MÉTODOS DE EVACUACIÓNDR. RODRIGUEZ

INTRODUCCIÓN

Procedimientos para tratamiento del aborto. Se define como un procedimiento para el tratamiento del aborto, muchos son de forma no legal e inseguros;

inseguros se refiere a que es hecho por alguien que no sabe como hacerlo o en lugares sin las condiciones para hacerlo.

La tasa de mortalidad ha disminuido por varias razones: la primera muchas pacientes planifican ahora, lo que ha disminuido la cantidad de embarazos no planificados; uso de antibióticos los cuales han sido muy útiles en los casos de abortos infectados o sépticos; cambio del aborto ilegal a legal en ciertos países lo que ha permitido que las mujeres que no desean un embarazo se sometan a un aborto, pero con personal calificado y en condiciones adecuadas.

Los médicos no están obligados a realizar abortos contra sus principios éticos, pero tienen la obligación de ayudar a la paciente a valorar los riesgos de la gestación y a derivarla a los profesionales adecuados.

TÉCNICAS

Técnicas Quirúrgicas Dilatación cervical seguido de evacuación uterina

Curetaje Aspiración al vacío (curetaje por succión) (AMEU) Dilatación y evacuación (D&E) (sinónimo de Legrado o LUI) Dilatación y extracción (D&X)

Aspiración menstrual Laparotomía

Histerotomía Histerectomía (se ve en embarazo molar y px con paridad satisfecha)

Técnicas médicas Oxitocina Intravenosa Solución hiperosmótica intra-amniótica

Salina al 20% Urea al 30%

Prostaglandinas E2, F2?, E1, y análogos Inyección intra-amniótica Inyección extraovular Inserción vaginal Inyección parenteral Ingesta oral

Antiprogesteronas (RU 486 [mifepristona] y epostane) Metotrexate (intramuscular y oral) Diversas combinaciones de las anteriores

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Hay varias técnicas, las quirúrgicas y las médicas, las principales son la dilatación y el curetaje, conocidos como legrado y el AMEU. Las técnicas médicas pueden ser con oxitocina, mifepristona, prostaglandinas como el prostin y el citotec, con infusiones hiperosmóticas salinas intraamióticas, pero estas últimas casi no se usa.

ABORTOS DE PRIMER TRIMESTRE (<12 SEMANAS)

AMEU es el Gold standard, LUI (legrado uterino instumentado), tratamiento médico (mifepristona+misoprostol, metotrexate+misoprostol, misoprostol solo).

AMEU

Aspiración manual endouterina Método por el cual el contenido uterino es evacuado a través de una cánula Uno de los procedimientos médicos más seguros y eficaces. Índices de eficacia de 98%, con tasas de complicaciones extremadamente bajas. Complicaciones bajas ya que

se usa una cánula de plástico menor riesgo de perforación. Ofrece mayor seguridad que el LUI. AMEU puede tener un costo menor en comparación con el LUI, porque es con anestesia local y el equipo de

AMEU cuesta como $12. Es un procedimiento ambulatorio. Se inyecta anestesia en cérvix en el eje de las 12, 3, 6 y 9, o en el eje de las 7 y 9 profundo, pero la mayoría de

la literatura indica que es mejor en los 4 ejes. Se puede hacer con o sin sedación. En el Calderón se hace sin sedación, antes se usaba una pastilla de

lorazepam, una hora antes. Siempre se puede usar para abortos <12 semanas. El principal riesgo es que queden restos.

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Dilatación cervical con dilatadores metálicos o plásticos, tallos de laminaria, que es una alga que se expande por efecto de hidratación o con 400 µg de misoprostol (PGE1, citotec), vaginal u oral, 3 ó 4 horas antes del procedimiento. NO SE USA PROSTIN.

Profilaxis antibiótica con doxiciclina.o 100 mg previo al AMEU o LUI.o 200 mg posterior.

INDICACIONES DE AMEU

Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.

Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. Aborto retenido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm. En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino. En libros de gine-onco lo

recomendable es legrado con aspiración. Embarazo anembriónico y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino menor o igual a 12 cm y dilatación

cervical menor o igual a 2 cm. Biopsia de endometrio, por sangrado postmenopáusico, o una señora gordita con ciclos irregulares,

abundantes etc.

CONTRAINDICACIONES

Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor de 12 cm. o dilatación cervical mayor a 2 cm

(porque no se hace vacío por el cuello dilatado). Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo.

INSTRUMENTAL

Aspirador manual de doble válvula. Cánulas flexibles de varios calibres. Siempre que se va a realizar un AMEU se debe “probar vacío”. Se cierran las 2 válvulas y se jala la jeringa y se

hace un vacío, luego se abren las válvulas y debe “sonar” la entrada de aire. Cánula de vacío de plástico de 5 a 12 mm de diámetro, con vacío normal o con una bomba eléctrica Hasta la semana 10, se ha observado que es igual de efectivo el vacío manual con una jeringa modificada de

50 ml, que con la bomba eléctrica

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En la primera imagen se observan las cánulas de diferentes tamaños junto con la jeringa de extracción, en la segunda imagen se ven las partes del equipo de aspiración (jeringa).

COMPLICACIONES

Infecciones leves que no requirieron hospitalización, solo antibióticos y la retención de tejido o de coágulos que requirieron reaspiración o legrado

Menos del 1% sufrió una complicación y menos de 1/1000 requirió hospitalización.

COMPLICACIONES EN 170000 ABORTOS NÚMERO DE CASOS (%) TASACOMPLICACIONES MENORESInfección leve 784 (0.46) 1:216Reaspiración día de cirugía 307 (0.18) 1:553Reaspiración subsecuente 285 (0.17) 1:596Estenosis cervical 28 (0.016) 1:6071Desgarro cervical 18 (0.01) 1:9444Subestimación de edad gestacional 11 (0.006) 1:15454Convulsiones 5 (0.004) 1:25086Complicaciones menores totales 1483 (0.846) 1:118COMPLICACIONES MAYORES (QUE REQUIRIERON HOSPITALIZACIÓN)Aborto incompleto 47 (0.28) 1:3617Sepsis 36 (0.021) 1:4722Perforación uterina 16 (0.009) 1:10625Sangrado vaginal 12 (0.007) 1:14166Imposibilidad para completar el aborto 8 (0.003) 1:28333Embarazo heterotópico 4 (0.002) 1:42500Complicaciones mayores totales 121 (0.071) 1:1405

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Cuando quedan restos la paciente va a venir sangrando, siempre debe colocarse el espéculo en sangrados del primer trimestre, y limpiar bien con una torunda para ver si allí están los restos, porque mientras no se retiren los restos la paciente no va a dejar de sangrar a chorros.

En general los riesgos de un legrado son infección, perforación y sangrado, los riesgos de un AMEU los mismos, pero tienden a quedar más restos que en un legrado.

LUI VS AMEU

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LUI ocupan de ayuno de por lo menos 8 horas, AMEU no.

MÉTODOS MÉDICOS

Entre estos se halla la oxitocina y el prostin que es la prostaglandina E2, no hay citotec ni mifepristona en la CCSS.

MIFEPRISTONA

Análogo del gestágeno noretindrona, tiene una gran afinidad por el receptor de progesterona pero actúa como un antagonista, bloqueando el efecto de la progesterona natural. En embarazos tempranos con amenaza de aborto para mantener le embarazo se utiliza Progendo o Geslutin que son progesterona, en esta caso más bien es el antagonista.

Moderadamente efectivo en gestación temprana cuando se administra solo. Combinación con PG aborto completo en el 96-99 % de casos (tempranos). FDA 600 mg mifepristona oral, seguido de 400µg de misoprostol, 2 días después VO para mujeres con menos

de 49 días desde FUR. 200 mg igual de efectivo que 600 mg y que 800 µg de misoprostol elevada eficacia durante los primeros 63

días de amenorrea. Misoprostol puede tomarse a las 24,48 o 72 h después de la mifepristona con la misma eficacia. En las semanas 9 y 13 es igualmente efectiva, pero con mayor proporción de pacientes con sangrado

abundante y que requieran legrado por aspiración.

CONTRAINDICACIONES MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL

Embarazo ectópico DIU Insuficiencia suprarrenal crónica Tratamiento con corticoides a largo plazo Antecedente de alergia a mifepristona, al misoprostol o a otra prostaglandina Porfiria hereditaria Asma Glaucoma

MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL

Semanas 9 y 13 es igualmente efectiva Mayor proporción de pacientes con sangrado abundante y que requieran legrado por aspiración

METOTREXATE Y MISOPROSTOL

Metotrexate es un antifolato que se utiliza en el nuevo abordaje para terminar el embarazo pero es mucho más lento.

Se puede utilizar misoprostol solo.

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Dosis de 800 µg de misoprostol, repetidos a las 24 h si no ha ocurrido la expulsión fetal, produce un aborto completo en el 91% de los embarazos hasta 56 días de amenorrea.

En resumen para terminación médica puede utilizarse la mifepristona sola o combinada con misoprostol, igual se puede utilizar el metrotexate solo o combinado con misoprostol y también se puede usar el misoprostol solo.

COMPLICACIONES

Sangrado abundante o prolongado (8%). Necesidad de realizar legrado se predice por la edad gestacional. 2% 49 días o menos 3% 50-56 días 5% 57-63 días Tasa de mortalidad 1/100000 comparable a la tasa de aborto quirúrgico y mucho menor que el riesgo de

parto.

ABORTO MÉDICO VS ABORTO QUIRÚRGICO

Medical Abortio Surgical Abortion

Usually avoids invasive procedure Invasive procedure

Usually avoids anesthesia Sedation used if desired

Requires two or more visits Usually requires one visit

Days to weeks to complete Complete in a predictable period

Available during early pregnancy Available during early pregnancy

High success rate (~95%) High success rate (99%)

Bleeding moderate to heavy for a short time Bleeding commonly perceived as light

Requires surveillance to ensure completion of abortion

Does not require surveillance in all cases

Requires patient participation throughout a multistep process

Patient participation in a single-step process

La paciente con aborto médico debe ser una paciente que viva cerca, que comprenda debe ir al menos en dos ocasiones o más, a veces dura días para que la paciente quede libre.

ABORTOS DE SEGUNDO TRIMESTRE (12-17 SEMANAS)

Después de la semana 13, incluyen muerte fetal, patología médica o psiquiátrica, que no se hayan manifestado previamente en la gestación y cambios en las circunstancias sociales, como el abandono del padre.

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Lo ideal es usar misoprostol y luego hacer LUI. Como en la Caja no hay misoprostol, se debe usar laminarias el día antes y luego LUI, sería ideal hacerlo guiado por un ultrasonido, pero casi nunca se puede.

Prostin de última opción. Pero recordar q NO se usa para abortos <12 semanas. En el HCG no hay laminarias, entonces se usa Prostin a altas dosis.

Es menos riesgoso hacer el legrado luego de que haya expulsión de tejido fetal, pero igual se puede hacer sin que haya expulsión.

También se puede usar oxitocina. NO ESQUEMA A ALTAS DOSIS.

DILATACIÓN Y EVACUACIÓN (D&E, LUI, LEGRADO)

Dilatador higroscópico (laminaria) día previo al LUI. Útil el uso de ecografía para guiar el procedimiento. Al final del II trimestre inserción seriada múltiple de tallos de laminaria con inyección fetal de digoxina,

inducción del parto y expulsión del feto . Pretratamiento con misoprostol 600 mg 2-4 h antes produce dilatación hasta de 14 mm.

*COMPLICACIONES DE LUI (IMPORTANTE PARA INTERNADO)

Relacionadas a la anestesia Hemorragia Perforación uterina Infección Formación de adherencias (Sx de Asherman) Embolización trofoblástica Riesgo de que queden restos y se necesite un segundo procedimiento

INDUCCIÓN DEL PARTO

Década de 1970 inyección intraamniótica de suero salino hipertónico o de urea para la inducción de aborto, pero ha sido reemplazada, en su mayoría por el uso de PGs sintéticas.

PROSTAGLANDINAS

Análogos 15-metil de la prostaglandina F2α (carboprost) y de la prostaglandina E2 (dinoprostona o Prostin) son muy efectivos pero con frecuencia producen vómitos y diarrea. El citotec es la PGE1, que es el misoprostol.

Una dosis vaginal de 200µg de misoprostol igual de efectiva que los supositorios de dinoprostona (20 mg cada 3h) en pacientes con muerte fetal o gestación intacta, entre las 12 y las 22 semanas

Recordar que el Prostin es para inducción del parto.

MISOPROSTOL

Menos efectos secundarios como fiebre, dolor uterino, vómitos y diarrea. Más barato y fácil de administrar. 400 µg misoprostol vaginal cada 6 h es óptima en cuanto a eficacia y sin aumentar los efectos secundarios.

MUERTE FETAL

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Digoxina intraamniótica de 1-1,5 mg o cloruro potásico intracardiaco (3 ml de una solución de 2 mmol) Reduce el intervalo de la expulsión fetal (dinoprostona o misoprostol) Retención de placenta( administración rectal de 800µg de misoprostol)

ÓBITOS O ABORTOS TARDÍOS (A PARTIR DE 17 SEMANAS)

OXITOCINA A ALTAS DOSIS

Los receptores de oxitocina empiezan a formar más o menos a la semana 12 La oxitocina a dosis muy elevadas es igual de efectiva que la dinoprostona en las semanas 17 a 24 de

gestación. Esquema dura 24 hrs y se DEBE completar.

Esquema para uso de Oxitocina a altas dosis

50 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

100 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

150 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

200 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

250 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

300 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr; si el parto no es inminente, cambiar a terapia alternativa.

Si son abortos muy grandes la intención es que expulse primero, uno no se va a poner a hacer un legrado con embarazos muy grandes porque ya ese feto tiene cabeza, cráneo, brazos, en fin se tendría que sacar por partes y es muy desagradable.

COMPLICACIONES

Fracaso del procedimiento inicial para provocar el aborto en un tiempo razonable Aborto incompleto (que es cuando tienen un endometrio mayor de 15 mm) Retención placentaria Hemorragia Infección Embolia 24-36 h si no se ha terminado de expulsar se debe considerar LUI, aunque no se haya expulsado

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MANEJO DEL ABORTO

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