¿Podem INDIVIDUALITZAR el TRACTAMENT de les

EXACERBACIONS de MPOC?

XX CONGRES CATALÀ d’URGÈNCIES i EMERGÈNCIES

Dr Pablo Rubinstein

Servicio de Neumologia

pablo.rubinstein@separ.es

Qué es medicina personalizada?

• La EPOC es una enfermedad compleja

– Una enfermedad con varias caras?

– Varias enfermedades diferentes?

• Niveles de integración e interrelación

supra-enfermedad e infra-enfermedad.

• Grupos de pacientes o FENOTIPOS.

FENOTIPOS

FENOTIPOS

GesEPOC

• Fenotipo BC o enfisema NO exacerbador

• Fenotipo enfisema exacerbador

• Fenotipo BC exacerbador

• Fenotipo mixto asma-EPOC

Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58

2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

Fenotipo mixto EPOC-asma

CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO

Aaron SD. NEJM 2003; 348:2618

CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO

147 EPOC dados de alta de Urgencias.

Prednisona 40mg/10 días o placebo

+

ATB + BD

Aaron S. NEJM 2003;348:2618

CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO

Aaron S. NEJM 2003;348:2618

Grupo PREDNISONA:

Menos recaídas (27 vs 43%) a 30

días.

Mayor tiempo hasta 1ª recaída.

Mejoría del FEV1 (34 vs 15%).

Mejoría de la disnea

CORTICOIDES en EXACERBACIÓN de EPOC AMBULATORIO

Aaron S. NEJM 2003;348:2618

Parece que deberíamos dar corticoides a TODOS nuestros pacientes ambulatorios

con exacerbación de EPOC

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

¿Nos podemos ahorrar los corticoides sistémicos?

- TNFα antagonists for acute exacerbations of COPD. Aaron S. Thorax 2013.

- Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Bafadhel M. AJRCCM 2012.

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

Grupo 1: prednisona 40 mg x 10 diasGrupo 2: etanercept 50 mg sc dia 1 y 7

81 pacientesRND-doble ciego

Levo + BD x 10 días

ETANERCEPT peor que PREDNISONA (aunque no significativo), en:

-FEV1-Disnea

-Calidad de vida-Fracaso terapéutico a 90 días

Aaron SD. Thorax 2013

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

Grupo 1: prednisona 40 mg x 10 diasGrupo 2: etanercept 50 mg sc dia 1 y 7

81 pacientesLevo + BD x 10 días

ETARNECEPT peor que PREDNISONA (aunque no significativo), en

-FEV1-Disnea

-Calidad de vida-Fracaso terapéutico a 90 días

Si eosinofilia >2%,

Mejor PREDNISONA, con menos fracasos

terapéuticos a 90 días(22 vs 50%, p=0,08)

Aaron SD. Thorax 2013

• 145 EPOC seguidos durante un año

• 182 exacerbaciones en 86 pacientes.

• 4 tipos: bacterianas (55%), virales (29%), eosinofílicas (28%), y pauci-inflamatorias.

• Marcadores: IL-1β en esputo (bacterianas), CXCL10 en suero (virales), y eosinófilos en sangre periférica (eosinofílicas).

• Menos de 1/3 de las exacerbaciones de EPOC tienen inflamación por eosinófilos en su vía aérea.

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

¿Podemos evitar dar corticoides sistémicos a los pacientes con

exacerbación de EPOC?

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

Objetivo: guiar la terapia con corticoides según eosinofilia periférica.

RND-doble ciego, 2 brazos: tratamiento habitual (prednisolona oral x 2 semanas), vs tratamiento guiado

por eosinofilia (prednisolona o placebo).

Además: ATB y BD

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

80 exacerbacionestto habitual

86 exacerbaciones

Guíado por

Eosinofilia

(>2%)

49% SIN

corticoides

51% CON

corticoides

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

Ambas estrategias fueron igual de EFICACES:

•Mismo fracaso terapéutico

•Misma evolución de síntomas

PERMITE REDUCIR PRESCRIPCION DE CORTICOIDES

CORTICOIDES y Tto INDIVIDUALIZADO

Los pacientes que no tenían eosinofilia periférica y que recibieron corticoides, tuvieron peor evolución (comparado con los que recibieron placebo).

Aquellos que tenían inflamación eosinofílica y recibieron corticoides tuvieron mejor evolución

Etiología de las exacerbaciones de la EPOC

Obaji A, Sethi S. Drugs and Aging 2001;18:1-11.

No infecciosa(p. ej., contaminación ambiental, cambios climáticos, etc.)~ 20%

Infecciosa(Bacterias)~ 50%Infecciosa

(Virus)~ 30%

Se puede personalizar el uso de ATB?

Se puede personalizar el uso de ATB?

184 pacienteselegibles

73 EPOC que ingresanA planta

NO ATBEsputo NO purulento

(34)

Esputo purulentoATB(39)

5,3------------------- PCR ---------------------11,6

Procalcitonina similar en ambos grupos

Se puede personalizar el uso de ATB?

SIN DIFERENCIASFRACASO TERAPEUTICO

3 DIAS

¿Podem individualitzar el tractament de les

exacerbacions de MPOC?