo segurode poder mantener relaciones sexuales consu pareja cuando llegase “la hora de la ver-dad”. Dice que en su vida todo sería correctosi no fuera por “esto que me pasa”, manifes-tando que las cosas le van bien tanto en elárea del trabajo como en todo lo demás. Peroexplica que se empezó a sentir mal con supene a partir de los 16 años y que dejó dehacer deporte por no estar en contacto con

los amigos sin ropa y que evitó todo tipo desituaciones parecidas, esperando que con eltiempo esto cambiaría, aunque dice denuevo, “pero siempre tuve la duda”. Confiesaque siempre pensó que llegado el momentode la verdad él no sería capaz de mantenerrelaciones sexuales con una chica. No sabeidentificar ningún tipo de problema más quelo preocupe y sólo insiste en que si tuvieraotro pene, un pene más grande, seguramentesería capaz, podría mantenerse erecto paratener relaciones sexuales y ya no le preocu-paría nada. En sus propias palabras “me veoel pene pequeño, por eso desde siempre tuvela duda... siempre me pregunté si yo conse-guiria llegar en el momento de la verdad”.

Con esta presentación Daniel habla delsentimiento empobrecido de sí mismo que loacompaña siempre haciendo que se sienta unsujeto incapaz para el establecimiento de vín-culos afectivos y busca la posibilidad desatisfacer sus expectativas vitales a través dela modificación de su pene.

Sin embargo, la identidad ni se obtiene enel momento de nacer por el hecho de recibirun nombre y un linaje ni tampoco se cons-truye a partir de la morfología del pene. Losseres humanos no nacemos con una identi-dad predeterminada sino que la adquisiciónde este sentimiento de unicidad permanente,que permite que un sujeto se reconozca a símismo, es un laborioso camino que empiezaen el momento de nacer y se procesa a lolargo de la vida.

Cuando la criatura humana percibe quepuede satisfacer a los padres se siente orgu-lloso y se registra como alguien que tiene unvalor. Si por el contrario no se produce estaexperiencia de satisfacción recíproca, el niñose vive incapacitado, feo y culpable por nopoder satisfacer, siente miedo de perder elamor de los padres y va adquiriendo unarepresentación de sí mismo como un objetosin valor.

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La propia imagen valorizada, es decir larepresentación mental que tenemos de noso-tros mismos se construye en la relación dedependencia con los padres y con el entornofamiliar y sociocultural. A modo de síntesisdiremos que la representación mental de seralguien valioso es la herencia de lo que elsujeto siente que ha significado para suspadres. En esta línea destacaremos que elnúcleo básico para la constitución de la iden-tidad de un sujeto, es decir, para la organiza-ción de la personalidad, se encuentra en elcampo de su historia identificatoria. Así,observaremos que la forma con que el sujetose ha sentido tratado por los padres será lamisma modalidad con la que al fin se trate así mismo y trate a los demás.

Cabe señalar que identificarse no es unmecanismo que consiste en realizar unaréplica de lo que se percibe, sino que se tratade un complejo proceso psicológico que inclu-ye la internalización, muchas veces sólo par-cial, de personas, de aspectos, de cualidadeso modos de relación intersubjetiva que prime-ro se han experimentado de forma pasiva ymás tarde se ejecutan de forma activa.

El establecimiento de las identificaciones seconfigura a partir de la internalización de laexperiencia emocional que se tiene con lapareja parental, es decir, la incorporaciónque se realiza progresivamente del tipo devínculo que existe entre los padres. En otraspalabras, es la instalación en el mundo inter-no del sujeto de cómo se imagina que la pare-ja parental coopera, rivaliza, se ama o se des-precia y en que modo cada miembro de estapareja trasmite al hijo los valores del otro.

Daniel describe la matriz relacional en la queha crecido diciendo que “con mi madre choca-mos mucho, en cambio, con mi hermano ellahabla y se entienden, pero nosotros siemprechocamos. Somos distintos, ella es nerviosa ymuy activa y chocamos. Yo hago cosas pero

ella siempre me pincha para que haga más. Nopuede verme en el sofá ni un minuto, ni elsábado cuando yo estoy cansado. Es esto, quesomos distintos”. De su padre dice que nopuede hablar mal porque se trataron muypoco ya que les abandonó cuando él tenía unaño y medio. Durante un tiempo iba a buscar-les a él y a su hermano y trataba de salvar lasituación con dinero, comprándoles regalosque la madre sin medios económicos no podíahacerles, pero cuando éste tuvo una nuevapareja desapareció por completo y nunca vol-vieron a saber nada hasta que les comunica-ron que había muerto de una hemorragiainterna, cuando el paciente tenía siete años.Daniel cree que “debió reventarse de buenoque era, espero no ser un padre como él quesólo echó hijos al mundo”.

Poco a poco conecta con el sentimiento deque la relación con su madre no podrá mejo-rar nunca porque de hecho, “esto viene desiempre, desde que yo era pequeño que cho-camos y ya son muchos años para que estocambie. Yo era revoltosillo y ella muy nerviosay chocábamos como locos. Yo corría por elpasillo y ella me perseguía, nos tirábamoscosas. Entonces ya me llevaron a un psicólo-go, pero sólo fui tres veces... porque chocába-mos como locos, pero ahora es diferente yo nosoy como antes, no armo revueltas y en cam-bio, sigue siendo lo mismo, chocamos igual”.

Daniel describe el sentimiento de que hagalo que haga choca contra un muro que leresulta infranqueable y no puede satisfacer asu madre. Siente que ella le comunica sinpalabras que él la enloquece, que la saca desus casillas y que no la contenta como lohace su hermano. Aunque este sentimientode sí mismo proviene de la experiencia infan-til de cómo se sintió tratado, en la actualidades nuestro propio paciente quien, identificadocon la madre, se desautoriza a sí mismodesde su interior y duda de sus capacidadescomo persona y como varón. Además reedita

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esta modalidad en el vínculo con su recientepareja a quien le hace sentir que haga lo quehaga ella no consigue estimularlo bastantecomo para conseguir unas relaciones sexua-les recíprocamente satisfactorias.

El crisol identificatorio que configura laidentidad de Daniel deviene un complejoentramado para poder asumir tanto su mas-culinidad como la función paterna. Acerca deesta función nos aclara que nada tiene quedecir, puesto que aparentemente no hubopadre, sin embargo, la experiencia profundacon la figura parental es la identificación conel sentimiento de abandono generado poreste progenitor que pervierte la funciónpaterna que consiste en establecer, organizary proteger los códigos relacionales aptos paraque se propicie el crecimiento, convirtiéndolaen un espacio de competición donde muestraque la capacidad tiene que ver con el poder,exhibiendo que él es más fuerte y más capazque la madre.

En este caso, nuestro paciente sufre losefectos de unas identificaciones patológicasque dan lugar a una identidad y un senti-miento de sí mismo pequeño e incapacitador,pero Daniel viene a la consulta para revisarsu pene pequeño como la única forma que haencontrado para hablar de su pequeñez men-tal y de las dificultades que encuentra pararealizar su desarrollo como persona. Para ellonos recuerda que desde la adolescencia, perí-odo especialmente crítico en el desarrollo evo-lutivo de las personas, en que debe abando-narse progresivamente el mundo infantil paraencontrar el lugar propio en la vida adulta,ha evitado las situaciones y experiencias quelo contrastan con técnicas dilatorias hastaque ha llegado la hora de la verdad. Aunquesiempre vivió amenazado por la sombra desus dudas creía que el paso del tiempo loresolvería todo mágicamente hasta que se haimpuesto la realidad de su fracaso para cons-tituir la pareja que inicia actualmente.

2. CONSIDERACIONES CLÍNICASLos varones que consultan por no poder

convivir con su órgano genital acuden a laconsulta esperando que la tecnología trans-forme su pene por otro que, creado en sufantasía, siempre imaginaron que les dotaríade todos los atributos necesarios para conse-guir sus ideales

Estos pacientes, en general, se caracterizanpor presentar una idea preconcebida a propó-sito del tratamiento que requieren. No acudenal clínico para que oriente su caso y les indi-que el tratamiento más adecuado, sino que amenudo acuden en busca de una técnica.

Se trata de hombres que acuden a la con-sulta con la secreta esperanza de que el diag-nóstico clínico confirme su creencia de tenerun pene deforme, esperan que el diagnósticocertifique su certeza de poseer un pene ina-decuado y pequeño antes que reconocer eldolor que les causa la pequeñez de su evolu-ción mental.

En nuestra experiencia, cuando se ofreceuna escucha atenta en una atmósfera deconfianza y respeto por la intimidad, estosvarones que llegan a los consultorios hablan-do únicamente de la morfología de su peneempiezan a hablar del drama vital quesufren. Sólo en estas condiciones pueden bal-bucear algo a propósito del estado de peque-ñez, de incapacidad y de fracaso que sientenante el proyecto vital de hacerse hombres.

Pero la adquisición de una identidad quedote de significado al varón sólo puede proce-sarse a partir de la transformación de losaspectos más dependientes del sujeto propiosde la infancia, en aspectos autónomos pro-pios de la vida adulta que resulten capacespor un lado, de diferenciarse de los mandatosy creencias heredados de los padres y por elotro, de establecer las creencias propias yedificar la vida sobre ellas.

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Desde este punto de vista, se pueden esta-blecer a grandes rasgos dos grupos de distin-tas modalidades de trastornos en el procesode la organización de la identidad:

A) En el primer grupo deberíamos contem-plar aquellos casos en que la patología delvínculos de los padres entre sí y de lospadres con el hijo promueven un sentimientode sí mismo muy frágil, empobrecido y conpoca dotación de significado emocional. Engeneral, el perfil de estos varones es inhibido,con cierta tendencia al abandono y la pasivi-dad y con poca capacidad para organizar supropia autonomía.

B) En el segundo grupo se incluirían aque-llos casos de sujetos que con poca capacidadde espera y tolerancia a la frustración, no pue-den enfrentar de forma adecuada el tránsitode la vida infantil a la vida adulta. Cuando losestados de dependencia infantiles son vividoscomo algo despreciable de lo que hay que des-hacerse y se tiene prisa por “hacerse mayor”como respuesta al deseo de salir de los conflic-tos de la infancia, se favorece la huida haciadelante como una forma de pseudocrecimientoque nada tiene que ver con la adquisición deauténticos valores adultos.

Si a estas consideraciones añadimos lacaída que sufre en estos momentos el siste-ma de valores que en el siglo pasado definíalo masculino y lo distinguía de lo femenino,no es extraño observar que en el propioámbito social veamos aparecer la pregunta¿qué es ser hombre? ¿Cómo se definenactualmente los valores que hacen ser hom-bre? ¿Qué parámetros dan cuenta de la mas-culinidad en nuestros días?. Así pues, pocodebe sorprendernos que estas cuestiones sematerialicen también en nuestras consultasen forma de demanda.

En este contexto, el propósito de ofreceruna clínica rigurosa para esta problemáticadebe vencer una compleja encrucijada. Eslegítimo querer brindar una práctica clínica

avanzada que pueda proveer a los varones denuestros días de los mejores recursos, perotambién es legítimo que las respuestas tera-péuticas que se propongan no enmascaren laverdadera esencia de los varones que nosconsultan. Es legítimo no confundir la fun-ción con el órgano.

Por esta razón, para abordar la complejidadde estos casos, los protocolos de tratamiento denuestro equipo asistencial incluyen siempre eldiagnóstico integral de estos pacientes antes deproponer ninguna técnica correctora del pene

A modo de conclusión proponemos que, dela misma manera que para contribuir al buendesarrollo de un niño no siempre hay que col-mar sus deseos, para ejercer una buena prác-tica clínica no siempre se debe responder deforma literal a la demanda de los pacientesAsí pues, para aquellos pacientes que presen-tan una alteración en la percepción de susórganos genitales cuyo diagnóstico global nosremite a observar perturbaciones en el campode la organización de su identidad, el abordajeterapéutico se organizaría con un tratamientopsicológico que ayude al paciente a compren-der que la falta de desarrollo que sufre no seencuentra en su pene sino en su mente.

BIBLIOGRAFÍA1. Asociación psicoanalítica de Buenos Aires

(1992). Lo ético, lo social y lo económico.Buenos Aires

2. Freud, S. Teorías sexuales infantiles. En: Obrascompletas. Amorrortu editores. Buenos Aires

3. Freud, S. Consecuencias psíquicas de la dife-renciación anatómica de los sexos. En: Obrascompletas. Amorrortu editores. Buenos Aires

4. Freud, S. (1920-1922). Las masas y el yo. En:Obras completas. Amorrortu editores. BuenosAires

5. Grinberg, L. (1985). Teoría de la identifica-ción. Tecnipublicaciones, S.A. Madrid.

6. Grinberg, L.; Grinberg, R. (1993). Identidad ycambio. Paidós.

7. Jorgensen, J.G. Biología y cultura. Introduc-ción a la antropología biológica y social.

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Como complemento a la Monografía “En-fermedad de La Peyronie y otras altera-

ciones morfométricas del pene”, intentamoshacer una “foto” de la situación de dichaspatologías en nuestro entorno reciente.

Para ello enviamos a todos los urólogosespañoles una encuesta que recogiera la

casuística, bien personal bien del centro

donde trabajan, de los 2 últimos años.

Efectuado el llamamiento en dos ocasiones

para la participación en la recogida y envío de

datos, hemos obtenido respuesta de 29 cen-

tros.

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CASUÍSTICA NACIONAL SOBRE ENFERMEDAD DELA PEYRONIE

Nombre del Hospital Jefe de Servicio Médico Responsable

Hospital Montecelo Dr. Meiras Barreiro Dr. Varela SalgadoVirgen de las Nieves Dr. Tallada Buñuel Dr. Mariscal MejíasJose Trueta Dr. Ordis Dr. CometSan Juan de la Cruz Dr. Pichardo Dr. PichardoSta María del Puerto Dr. Roca Suarez Dr. Maximiano VazquezVirgen del Camino Dr. Santiago Dr. Ruiz

Dr. Díaz CabreraNtra Sra de Candelaria Dr. F. Galbis Palau Dr. Pedro Rodríguez ArteagaCentral de Asturias Dr. Regadera Dr. CasasolaInfanta Cristina Dr. Asuar Aydillo Dr. Caballero GómezMiguel Servet Dr. L.A. Rioja Dr. Rodríguez VelaInstituto Dexeus Dr. Ruiz Marcellán Dr. Ramon DalmauCentro Urología Andrología Dr. Rosello Dr. RosellóGaldácano Dr. Bernuy Dr. AstobietaVirgen del Rocio Dr. Leal Dr. CruzValme Dr. Garcia Perez Dr. Amaya VegaClinico San Carlos Dr. Resel Dr. DelgadoGeneral de Castellon Dr. CuñatClinico San Cecilio Dr. Zuluaga Dr. De la FuenteSan Agustin Dr. Gonzalez Naranjo Dr. Castellanos GonzalezLa Paz Dr. De la Peña Dr. Martinez-PiñeiroSan Juan de Alicante Dr. Romero Maroto Dr. Lopez LopezDel Rio Hortega Dr. Martinez-Sagarra Drs. Amo y EstebanezFundacion Alcorcon Dr. Llorente Abarca Dr. Lledo GarciaMonte Naranco Dr. Martin BenitoSerrania de Ronda Dr. Osman Agha Dr. Osman AghaClinica Benidorm Dr. Llopis Cartagena Dr. Llopis cartagenaMunicipal de Badalona Dr. Blasco CasaresCarlos Haya Dr. Baena González Dr. Martín Morales

Centros y urólogos participantes en la revisión

Introducción al análisis de losresultados

Sólo disponemos de datos cuantitativos de16 hospitales. Los 13 restantes han marcadocon una cruz las opciones que aludían a lossíntomas de sus pacientes, los métodos diag-nósticos empleados o los tratamientos emple-ados, sin cuantificar bien en números abso-lutos o en porcentajes, la frecuencia de pre-sentación de esos síntomas, de utilización deesos medios diagnósticos y terapéuticos y losresultados por ellos obtenidos.

El no acompañar la encuesta con unasmínimas instrucciones o requerimientos decumplimentación, sin duda ha contribuido aeste error de interpretación y ha propiciadoque este esfuerzo no haya sido todo lo fructí-

fero que el numero de casos aportados podíadeparar.

El análisis de los datos solo permite sacarimpresiones, pues los cálculos no se basanen una muestra homogénea. Algunos centrosresponden a una serie de ítems y otros a otraserie de ellos.

Los porcentajes están calculados cuando almenos cinco centros han respondido a ese ítem.

A pesar de ello tenemos datos que aún care-ciendo de validez epidemiológica, creo quepueden reflejar la situación y el manejo quehacemos de esta patología y sobre todo, nospueden alentar a emprender estudios coope-rativos multicéntricos que arrojen luz sobrelas propuestas diagnosticas y terapéuticasque acabamos de exponer en la ponencia.

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Casuística de la Enfermedad de La Peyronie en España

Número de casos atendidos en los 2 últimos años

1998: 5801999: 640

———-Total 1220

Motivo de consulta:Dolor 38%Incurvación 77,5%Bulto/tumoración en el pene 22,7%Disfunción eréctil 36,6%

Tiempo desde primeros síntomas a consulta 10,61 mesesProcedimiento(s) diagnostico(s) empleado(s)

• Exploración física 98%• Ultrasonidos 55,2%• Radiología 6,5%• RMN 2,75%• Foto 68,4%• Objetivación de la capacidad eréctil 38,7%• Otro (1 centro) Video

Tratamiento empleado:Médico• Drogas orales 60%• Drogas locales

– Aplicación tópica 2 centros– Infiltraciones 41% – Intramusculares 2 centros

El tratamiento de elección a su juicio es:

La estrategia terapéutica es similar en lamayoría de los centros que nos han comuni-cado su experiencia.

En una primera etapa aplican tratamientomédico y pasan a cirugía si el resultado mor-fológico o funcional del pene comprometesuficientemente la actividad sexual.

Consideraciones sobre los datos

El tratamiento médico empleado es mayori-tariamente con vit. E, colchicina o tamoxifenosolos o en asociación. No hemos recibidoinformación de ningún centro que esté utili-zando verapamilo que parece ser una de lasdrogas mas prometedoras.

Un centro utiliza Vit. A, de la que comohemos visto no existen referencias en la lite-ratura consultada.

Un centro está utilizando iontoforesis que a te-nor de los últimos trabajos, parece pudiera tenerun papel en el futuro con determinadas drogas.

Dos centros utilizan láser, con buena res-puesta en sus manos.

No existe experiencia en nuestro país conlas ondas de choque, o al menos no nos hasido comunicada. Sólo un centro utilizaultrasonidos como tratamiento.

El tratamiento quirúrgico se basa mayori-tariamente en corporoplastias sin actua-ción sobre la placa. El porcentaje de corpo-

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• Fisioterapia– Láser 2 centros– Ondas de choque 0%– Ultrasonidos 1 centro– Iontoforesis 1 centro

Quirúrgico• Sin actuación sobre la placa

– Plicatura 35%– Nesbit 36,7%– Otros: Yachia, (2) Lendenberger (1)

• Con actuación sobre la placa– Exéresis 3 centros– Incisión 5,5%

• Prótesis 15,8%– Con modelaje 2 centros– Con injertos 3 centros

Fisioterapia• Extensores de pene 0%

Resultados:Corrección de la incurvación• Total 57,4%• Suficiente 31%• Insuficiente 11,6%Recuperación de la capacidad eréctil Sin DatosMantenimiento de la capacidad eréctil Sin Datos

Disfunción eréctil postoperatoria 12,15%Satisfacción del paciente

– Muy satisfecho 41,3%– Satisfecho 49,7%– Indiferente 4%– Insatisfecho 5%

roplastias que actúen sobre la placa es tes-timonial. Algo mayor es el porcentaje depaciente que precisan del implante de pró-tesis de pene.

Los resultados son bastante buenos, desdeel momento que casi el 90% de los pacientesenderezan total o suficientemente el pene y lasatisfacción de los pacientes es superior al90% de forma global. Sin embargo estas cifras

no es posible desagregarlas por el tratamientoempleado. Están mezcladas las respuestas atratamiento médico y quirúrgico (salvo en 2centros), aunque la lectura de los cuestiona-rios permite decir que la respuesta en cuantoa corrección de la incurvación en aquellos cen-tros que utilizan mayoritariamente tratamien-to médico es muy inferior a los que recurrende manera mas frecuente a la cirugía.

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Casuística de la Incurvación congénita del pene

Número de casos atendidos en los 2 últimos años

1998: 1011999: 109

——-Total 210

Motivo de consulta:Dolor 0%Incurvación 99,3%Bulto/tumoración en el pene 0%Disfunción eréctil 11,2%Tiempo desde primeros síntomas a consulta SD

Procedimiento(s) diagnóstico(s) empleado(s)• Exploración física 100%• Ultrasonidos 49%• Radiología 0%• RMN 0%• Foto 86,8%• Objetivación de la capacidad eréctil 42,8%

Tratamiento empleado:• Médico 0%• Quirúrgico

– Plicatura 50%– Nesbit 45%– Otros: Yachia, Ledenberger, Incisión+injerto 5%

• Fisioterapia– Extensores de pene 1 centro

Resultados:Corrección de la incurvación• Total 75%• Suficiente 18%• Insuficiente 7%Disfunción eréctil postoperatoria 0%Satisfacción del paciente• Muy satisfecho 51%• Satisfecho 39%• Indiferente 5%• Insatisfecho 5%

El tratamiento de elección a su juicio es:

Plicatura para el 31,5% y Nesbit para elresto, aunque a la hora de comunicar losprocedimientos empleados la proporción esinversa y a tenor de los buenos resultadosobtenidos no es explicable que se consideraracambiar de técnica.

Consideraciones a los datos de laIncurvación Congénita del pene

Estos datos a mi juicio no necesitancomentarios, salvo el elevado porcentaje deobjetivación de la capacidad eréctil a pesardel bajo porcentaje de sujetos que manifies-tan problemas con la erección como sintoma-tología acompañante.

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Casuística de la cirugía cosmética del pene

Número de casos atendidos en los 2 últimos años

1998: 261999: 29

——-Total 55

Tratamiento empleado:Fisioterapia• Extensores de pene 88,7%• Jes Extender• OtroQuirúrgico 48,5%

Hay pacientes que utilizan los 2 métodos.

Resultados:Alargamiento (en cms.): 2,33Incremento en circunferencia (en cms): Sin datosMantenimiento de la capacidad eréctil Sin datosDisfunción eréctil postoperatoria Sin datosSatisfacción del paciente (cirugía)• Muy satisfecho 71%• Satisfecho 28%• Indiferente• Insatisfecho 1%Satisfacción del paciente (extensores)• Muy satisfecho 52,5%• Satisfecho 35%• Indiferente• Insatisfecho 32,5%

Consideraciones a los datos de lacirugía cosmética del pene

Solo 4 centros han comunicado experienciacon la cirugía cosmética del pene. Un centro hacomunicado la experiencia de un pacienteintervenido, no aportando datos de seguimiento.

De los otros 3 centros la mayoría de lospacientes (44) los aporta uno de ellos, quetrata a los 2/3 mediante extensores.

El número de pacientes es pequeño y sepodría decir que los datos de este apartadoreflejan la experiencia de ese centro.