OSCAR MALPARTIDA TABUCHIMR1 INFECTOLOGÍA

HNGAI27 DE NOVIEMBRE 2014

Variantes clínicas del molusco contagioso

Introducción

Poxvirus (MCV1-MCV4)Casi totalidad de niños MCV1Genotipo 1 >90% (EEUU)60% de HIV MCV2Seroprevalencia hasta 23% (Australia)

Afecta sólo la piel (raramente membranas mucosas)

Al no atravesar MB, evade respuesta inmune celular

Epidemiología

1: Konya J, Thompson CH. Molluscum contagiosum virus: antibody responses in persons with clinical lesions and seroepidemiology in a representative Australian population. J Infect Dis. 1999 Mar;179(3):701-4

Epidemiología

La mayoría en niños o adultos jóvenesTambién en inmunosuprimidos-HIV Distribución mundial, pero predominio en los

trópicos En área genital y cara: Contacto directo, contacto sexual, ocasionalmente

fomites, casos anecdóticos por piscinasAntecedente familiar (35-40%)10-20% de HIV sintomáticos tienen molusco

contagioso

Inmunidad y Molusco contagioso

Luego de ser detectado por sistema inmune induce una potente respuesta (si es que llega)

Existen dos patrones inmunológicos en lesiones de molusco:

Lesiones sin respuesta inmune vs lesiones con fuerte respuesta inflamatoria (celular, TH1), propensidad en pacientes con dermatitis atópica (TH2)

Inmunidad y molusco contagioso

Ciclo de vida

Respuesta inmune

Inmunidad y Molusco contagioso

Calista D, Boschini A, Landi G. Resolution of disseminated molluscum contagiosum with Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART) in patients with AIDS. Eur J Dermatol. 1999 Apr-May;9(3):211-3

En los 80 aparecen formas atípicas , más grandes, con mayor compromiso de superficie corporal HIV

Post era-HAART incidencia de molusco ha disminuido sustancialmente

Más grandes, verrucosas, pueden ulcerarse CD4<100 mayor frecuencia en cara y cuelloDifícilmente curan espontáneamenteEn adultos sanos lesiones predominan en genitales,

ingle y muslosEn HIV+ aumenta prevalencia de lesiones en cara

Zhang Q, Davis JC, Lamborn IT, Freeman AF, Jing H, Favreau AJ, Matthews HF, Davis J, Turner ML, Uzel G, Holland SM, Su HC. Combined immunodeficiency associated with DOCK8 mutations. N Engl J Med. 2009 Nov 19;361(21):2046-5

Inmunidad y Molusco contagioso

Clínica

Pápulas pequeñas (3-5mm), color piel, umbilicadas, forma de cúpula (>90%)

se obtiene material cremoso, blanco-grisáceo…Generalmente < 20 en inmunocompetentes…La infección se puede extender por trauma

(afeitado, rascado), en piel previamente dañada (eczematosa)

Niños 98% <10mm vs adultos 83.5% >1.5 cm “molusco gigante”

Formas típicas

Clínica

Laxmisha, Chandrashekar; Thappa, Devinder M; & Jaisankar, Telanseri J. (2003). Clinical profile of molluscum contagiosum in children versus adults. Dermatology Online Journal, 9(5)

Asintomático/Cosmético (80%)Dolor ocularDolorPrurito

Clínica

Netchiporouk E, Cohen BA. Recognizing and managing eczematous id reactions to molluscum contagiosum virus in children. Pediatrics 2012; 129:e1072.

Dermatitis del Molusco: Placas eczematosas que rodean a lesiones de

molusco9-47% de casosAl usar corticoides puede disminuir respuesta

inmuneManejo prurito Se pueden usar corticoides a dosis bajas

Clínica

Inflamación del molusco:Eritema y aumento de volumen de lesionesIndicador de mejoría inminente de lesiones No confundir con superinfección bacteriana

Clínica: Molusco inflamado

Clínica: Molusco inflamado

Clínica

Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papular) :

Condición prurítica asociada a enfermedades virales en niños

Cara nalgas y extremidadesSu presencia puede indicar resolución de

lesiones

Histopatología

Lóbulos de epitelio hiperplásico, acantótico, con fragmentos de queratina y cuerpos de molusco

Niños vs adultos

Laxmisha, Chandrashekar; Thappa, Devinder M; & Jaisankar, Telanseri J. (2003). Clinical profile of molluscum contagiosum in children versus adults. Dermatology Online Journal, 9(5)

Distribución de lesiones

Laxmisha, Chandrashekar; Thappa, Devinder M; & Jaisankar, Telanseri J. (2003). Clinical profile of molluscum contagiosum in children versus adults. Dermatology Online Journal, 9(5)

En niños tienden a ser lesiones en una sola región 77/137 (56%)

En adultos 9/13 múltiples regiones (69%) vs niños 60/137 (44%)

Tamaño de lesiones

Niños N=137 Adultos N=130

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

<0.5 cm0.5-1 cm>1 cm

Variantes clínicas

Variante clínica depende del grupo de pacientes afectado

Principalmente del estado de su respuesta inmune

Variedad agminada

Varón 48ª HIV+CD4: 58 c/ml

Inicia AZT+3TC+NVP

Variedad agminada

Sen S, Goswami BK, Karjyi N, Bhaumik P. DISFIGURING MOLLUSCUM CONTAGIOSUM IN A HIV-POSITIVE PATIENT RESPONDING TO ANTIRETROVIRAL THERAPY. Indian Journal of Dermatology 2009;54(2):180-182

Molusco con absceso

Biswas J, Therese L, Kumarasamy N, Solomon S, Yesudian P. Lid abscess with extensive molluscum contagiosum in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Indian J Ophthalmol 1997;45:234-6

4 años, HIV+TBC-PCandidiasis orofaríngeaHepatomegalia, diarreaÚlcera bacteriana

extensa en piernaL.múltiples blanquecinas,

pápulo-nodulares, umbilicadas en hemicara derecha,frente, boca, tamaño de 1-15 mm

Párpado flogótico

Biswas J, Therese L, Kumarasamy N, Solomon S, Yesudian P. Lid abscess with extensive molluscum contagiosum in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Indian J Ophthalmol 1997;45:234-6

Material del absceso drenado al examen directo reveló PMN y CGP 

S. aureus

Molusco con absceso

Furuncle-like (molusco gigante)

Laxmisha, Chandrashekar; Thappa, Devinder M; & Jaisankar, Telanseri J. (2003). Clinical profile of molluscum contagiosum in children versus adults. Dermatology Online Journal, 9(5)

Clin Infect Dis. (2011) 52 (8): 1029-1030.

48ª, HIV, CD4: 7c/ml, TE: 18 meses

Clin Infect Dis. (2011) 52 (8): 1029-1030.

Molusco contagioso gigante

Caso clínico

Enero 2004 Molusco contagioso: pápulas genitales, recibe crioterapia

Diciembre 2004 TBC-p, HIV+, CD4: 51c/mlEnero 2005 toxoplasmosis cerebral recibe

tratamiento e inicia TARV (3TC+AZT+NVP) con CD4: 37c/ml y CV: 53385 (bDNA), no lesiones cutáneas al momento.

2 meses después de iniciar TARV, presenta lesiones cutáneas múltiples, incontables en cuello, párpado derecho, nariz, pubis, pene y escroto

Marzo 2005: CD4: 188c/ml CV: 78 copias/ml

Exuberant molluscum contagiosum as a manifestation of the immune reconstitution inflammatory syndrome

Pereira, Bárbara; Fernandes, Cândida; Nachiambo, Ermelinda; Catarino, Carmo; Rodrigues, Ana; & Cardoso, Jorge. (2007). Exuberant molluscum contagiosum as a manifestation of the immune reconstitution inflammatory syndrome. Dermatology Online Journal, 13(2)

Julio 2005CD4: 225CV(<50) indetectableMayoría de lesiones

resolvieronSólo crioterapia para

algunas grandes y solitarias

Localización inusual

Hoyt, Brian S.; Tschen, Jaime A.; & Cohen, Philip R.(2013). Molluscum contagiosum of the areola and nipple: case report and literature review. Dermatology Online Journal, 19(7). doj_18965

20 años no inmunocomprometida

No practicas sexuales de riesgo

No contacto oralNo lactancia materna

Localización inusual

MOLINA, Luciana and ROMITI, Ricardo. Molusco contagioso em tatuagem. An. Bras. Dermatol. [online]. 2011, vol.86, n.2 [cited 2014-11-27], pp. 352-354

22 años varon, inmunocompentente

4 semanas de evolución

Tto curetaje

Molusco contagioso y dermatitis atópica

Prevalencia de DA 18-45% entre pacientes con molusco

DA en población pediátrica general 10-20%Respuesta TH2 perilesional podría

predisponer

Es cierto?

Hayashida S, Furusho N, Uchi H, et al. Are lifetime prevalence of impetigo, molluscum and herpes infection really increased in children having atopic dermatitis? J Dermatol Sci 2010; 60:173.

ResultsIn 913 children (AD; 132), a history of IC, MC or

HI was observed in 45.1%, 19.7%, and 2.5%, respectively. Multiple logistic regression analysis revealed that the odds of having a history of IC were 1.8 times higher in AD children than in non-AD children. Meanwhile, a history of MC was significantly correlated to the male gender, but not to a personal history of AD. As for HI, we found no correlated factors in this study.

Cuerno cutáneo

Cuerno cutáneo

Fenómeno de Koebner

Fenómeno de Koebner

Diagnóstico diferencial

VaricelaVerrugas planas

Criptococosis cutánea (CD4 <100)Penicillium marnefei (CD4< 50)

CD4>200 Bx si no responde al tratamientoCD4<50 de preferencia Bx todas

Criptococosis

Criptococosis

Infección P. marneffei

Histoplasmosis

Histiocitosis de Langerhans

Granuloma piógeno

Carcinoma basocelular

Tratamiento

InmunocompetentesAutolimitado 8-12 meses

HIVÁcido tricloroacético vs crioterapiaCidofovir?

Conclusiones

El diagnóstico clínico de MC es clínicoPero puede existir dificultad en variantes

clínicas atípicasEn aquellos pasos histopatología dará el DXEspecialmente en pacientes con alteraciones

en la inmunidad celular o alteraciones locales (piel)