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XVI Curso Microbiología Clínica
Caso clínico 3
Dra. Johanna Cabrera Q. Residente Infectología CAS/UDD
Santiago 8 de mayo de 2017
Caso Clínico Hombre 25 años
Estudiante de sociología
Vive en Santiago.
inicia cuadro caracterizado por fiebre elevada hasta 39º asociado a gran CEG, cefalea y sudoración.
Posteriormente nota rash papular
generalizado.
Consulta en Pto Montt
Se realiza test hanta(-)
VIH(-)
RPR NR.
Hospitalización CAS
Por persistencia de febriculas, cefalea y exantema papular generalizado
Sin tos, sin diarrea, sin artralgias.
Dia +-2
Día 4
Día 9 Trabaja todo el verano en camping de sector rural, X región, La Junta, Cochamó hasta el 4/03/17
Día 1 (6/03/17)
• Médicos (-) Alergias (-)
Fármacos(-) Drogas (-)
• Sin pareja, relaciones sexuales un mes previo con uso de preservativo.
• Epidemiológicos:
2 meses trabajando en camping
Realiza múltiples actividades “outdoor”
- Acampa toda su estadía
- Caminatas por bosques, Ascenso de cerros
- Baños en lagunas, ríos, amigos presentaron exposición a sanguijuelas en uno de estos baños.
- Visualizó ratones en el camping y en su carpa una noche
La Junta, Cochamó
Antecedentes
Salto del Río La Junta, Cochamó, X región Los Lagos, Chile
Examen Físico Vígil, orientado
37,5º C, hemodinámia estable
Sat 99% FiO2 21%
Cabeza: Ojos sin inyección conjuntival, sin ictericia
Boca faringe normal, sin exudado
Mucosas sin lesiones
Cuello: pequeñas adenopatías cervicales móviles
Cardiopulmonar conservado
Abdomen BDI , sin visceromegalia palpable
Hemograma Sin anemia GB 7300 Linf 45% Plaq 187000 VHS 20
GOT/GPT/GGT 132/195/73
Fx Renal Normal
LDH 713
Zona inguinal , adenopatía móvil inguinal pequeña Lesión costrosa de 1 cm diámetro
Hombre 25 años Exantema Febril
Sin viajes al extranjero
Múltiples exposiciones en su estadía en el sur
¿ Hipótesis diagnósticas?
Infecciosas
• Mononucleosis
• Primoinfección VIH
• Sífilis secundaria
• Leptospirosis
• Infección gonocócica diseminada
No infecciosas
• Vasculitis leucocitoclástica
• Toxicodermias
• Enfermedad de Still
• Linfoma cutáneo de células T – Sd Sézari
Diagnóstico Diferencial Sin
exudado faringeo
Elisa VIH Dos (-)
RPR NR RPR con
diluciones NR
¿Qué otra infección puede ser? Tifus de los matorrales (Orientia tsutsugamushi)
Posible caso
Tifus de los matorrales
Pendiente
• Serología 2ª muestra
• PCR otros protocolos
Serología O. tsutsugamushi • ELISA IgM (InBios)
Positivo • ELISA IgG (InBios)
negativa • IFI IgG (Fuller) 1:64 Diag. molecular • PCR (56 kDa) negativa
(escara)
Tifus de los matorrales • Zoonosis endémica en región
definida en Asia-Pacifico (triangulo tsutsugamushi)
• Zonas rurales, subdiagnósticada
• Transmisión por vectores
• Agente:Orientia tsutsugamushi
• Casos reportados en el sur de Chile, Chiloé Primer foco endémico en América del Sur
Daryl Jet all, Scrub Typhus: The Geographic Distribution of Phenotypic and Genotypic Variants of Orientia tsutsugamushi. Clin Infect Dis 2009; 48, S203-S230.
Emerg Infect Dis. 2011 Sep; 17(9): 1659–1663
N Engl J Med. 2016 Sep 8;375(10):954-61.
Microbiología
• Cocobacilos gram negativos pequeños
– 0.3 × 1-2 µm
• Intracelulares obligados.
• Muy adaptada a vida intracitosólica: reducción marcada (80%) del genoma
• Viven en citoplasma de celulas eucariontes
• No crecen en cultivos habituales
Biología Rickettsias
Microfotografía electrónica ( TEM) www.sciencephoto.com
Orientia tsutsugamushi ingresando a Célula endotelial produciendo vasculitis
R. prowazekii Tifus epidémico
R typhi Tifus endémico murino
R. rickettsii Fiebre de las montañas rocosas
Rickettsias
Orientia
Piojos
Diversas especies y Patologías Vector
Pulgas
Orientia Tifus de los matorrales
tsutsugamushi
Garrapatas
Ácaros
Familia Rickettsiaceae
Sitio inoculación
Escara
• Mordedura ácaro pasa inadvertida
• Indolora
• Escasamente pruriginosa
Periodo incubación 1-3 sems
Manifestaciones sistémicas Fiebre, cefalea Rash maculopapular generalizado Adenopatias Hasta falla multiorgánica Diseminación linfática
y hematógena
Laboratorio PCR elevada Alza enzimas hepáticas Trombocitopenia LDH elevada
Vector: Larvas de acaros trombiculides Reservorio: Roedores silvestres
Diagnóstico
• Principalmente clínico
• Confirmación en Laboratorio de Referencias
Rutina: serologías
• IgG seroconversión
• IgM alta
Clásica: IFI con panel de diferentes antígenos
Nuevo ELISA comercial (IgM e IgG)
Tests rápidos disponibles en Asia
Investigación: estudios moleculares y cultivo
PCR (escara, hisopado, biopsia, buffy coat)
Target específicos para especies de Orientia: 47Kda, 56Kda
• En Chile
Envío de muestras
Lab. PUC
Adjuntar Formulario
Financiamiento:
• Fondos científicos (FONDECYT, CAS)
Tratamiento
Tratamiento debe ser iniciado inmediatamente al sospechar infecciones por rickettsias
Adultos:
Doxiciclina 100 mg c 12 hrs VO/EV por 7 días
Mantener > 3 días de ceder fiebre
Niños y embarazadas
Azitromicina, cloranfenicol
doxiciclina
Rápida respuesta con inicio de tratamiento apoya diagnóstico
Mensajes Finales
• Pensar en Chile en Tifus de los matorrales al enfrentarnos a pacientes con exantema febril
– Reporte de casos documentados en la literatura en X región, isla de Chiloé
– Apunta a foco endémico en América del sur, posiblemente zona mas extensa y no solo territorio chilote.
• Signo clave … buscar la escara !
• Actividades con contacto naturaleza
• Ordinario MINSAL Vigilancia
• Estudio se esta realizando en Chile, grupo de investigadores PUC y UDD, contactar y derivar muestras
• ELISA IgM e IgG orientia y PCR de la escara para orientia tsutsugamushi
Gracias…