Urgencias Alérgicas Dra. Iris Ethel Rentería Solís

Objetivos

Describir las características y fisiopatología de las enfermedades alérgicas.

Identificar los signos de alerta en urgencias alérgicas. Conocer la presentación clínica del choque anafiláctico.

Establecer la evaluación inicial y un plan de acción ante una emergencia alérgica.

Conocer los fármacos que se utilizan en una emergencia alérgica, sus indicaciones y vía de administración.

Nuestro primer caso:

María, femenino de 37 años Compañera terapeuta de audición y de lenguaje. Se desconocen antecedentes. Ha sido siempre muy «quisquillosa» con la comida.

El caso de María

María llegó «sintiéndose mal». Siente cosquilleo en la boca y en la nariz.

15 minutos después…

El caso de María

María empieza a sentir «que se cierra su garganta»

Estridor bifásico, sólo puede articular una palabra a la vez. Cianosis peribucal y en extremidades.

Evaluación Inicial

★ Precauciones estándar★ Seguridad en la escena★ Naturaleza de la situación★ Ingreso a la escena★Indicadores de inestabilidad

fisiológica

¿Qué hacemos?

Evaluación de Urgencias

Evaluación Primaria

★ Impresión general★ Evaluar el estado de alerta★ Evaluar la circulación★Evaluar la vía aérea★Evaluar la respiración

★Establecer las prioridades del paciente

Evaluación Inicial

El caso de María

FR 36 ciclos por minuto 138 pulsaciones por minuto Aumenta hinchazón de los párpados, labios y lengua Respiración cada vez más débil, disminuye a 6 ciclos por minuto. No responde a estímulo doloroso

¿Qué hacemos?

Evaluación Secundaria

★ Queja principal y antecedentes médicos

★Exploración física completa★Identificar otros trastornos

Evaluación Inicial

Evaluación Primaria

¿Qué podemos hacer para ayudar a María?

Empecemos la clase de hoy…

El sistema inmune

PATÓGENO

ANTICUERPOS

CASCADA DEL

COMPLEMENTO

MONOCITO

MACRÓFAGO

NEUTRÓFILO

PATÓGENO

CÉLULA

SEÑAL DE STRESS

MUERTE

LTh

PRODUCTOS ANTIMICROBIANOS

CÉLULA DENDRÍTICA

Inmunidad innata

Inmunidad adaptativa

LB

LTc LTc

Linfocito T cooperador (helper)

Linfocito T citotóxico

Linfocito B

CÉLULA

NK (Natural

killer)

CD

C3b

C3b

Antígeno

Molécula externa (o propia) que desencadena una respuesta del sistema inmune.

■ Generalmente proteínas ■ A mayor peso molecular mayor

inmunogenicidad.

Tipos de Hipersensibilidad (Gells y Coombs)

• Mediada por IgE • Rinitis alérgica,

eczema, urticaria, alergia alimentaria, anafilaxia.

• Mediada por Anticuerpos (IgG, IgM)

• Reacciones a incompatibilidad sanguínea

• Mediada por Complejos Antígeno-Anticuerpo

• Lupus, vasculitis, artritis reumatoide

• Mediada por Células (Linfocitos)

• Dermatitis por contacto, rechazo de transplantes

Tipo I Tipo II Tipo IIIMastocito Antígeno

IgE

Liberación de Histamina y otros mediadores

IgG, IgMAntígeno unido a célula

Complemento

Anticuerpo

Neutrófilo

Antígeno

MacrófagoAntígeno Procesado

CitocinasLinfocito T Sensibilizado

Tipo IV

Alergeno

Antígeno que desencadena una reacción de hipersensibilidad tipo I ! Mediada por IgE ! Inmediata

Alergenos: Vía de entrada

Alergia

Alergeno (polen)

Anticuerpo

Célula plasmática

1

Anticuerpos se adhieren al mastocito

Célula plasmática

Mastocito con gránulos de histamina

2

Mastocito libera histamina cuando encuentra al alergeno

3

Predisposición familiar

Atopia: Predisposición genética a reacciones de hipersensibilidad tipo I

! Requiere sensibilización al alergeno para que se presente la reacción alérgica.

Eczema Alergia alimentaria Otitis Rinitis Asma

La alergia evoluciona con el tiempo

La marcha alérgica

Reacciones alérgicas

Inmediata ! Menos de 1 hora de exposición al alergeno ! Urticaria, angioedema, rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, anafilaxis. ! Mediada por IgE

Tardía ! 2-3 hrs después de exposición al alergeno ! Puede intervenir también componente celular

Dermatitis atópica (eczema)

Localización típica en cara, codos, rodillas y pliegues

Alergia alimentaria

Rinitis y Conjuntivitis Alérgicas

Asma

Urticaria

Angioedema

Anafilaxia

Reacción de hipersensibilidad que pone en peligro la vida. ! Tipo I (más común) ! Tipo II y III Rápido compromiso de múltiples órganos Alergenos comunes: Alimentos, medicamentos, picadura de insectos Muerte por falla respiratoria o colapso cardiovascular.

Anafilaxia: ¿Cuándo sospecharla?

Inicio agudo (minutos a horas) con:

Compromiso de piel, mucosas o ambos !Ronchas generalizadas, comezón

o enrojecimiento, hinchazón de labios, lengua o úvula

Compromiso respiratorio ! (Disnea, sibilancias,

broncoespasmo, estridor, cianosis)

Disminución en la presión arterial !O síntomas como hipotonía

(colapso), síncope, incontinencia. Síntomas gastrointestinales persistentes !Dolor abdominal, vómito

Regresemos al caso de María

★ FR 36 ciclos por minuto

★ 138 pulsaciones por minuto

★ Respiración cada vez más débil, disminuye a 6 ciclos por minuto.

★ No responde a estímulo doloroso

★ Estridor

¿Qué le está pasando a María?

María está teniendo una reacción alérgica severa (anafilaxia) Desayunó pan que contenía trazas de cacahuate, al cual es alérgica. Está entrando en estado de choque y su vida corre peligro inmediato.

Primera Respuesta1. Evaluación Primaria

(ABCDE) ! A. Vía aérea ! B. Respiración (Breathing) ! C. Circulación ! D. Déficit neurológico ! E. Exposición

2. Activar sistema de emergencia (066)

Vía Aérea-Respiración

Posicionar el cuello en extensión Mantiene permeable la vía aérea Verificar características de la respiración

1. Presionar hacia atrás la frente

2. Usar la otra mano para avanzar la barbilla hacia adelante

Circulación

Posición de choque (Trendelenburg) Aumenta regreso sanguíneo a los órganos vitales.

Fármacos: Adrenalina

Epinefrina (adrenalina) 1:10000 (1mg/ml) Vía intramuscular

Adulto 0.3-0.5 ml Pediátrica 0.01mg/kg ó 0.1-0.3 ml

Si no responde: ! Repetir cada 10-15 min por 3

a 5 dosis

Epi-Pen®

Dispositivo autoinyector Dosis precargada de adrenalina Cara anterolateral de la pierna Sin necesidad de remover la ropa

Fármacos: Salbutamol

Inhalado por boca

Medicamento de acción corta. Uso de rescate en caso de cierre de la vía respiratoria.

Aerocámara

Dispositivo espaciador para facilitar que el paciente inhale el medicamento

Aerocámara

Indicador de flujo Se mueve cuando el paciente inhala

Máscara

Válvula de exhalación

Dirige la exhalación lejos de los ojos y la cara

Válvula de inhalación

Evita que regrese medicamento a la

cámara

Cámara espaciadora

Receptáculo para el inhalador

Antihistamínicos Orales

Reacciones leves Sin compromiso de vía aérea, respiración o circulación Clorfeniramina (clorfenamina) Loratadina, desloratadina Cetirizina, levocetirizina Fexofenadina

Rantitidina

Evaluación Primaria ABCDE

Inestabilidad Fisiológica (+)

Inestabilidad Fisiológica (-)

Evaluación Secundaria

Referir a Urgencias

• Administrar Epinefrina

• Elevar las piernas

• Salbutamol (Dficultad respiratoria)

Llamar a Emergencias (065)

Prevención

Detección de pacientes con síntomas alérgicos Pruebas de alergia Evitación de alergenos Uso de brazalete o identificador médico

Prevención

Interrogatorio extenso de los antecedentes alérgicos Plan y formato de emergencia Disponibilidad de fármacos y equipo de emergencia Conocimiento de los síntomas y acciones de primera respuesta

Escenarios clínicos

Sebastián

Masculino de 1 año 9 meses con CMV congénito. Hipoacusia severa, en rehabilitación con uso de audífonos. Sin antecedentes alérgicos. Está tomando un antigripal desde ayer por resfriado común.

Sebastián

Recibe picadura de hormiga que entró al consultorio en la mano derecha. Empieza a llorar, presenta hinchazón en la zona del piquete y en el labio inferior.

Llanto fuerte, sin datos de dificultad respiratoria ni sonidos anormales.

Sebastián

Su mamá nos muestra el medicamento que está tomando Sebastián

FR: 28 x ‘ Pulso 108 x’ Continúa activo aunque un poco irritable. Interactúa con entorno. Empieza a presentar quejido respiratorio No hay cianosis, palidez ni piel moteada.

Sebastián

Aspecto general

Circulación cutánea

Trabajo Respira- torio

Situaciones leves…

Situaciones de riesgo moderado

Situaciones graves…

¿En qué categoría de severidad ubicamos a Sebastián?

Inestabilidad Fisiológica (+)

Signos de Alerta (+) Inestabilidad (-) Signos de Alerta (-)

Inestabilidad (-)

Inmediato En el Lugar

En el Lugar Ambulancia

Sala de urgencias

Consulta de Urgencias

Consulta de Urgencias o Consulta Externa

Laura

Laura, femenino de 9 años con antecedente de alergia a alimentos (mariscos, fresa y cacahuate), en tratamiento con imunoterapia.

Presenta disfemia. Se encuentra en terapia de lenguaje y aprendizaje. Tímida, retraída, deseosa de agradar.

Aceptó probar del lunch de una compañerita. Presenta a los 10 minutos mucha comezón en todo el cuerpo. Aparecen ronchas en manos, brazos y piernas

Laura

Laura

Las ronchas se extienden hacia la cara, que además se hincha junto con los párpados.

Se queja de dolor abdominal tipo cólico, difuso y de ganas de vomitar. Siente «pesado el pecho» y empieza con tos seca.

Laura

Empieza a sentirse muy angustiada, dice que «no puede respirar» y que se le «cierra la garganta» Inicia estridor espiratorio y palidez FR 36 x’ cianosis peribucal Pulso 129 x ‘ Jadeo, quejido respiratorio Pide acostarse en el suelo, no responde a estímulo verbal, discreta respuesta a estímulo doloroso.

Aspecto general

Circulación cutánea

Trabajo Respira- torio

¿En qué categoría de severidad ubicamos a Laura?

Inestabilidad Fisiológica (+)

Signos de Alerta (+) Inestabilidad (-) Signos de Alerta (-)

Inestabilidad (-)

Inmediato En el Lugar

En el Lugar Ambulancia

Sala de urgencias

Consulta de Urgencias

Consulta de Urgencias o Consulta Externa

¿Qué hacemos con Laura?

Ejercicio Práctico

René

René, masculino de 22 años Hipoacusia severa, utiliza lenguaje de señas Es uno de los alumnos más avanzados, ayuda a los compañeros más pequeños con mucho entusiasmo. Infló los globos para un convivio.

René

René

FR 18 x’ Pulso 88 x’ Se siente mareado y desorientado Se desploma, no responde a estímulo doloroso Respiración débil, con gorgoteo Cianosis peribucal y en extremidades FR 5 x’ Pulso 54 x’

¿En qué categoría de severidad ubicamos a René?

Inestabilidad Fisiológica (+)

Signos de Alerta (+) Inestabilidad (-) Signos de Alerta (-)

Inestabilidad (-)

Inmediato En el Lugar

En el Lugar Ambulancia

Sala de urgencias

Consulta de Urgencias

Consulta de Urgencias o Consulta Externa

¿Qué hacemos con René?

Ejercicio Práctico

Para nuestra siguiente sesión

Mapa conceptual sobre las urgencias alérgicas