LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVASEduardo Pimenta, David A. Calhoun, Suzanne Oparil

Definición pronóstico

DefiniciónLas emergencias hipertensivas se caracterizan por un aumento grave de la presión arterial (PA) (> 180/120 mm Hg) complicado por la evidencia de la inminente o progresiva disfunción de órgano blanco. Los principales tipos de emergencias hipertensivas se resumen en la Tabla 28-1. En realidad, sin embargo, no es el nivel absoluto de la PA que es peligroso, pero la tasa de aumento de la presión arterial. Los pacientes con hipertensión crónica pueden tolerar un BP mucho más alto que las personas previamente normotensas. La presión diastólica (PAD) de 140 mmHg o superior pueden ser bien tolerados en un paciente con hipertensión crónica sin síntomas, mientras que una presión arterial diastólica de 110 mmHg puede ser devastador en una mujer previamente normotensa con preeclampsia o un niño con glomerulonefritis aguda. El diagnóstico de emergencia hipertensiva, sea cual sea el nivel de la PA, requiere una reducción inmediata de la presión arterial, por lo general con un agente antihipertensivo por vía intravenosa en una unidad de cuidados intensivos para el monitoreo continuo de la presión arterial. En contraste, una severa elevación de la PA, sin evidencia de progresiva daño a un órgano, considerado como una crisis hipertensiva urgente, por lo general se puede controlar con medicamentos por vía oral en forma ambulatoria. En este caso, la reducción gradual de la presión arterial durante un período de 24 a 48 horas es generalmente suficiente. Entre las urgencias hipertensivas es el síndrome de hipertensión maligna o acelerada. Como se describió por primera vez por Volhard y Fahr en 1914, la hipertensión maligna se caracteriza por hipertensión severa, la retinopatía con edema de papila, insuficiencia renal, necrosis fibrinoide de las arteriolas renales, y un curso clínico rápidamente progresivo y fatal.  Más tarde, la definición se generalizó a hipertensión arterial severa acompañada de edema de papila (grado IV de Keith-Wagener retinopatía). En contraste, la hipertensión acelerada fue considerada elevación severa de la PA en la presencia de hemorragias retinianas y exudados, pero sin edema de papila (grado III de Keith-Wagener de retinopatía). Estudios posteriores demostraron que la hipertensión severa complicada por hemorragias retinianas y exudados con o sin edema de papila tenían similares características clínicas y el pronóstico, de modo que las condiciones malignas y la hipertensión acelerada se utilizan indistintamente. En la actualidad, estos términos no se utilizan, y en cambio, hipertensos de emergencia se utiliza para referirse al síndrome de la presión sanguínea alta, complicada por daño agudo a organos, incluidos los de grado III o IV de la retinopatía. Incidencia y prevalenciaA pesar de las mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión, la tasa de control sigue siendo bajo. En el Nacional de Salud y Nutrición Examination Survey III (NHANES III) sólo el 37% de los pacientes con hipertensión había

controlado los niveles de PA. Sin embargo, el tratamiento ambulatorio antihipertensivo generalizado ha reducido la incidencia de las emergencias hipertensivas, y la falta de adherencia a la medicación prescrita se representa en la actualidad la mayoría de los casos . Las emergencias hipertensivas ocurren en aproximadamente el 1% de los pacientes hipertensos. En un estudio brasileño la retrospectiva de 76,723 pacientes ingresados en el servicio de urgencias, 273 (0,35%) fueron consideradas urgencias hipertensivas y sólo 179 (0,23%) tenían un diagnóstico de emergencia hipertensiva. Del mismo modo, 118 de 17952 (0.65%) pacientes ingresados en un servicio de urgencias en España se les diagnosticó una crisis de hipertensión (definida como presión arterial Hg = 210/120 mm), pero sólo 28 (0,15%) fueron diagnosticados como hipertensos de emergencia. En una serie italiana, 108 emergencias hipertensivas se comprendió el 0,76% de las visitas a la sección de medicina interna de un departamento de emergencia durante 1 año.La prevalencia estimada de una crisis hipertensiva en la población general, la hipertensión es del 1% en los Estados Unidos. Dos hospitales universitarios más importantes de los Estados Unidos han reportado resultados similares: En Nueva York, el 0,6% de 9851 ingresos fueron de servicios médicos de emergencia hipertensiva, mientras que en Miami, el 1,1% de 2898 fueron visitas al médico de urgencias como resultado de los ingresos hospitalarios de emergencia hipertensiva, lo que contrasta con una incidencia del 7% de hipertensión acelerada con edema de papila en pacientes con hipertensión no tratada esencial en la era antes de que el desarrollo de la terapia antihipertensiva efectiva. La reducción en la incidencia de las emergencias hipertensivas en general se ha atribuido al éxito de la terapia antihipertensiva en la prevención de la progresión de las etapas iniciales de la hipertensión a la enfermedad más avanzada con el daño de órgano blanco. La falta de acceso a la atención de la salud y la falta de cumplimiento a los medicamentos son generalmente asociados con una crisis hipertensiva y deben ser evaluados en pacientes con urgencias hipertensivas antes del alta hospitalaria.  Tabla 28-1. Tipos de emergencias hipertensivas• La encefalopatía hipertensiva• hemorragia intracerebral• El infarto agudo de miocardio• insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar• angina de pecho inestable• La disección de aneurisma de la aorta• Eclampsia

Tabla 28-2. Condiciones relacionadas con las emergencias hipertensivasLa hipertensión esencialEnfermedad del parénquima renal• glomerulonefritis aguda• Aasculitis• El síndrome urémico hemolítico• Púrpura trombocitopénica trombótica

La enfermedad renovascularEmbarazoGlándula endocrina• Feocromocitoma• síndrome de Cushing• Los tumores secretores de renina-• Hipertensión mineralocorticoides

Drogas• La cocaína, simpaticomiméticos, la eritropoyetina, ciclosporina,retirada de antihipertensivos• Interacciones con inhibidores de la monoamino-oxidasa (tiramina),las anfetaminas, la intoxicación por plomoHiperactividad autonómica• Síndrome de Guillain-Barré, la porfiria aguda intermitenteTrastornos del sistema nervioso• Lesiones en la cabeza, el infarto cerebral / hemorragias, tumores cerebrales

La etiología y patogénesisLa etiología de la hipertensión maligna o acelerada se desconoce, pero muchas condiciones están relacionadas con las emergencias y urgencias hipertensivas (tabla 28-2). El grado de elevación de la PA no se correlaciona estrechamente con la gravedad del deterioro de órganos diana, y no está claro si la hipertensión maligna o acelerada es una consecuencia específica de la presión arterial muy alta o se desencadena por una constelación específica de factores neurohormonales y citocinas La anormalidad primaria en pacientes con urgencias hipertensivas es la capacidad de autorregulación alterada (es decir, la capacidad de los vasos sanguíneos que se dilatan o se contraen para mantener la perfusión normal, sobre todo en los lechos cerebral y renal).Un incremento inicial brusco de la resistencia vascular en respuesta a una producción excesiva de catecolaminas y la angiotensina II, vasopresina, aldosterona, tromboxano y / o la endotelina o deficiencia en la producción endógena de vasodilatadores, como óxido nítrico y la prostaciclina, parece precipitar la mayor reactividad vascular y la hipertensión resultante de emergencia.La función de autorregulación se ve comprometida, lo que resulta en isquemia endorgan, lo que provoca la liberación de otras sustancias vasoactivas, iniciando así un círculo vicioso de la vasoconstricción más, la proliferación miointimal, y la isquemia de órganos diana. Los estudios preclínicos han proporcionado pruebas de que la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) juega un papel importante en la fisiopatología de la hipertensión severa, llevando a una crisis hipertensiva. Animales transgénicos que son el doble de la renina humana y los genes de angiotensinógeno desarrollan hipertensión grave, más vasculopatía inflamatorio similar a la observada en la hipertensión grave en el hombre. La angiotensina II tiene directos efectos citotóxicos en la pared del vaso a través de activación de la expresión de genes de citoquinas proinflamatorias y la

transcripción factor de factor nuclear B). La RAAS también induce la expresión de citocinas proinflamatorias y moléculas de adhesión celular vascular, que puede contribuir a la lesión vascular y daño de órgano blanco. La necrosis fibrinoide arteriolar se produce, precipitando daño endotelial, deposición de plaquetas y fibrina, y la liberación de tromboxano. Algunos estudios también han reportado una relación entre los polimorfismos genéticos en los componentes de la RAAS y la crisis hipertensiva. Por ejemplo, los genotipos DD e ID de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) de genes son más frecuentes en pacientes con hipertensión maligna o una crisis hipertensiva. La hipertensión maligna o acelerada es más frecuente entre los pacientes con hipertensión secundaria, en particular la hipertensión secundaria a la estenosis de la arteria renal o la enfermedad del parénquima renal, que entre los pacientes hipertensos esenciales. Sin embargo, la hipertensión arterial esencial es la causa más frecuente de hipertensión maligna o acelerada, debido a su mayor prevalencia. Basado en el análisis post-mortem, Kincaid-Smith encontró que de 124 casos de hipertensión maligna, el 44% se produjo en el marco de la hipertensión primaria, 13% tenía glomerulonefritis crónica, el 9% tenía poliarteritis nodosa;. Y el 6% tenía estenosis unilateral de la arteria renal en, un estudio de 123 pacientes sin evidencia de enfermedad primaria del parénquima renal se refiere a un centro de tercer nivel de atención para la evaluación de la hipertensión severa con grado III o IV de la retinopatía, Davis y colaboradores encontraron que el 43% de los pacientes de raza blanca y el 7% de los pacientes de raza negra tenían estenosis renal de la arteria documentada mediante arteriografía renal. De los 242 pacientes con hipertensión maligna identificados por los labios y asociados, 97 (40%) tenían hipertensión secundaria, más comúnmente relacionados con la enfermedad del parénquima renal. Veinticinco pacientes (10%) tenían hipertensión inducida por embarazo. El exceso de aldosterona también se ha detectado en los pacientes con crisis hipertensiva.Labinson y sus colegas informaron de ocho pacientes con un diagnóstico clínico de aldosteronismo primario, cuyo curso se complicó por las urgencias hipertensivas. Todos ellos respondieron bien a la adrenalectomía laparoscópica o tratamiento médico con bloqueadores de los receptores de aldosterona. En consecuencia, cualquier paciente que ha experimentado la hipertensión maligna o acelerada debe someterse a una evaluación de la hipertensión secundaria. DiagnósticoLos síntomas comunes que se presentan y las complicaciones de órgano diana de las emergencias hipertensivas se enumeran en la Tabla 28-3. El médico que evalúa a un paciente por emergencia hipertensiva debe centrarse en la historia, examen físico y evaluación de laboratorio para evaluar la gravedad de la elevación de la PA y el extremo relacionado daño de órgano. Esto incluye la determinación de la duración, la gravedad y el nivel de control de la hipertensión preexistente, el tratamiento farmacológico antihipertensivo y el grado de pre-existente daño a un órgano. La presencia de enfermedades concomitantes y los medicamentos a todos, incluidos los medicamentos recetados, de venta libre preparaciones tales como agentes simpaticomiméticos, y drogas ilícitas como la cocaína, debe tenerse en cuenta. El médico debe evaluar los síntomas específicos que sugieran daño a

un órgano, como dolor en el pecho (isquemia miocárdica o disección aórtica), dolor de espalda (disección aórtica), disnea (edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva), y síntomas neurológicos (encefalopatía hipertensiva). Los signos de la emergencia hipertensiva que se deben evaluar en el examen físico se muestran en la Tabla 28-4. El decúbito supino y BP verticales se debe medir para evaluar el estado del volumen. La BP también se debe medir en ambos brazos debido a una diferencia significativa que aumenta la sospecha de disección aórtica. El fondo de ojo ocular debe ser examinado para la evidencia de la retinopatía hipertensiva aguda. El corazón y los pulmones deben ser auscultados por signos de disfunción ventricular izquierda aguda. La presencia de un soplo abdominal sugiere estenosis de la arteria renal y la palpación del abdomen puede revelar la existencia de un aneurisma aórtico. Las discrepancias en los pulsos periféricos y el murmullo de la insuficiencia aórtica sugieren disección aórtica. El examen neurológico puede arrojar evidencias de encefalopatía o accidente cerebrovascular, incluyendo desorientación, debilidad muscular localizada, y el déficit del campo visual.

La agregación plaquetariaCID

El fibrinógeno

Plaqueta

Necrosis fibrinoideEdema perivascular

Normotensión o hipertensión crónica La urgencia hipertensiva 

Emergencia hipertensiva Figura 28-1. Fisiopatología putativa vascular de urgencias hipertensivas. A, El endotelio modula la resistencia vascular mediante la liberación autocrina / paracrina de moléculas vasoactivas como el óxido nítrico (NO) y prostaciclina (PGI 2).B, cambios agudos en la resistencia vascular se producen en respuesta a una producción excesiva de catecolaminas (CAT), la angiotensina II (ATII), la vasopresina (ADH), la aldosterona, el tromboxano (TXA 2), y endotelina 1 (ET1), o la baja producción de vasodilatadores endógenos, como el NO y PGI 2. Aumentos agudos o severos de la presión arterial también pueden promover la expresión de moléculas de adhesión celular (CAM) por el endotelio. C, durante una emergencia hipertensiva, el control del tono vascular endotelial puede ser abrumado, lo que lleva a hiperperfusión de órgano terminal, necrosis fibrinoide arteriolar, y el aumento de la permeabilidad endotelial

con edema perivascular. La pérdida de actividad fibrinolítica endotelial acoplado con la activación de la coagulación y las plaquetas diseminada promueve coagulación intravascular (CID).RBC, glóbulo de sangre rojo. Tabla 28-3. Los síntomas de presentación más comunes yLas complicaciones de las urgencias hipertensivasLos síntomas / complicaciones de frecuencia• alteraciones de la visión del 26%• Dolor de cabeza 12%• Dolor de cabeza y alteraciones visuales 10%• Insuficiencia cardíaca 8%• accidente isquémico transitorio y el 7%• La disnea 5%• No hay síntomas de un 10%• La insuficiencia cardíaca un 11%• Carrera 10%• Angina 4%• El infarto de miocardio 4%• Insuficiencia renal crónica 32%• Ninguno 61%  La evaluación básica de diagnóstico para los pacientes con crisis hipertensivas se enumeran en el cuadro 28-5. Un análisis de orina y la determinación de electrolitos séricos, nitrógeno de urea y creatinina se debe obtener para confirmar o descartar la insuficiencia renal aguda, un hemograma completo con frotis de sangre periférica se debe realizar para buscar evidencia de anemia microangiopática, y un examen de glucosa en suero se debe hacer para identificar la diabetes concomitante. Un electrocardiograma para ayudar a identificar o descartar isquemia miocárdica y la radiografía de tórax para detectar el edema pulmonar secundario a insuficiencia ventricular izquierda y por un ensanchamiento del mediastino secundario a la disección de aorta torácica son indicados. En algunos casos, la medición de la actividad plasmática de renina y aldosterona dibujado en el momento de la admisión puede ser útil para hacer un diagnóstico retrospectivo. Si se sospecha de disección aórtica, la tomografía computarizada, resonancia magnética, y la ecocardiografía transesofágica puede ser necesaria. Cualquier evidencia de aguda o deterioro rápidamente progresivo de órganos diana en la historia, examen físico, o evaluación de laboratorio que distingue a una emergencia hipertensiva de una crisis hipertensiva urgente. Tan pronto el médico diagnostique o sospeche de daños en los órganos de la historia, examen físico, o análisis de laboratorio del paciente debe ser colocado en un monitor cardíaco y tiene que haber establecida una vía intravenosa. Reducción de la PA (por lo general con un fármaco por vía intravenosa) debe comenzar durante el régimen de ingreso en el hospital. 

Tabla 28-4. Examen físico en pacientes con hipertensivaEmergenciaMediciones de la presión arterial• Decúbito supino y en posición vertical• Ambos brazosFondo de ojo• Las hemorragias• Los exudados• El papiledemaCorazón y la auscultación pulmonar• S3 galope• Nuevos murmullos• estertores pulmonaresAbdomen• Los soplos• Palpación en masaLa palpación de los pulsos periféricosEl examen neurológico Cuadro 28-5. Pruebas de Diagnóstico para la evaluación de pacientes conCrisis hipertensivaSangre• La urea• Creatinina• Glucosa• Electrolitos• Recuento sanguíneo completo (incluida la extensión de sangre periférica)Análisis de orinaElectrocardiogramaRadiografía de tórax  TratamientoLos pacientes con una emergencia hipertensiva deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos y requieren reducción inmediata pero controlando la presión arterial a proteger a los órganos blancos de un daño mayor. En general, el objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial media en aproximadamente un 25% o para reducir la PAD mm Hg a 100 a 110 durante un período de varios minutos a horas, dependiendo de la situación clínica. Las reducciones en picado BP y la rápida reducción de los niveles a los normotensos o hipotensos deben evitarse, ya que pueden provocar a un órgano isquemia o infarto. BP debe mantenerse en el nivel objetivo inicial para 2 a 6 horas. Si el PA se tolera y el paciente está clínicamente estable, nuevas reducciones graduales se pueden implementar en las próximas 24 a 48 horas. Un accidente cerebrovascular isquémico y la disección aórtica son excepciones. No hay evidencia de los ensayos clínicos para apoyar el tratamiento antihipertensivo inmediato en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. El tratamiento

antihipertensivo por vía oral o intravenosa se debe instituir, si la PAD superior esta a 120 mm Hg o si el paciente es elegible para la trombolisis. La disección aórtica es una dramática y fatal complicación, y estos pacientes deben tener su presión arterial sistólica (PAS) reducida a mm Hg menos de 100 si se tolera. Una terapia para la disección aguda tiene como objetivo reducir la tensión en la pared aórtica mediante la reducción de presión arterial y ritmo cardíaco. Estos objetivos se logran con una combinación de beta-bloqueantes (el labetalol es más comúnmente utilizado) y vasodilatadores. El nitroprusiato puede provocar taquicardia reflejada y por lo tanto, los β-bloqueantes se debe iniciar en primer lugar.  El objetivo del tratamiento es interrumpir el ciclo de deterioro de la capacidad de autorregulación y la reactividad vascular, reduciendo la resistencia vascular periférica. El nitroprusiato sódico es el fármaco de elección para el tratamiento de la mayoría de emergencias hipertensivas, ya que permite la reducción controlada de la presión arterial. En todas las situaciones en que se está un agente antihipertensivo de vigilancia entregados por vía intravenosa, BP constante, preferiblemente a través de una línea arterial, es obligatorio. La mayoría de los pacientes que tienen una crisis hipertensiva tienen disminución del volumen, probablemente secundaria a una diuresis relacionada con la presión. En consecuencia, los diuréticos deben reservarse para pacientes en los que parece haber una sobrecarga de líquidos, tales como edema pulmonar. Agentes antihipertensivos parenterales se deben retirar gradualmente después de que BP ha sido controlado por 12 a 24 horas, con la introducción simultánea de agentes orales. La evaluación de la hipertensión secundaria puede comenzar durante la hospitalización mientras que los agentes antihipertensivos orales son titulados. El intento de asegurar la adherencia a la terapia antihipertensiva durante el seguimiento a largo plazo es un paso importante para prevenir una crisis hipertensiva recurrente.  PrognosisEl desarrollo de la terapia antihipertensiva con éxito ha mejorado mucho el pronóstico de los pacientes con urgencias hipertensivas. En 1939, Keith y sus colegas encontraron que la supervivencia media de los pacientes con hipertensión y el grado de retinopatía IV fue de 10,5 meses, sin supervivientes a los 5 años. Más recientemente , los autores han informado de que la supervivencia de los pacientes con hipertensión maligna enfoca a los pacientes con hipertensión primaria no complicada. Usando una tabla de análisis, la supervivencia estimada de los pacientes con hipertensión maligna fue de 18 años, frente a los 21 años en pacientes con hipertensión no complicada. La principal causa de muerte (el 50%) en pacientes con hipertensión acelerada fue el infarto de miocardio. En Birmingham, Reino Unido, el 74% de 315 pacientes con hipertensión maligna estaban vivos después de un fallo de 5 años de seguimiento y renal fue la causa más común de muerte. Daño agudo de órgano blanco secundario a la crisis hipertensiva (por ejemplo, insuficiencia renal aguda que puede volver a la normalidad si BP está controlado en el término de largo plazo).

 Una excepción a esta regla es el ojo y el daño del sistema nervioso central, que tiende a ser irreversible. Urgencias hipertensivas específicasLa encefalopatía hipertensivaLa encefalopatía hipertensiva es la emergencia neurológica más difícil de diagnosticar y con frecuencia se trata de un diagnóstico de exclusión. Con un mejor diagnóstico y tratamiento de la hipertensión primaria, la encefalopatía hipertensiva es poco frecuente. Sin embargo, el reconocimiento y tratamiento precoz es esencial para prevenir la progresión de la hemorragia. Esto se convierte en un tema particularmente difícil cuando la encefalopatía hipertensiva se produce en personas previamente normotensas, como preeclampsia o "crack" de cocaína. La encefalopatía hipertensiva se asocia también con causas secundarias de hipertensión severa, como la enfermedad renal, tratamiento inmunosupresor, el uso de eritropoyetina y púrpura trombocitopénica trombótica. 

El flujo sanguíneo cerebral(ML min 100g -1 -1) Hiperperfusión cerebral La vasoconstricciónLa vasodilatación La falla de autorregulación  La presión arterial media (mm Hg)     Figura 28-2. La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. 

Ordinariamente el flujo sanguíneo cerebral es autorregulado (es decir, la resistencia vasos cerebrales se contraen y se dilatan en respuesta a cambios en la presión sistémica) para mantener una presión de perfusión constante. En normotensos, la presión de perfusión se mantiene en un amplio intervalo de presión arterial media (60 a 120 mm Hg). Con hipertensión crónica, el rango de presión arterial media durante el cual se mantiene la perfusión cerebral se desplaza hacia arriba (160 a 180 mm Hg), de tal manera que las personas con hipertensión de larga data pueden tolerar mayores elevaciones en la presión arterial sin comprometer la perfusión cerebral. Cuando las elevaciones en la presión arterial sistémica superior a la capacidad del cerebro para autorregular localmente la perfusión cerebral, sobreperfusión se produce, da como resultado

edema cerebral, daños en los vasos pequeños, y microinfartos. Como se indicó anteriormente, la ruptura de la autorregulación de la perfusión cerebral se produce a niveles mucho más bajos de la PA en sujetos previamente normotensas que en las personas con hipertensión crónica.La encefalopatía hipertensiva con más frecuencia se desarrolla durante un período de varios días. El paciente generalmente se queja de dolor de cabeza, náuseas, alteraciones visuales, o síntomas neurológicos focales. El examen físico generalmente revela desorientación, embotamiento, signos focales neurológicos, convulsiones, y la retinopatía, incluyendo edema de papila. La encefalopatía hipertensiva es el diagnóstico de exclusión tras descartar sobredosis de accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, convulsiones, encefalitis, y las drogas. El fármaco de elección para el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva es el nitroprusiato. Se debe ajustar para reducir la presión arterial media en un 20% o una presión arterial diastólica de 100 mm Hg en la primera hora. Especial precaución es necesaria en pacientes de edad avanzada y en aquellos con la hipertensión preexistente en los que la reducción de la presión arterial agresiva que puede ir acompañada de el empeoramiento del estado neurológico e incluso un derrame cerebral. La función neurológica debe mejorar con la reducción de la PA. Si no, un diagnóstico que no sea hipertenso encefalopatía debe ser entretenido. El labetalol puede ser utilizado como una alternativa a nitroprusiato. Los agentes que inhiben la función del sistema nervioso central, tales comobeta-bloqueantes y agentes centrales del sistema nervioso central, activos y de los agentes que aumentan el flujo sanguíneo cerebral, como la nicardipina y la nitroglicerina, debe ser evitado. Tabla 28-6. Tipos de recomendaciones emergencia de hipertensión y tratamientoTipo de hipertensos / Tratamiento recomendado / medicamentos para evitar La encefalopatía hipertensiva. nitroprusiato, labetalol betabloqueantes, metildopa, clonidina, nicardipino,diazóxido, la nitroglicerina Derrame. Labetalol, nitropaste, nicardipina betabloqueantes, metildopa, clonidina, diazóxido,hidralazina, nitroglicerina La hemorragia intracerebral,Hemorragia subaracnoideaEl nimodipino, * nitroprusiato, nicardipina,labetalolbetabloqueantes, metildopa, clonidina, diazóxido,hidralazina, nitroglicerina

La isquemia miocárdica, infarto de miocardioinfartoLa nitroglicerina, labetalol, nitroprusiato,

beta-bloqueantes †La hidralazina, diazóxido, minoxidil  Nitroprusiato de edema agudo de pulmón o ‡ nitroglicerina y el lazodiuréticoLa hidralazina, diazóxido, los bloqueadores beta, labetalol  La disección aórtica, nitroprusiato, β-bloqueantes, labetalol hidralazina, diazóxido, nicardipino, el minoxidil  Insuficiencia aguda renal, y fenoldopam, nitroprusiato, labetalol,calciocanal de beta-bloqueantesbeta-bloqueantes, inhibidores de la ECA, los receptores de angiotensinaB-Bloqueantes  La preeclampsia, eclampsia hidralazina, labetalol diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la ECA  Nitroprusiato de hipertensión postoperatoria, la nitroglicerina, el calciobloqueadores de los canales, beta-bloqueadores  Hiperadrenérgico estados Labetalol, fentolamina, el calciobloqueadores de los canales, § nitroprusiatobeta-bloqueantes (en caso de sobredosis de cocaína) * El nimodipino se usa para reducir el vasoespasmo arteria cerebral, no bajar la presión arterial en la hemorragia subaracnoidea.† No se debe usar si la función ventricular izquierda está comprometida.‡ fármaco de elección si el fallo del ventrículo izquierdo es debido a, o complicacion por la isquemia.§ Es útil para el tratamiento de espasmo coronario asociado. Hemorragia subaracnoideaLa hemorragia subaracnoidea es causada por la ruptura de aneurismas en el 85% de los pacientes y la tasa de mortalidad es del 50%. La cefalea es el síntoma más característico de la hemorragia subaracnoidea y los déficit neurológicos focales se producen cuando el aneurisma comprime un nervio craneal o hemorragias en el parénquima cerebral o de isquemia local debido a la vasoconstricción aguda. Aguda reducción de la PA en este entorno, independientemente de la presentación de la PA, no se ha demostrado que mejora la morbilidad y

mortalidad. Por lo tanto, la terapia antihipertensiva no debe ser prescrita a menos que la presión arterial media es de 130 mm de Hg. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea deben recibir nimodipina, un antagonista del calcio. La evidencia de la nimodipina se basa en un único ensayo amplio en el que los pacientes tratados con nimodipina tuvieron una reducción del 40% en resultados pobres definidos como una discapacidad grave, estado vegetativo , y la muerte. El nimodipino debe ser administrado a dosis de 60 mg por vía oral o por sonda nasogástrica cada 4 horas durante 21 días, a partir de un plazo de 96 horas de la hemorragia subaracnoidea. Los beneficios de la nimodipina son probablemente secundarios a la inhibición de vasoespasmo arterial cerebral y no a BP reducción porque no hay ningún cambio significativo en la presión arterial con las dosis superiores.  Derrame(Stroke):Aproximadamente el 80% de los pacientes con ictus son hipertensos en la presentación y el 30% tienen una historia previa de hipertensión. La presión sanguínea alta, por lo general cae espontáneamente sin tratamiento al cabo de unos pocos días, y 10 días después de un derrame de aproximadamente, dos tercios de los pacientes son normotensos. La regulación de la PA después de un accidente cerebrovascular puede ser precaria, especialmente en los ancianos, incluso con la mínima intervención provocando caídas abruptas de la presión arterial. El manejo óptimo de la hipertensión arterial en el ictus isquémico agudo es controvertido. El tratamiento agresivo de la presión arterial puede conducir a empeoramiento neurológico mediante la reducción de la presión de perfusión de la zona de penumbra y la extensión de los daños. Un estudio prospectivo realizado en 115 pacientes ingresados dentro de las 24 horas del accidente cerebrovascular cuenta que cada disminución de 10% de la PAS se asoció con una odds ratio mayor de 1,89 para el desarrollo de un resultado desfavorable. Sin embargo, un estudio ha informado de forma significativa la reducción de la mortalidad acumulada y el número de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con candesartán desde el primer día después del accidente cerebrovascular. Porque PA tiende a disminuir de forma espontánea en el los primeros días después de una apoplejía, la terapia antihipertensiva debe suspenderse a menos que algún otro órgano diana está en peligro. Aunque el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial en el marco de accidente cerebrovascular isquémico agudo es controvertido, la American Heart Association (AHA) recomienda ningún tratamiento antihipertensivo menos que las elevaciones de la PA sean extremadamente altos (PAS> 220 mmHg o PAD> 120 mmHg) o si el paciente es elegible para la trombolisis. Si la terapia antihipertensiva es necesaria, la presión arterial debe reducirse gradualmente de un 15% a 25% durante las primeras 24 horas. La terapia farmacológica es similar a la de la encefalopatía hipertensiva (ver Tabla 28-6) .La inducción de la hipertensión en los pacientes hipotensos es teóricamente beneficioso (es decir, aumentando el flujo sanguíneo cerebral en la penumbra isquémica del cerebro podría rescatar tejido isquémico).Sin embargo, un estudio en pacientes con estenosis arterial

intracraneal mostraron que BP se asocia con mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular en el territorio de ese vaso estenótico. Otros datos de grandes ensayos clínicos no están disponibles y por lo tanto, la terapia compresor no se recomienda en la actualidad. Dos estudios aleatorizados sobre la gestión de BP durante el accidente cerebrovascular agudo están en marcha y puede ayudar con la toma de decisiones clínicas5. La hemorragia intracerebralEl beneficio clínico de la reducción de la PA después de la hemorragia intracerebral sigue siendo controvertido. Ha sido difícil determinar si PA elevada en el contexto de la hemorragia intracerebral es una causa de la extensión hemorrágico o un efecto de aumento del volumen y la presión intracraneal. Ha sido costumbre de recomendar la reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión graves tras una hemorragia intracerebral en un esfuerzo para evitar el sangrado, pero para ello puede precipitar la hipoperfusión cerebral. Los estudios controlados no han demostrado beneficio de la reducción de la PA después de la hemorragia intracerebral. Por lo tanto, la AHA recomienda el tratamiento antihipertensivo por vía intravenosa basada en BP periféricos y si se sospecha  la presión intracraneal elevada.  La isquemia o infarto de miocardioEl objetivo de presión arterial es menor de 130/80 mm Hg en pacientes con síndromes coronarios agudos. Todos los pacientes con angina inestable e hipertensión deben recibir oxígeno, aspirina y nitroglicerina. La nitroglicerina está indicada para promover la dilatación coronaria, mejorar la perfusión coronaria, y reducir los síntomas, y se debe utilizar, según sea necesario para reducir la PA. Los bloqueadores beta reducen el ritmo cardíaco y el consumo de oxígeno por el miocardio y son útiles en combinación con los nitratos a menos que la función ventricular este comprometida. BP debe reducirse gradualmente a menos de 130/80 mm Hg hasta que desaparezcan los síntomas. En los pacientes con PAD elevada, la presión arterial debe reducirse poco a poco y se recomienda precaución en la inducción de la reducción de la PAD por debajo de 60 mmHg. Si la nitroglicerina es ineficaz o está contraindicado, labetalol puede ser utilizado para reducir la PA al tiempo que mejora la oxigenación del miocardio (ver Tabla 28 -6). Nitroprusiato debe utilizarse sólo si la hipertensión es refractaria a otros agentes, debido a la posibilidad de que el fenómeno de robo coronario (es decir, en el marco de la obstrucción coronaria fija, el flujo de sangre puede ser redirigido a las áreas isquémicas, emporando la isquemia miocárdica). Los agentes que reflexivamente pueden aumentar la demanda de oxígeno del miocardio, tales como hidralazina, deben ser evitados. Una vez que la presión arterial se reduce por debajo de 180/110 mm Hg, la terapia trombolítica se puede considerar si la evidencia de la continua elevación del segmento ST infarto de miocardio persiste y la angioplastia primaria no está fácilmente disponible. El riesgo de sangrado es mayor en pacientes que son muy agudo hipertensivos, sobre todo si son normalmente normotensos. 

Insuficiencia renalLa insuficiencia renal aguda puede ser una causa de hipertensión severa, como en la enfermedad del parénquima renal, glomerulonefritis aguda, vasculitis o estenosis de la arteria renal, o una consecuencia de la severa elevación de la PA. Los pacientes con hipertensión severa y hematuria microscópica o agudo deterioro de la función renal deben ser diagnosticados como una urgencia hipertensiva.Un análisis de orina y la medición de la creatinina sérica se debe realizar en estos pacientes y los segundos frente a los valores recientes para establecer si el deterioro de la función renal es grave. En pacientes con trasplantes de riñón, las causas adicionales de aumento grave de la PA son la estenosis del sitio de injerto, la utilización de ciclosporina, corticosteroides, o ambos, y la secreción excesiva de renina por el riñón nativo. Un sonograma renal debe ser obtenido en todos los pacientes con insuficiencia renal aguda para evaluar el tamaño del riñón y para descartar uropatía obstructiva debido a la obstrucción del tracto urinario a cualquier nivel, incluyendo la salida de la vejiga, que puede elevar la PA. En pacientes con hipertensión grave e insuficiencia renal, la meta de la terapia médica es reducir la PA, sin comprometer el flujo sanguíneo renal. Las dosis altas de bucle de un tratamiento con diuréticos puede ser necesario para mantener el flujo de orina. El nitroprusiato sódico es costo-efectiva en el control de la PA en este entorno, pero el riesgo de toxicidad del cianuro y el tiocianato se incrementa. Fenoldopam es una alternativa atractiva en pacientes con insuficiencia renal. Los bloqueadores de los canales de calcio son eficaces y bien tolerados, especialmente en receptores de trasplante renal. Los beta-bloqueantes reducen el flujo sanguíneo y la tasa de filtración glomerular y deben ser evitados. Los Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina pueden ser eficaces, pero pueden ser peligroso, lo que precipita hipotensión o empeoramiento de la función renal. La agresiva reducción de la PA con el tratamiento antihipertensivo IV No existe una terapia antihipertensiva Sospecha de elevación de la PIC? Intermitente o continua terapia intravenosa para mantener la presión del colector de 110 mm Hg o presión arterial de 160/90 mm Hg Monitorización de la PIC Intermitente o continua terapia intravenosa para mantener CPP de 60-80 mm de Hg Figura 28-3. Directrices propuestas por la American Heart Association para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con una hemorragia intracerebral. BP, la presión arterial, la presión del CPP, la perfusión cerebral; la PIC, la presión intracraneal, y IV, por vía intravenosa, MAPA, presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.

 La preeclampsia o eclampsiaLa hipertensión en mujeres embarazadas se define como una PAS = 140 mmHg y / o PAD ≥ 90 mm Hg después de 20 semanas de gestación en una mujer con anterioridad PA normal. La preeclampsia es un síndrome caracterizado por (hipertensión y proteinuria excreción urinaria de proteínas de 300 mg / 24 h) y puede estar asociado con alteraciones visuales, dolor de cabeza y dolor epigástrico. Las convulsiones indican la progresión a eclampsia. Es más común en mujeres nulíparas, embarazos múltiples, mujeres con hipertensión durante 4 años, antecedentes familiares de preeclampsia, hipertensión en el embarazo anterior, y las mujeres con enfermedad renal. La preeclampsia es causada por la alteración de la placentación del trofoblasto y el remodelado vascular incompleto. Este fracaso de la invasión vascular compromete el flujo sanguíneo a la interfase materno-fetal y reduce la perfusión placentaria, provocando alteraciones hemodinámicas sistémicas mediante la activación de soluble fms-como la tirosina quinasa 1 (sFlt1) y endoglina soluble (SENG). La manifestación clínica de la preeclampsia se debe a una disfunción sistémica materna de las células endoteliales, lo que resulta en la reducción de la perfusión de órganos causada por vasoespasmo, la activación de la cascada de coagulación, y la pérdida de la integridad vascular. sFlt1 es un potente antagonista de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) y factor de crecimiento placentario (PlGF), una proteína relacionada con proangiogénico. La endoteliosis glomerular, es la lesión renal, clásica en la preeclampsia, que es una consecuencia de niveles reducidos de VEGF. VEGF también induce la liberación de óxido nítrico y la prostaciclina por las células endoteliales, favoreciendo la vasodilatación.La importancia funcional de la sobreexpresión de Seng y sFlt1 se ha demostrado en un modelo de roedores: ratas preñadas que expresan altos niveles de estas proteínas en desarrollo de proteinuria en rango nefrótico, hipertensión grave, la evidencia bioquímica del síndrome de HELLP (deshidrogenasas elevados de lactato [LDH], aspartato aminotransferasa [ AST], bajo nivel de plaquetas) y la restricción del crecimiento intrauterino. La histología revela endoteliosis glomerular severa en el riñón, el infarto en la placenta, áreas de necrosis en el hígado, y esquistocitos en sangre periférica. La disminución de los niveles de PlGF urinaria durante la mitad de la gestación predicen el desarrollo posterior de la clínica, la preeclampsia y los niveles de endoglina que son los más elevados en las mujeres que desarrollan preeclampsia pretérmino y los embarazos con preeclampsia con pequeños para la edad gestacional. El tratamiento definitivo de la preeclampsia y la eclampsia es el parto de la placenta. Sin embargo, la decisión de entregar a un paciente con preeclampsia deben equilibrarse tanto los riesgos maternos y fetales. El paciente con preeclampsia requiere una rápida intervención.

Las medidas contemporizadoras de la preeclampsia se incluyen el reposo en cama, hidratación, y la administración de sulfato de magnesio para reducir la irritabilidad del sistema nervioso central. Si el parto es inminente, el tratamiento agudo de la hipertensión es necesario para la presión arterial diastólica de 105 a 110 mmHg o superior. El objetivo DBP es de 95 a 105 mm Hg. La hidralazina se considera el agente de primera línea. El labetalol se considera segunda línea y el uso de nifedipino es controvertido. Sin embargo, un meta-análisis de ensayos aleatorios reportaron mayores tasas de complicaciones maternas y fetales con hidralazina en comparación con el labetalol o nifedipina. Así pues, la elección del agente antihipertensivo es algo controvertido. El nitroprusiato se puede utilizar cuando otros agentes no, pero por lo general deben evitarse debido al riesgo potencial de intoxicación por cianuro mortal. Si la entrega es probable que se retrase por más de 48 horas, un agente oral como metildopa o labetalol es necesario. Las mujeres que desarrollan preeclampsia tienen un riesgo mayor de complicaciones cardiovasculares a largo plazo, tales como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y la enfermedad cardiovascular en general. 

Defectuosa implantación placentaria Isquemia placentaria Factores placentarios La adaptación hemodinámica sistémica La disfunción endotelial Reducción de perfusión de los órganos afectados Manifestación clínica de la preeclampsia Figura 28-4. Fisiopatología de la preeclampsia

 Tabla 28-7. Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsiaHidralazina 5 mg IV en bolo, luego 10 mg cada 20 min a 30, a un máximo de 25 mg, repetir en varias horas, según sea necesario  Labetalol(Segunda línea)20 mg IV en bolo, luego 40 mg 10 minutos más tarde, 80 mg cada 10 minutos durante dos dosis adicionales hasta un máximo de 220 mg  Nifedipina

(Controversial)10 mg por vía oral, repetir cada 20 minutos a unaMáximo de 30 mg. Precaución en el uso de nifedipina con magnesio de sulfato, puede ver precipitada caída de BP.Nifedipino de acción corta no está aprobado por la FDA para tratar la hipertensión.  - ¡Sodio!nitroprusiato(Se usa rara vez, cuando los demás no)Envenenamiento por cianuro fetal puede ocurrir si se utilizadurante más de 4 horas.  La hipertensión postoperatoriaLa hipertensión postoperatoria es común, sobre todo después de procedimientos quirúrgicos vasculares. Se informa en alza de 30% a 50% de los pacientes tras la cirugía de revascularización coronaria del injerto. Las complicaciones de la hipertensión postoperatoria incluyen el sangrado de los sitios de sutura, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La hipertensión postoperatoria se caracteriza por aumento del tono simpático y una alta resistencia vascular sistémica. BP en esta configuración generalmente se controla fácilmente con un número de agentes fácilmente valorables, incluyendo nitroprusiato, labetalol y nicardipina. La nitroglicerina es eficaz y es preferible cuando se sospecha de isquemia coronaria. La Nicardipina y isradipina han sido evaluadas en ensayos clínicos y se han reportado para reducir de forma segura y eficaz de BP después de la cirugía cardíaca y no cardíaca. Estados hiperadrenérgicosLa severa elevación de la PA puede ser causada por estados hiperadrenérgicos, incluyendo sobredosis de cocaína (que puede ser complicado por heridas de inducion, infarto de miocardio, o encefalopatía), la clonidina o la retirada de β-bloqueantes, crisis de inhibidores de la monoamino oxidasa, y feocromocitoma. La cocaína es un agente simpaticomimético que bloquea la recaptación presináptica de norepinefrina y dopamina, resultando en un exceso de estos neurotransmisores en los receptores postsinápticos. Esto conduce a efectos simpaticomiméticos, incluyendo taquicardia, hipertensión, midriasis, e hipertermia. La cocaína también puede liberar las reservas de norepinefrina en las terminales nerviosas simpáticas y estimulan la liberación de catecolaminas de las glándulas suprarrenales. Los pacientes con la cocaína asociada al infarto de miocardio deben ser tratados con aspirina. Los nitratos, y las benzodiacepinas, hipertensión y vasoespasmo relacionados con la toxicidad de cocaína pueden ser tratadas con benzodiazepinas solos o en combinación con los bloqueadores de los canales de calcio o el α -. Adrenérgicos Antagonistas labetalol y fentolamina. El nitroprusiato puede ser utilizado para la hipertensión grave. Los  β-adrenérgicos antagonistas

del receptor deben ser evitados debido a la posibilidad de agravar la hipertensión como resultado de α sin oposición -. Estimulación adrenérgica. Otros fármacos simpaticomiméticos, tales como las anfetaminas, clorhidrato de fenciclidina (PCP), dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y píldoras de dieta también puede precipitar una crisis hipertensiva. Los antagonistas adrenérgicos como la fentolamina y labetalol también son eficaces en este contexto. El nitroprusiato se puede utilizar como alternativa o en los casos refractarios. El feocromocitoma es un tumor catecolamina producente neuroendocrino poco frecuente pero peligroso que se originó a partir de células cromafines de la médulas uprarrenales o paraganglios extra-adrenales. El exceso de catecolaminas puede causar hipertensión severa, dolor de cabeza, sudoración inapropiada, y palpitaciones en pacientes con feocromocitoma. La crisis hipertensiva puede ser precipitada por el estrés relacionado a los estímulos, como la cirugía o trauma en estos pacientes. Por lo tanto la falta de diagnóstico feocromocitoma puede ser mortal para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos o en mujeres embarazadas. El diagnóstico puede ser realizado por la medición de plasma y 24-horas de metanefrinas orina. Libre de metanefrinas en plasma es la mejor prueba de detección debido a su alta sensibilidad (99%) y se debe realizar cuando se sospecha de feocromocitoma. Los pacientes con feocromocitoma que sufren de hipertensión muy severa pueden ser tratados con la administración intravenosa de nitroprusiato sódico, la nitroglicerina, labetalol , o fentolamina para controlar la presión arterial en la preparación para la cirugía. La extirpación quirúrgica del tumor es el tratamiento definitivo.    

Tabla 28-8. Las drogas parenterales para el tratamiento de la emergencia hipertensivaFármacoDosificación (intravenosa)Tiempo de acciónDuración de la acciónEfectos adversos Nitroprusiato 0,25-10 μ g / kg / min; aumento de μ 5-10 g / kg / min Q5-10 minInmediato 2-3 min hipotensión, náuseas, vómitos, cianuro y toxicidad tiocianato  La nitroglicerina 5-100 μ g / min; aumento q3-5 min 2-5 min 5-10 min hipotensión, dolor de cabeza, náuseas, vómitos

  Labetalol 20-80 mg como bolo IV cada 10 min; hasta 2 mg / min infusión continua5-10 min 3-6 h hipotensión, bloqueo cardíaco, broncoespasmo, náuseas, sofocos, dolor de cabeza, hormigueo del cuero cabelludo   Nicardipino 5-15 mg / h, aumento de 1-2.5 mg / hQ15 min5-10 min 1-4 h Aumento de la frecuencia cardiaca, dolor de cabeza, náuseas,Vómito.  Fentolamina 2-5 mg Q5-10 min 1-2 min 3-10 min hipotensión, taquicardia, angina de pecho, dolor de cabeza, náuseas, vómitos  Esmolol 200-500 μ g / kg dosis de carga de más de 1 min, a continuación, 50 μ g / kg durante 4 minutos, y luego aumentar la dosis de 50 g μ / kgQ5 min hasta 200 μ g / kg / min 1-2 min10 min hipotensión, náusea, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca, apnea del sueño, broncoespasmo, sequedad de boca  0.625-1.255 mg cada 6 horas enalaprilato 15 min 6 horas hipotensión, angioedema, erupción cutánea  La hidralazina 10-20 mg en bolo IV o IM 10-40 mg, repetir cada 4-6 horas10-20 min 3-8 h taquicardia, angina de pecho, la disección aórtica empeora, la retención de líquidos, dolor de cabeza, náuseas, enrojecimiento, erupciones cutáneas, mareos  Fenoldopam 0.1-0.6 mg / kg / min 5-10 min 10-15 min dolor de cabeza, mareo, refleja taquicardia, hipotensión excesiva, enrojecimiento Consideraciones específicas terapéuticasNitroprusiato de sodio El nitroprusiato de sodio es el más recomendado y agente utilizado para el tratamiento antihipertensivo de una crisis hipertensiva. Su inicio de acción rápido y de corta vida media permite minuto a minuto la valoración de la presión arterial, y que es eficaz y, en general seguro. Sin embargo efectos potencialmente mortales secundarios pueden ocurrir con el uso de nitroprusiato. Una clara comprensión del mecanismo de acción de nitroprusiato es esencial para apreciar estos riesgos. El nitroprusiato consta de un núcleo ferroso, cinco grupos de cianuro, y un grupo nitrosilo. Los grupos sulfhidrilo en las paredes de la célula del músculo liso

vascular dona electrones al grupo ferroso  en el nitroprusiato, desestabilizando y haciendo que se rompa en cianuro y NO, el componente activo de nitroprusiato. NO es un radical libre que activa la guanilato ciclasa, causando que niveles de guanosina monofosfato cíclico para aumentar en las células del músculo liso. El monofosfato de guanosina cíclico inhibe la entrada de calcio, causando venosa y relajación del músculo liso arterial. Los resultados venoso de la dilatación resulta en la capacitancia venosa aumentada de sangre y de la precarga como consecuencia de la reducción. La dilatación arterial eresulta en disminución de la resistencia vascular sistémica y reduce la PA. NO dilata las arterias coronarias, dando lugar a aumento de la perfusión miocárdica. Sin embargo, en la configuración de fijo obstrucción coronaria, el flujo de sangre puede ser redirigido a partir de áreas isquémicas, un fenómeno conocido como "robo coronario". Cuando esta grave, la terapia puede empeorar el nitroprusiato de isquemia miocárdica. El efecto adverso más común de nitroprusiato es hipotensión. Nitroprusiato es potente y tiene un rápido inicio de acción que permite a la modulación rápida y precisa de BP, sino también, si se utiliza imprudentemente, predispone a la hipotensión potencialmente catastrófica. La monitorización continua de la presión arterial, de preferencia con un arterial línea, es obligatoria durante la infusión de nitroprusiato. Si la hipotensión se produce, la infusión de nitroprusiato se debe suspender inmediatamente. BP por lo general vuelven a niveles pre-tratamiento en 1 a 10 minutos. Figura 28-5. Fórmula estructural del nitroprusiato. La toxicidad del cianuroEl cianuro, cuando se libera de nitroprusiato, en primer lugar se une toda la metahemoglobina disponible en la circulación. Después de saturar la metahemoglobina, el cianuro se une el grupo sulfhidrilo de endógeno tiosulfato en el hígado para formar tiocianato, que se excreta por el riñón. Un adulto normal tiene generalmente suficientes tiendas de tiosulfato para combinar con 50 mg o un frasco de nitroprusiato. En el ausencia de disfunción renal, la eliminación normal de vida media de tiocianato es de aproximadamente 2,7 días.   Tabla 28-9. Signos y síntomas de toxicidad del cianuroSistema Nervioso Central• Dolor de cabeza• Ansiedad• Desorientación• Letargo• Convulsiones• ComaCardiovascular• La hipertensión arterial (taquifilaxia)• Los cambios electrocardiográficos

• La taquicardia / bradicardia• ST-T en la onda• Las arritmias• Bloqueo auriculoventricular Oxigenación / pH• Taquipnea• Sangre venosa roja Aumento venosa mixta contenido de O 2 (SVO 2)Disminución de consumo de O 2 (VO 2)Estrecha diferencia de arteriovenosa de oxígeno (O 2 AVdiferencia)Piel ladrillo de color rojo (cianosis ocasional)• La acidosis metabólicaLactato en sangre elevado o elevada proporción lactato / piruvatoOtro• Náuseas, vómitos, dolor abdominal• Aumento de la salivación Tabla 28-10. Los niveles de cianuro y los síntomas asociadosLos síntomas de nivelMenos de 0.05 μ g / ml Ninguno> 0,15 μ g / ml Dolor de cabeza, palpitaciones, taquipnea> 0,25 μ g / ml convulsiones, acidosis, coma> 0,3 μ g / ml Muerte Una vez que todoa la metahemoglobina disponible está saturada y todas las tiendas de tiosulfato están agotadas, el cianuro libre comienza a acumularse en la sangre y los tejidos y se unen al resto férrico de la citocromo oxidasa, inactivandola. Citocromo oxidasa es una enzima esencial en el proceso de fosforilación oxidativa, formando trifosfato de adenosina. Con la citocromo oxidasa inactiva, el tejido anoxia, el metabolismo anaeróbico, y la formación de ácido láctico sobrevienen. Además, la inactivación de la fosforilación oxidativa, normalmente un amortiguador importante, conduce al empeoramiento de la acidosis metabólica. Los síntomas y los síntomas de la toxicidad del cianuro reflejan el deterioro del sistema nervioso central, inestabilidad cardiovascular, y la alteración de la oxigenación y pH. Una indicación temprana de la toxicidad inminente es la taquifilaxia (es decir, que requieren dosis cada vez mayores de nitroprusiato para mantener el control de la PA). La acidosis ocurre a menudo tarde en el curso de la toxicidad del cianuro, su ausencia no impide la acumulación de cianuro y el desarrollo de toxicidad. Los niveles de cianuro se deben seguir para advertir de la toxicidad subclínica, pero esperar los resultados no deben retrasar la confirmación del diagnóstico. Si la toxicidad del cianuro se sospecha, la infusión de nitroprusiato debe interrumpirse inmediatamente. El paciente debe ser colocado en un 100% de oxígeno, incluso en ausencia de signos de hipoxia e incluso si la presión arterial parcial de oxígeno es normal, porque la oxigenación del tejido puede ser inadecuada. 

Las actuales recomendaciones de dosificación para el nitroprusiato son de 0,25 a 10 microgramos / kg / min. La duración de la infusión a la velocidad máxima no debe exceder los 10 minutos. La acumulación de cianuro puede ocurrir si hay más de 1,5 mg / kg de nitroprusiato que se da más de 3 a 4 horas, y la toxicidad potencialmente letal puede ocurrir si 5 a 10 mg / kg / min de nitroprusiato se administra durante 5 a 10 horas. Sin embargo, las diferencias individuales no existen, y la toxicidad puede ocurrir muy rápidamente, incluso cuando el nitroprusiato se dosifica según las recomendaciones. La malnutrición, el estrés y la depleción de volumen tienden a agotar las reservas de tiosulfato y la aceleración de la acumulación de cianuro. En los casos de toxicidad nitroprusiato, el kit de Lilly es un antídoto contra el cianuro (Eli Lilly, Indianapolis), que contiene nitrito de sodio, nitrito de amilo, y tiosulfato, que se debe utilizar. El nitrito de sodio se debe dar en primer lugar: un vial de 10 ml de nitrito de sodio al 3% administrado por vía intravenosa durante 2 a 4 minutos. Si el acceso intravenoso no estádisponible, el nitrito de amilo se administra por vía oral. Tanto nitrito de sodio y nitrito de amilo inducen metahemoglobinemia, proporcionando una fuente de hierro a las que el cianuro puede enlazar. El tiosulfato (12,5 g vial administrado por vía intravenosa durante 2 a 4 minutos) se debe administrar segundo.Tiosulfato actúa como un donador de azufre, lo que facilita la conversión de cianuro a tiocianato. Si los síntomas de toxicidad por tiocianato persisten 2 horas después de la dosis inicial de tiosulfato, la mitad de la dosis original se puede readministrar. Tiocianato toxicidadComo se discutió anteriormente, el tiocianato se forma a partir de la unión de cianuro y tiosulfato. El tiocianato es 100 veces menos tóxico que el cianuro y se excreta por el riñón con una eliminación vida media aproximada de 2,7 días. La insuficiencia renal prolonga la eliminación. Los síntomas de toxicidad tiocianato son principalmente neurológicos. En personas con función renal normal, la toxicidad es poco probable que antes de los 9 días de la infusión de nitroprusiato, mientras que en personas con disfunción renal, la toxicidad tiocianato puede ocurrir tan pronto como 3 días después del inicio de la infusión. El tiocianato puede ser eliminado por diálisis, pero esto es raramente necesario. 

La nitroglicerinaEn dosis bajas (5 mg / min), la nitroglicerina por vía intravenosa predominantemente dilata los vasos venosos de capacitancia, lo que reduce el retorno venoso al corazón, mientras que a dosis más altas la dilatación venosa y arterial ocurre. El efecto global hemodinámico de la nitroglicerina es reducir la demanda miocárdica de oxígeno al tiempo que aumenta el suministro de oxígeno del miocardio. La demanda de oxígeno miocárdico está disminuido por la disminución de la precarga y la poscarga y el suministro de oxígeno del miocardio

se incrementa mediante la mejora de la perfusión miocárdica principalmente a través de la dilatación de las arterias coronarias. BP se reduce como consecuencia de la dilatación arterial. Debido a sus efectos favorables sobre la oxigenación del miocardio, la nitroglicerina intravenosa es el agente de elección para el tratamiento de crisis hipertensiva complicada por isquemia o infarto de miocardio. También se puede utilizar como una alternativa al nitroprusiato para reducir la poscarga para el tratamiento de edema pulmonar y la hipertensión postoperatoria. El uso prolongado de la nitroglicerina por vía intravenosa puede inducir tolerancia, pero no está asociado con toxicidad. La nitroglicerina y el nitroprusiato son eficaces en la mayoría de los pacientes con emergencia hipertensiva, pero el nitroprusiato parece ser más universalmente eficaz. Por lo tanto, en el ajuste de la severa presión arterial en elevación, el nitroprusiato es el fármaco de elección para la mayoría de emergencias hipertensivas. La nitroglicerina tiende a aumentar la presión intracraneal, por lo que no debe usarse para tratar la encefalopatía hipertensiva, infarto cerebral o subaracnoidea o hemorragia intracerebral. LabetalolEl labetalol es un no selectivo β-antagonista con algunos α 1- antagonista. La relación de β -. A α-bloqueo es de aproximadamente 7:1. El BP se reduce principalmente a través de la disminución de la resistencia vascular periférica, mientras que el gasto cardíaco se conserva y el ritmo cardíaco se mantiene o ligeramente se reducide debido al bloqueo de taquicardia reflejada. El labetalol se usa preferentemente en los casos en que el antagonismo adrenérgico mixto es deseable, incluido el tratamiento de la disección aórtica, y en situaciones de exceso de catecolaminas como el feocromocitoma, la hipertensión de rebote secundaria a la retirada de la clonidina y la sobredosis de cocaína crack. El labetalol también se usa ampliamente como la alternativa principal al nitroprusiato para el tratamiento de otros tipos de crisis hipertensiva. Gracias a sus propiedades β-bloqueantes, el labetalol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedad de las vías respiratorias reactivas y bloqueo cardíaco. nicardipinoLa nicardipina es un antagonista del calcio dihidropiridina, se ha aprobado para el tratamiento por vía intravenosa de severa elevación de la PA. Nicardipina intravenosa reduce eficazmente la presión arterial con mínimos efectos adversos, por lo que es agente razonable de primera línea para la mayoría de los tipos de crisis hipertensivas. Es particularmente eficaz en el tratamiento de la hipertensión postoperatoria. Al inhibir la afluencia de transmembrana de los iones de calcio, la nicardipina facilita la relajación de las células del músculo cardíaco y liso. El efecto predominante es el de las células musculares lisas arteriales, causando reducciones de la resistencia vascular sistémica, la poscarga, y BP arteriales. El gasto cardíaco aumenta con muy poco efecto en la final del ventrículo izquierdo de la presión diastólica. La nicardipina induce dilatación de la arteria coronaria, mejorando así la perfusión miocárdica, pero también aumenta la frecuencia cardíaca, tendiendo así a incrementar el trabajo de miocardio y la

demanda de oxígeno. Teniendo en cuenta esta tendencia y el resultado global de los pacientes tratados con antagonistas de calcio dihidropiridínicos en el contexto del infarto agudo de miocardio, parece prudente evitar el uso de nicardipina para tratar la crisis de hipertensión complicada por myocardialischemia o infarto. FentolaminaLa fentolamina es un competitivo α-adrenérgico antagonista del receptor con mayor afinidad por la α 1 - que la α 2- de receptor subtipo. La resistencia vascular sistémica disminuye, mientras que la frecuencia cardíaca, gasto cardíaco y la demanda miocárdica de oxígeno se incrementan durante la administración de fentolamina. La fentolamina es efectiva para el tratamiento de estados hipertensivos graves asociados con el exceso de catecolaminas, como feocromocitoma, la retirada de clonidina, y la sobredosis de cocaína crack. Los efectos adversos, incluyendo taquicardia, refleja retención de líquidos y caídas abruptas en la presión arterial y su corta duración de acción, limita su uso. Debido al aumento de asociados en el trabajo y la demanda miocárdica de oxígeno, la fentolamina está contraindicada en situaciones de isquemia miocárdica. Una dosis de prueba de 0,5 a 1 mg en infusión de 1 minuto se recomienda en general antes de iniciar una infusión continua (véase el cuadro 28-3). 

EsmololEl esmolol es un ultra intravenosa de acción corta β-adrenérgico antagonista del receptor que se utiliza durante la cirugía o después de la operación a corto plazo el control de la PA. No se debe utilizar en pacientes con bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, insuficiencia cardiaca congestiva, o un historial de asma. Esmolol selectivamente antagoniza la β 1-adrenérgicos. Al igual que otros beta-bloqueantes, reduce la frecuencia cardiaca y el gasto cardíaco a través de sus propiedades inotrópicas negativas sin afectar significativamente la resistencia vascular sistémica.  EnalaprilatoEnalaprilato, un inhibidor de la ECA por vía intravenosa, es el metabolito activo de enalapril administrado por vía oral. El enalaprilato inhibe la ECA, la formación de la supresión de la angiotensina II, lo que reduce la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Al igual que con otros inhibidores de la ECA, el grado de reducción de la PA está directamente relacionada con los niveles circulantes de renina, de manera que las personas con niveles bajos de renina puede desarrollar sólo disminuciones mínimas en la presión arterial durante el tratamiento con enalapril, mientras que las personas con altos niveles de renina, como en la depleción de volumen secundaria a un tratamiento con diuréticos o diálisis, pueden experimentar efectos hipotensores precipitadas. El enalaprilato intravenoso es eficaz en situaciones de hipertensión severa complicada por los niveles altos de renina en particular, la esclerodermia y otras formas de vasculitis renal, pero por lo demás-su eficacia es variable, lo que impide su uso general en la mayoría de emergencias hipertensivas. 

 hidralacinaLa hidralazina es un vasodilatador arterial directo que tiene poco efecto sobre la capacitancia venosa, por lo que de preferencia relaja las células musculares lisas arteriales con poco efecto sobre las venas. Esto reduce la resistencia vascular periférica, la poscarga, y BP arteriales con poco o ningún cambio de la capacitancia de precarga o venosa. El descenso de la PA provoca un profundo aumento reflexivo de la actividad simpática, provocando taquicardia reflejada y aumento del gasto cardíaco, el trabajo del miocardio, y la demanda miocárdica de oxígeno. El aumento de la actividad simpática también causa significativa de sodio y retención de líquidos, dando como resultado la expansión de volumen. La utilización clínica de hidralazina está limitada por un incremento asociado reflexiva en el gasto cardíaco y ritmo cardíaco que aumenta la demanda de oxígeno del miocardio, y por la retención del fluido marcada. La única ventaja de la hidralazina es que mejora el flujo sanguíneo uterino y mantiene la perfusión fetal, mejor que otros agentes antihipertensivos y por lo tanto se recomienda para la reducción de la presión arterial durante la preeclampsia o eclampsia. La hidralazina está especialmente contraindicada en isquemia miocárdica y la disección aórtica, porque de su reflejo aumenta el tono simpático del sistema nervioso y la actividad inotrópica del miocardio. La hidralazina tiende a aumentar la presión intracraneal y no debe usarse para tratar una crisis hipertensiva complicada por derrame cerebral o subaracnoidea o hemorragia intracerebral. FenoldopamFenoldopam es la dopamina-1 selectivo agonista de los receptores que reduce eficazmente la PA al tiempo que mejora la función renal. Proporciona vasodilatación selectiva de la función renal, esplácnica y camas de coronarias y tiene beneficios específicos en pacientes con enfermedad renal crónica, proporcionando aumentos a corto plazo en la natriuresis, diuresis y depuración de creatinina. El fenoldopam está aprobado para manejo de gestión a corto plazo de la hipertensión severa. El dolor de cabeza, mareo, taquicardia reflejada, hipotensión excesiva y rubor se reportan como efectos secundarios del fenoldopam.