Dr. Jair García-Guerrero

Sangrado de

Tubo Digestivo

Alto

1) Úlcera péptica 35 – 50%2) Erosiones G-D 8 –

15%3) Esofagitis 5 –

15%4) Várices E-G 10 – 15%5) Sd. Mallory-Weiss 5%6) Neoplasias 5%7) Otras 5%

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Las várices esofágicas son dilataciones del sistema venoso causadas por una obstrucción en el circuito portal o sus ramas, aumentando su tamaño en forma proporcional al grado de obstrucción.

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Várices Esofágicas

Se caracterizan por un abultamiento o prominencia hacia la luz, longitudinal, en forma de cordón, tortuoso y azulado.

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Clasificación endoscópica de las várices esofágicas (Paquet*):

Grado I: mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar;Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica;Grado III: protrusión de várices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica; Grado IV: várices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz esofágica.

*Paquet KJ. Causes and pathomechanisms of oesophageal varices development. Med Sci Monit. 2000 Sep-Oct;6(5):915-28.

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Primera Hemorragia Variceal

Incidencia: 19-40% a 2 añosMortalidad: ± 30%

Resangrado Variceal

Incidencia: ± 60% al añoMortalidad: > 50%

El 90% de los cirróticos desarrollarán várices en 10 años.Anualmente, se presentan 10 a 15% de sangrado variceal en cirróticos.

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Signos endoscópicos de mal pronóstico en las várices

esofágicas

· Várices gruesas, o de grado IV.· Várices que presentan color azul.· Presencia de signos de esofagitis con éstasis.· Manchas rojas sobre las várices.

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Escenarios

Antes del sangrado:

PROFILAXIS PRIMARIA

Después del sangrado:

PROFILAXIS SECUNDARIA

Tratamiento del episodio agudo

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Medicamentos para el control de la

Hemorragia Aguda

1. Terlipresina. Derivado de la vasopresina, con vida media más larga y menos efectos colaterales. Más eficaz.

2. Somatostatina. Disminuye flujo esplácnico por acción directa y selectiva sobre niveles de glucagon en fibras ecplácnicas. No produce vasoconstricción sistémica. Disminuye el riesgo de resangrado.

3. Ocreótido. Análogo de Somatostatina con vida media más larga. Parece ser poco eficaz.

4. Vasopresina. Produce constricción arteriolar esplácnica y disminuye la presión portal. En desuso por sus efectos colaterales: isquemia coronaria, mesentérica, cerebral, sobrecarga sistólica, hiponatremia y ascitis.

5. Nitroglicerina. Usada en combinación de la vasopresina para disminuir sus efectos colaterales.

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Medicamentos Profilácticos

1. Betabloqueadores (propanolol y nadolol). Disminuyen la presión portal al disminuir el flujo esplácnico. Causan vasoconstricción esplácnica y sistémica. Si se disminuye el gradiente de presión a menos de 12 mmHg, no habrá sangrado. Si no se mide la presión portal, se tratará de dar una dosis para disminuir la frecuencia cardiaca en 25%.

2. Nitritos. Mejoran el efecto de los betabloqueadores.3. Espirinolactona. Disminuye el gradiente de presión portal.

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Ligadura Endoscópica de Várices Esofágicas

Técnica introducida en los últimos años que es igual de eficaz que la escleroterapia, pero con menos efectos secundarios. En fase de sangrado agudo es difícil de emplear. Es el método endoscópico de elección para prevenir la recidiva hemorrágica.

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Escleroterapia. La inyección de sustancias esclerosantes dentro de la várice induce una reacción inflamatoria con posterior fibrosis y obliteración. Las várices gástricas son más difíciles de tratar con este método. Aunque generalmente es bien tolerado, se han descrito múltiples complicaciones: úlceras que pueden sangrar, necrosis de la pared esofágica y gástrica, mediastinitis, estenosis esofágicas, derrames pleurales.

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Controla el sangrado al comprimir extrínsecamente las varices. La sonda de Sengstaken-Blakemore y la de Minnesota tienen un balón esofágico y uno gástrico y un sistema de descompresión gástrica. La sonda de Linton sólo tiene balón gástrico. En un 80% de los casos controlan el sangrado, pero la tasa de recidivas tras retirarlos es muy alta. Se mantienen 24 horas y, excepcionalmente, 48. Se utiliza sólo cuando han fallado el tratamiento farmacológico y endoscópico, ya que tiene muchas y graves complicaciones, como son: aspiración pulmonar, úlceración esofágica, rotura esofágica, obstrucción de la vía aérea con asfixia y otras.

Taponamiento con balón

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Taponamiento con balón

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Taponamiento con balón

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