Post on 09-Jul-2015
VASCULOPATÍA
MESENTÉRICAJESSICA MORALES ZÚÑIGA
GASTROENTEROLOGÍA
GRUPO 10
GENERALIDADES
Proceso que amenaza la vida debido a la dificultad para realizar un dx exacto y eficaz
Mortalidad permanece elevada a pesar de los avances en la técnica operatoria y en los cuidados pos quirúrgicos
El aspecto mas importante para la supervivencia del pcte es el reconocimiento precoz del cuadro clínico
Cualquier pcte que se queje de dolor abdominal después de una intervención arterial requiere ser evaluado de forma cuidadosa
CIRCULACIÓN MESENTÉRICA
Lecho vascular esplácnico recibe 25-30% del GC y
contiene hasta 1/3 del Volumen sanguíneo total (300-
1200ml)
Controlado por el SNA: nervios esplácnicos
Tronco celíaco: art. Hepática, esplénica y gástrica
izquierda
AMS: a.pancreaticoduodenal inf, colica media, colica
derecha, 4-6 ramas yeyunales, 9-13 ramas ileales y la
a.ileocolica
CIRCULACIÓN MESENTÉRICA
Arteria Ileocólica: ileon terminal, ciego y colon ascendente
Arco Marginal de Drumond: art. Colica media, colicaderecha y colica izquierda
AMI: art. Cólica izquierda, sigmoideas y art rectal superior
Vasos mesentericos ---hiperreactividad ---fluctuaciondel flujo entre los periodos de ayuna y postprandiales
Drenaje venoso intestino y colon---tributarias de
las VMS y VMI---vena porta
Linfáticos y ganglios:
Los ganglios mesentéricos se distribuyen en 3 sitios:
*Yuxtaintestinal: antes de penetrar el intestino
*Intermedio: en ramas anastomosantes mayores
*Central: en la raiz del mesenterio
• 10min: se forma un espacio entre las cel glandulares y la membrana basal
• 30min: existe un aumento de la permeabilidad intestinal
• A la hora: destrucción completa de las microvellosidades
• En 4H: es completa la necrosis transmural
• 8-12H: se produce un infarto intestinal transmural
En caso de isquemia
mesentérica:
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Interrupción brusca del aporte sanguíneo a un
determinado segmento intestinal, lesionándolo al
principio de forma reversible pero que si se
mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser
viable y evolucione hacia la necrosis completa de su
pared.
DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
OCLUSION ARTERIAL
Embolismo en la arteria mesentérica superior
(50%, distal a la salida de la cólica media)
Trombos murales en sujetos con hipoquinesiacardíaca o fibrilación auricular
Lesiones valvulares cardíacas
Embolismo de colesterol
OCLUSION ARTERIAL*Oclusión trombótica (25%)
En su origen o en sus 3 primeros cm, circulación colateral , mortalidad alta
Vasculopatía ateroesclerótica preexistente
Obstrucción aguda de una isquemia mesentérica crónica
- Aneurisma disecante de aorta
-Vasculitis o arteritis
- Displasia fibromuscular
- Trauma directo
- Shock endotóxico
- Quimioterapia
OCLUSION VENOSA
(5-15 %) TVM
* Trombosis venosa mesentérica
primaria
Déficit de proteínas C y
S, antitrombina III, factor V
Síndrome antifosfolípido
Hemoglobinuria paroxística
nocturna
* Trombosis venosa mesentérica secundaria
Paraneoplásica
Pancreatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Cirrosis e hipertensión portal
Escleroterapia previa de varices
Esplenomegalia o esplenectomía
Período postoperatorio
Trauma
Anticonceptivos orales
Tabaquismo
TVP
ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA
(20-30 %) Insuficiencia Mesentérica No Oclusiva (IMNO):
Flujo esplácnico de base disminuido por la arteroesclerosis gralizada o xconsumo de fármacos vasoactivos (digital ), que ante una disminución deperfusión generalizada(proceso agudo) no pueden mantener el aportesanguíneo necesario en el territorio intestinal. Consumo de cocaína oergotamínicos---vasconstriccion visceral aislada---IMNO
Hipotensión sistémica y shock hipovolémico
Insuficiencia cardíaca
Shock séptico
Vasoconstricción mesentérica (respuesta simpática)
ORIGEN EXTRAVASCULAR DE IMA
Hernia incarcerada
Vólvulo
Intususcepción
Adherencias
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
A) SOSPECHA CLÍNICA:
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Arritmias cardiacas
Bajo gasto cardiaco
Aterosclererosis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Patologia vascular grave
IAM reciente
Procesos malignos intraabdominales
Estados de hipercoagulabilidad, TVP, embolia
A) SOSPECHA CLÍNICA:DOLOR ABDOMINAL SEVERO (fases iniciales, desproporcionado con la exploración física; en fases avanzadas, con distensión, defensa e hipotensión )
Fiebre, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, distensión abdominal
Melenas o hematoquezia (en la mitad de los pacientes se detecta sangre oculta en heces)
DOLOR ABDOMINAL :
1. Embolia Arterial: Comienzo brusco y localización periumbilical.
2. Trombosis Arterial: inicio gradual con aumento progresivo de intensidad y localización difusa.
3. Trombosis Venosa Mesentérica: dolor variable según extensión de trombosis, difuso de instauración progresiva e intensidad más leve
que en las de causa arterial
4. IMNO: difuso y de rápida instauración. Episodio reciente de bajo gasto e hipotensión mantenida y aparece fiebre y leucocitosis, distensión abdominal o sangrado digestivo.
Son pacientes inquietos, sudorosos y que no se dejan
explorar por la gran intensidad del dolor.
Aparecen también signos de deterioro hemodinámico:
taquicardia, hipotensión, oligoanuria, etc.
Necrosis completa
Defensa abdominal
Irritación peritoneal
Hiperperistaltismo
Silencio abdominal total
B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RX
• Edema de pared
• Distensión de asas
• Neumatosis
• Neumoperitoneo
• Gas intraportal
Laboratorio
• Gran leucocitosis,desv a la izquierda
• Acidosis metabólica severa y/o coagulopatía
• Hiperamilasemia y elevación de CPK, LDH, GOT y GPT
• Hemoconcentración
• Anemia *Dímero D
C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
3. IMNO: descarta otros posibles dx y detecta el infarto intestinal avanzado, no útil para ver el espasmo arteriolar.
2. TVM: Gold standard. Retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y falta de opacificación de la porta.
1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: 78% de las oclusiones de AMS
Signos indirectos : neumatosis intestinal, dilatación de asas, edema de pared.
TC HELICOIDAL con contraste IV:
C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ARTERIOGRAFIA: mayor rentabilidad diagnóstica. Aortografía con relleno selectivo de las a.mesentericas y del tronco celiaco
1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: superior al TC. Detecta la oclusión, el nivel y la presencia o no de colaterales.
2. TVM: ha sido superada por el TC.
3. IMNO: Afilamiento de los vasos mesentéricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de “árbol podado” o de “rosario”.
C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ECO doppler: es poco invasivo, puede detectar oclusiones en el origen
de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentérica.
Detecta presencia de aire a nivel de Vena Porta.
Está limitado por ser un método explorador dependiente
D) TRATAMIENTO
TTO INICIAL:
-Infusión vigorosa de cristaloides
-Sonda de aspiración gástrica
-Dejar el intestino en reposo
-Analgesia
-y Antibióticos IV (Cefotaxima 1 ó 2gr + Metronidazol 500mg cada 8h o
Piperacilina-tazobactam 4gr / 6h)
D) TRATAMIENTOTTO definitivo:
Si existe infarto intestinal establecido: resección del segmento necrosado, con la máxima urgencia posible.
1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: tto QX para repermeabilizarlos segmentos aun viables mediante embolectomía o Bypass
2. TVM: si no hay infarto intestinal establecido se realiza tto conservador anticoagulando con Heparina.
3. IMNO: corrección de los factores desencadenantes. Se puede realizar infusión de vasodilatador (papaverina) intrarterial (30-60mg/h), durante la arteriografía
VIABILIDAD DEL INTESTINO
Inspección visual
Palpación de los pulsos
Exploración mediante Doppler
Fluoresceína endovenosa
Oximetría de superficie
Velocimetría con láser Doppler
CUIDADOS POST OPERATORIOS
Ingresar en UCI
Catéter de Swan-Ganz para controlar la adecuada reposición de líquidos
Administrar Antibióticos de amplio espectro
Nutrición Parenteral total ( incapaces de ingesta oral 1-4 semanas)
ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA
Angina intestinal, síndrome poco frecuente que afecta sobretodo a mujeres (4:1).
75% fumadores , >1/3 HTA, enfermedad coronaria y/o antecedentes de enf. vasculocerebral o diabetes.
Causa + frec: aterosclerosis mesentérica (95%)
Otras causas: Arteritis de Takayasu, periarteritis nodosa, tromboangitis obliterante, displasia fibromuscular
Estenosis u oclusión grave de los segmentos proximales de 2 o 3 de los tres troncos arteriales principales
PRESENTACIÓN CLÍNICAAsintomática---Colaterales:
Estenosis de AMS y TC
flujo retrógado de la AMI x arco Riolano
• Dolor abdominal postprandial (20 min) que persiste 1-3horas localizado en epigastrio, o zona centroabdominal;intenso, sordo o tipo cólico
• Pérdida de peso
• Sitofobia (miedo a comer)
• Exploración física: soplos abdominales
Síntomas:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Procesos malignos abdominales
Dispepsia Ulcerosa
Colelitiasis sintomática
ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN ARTERIOGRAFÍA DE SUSTRACCIÓN DIGITAL:
Proyecciones lateral y A-P de la aorta abdomina y sus ramas
ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN
ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (ARM)
*Evita la punción arterial y la
nefrotoxicidad por el contraste
*Permite evaluar el estado de los órganos
intraabdominales y retroperitoneo
*Fácil visualización de anatomía venosa
ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
-Visualizar circulación mesentérica proximal
-Fases avanzadas de necrosis intestinal
ECO DOPPLER
-Limitaciones por habilidad del explorador, gas
intestinal, cambios post qx y características corporales
*Velocidad máxima sistólica AMS >275 cm/seg predictiva
de estenosis 70% o >
TRATAMIENTO
REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA
Indicaciones: Pcts sintomáticos, estenosis significativa u
oclusión de AMS que deba someterse a otra reconstrucción
de la aorta o art renal
Técnicas:
*Reimplantación de vasos más allá de la estenosis
*Endarterectomia de la placa obstructiva
*Derivación vascular en un injerto (aorta supraceliaca, aorta
infrarrenal)
Derivación de la aorta
infrarrenal-AMS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO
*Pcts ancianos
*Pcts con enfermedades asociadas graves
-Acceso femoral o braquial para angioplastia y colocación de
stent o prótesis metálica + terapia trombolítica
TRATAMIENTO POST QXY
COMPLICACIONES
Nutrición parenteral total puede continuarse
Nueva Angiografía antes de dar el alta
• *Síndrome post revascularización: dolor abdominal, taquicardia,leucocitosis y edema intestinal; insuf multiorgánica y muerte
• *Oclusión post qx del injerto
• *IAM
• *Ictus
• *Hemorragia
• *Trombosis asintomática del extremo del injerto
• *Sd compartimental abdominal
Complicaciones:
INDICE DE ÉXITO Y PERMEABILIDAD A LOS 5 AÑOS:
80-90%
MORTALIDAD QUIRURGICA 0-12%
MORTALIDAD INFERIOR AL 5% CON LAS TECNICAS
QX Y CUIDADOS POST OPERATORIOS ACTUALES