Post on 03-Jul-2015
ZEFALEA ETA BEGI-PARALISIA (II)
Josu Baraia-Etxaburu
Gaixotasun infekziosoetako Zerbitzua
Basurtuko Unibertsitate Ospitalea
EZTABAIDA
Zein da zuen diagnostiko diferentziala?
Zein azterketa osagarrigehiago eskatuko zenituzke?
EZTABAIDA
DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA
• Garezur-multineurit is (ezkerreko III, IV, VI, V-1 bikoteak) + ezkerreko erdi-garezurraren opresio-zefalea – Egitarau-lesio konprimatzailea:
• NEOPLASIA: linfomak, nasofaringearen tumoreak, metastasiak…• INFEKZIOA: VVZ (Ramsay-Hunt sindromea- V1 bikotea), bakterianoa,
onddoena...• INMUNOLOGIKOAK: sarkoidosia…
– Lesio baskularra• Entzefaloenborreko iskemia• Sinu kabernoaren patologia: anuerisma, tronbosia…
– Multineuritis diabetikoa– Tolosa-Hunt sindromea
• Sinu kabernosoaren hantura granulomatosoa, idiopatikoa– Karzinomatosi meningeoa– Garezur barneko presio igoera (VII edo III)– Garezur polineuropatia idiopatikoa (III, VI…) – …
EZTABAIDA
DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA
• Ezkerreko sinu etmoidalean eta betzuloan
a) neoplasia
vs
b) hanturazko prozesua (infekziosoa, autoinmunea…)
AZTERKETA OSAGARRIAK
AZTERKETA OSAGARRIAK
• Garezurreko TAKa(ENM: ezin zen egin taupada-markagailuagatik)
ORL-ei Kontsulta
• ORL-ko rinoskopia: normala
• Rinoskopia bidezko biopsia martxan jarri ebakuntza aurreko azterketa eskatu
• Bitartean ematen zaion tratamendua
– 1º: Prednisona 1m/Kg/egunero– Gerora: Zefotaxima 3g/bb/8 orduro +
Klindamizina 600mg/bb/8 orduro
BILAKAERA
• Aste bete baten ez da hobekuntzarik nabaritzen
• Alta ematen zaio, biopsia egin arte• Etxerako tratamendua
– Azitromizina eta kortikoideak dosi gero eta txikiagoetan
BILAKAERA
• 10 egun geroago, berriro ospitalizatzen da BIOPSIA kirurgikoa egiteko
Endoskopia bidezko sudur eta sinuetako kirurgia
Helburua: diagnostikoa
Sinu maxilarrararen / erdiko sudur meatuearen irekiera
Aurreko eta atzeko sinu etmoidaleen irekiera (etmoidektomia): Biopsia
Orbitaren deskonpresioa
BILAKAERA
• Gaixoa klinikoki egonkor dago eta 48 ordu geroago alta ematen zaio
• ORL eta G. Infekziosoetako kontsulterako hitzordua hartuta
BILAKAERA
• 14 egun geroago, Infekziosoetako kontsulta gelan itxaroten zegoela bapatean
– konorte maila gutxitzen zaio– afasia, eskuma aldeko faziala eta goiko
gorputzadarraren paresia ditu
• Larrialdietara bidaltzen dugu eta TAK BAT eskatzen zaio
BILAKAERA
• ORL-ek hartutako biopsien Anatomia-patologikoaren emaitza:
– Etmoidearen lesioa: hantura-aldakuntza kroniko inespezifikoak
– Betzuloko lesioa: granulazio-ehuna, polimorfonuklearrekin, hifekin eta espora mikotikoekin, PAS eta zilar-tindaketa hartzen dutenak infekzio mikotikoa nekrosia eta abszesifikazioarekin
Hematoxilina-Eosina tindaketa
Hematoxilina-Eosina tindaketa
Hematoxilina-Eosina tindaketa
Hematoxilina-Eosina tindaketa
BILAKAERA• Biopsiatutako lesioen Mikrobiologia-azterketa:
– Hazkuntza aerobio, anaerobio eta onddoena: negatiboak– Tindaketetan: Aspergil lus spp-ren itxura– PCR-azterketa: Aspergil lus fumigatus
BILAKAERA
• Neurokirurgiako zerbitzuan ospitalizatzen da
• Anfoterizina B liposomala (400mg/bb/egunean) ematen zaio
• Tratamendu kirurgikoa baloratu eta gero baztertu egiten da gaixoak bizitza-arrisku oso txarra duelako
BILAKAERA
• Gaixoak txarragora egiten du: hurrengo egunetan ez du konorte maila hobetzen, krisi komizialaren gertaldi bat du farmako antikomizialekin kontrolatzen dena eta eskumako hemiplejia bilakatzen du
• 10 egunera TAKa errepikatzen da
BILAKAERA
• 14 egunera neumonia nosokomiala bilakatzen du sukar altuarekin eta arnas-jariapen ugariekin
• Familiarekin hitz egin eta gero, bakarrik tratamendu sintomatikoa ematea erabakitzen da
• Gaixoa hiltzen denean senideen baimenarekin nekropsia egiten zaio
BILAKAERA
• Nekropsiaren emaitza– Ezkerreko garun-lobulu parietofrontalean
abszesu mikotikoa nekrotizatua (2,2 x 1,3 zm), erreakzio meningeo akutuarekin
– Lesio mikotiko nekrotizantea eta abszesif ikatua ezkerreko sinu etomoidalean eta betzuloan
– Alde bietako bronkoneumia akutua nekrotizantea
PAS-tindaketa (Schiff azido periodiko)
Plata metanamina (PAME)-tindaketa
Plata metanamina (PAME)-tindaketa
Behin betiko DIAGNOSTIKOAK
• Garun, sinu etmoidal eta betzuloko aspergilosia
• Neumonia nosokomiala
EZTABAIDA
• Kasu kl inikoaren inguruan zuen azken iruzkinak…
GAIAREN AZTERKETA
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• Sarrera• Patogenia• Klinika• Diagnostikoa• TAK/RNM• Pronostikoa• Tratamendua• Ondorioak
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• Sarrera– Aspergillus espezie desberdinen esporak naturan leku
askotan daude baina gaixotasuna ez da sarri gertatzen (inhalazioa birikietara, sinuetara)
– %90 A. fumigatus– Gehienetan immunodeprimituak dira: neutropenia
(PMN<500), glukokort ikoideak (dosi altuan, luzaroan), immunobeheratzaileak, diabetea, transplantea, Hiesa…
– Baina %15ean ez da immunosupresio argirik topatzen
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• Patogenia– Infekzio primarioa
• Birikietan: %55 (hematogenoa)• Sudur ondoko sinuetan: %30%
(hurbiltasunagatik)• Traumatismoak eta ebakuntza Q: %5
(inokulazio zuzena)• Ezezaguna: %20
CNS Aspergillosis. 14 cases and literature review.
Medicine 2012; 91:328-336
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• Klinika– sukarra %40– zefalea %40– fokalitate neurologikoa %35– konorte maila gutxitzea %20– konbultsioak %20– …
CNS Aspergillosis. 14 cases and literature review.
Medicine 2012; 91:328-336
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• Diagnostikoa– Garun-ehun biopsia
• tindaketak eta hazkunde-inguruneak– LZEaren hazkundea gutxitan positiboa– Etorkizunean
• PCR (biologia molekularra) LZEan, odolean, biopsian…
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• TAK eta ENM 3 irudi mota desberdin
1) Lesio fokalak kanpoko kontrasteeraztunarekin(garun-abszesuak)
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• TAK eta ENM 3 irudi mota desberdin
2) Garun-infartu kortikalaedo subkortikalakbatzutan hematomekin
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• TAK eta ENM 3 irudi mota desberdin
3) Sudur ondoko sinubaten mukosa-handitasunaeta inguruko hezurra etagaruna ehun dentsobatez infiltratuta
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• Pronostikoa
– Oraindik, orokorrean oso txarra da– Trat. Medikoa bakarrik: %60-100 hilkortasuna– T. Medikoa + T. Kirurgikoa: %30-40 hilkortasuna
– Terapia hobeagoak behar ditugu etorkizunerako
CNS Aspergillosis. 14 cases and literature review.
Medicine 2012; 91:328-336
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
• Tratamendua
MEDIKOA– Gaur egun (2008), Vorikonazol da lehenengo aukera. (#Mucor:
Voriko-R)– Klasikoki, Anfoterizina B izan da farmako printzipala. Nerbio sistemako
kasu batzutan Vorikonazolarekin konbinatu egiten da. – Ekinokandinak (Kaspofungina) erabili daitezke (konbinazioan erreskate-
terapian), baina oraindik ez dago esperientzia nahikorik– Iraupena: hilabete asko, batzutan urteak
KIRURGIKOA– Beharrezkoa da: garun-abszesuetan, sinusit ietan, endokarditis,
endoftalmitis…
BESTE BATZUK– Immunobeheratzaileen dosia gutxitu, G-CSF, GM-CSF…
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
“Etxera eramatekoa”
– Garun eta sinuetako aspergilosia gaixotasun larria da eta gaur egun oraindik ez dauka tratamendu oso eraginkorrik
– Gehienetan gaixo immunodeprimituetan ematen bada ere, batzutan immunokonpetenteetan topatuko dugu
– Pronostikoa hobetzeko bere diagnostikoa eta tratamendua goiztiarrak izan behar dira eta ahal izanez gero, ebakuntza kirurgikoa saiatu behar da
NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA
Eskerrak gure laguntzailei
– Miren Arizti Dk (ORL)– Naroa Nates eta Gonzalo Lekunberri Dk (RX)– Aitziber Ugalde DK (A-P)– Jose Elexpuru Dk (Neurokirurgia)– Cristina Llarena Dk (Neurologia)– Loli Suarez, Silvia Hernaez, Juan Sanchez, Guillermo
Ezpeleta Dk (Mikrobiologia)
Eskerrik asko zuen arretagatik