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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POSTGRADO
“ESCALA DE COMA DE GLASGOW Y SU RELACION CON MORTALIDAD EN PACIENTES CON STROKE HEMORRÁGICO EN LA UNIDAD DE SHOCK –
TRAUMA. HOSPITAL DOS DE MAYO (2001 – 2002).”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título de :
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
AUTOR
FREDY WILMER HERMENEGILDO ALVARADO
LIMA – PERÚ 2004
Indice
Resumen
Summary
1. Introducción
2. Material y Método.
3. Resultados
4. Discusión
5. Conclusiones
6. Recomendaciones
7. Referencias Bibliográficas
8. Anexo
Escala de Coma de Glasgow y su Relación con Mortalidad en Pacientes con Stroke Hemorrágico en la Unidad de Shock – Trauma. Hospital Dos de Mayo (2001 – 2002). Hermenegildo Alvarado, Fredy Wilmer.
Derechos reservados conforme a Ley
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
RESUMEN
En este estudio Retrospectivo y de cohorte se evalúa 114 pacientes con
diagnóstico de stroke hemorrágico atendidos en la Unidad de ShockTrauma del
Hospital Nacional 2 de Mayo en los años 2001-2002.Se estudia la relación entre
la Escala de Coma de Glasgow (E.C.G) registrada al ingreso y la Mortalidad
controlada a las 24 y 72 horas .Encontramos que el promedio puntaje de la
E.C.G fue de 7.6±3.1 y 5.3±2.1 para los grupos de sobrevivientes y fallecidos .
El 57.1% de los fallecidos(a las 24 horas )y el 25% de los sobrevivientes
ingresaron con E.C.G de 3-5 puntos , Odds Ratio(O.R): 4 , el Riesgo
Relativo(R.R):2.29 y p<0.0005.En el mismo intervalo de la E.C.G registrado al
ingreso se encontró que correspondía al 9.1% de los sobrevivientes y al 54.3%
de los fallecidos cuando se les controla al las 72 horas,O.R:11.8,R.R :2.04 y
p<0.00001.El NNH (Numero Necesario Para encontrar Daño) fue de 3.1 las 24
y 2.2 a las 72 horas .Se concluye que los pacientes que ingresan con E.C.G de
3-5 puntos tienen 4 y 11 veces riesgo de morir comparados con los que ingresan
con E.C.G > 6 puntos cuando se les controla a las 24 y 72 horas
respectivamente.
Palabras Clave: Stroke hemorrágico, Escala de coma Glasgow, Mortalidad.
Escala de Coma de Glasgow y su Relación con Mortalidad en Pacientes con Stroke Hemorrágico en la Unidad de Shock – Trauma. Hospital Dos de Mayo (2001 – 2002). Hermenegildo Alvarado, Fredy Wilmer.
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SUMMARY
In this Retrospective cohort study we evaluate 114 patient with Hemorhagic
Stroke attended in Hospital Nacional Dos de Mayo's ShockTrauma Unit during
2001-2002. The relationship between Glasgow Coma Scale (G.C.S)
registered at the admission and Mortality at 24 and 72 hours was studied.We
found a G.C.S average of 7.6±3.1 for survivors and 5.3±2.1 for dead. The
57.1% of the dead (during the first 24 hours)and 25% of survivors arrived to
ShockTrauma Unit with 3-5 points of G.C.S,Odds Ratio:4,Relative Risk :2.29
and p<0.0005. The same G.C.S interval (3-5 points) were registered at the
admission of the 54.3% of dead(controlled at the 72 hours )and 9.1 of
survivors.O.R:11.8,R.R:2,04 and p<0.00001.The NNH(Number Needed to
Harm)was 3.1 at 24 hours and 2.2 at 72 hours In conclusion,the patients whom
arrive with 3-5 points of G.C.S have 4 and 11 times of risk of to die compared
those whom arrive with > 6 points of G.C.S controlled at 24 and 72 hours
respectively.
KEYWORDS :Hemorrhagic stroke,Glasgow Coma Scale,Mortality.
Escala de Coma de Glasgow y su Relación con Mortalidad en Pacientes con Stroke Hemorrágico en la Unidad de Shock – Trauma. Hospital Dos de Mayo (2001 – 2002). Hermenegildo Alvarado, Fredy Wilmer.
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1.-Introducción.
El stroke o desorden cerebro vascular (DCV) es la tercera causa de
muerte y la mayor causa de discapacidad en los Estados Unidos (1,2).
En 1999, ocurrieron 167366 muertes por DCV en los Estados Unidos.
(1). Aproximadamente el 30% de los DCV sobreviven permanecen
discapacitados (sin autonomía en sus actividades de la vida diaria) y un
20% requiere cuidados institucionalizados (1). Lo que implica un fuerte
gasto financiero para el paciente y sus familiares y a los sistemas de
cuidados de la salud. El costo de DCV en Estados Unidos para el año
2002 fue estimado alrededor de 49.4 millones de dólares, incluye los
cuidados directos y merma en la productividad por su relación con la
morbi-mortalidad.
La distribución de la frecuencia de los tipos de stroke, son
aproximadamente 80% para los strokes isquémicos (la mayoría
aterotrombóticos, seguidos por los embólicos) y 20% para los
hemorrágicos (intracerebrales 15% y subaracnoideos 5%) (7, 41).
Un stroke (ictus) es un cuadro neurológico deficitario focal o un trastorno
en el nivel de conciencia de inicio brusco. Este tipo de cuadros puede
estar causada por isquemia o hemorragia. El tratamiento está dirigido a
restablecer el flujo sanguíneo cerebral secundario. (49)
Escala de Coma de Glasgow y su Relación con Mortalidad en Pacientes con Stroke Hemorrágico en la Unidad de Shock – Trauma. Hospital Dos de Mayo (2001 – 2002). Hermenegildo Alvarado, Fredy Wilmer.
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El infarto isquémico agudo está causada por la oclusión vascular aguda.
En un accidente isquémico transitorio (AIT), la reducción del flujo
sanguíneo cerebral es temporal y existe una recuperación funcional
completa en minutos u horas. La transición entre reversibilidad e
irreversibilidad está en función a la duración y la intensidad de la
isquemia. Los síntomas a menudo consisten en pérdida visual de
comienzo brusco, debilidad o parálisis de un lado del cuerpo, ataxia,
caídas inexplicadas o afasia. La trombosis in situ puede ocurrir en
segmentos afectos de vasos penetrantes pequeños (infarto lacunar) o
arterias mayores (estenosis arteroescleróticas o disección arterial) y
pueden liberarse émbolos desde lugares proximales (corazón, carótida,
aorta) que se alojen en las principales arterias cerebrales o sus ramas
distales (49).
Los infartos lacunares tienden a ocurrir en paciente son hipertensión
crónica, pueden ser clínicamente silentes o manifestarse como una
hemiparesia pura con déficit sensitivo aislado. Su pronóstico de
recuperación es mejor que en aquellos de un territorio arterial extenso.
El riesgo de transformación hemorrágica en estos pacientes es
extremadamente bajo, por lo que su manejo es en base a antiagregantes
plaquetarios o un manejo conservador más que la utilización de terapia
trombolítica para un infarto lacunar no complicado. Dado la presentación
clínica inicial es poco concluyente, todos los pacientes que presenten
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síntomas isquémico agudos deben ser sometidos a algún método de
neuroimagen vascular para asegurar la integridad de los vasos
cerebrales (angiografías, tomografía computarizada, resonancia
magnética).(49,50)
La oclusión de las grandes arterias que afecta ya sea a las ramas
anteriores (arteria carótida interna y sus ramas) o a la circulación
posterior (sistema vértebro basilar y sus ramas). Estos infartos conllevan
un riesgo de edema y de trasformación hemorrágica. La oclusión de la
arteria cerebral media se caracteriza por la debilidad de la hemicara y
extremidades superiores e inferiores contralaterales, pudiendo estar
asociado a afasia. La oclusión de la arteria cerebral anterior causa
debilidad y pérdida sensorial cortical en la pierna contralateral y a veces
una leve debilidad en el brazo a predominio proximal.
Los infartos de la circulación posterior afectan al tronco cerebral,
cerebelo, tálamo y lóbulos occipitales, por lo que suele producir
trastornos sensitivos bilaterales, déficit de nervios craneales, ataxia,
náusea , vómitos o coma. El síndrome completo se produce tras la
oclusión del tronco de la arteria basilar, mientras que la obstrucción de
sus ramas, producen síndromes incompletos. El edema y el efecto de
masa de un síndrome cerebeloso pude amenazar la vida, debido al
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espacio tan reducido de la fosa posterior por lo que puede producirse
una herniación transtentorial superior o inferior.
Las causas más importantes de infarto cerebral constituyen los
trastornos cardiacos (fibrilación auricular), tromboembolismos arteriales,
arteriosclerosis, endocarditis, disección arterial, vasculitis o estados de
hipercoagulabilidad adquiridas o hereditarias.
La evaluación diagnóstica se inicia con un completo y detallado examen
neurológico, seguido de una tomografía axial de cerebro (sin
contraste) lo que nos permitirá excluir una hemorragia cerebral, o una
resonancia magnética cerebral cuando se sospecha de lesiones
tumorales cerebrales.
Además, se complementan estudios de Doppler carotídeo (ateromas de
carótida), ecocardiografía (coágulos embolizantes de aurícula) y otros
estudios sanguíneos para descartar otras causas.
El tratamiento más importante actualmente esta orientado a la terapia
trombolítica (activador del plasminógeno tisular recombinate) cuando se
han excluido las contraindicaciones y cuando se esta entre las tres
primeras horas(1,41,50)
El stroke hemorrágico tiene dos variantes que son la hemorragia
intracerebral y la hemorragia subaracnoidea.
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La hemorragia intracerebral tiene localización más frecuente en los
ganglios basales, el tálamo, sustancia blanca cerebral, protuberancia,
superficie cortical lobar y cerebelo. La hipertensión de larga duración es
la causa más común (75%), aunque otras etiologías consisten en
aneurismas, traumatismos, malformaciones vasculares, angiopatía
amiloide, coagulopatías, neoplasias y vasculitis. La hemorragia
intracerebral, como un proceso primario debería ser diferenciada de la
trasformación hemorrágica de un infarto isquémico, en el cual la lesión
es pálida y tiene hemorragias petequiales. Clínicamente debuta con
cefalea, nauseas, vómitos y signos neurológicos focales y usualmente se
asocia a hipertensión sistólica. La sintomatología varía en función a su
localización que puede ser supratentorial o infratentorial. (50)
El estudio diagnóstico más importante en el contexto de la emergencia
es la Tomografía Axial Computarizada que nos permite localizar la
ubicación del sangrado ,calcular el volumen del sangrado, el, efecto de
masa del hematoma e invasión intraventricular y eventualmente signos
de hidrocefalia .Estudios complementarios como Resonancia Magnética
Nuclear y Angiografía Cerebral se realizaran en hemorragias de
localización lobar o en pacientes jóvenes y en quienes se sospeche de
una malformación vascular o tumor sangrante .Debe realizarse además
un estudio toxicologico(drogas ilícitas especialmente en jóvenes) y perfil
completo de coagulación .
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El tratamiento de emergencia consiste fundamentalmente en medidas
médicas de sostén (apoyo ventilatorio, control de la hipertensión arterial,
corrección de las coagulopatías, anticonvulsivantes ,etc.) no obstante la
valoración neuroquirúrgica debe solicitarse precozmente . Los pacientes
que evidencian deterioro neurológico progresivo, tienen una Escala de
Glasgow entre 6 y 10,menores de 50 años ,volumen del hematoma entre
10-30 cc con efecto de masa ,localización en hemisferio no dominante
y coagulación normal son candidatos ideales para para una intervención
quirúrgica. El pronóstico es muy variable, el nivel de conciencia el quizá
el dato mas confiable para predecirlo .Los pacientes en coma desde el
inicio y portadores de hematomas >60cc son los que tienen mayor
mortalidad (hasta un 90%),los pacientes que se mantienen despiertos
tienen mejor pronostico no obstante el promedio general de mortalidad
esta entre 50-60%.(51,52)
La Hemorragia Subaracnoidea(HSA) se define como la presencia de
sangre en el espacio subaracnoideo .Es causada en un 70-90% por los
Aneurismas Cerebrales y secundariamente por las Malformaciones
Arteriovenosas y otras causas menos frecuentes como tumoraciones
sangrantes,abuso de drogas(especialmente cocaína ),trastornos de la
coagulación ,vasculitis,etc.Los principales factores de riesgo para HSA
son la presencia de aneurisma no roto>5mm,hipertension arterial y
tabaquismo.(41,50,54)
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El HSA es de inicio brusco, con cefalea severa con o sin náuseas,
vómitos, pérdida de conciencia déficits de nervios craneales, rigidez de
nuca, convulsiones o coma. Suele ser frecuente que el paciente la
califique como muy intensa o la peor de los dolores de cabeza que ha
tenido. De los estudios diagnósticos el más importante en la evaluación
inicial es la Tomografía Axial Computarizada sin contraste que muestra
hiperdensidad en el espacio subaracnoideo en el 92-95% de
casos.Cuando la TAC es negativa pero se mantiene una alta sospecha
de HSA se realiza una Punción Lumbar con la que se visualiza hematíes
y xantocromía.Confirmado el diagnostico de HSA se realiza la Angiografía
Cerebral por cateterismo de los cuatro vasos(Gold Standard) con miras
planear el tratamiento definitivo del aneurisma responsable (mediante
clampaje quirúrgico o terapéutica endovascular).
Las medidas terapéuticas están dirigidas a evitar las dos principales
complicaciones:el resangrado y el vasoespasmo .El primer día el
riesgo de resangrado es de 4% con una mortalidad del 70% y 1,5%
acumulativo por día durante las primeras cuatro semanas.El
vasoespasmo suele relacionarse con el volumen de sangre volcada a las
cisternas se inicia entre el 3-5 día y la mayor parte de casos se detectan
del 5 a 14 día y el 50% de estos evolucionan al infarto cerebral con
déficit focal permanente.Las indicaciones son el reposo absoluto,la
sedoanalgesia,monitoreo y control estricto de la presión arterial,prevenir
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las convulsiones, administración de nimodipino que mejora el pronostico
de los síntomas isquemicos asociado a vasoespasmo(del 33% al
22%),evitar el estreñimiento, proteger la mucosa gástrica y profilaxia
mecánica de la tromboflebitis.(50,54)
En el enfoque de los factores de riesgo para stroke en los estudios
clínicos epidemiológicos revisados, encontramos a la hipertensión arterial
(el más importante para ambos tipos de stroke), tabaquismo, dislipidemia,
el uso de anticonceptivos orales combinado con los cigarrillos aumenta en
gran medida el riesgo de stroke. Los antecedentes de ataques isquémicos
transitorios (su sigla en inglés es TIA) - una persona que haya tenido uno
o más TIA tiene casi 10 probabilidades más de tener un stroke que alguno
de su misma edad y sexo que no los haya tenido.
El consumo de alcohol es alto en el mundo, existiendo una fuerte
asociación de consumo de alcohol y stroke, observado en estudios
epidemiológicos (23-27) como potencial factor de stroke. El consumo
excesivo de alcohol es un factor de riesgo importante para desarrollar el
stroke de diversos tipos (28 -33).
La edad - por cada decenio de vida después de los 55 años, las
posibilidades de tener un stroke se duplican.
El sexo - los hombres tienen aproximadamente un 19 por ciento más de
posibilidades que las mujeres de tener una embolia cerebral.
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La raza - los afroamericanos tienen mucho mayor riesgo de muerte e
incapacidad debida a una embolia cerebral que los caucásicos (de raza
blanca), en parte porque en la población afroamericana hay una
incidencia mucho mayor de presión alta de la sangre.
La diabetes mellitus, mayor aún si está asociada a hipertensión arterial.
Los antecedentes de stroke previo.
La herencia genética - las posibilidades de una embolia cerebral son
mayores en las personas con antecedentes familiares de ataque
cerebral.
Muchos estudios de factores de riesgo para el stroke no han
considerado causas anatomopatológicas y no han diferenciado entre los
diversos tipos de stroke (la hemorragia subaracnoidea, las hemorragias
intraparenquimales y el infarto cerebral). (4-6) Pocos estudios han
comparado el predominio de factores de riesgo entre los diferentes
subtipos de stroke y han informado las importantes diferencias en la
frecuencia de factores de riesgo establecidos. (8 -13).
La frecuencia y la mortalidad del stroke han disminuido durante los
últimos 30 años en los Estados Unidos y en muchos otros países
industrializados. Esta disminución es debida en parte al conocimiento y
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tratamiento de los factores sus factores de riesgo; no obstante, el stroke
afecta anualmente a más de 500,000 americanos (muriendo
aproximadamente 90000 mujeres y 60000 hombres por año), El stroke
es la tercera causa de mortalidad en los Estados Unidos siendo la mayor
causa de discapacidad y motivo principal de institucionalización para
cuidados a largo plazo (41).
Se calcula que para una población de medio millón de habitantes
alrededor de 1.200 personas necesitarán atención médica cada año por
un stroke como primer evento (900 pacientes) o por una recurrencia (300
pacientes). El 20% de los pacientes morirán dentro del primer mes y
cada año cerca del 55% (660) fallecerán o quedarán con graves
secuelas (17).
La tasa de mortalidad en el stroke hemorrágico reportados es de 29 al
40%, y el stroke isquémico entre 13 - 17 %. La mortalidad es
predominante entre los casos de stroke hemorrágico y se da más
precozmente; asociándose a mayor gravedad al ingreso y necesidad de
intubación y ventilación mecánica, volumen de sangrado y efecto de
masa en la TAC cerebral. (7, 43)
Los indicadores predictivos o pronósticos de mortalidad tiene un rol
importante en el manejo clínico que nos permite identificar los pacientes
con pobre pronóstico de vida y en quienes es improbable que se
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beneficien de los esfuerzos terapéuticos y de los recursos utilizados.
Idealmente estos indicadores deben ser simples, fácilmente
reproducibles y precisos.
La Escala de Coma de Glasgow fue originalmente desarrollada por
Teasdale y Jennett para ayudar a médicos para describir los niveles de
conciencia (15,16).Actualmente se constituye como una de las escalas
más confiables para evaluar de forma estandarizada a los pacientes con
deterioro neurológico de diversa índole y gravedad tanto para el personal
médico como paramédico ya sea en el ámbito hospitalario como en el
prehospitalario.La puntuación del nivel de conciencia del paciente
obtenida a través de esta escala nos permite planear de forma inmediata
el el curso de acciones que debe tomarse en el foco de atención o en el
hospital .
Esta escala puede reevaluarse a intervalos que lo que el examinador
crea conveniente para mantener un estrecho monitoreo del deterioro o
mejoría neurológica del paciente. De esta manera la Escala de Coma de
Glasgow ha sido ampliamente usada tanto en el campo clínico
asistencial como el la investigación clínica.
Múltiples estudios han enfatizado la importancia de la Escala de Coma
de Glasgow como predictor de mortalidad en diferentes condiciones de
coma no traumático (Intoxicación, sepsis, alteraciones metabólicas,
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stroke, etc.) (16). Sin embargo, son pocos los estudios que evalúan a la
Escala de Coma de Glasgow como predictor independiente de
mortalidad en stroke hemorrágico en el área de emergencia.
La Escala del Coma de Glasgow es una medida práctica para describir
el nivel de conciencia y monitorizar los cambios que en esta se
produzcan basados en la apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta
motora. La ECG la puntuación va del 3 al 15.El puntaje general es la
suma de los tres parámetros de evaluación: Respuesta de Apertura
Ocular, Respuesta Motora y Respuesta Verbal .El máximo score es
de 15 puntos y el mínimo de 3.
En el contexto del Traumatismo Encéfalo Craneano puntuaciones de
13-15 representan injuria leve ,de 9-12 injuria moderada y puntajes de 8
o menos representan una severa injuria y se le define como estado de
coma.
La Escala de Coma de Glasgow es usada también para estandarizar la
descripción de la evolución los pacientes con deterioro de conciencia. Si
el paciente sube 4 puntos en su E.C.G dentro de las primeras 24 horas
se considera como una rápida mejoría ,si sube 4 puntos en las primeras
72 horas se dice que la mejoria es moderada y si esto se logra en la
primera semana se considera una mejoría lenta ( 15,16,55)
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La Escala de Coma de Glasgow y el reflejo de prensión han demostrado
ser excelentes predictores de supervivencia con stroke (18)
En estudios sobre la Escala de Coma de Glasgow como predictor de
mortalidad que se han realizado en Unidades de Terapia Intensiva sobre
pacientes con coma no traumático de diversas causas (no
exclusivamente stroke), ha sido demostrada su utilidad como predictor
de mortalidad, incluso tan efectivas como otras escalas complejas
(Score APACHE II, Score APACHE III) (16, 18).
Tabla 01. Escala de Coma de Glasgow
Apertura de ojos (1 - 4) Espontáneo 4 A la orden 3 Dolor 2 No responde 1 Respuesta verbal (1 - 5) Conversación normal 5 Confuso 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No responde 1 Respuesta motora (1 - 6) Obedece órdenes 6 Localiza 5 Retira al dolor 4 Respuesta flexora al dolor 3 Respuesta extensora al dolor 2 No responde 1
Los estudios encontrados con relación a la mortalidad en pacientes con
stroke son realizados principalmente utilizando el Score APACHE.
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Encontrando hasta un 90% de sensibilidad y 73% de especificidad en
predecir la mortalidad a corto plazo (19,20).
En pacientes con stroke, otros autores reportan la utilidad de la Escala
de Coma de Glasgow como predictor de mortalidad e incluso es
comparada con el Score APACHE, obteniendo similares resultados
(19,20, 21, 36).
El presente trabajo estudia la relación de la Escala de Coma de
Glasgow en pacientes con stroke hemorrágico registrada al ingreso a
una Unidad de ShockTrauma con la Mortalidad registrada a las 24 y
72 horas con el objetivo de disponer de un indicador o predictor de
mortalidad precoz que nos permita valorar el pronostico de los
pacientes graves con Stroke Hemorrágico en el Servicio de Emergencia.
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2. Material y método.
Los pacientes que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital
Nacional Dos de Mayo, en el periodo comprendido del 01 de Enero del
2001 al 31 de Diciembre del 2002. Se evalua la Escala de Coma de
Glasgow al ingreso y su relación con Mortalidad en pacientes con
diagnóstico de stroke hemorrágico atendidos en la Unidad de Shock-
Trauma.
Para efecto del estudio, se registra el puntaje de la Escala de Coma de
Glasgow al ingreso en los pacientes con diagnóstico de stroke
hemorrágico .Se compara los que fallecieron con los sobrevivientes
durante su permanencia en el Departamento de Emergencia(Unidad de
ShockTrauma, Sala de Observación,UCI) a las 24 y 72 horas de su
ingreso.
Tipo de estudio. Epidemiología clínica.
Diseño de investigación. Estudio de tipo cohorte, retrospectivo y
analítico.
Muestra de estudio.
-Pacientes con diagnóstico de stroke hemorrágico, atendidos la Unidad
de Shock-Trauma del Hospital Nacional Dos de Mayo. En el período
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comprendido del 01 de Enero del 2001 al 31 de Diciembre del 2002, se
registraron 114 de pacientes diagnosticados con stroke hemorrágico.
Criterios de inclusión.
Paciente mayor de 15 años.
Paciente con stroke hemorrágico reciente, diagnosticado por tomografía
cerebral.
Paciente que ingresan la Unidad de Shock-Trauma del Hospital Nacional
Dos de Mayo.
Criterios de exclusión.
Pacientes con diagnóstico de stroke previo en los últimos 6 meses.
Variable Independiente.
Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow
Variable Dependiente.
Mortalidad
Interviniente.
Edad.
Sexo.
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Hipertensión arterial.
Antecedente de alcoholismo.
Hemoglobina.
Diagnóstico previo de stroke (en más de 6 meses)
Técnica y método de trabajo.
Se recolectó la información de las historias clínicas de los pacientes con
diagnóstico de stroke hemorrágico, obtenida del libro de registros de la
Unidad de Shock-Trauma del Hospital Nacional Dos de Mayo.
Posteriormente, se solicitaron las historias clínicas al Departamento de
Estadística del Hospital Nacional Dos de Mayo.
Empleamos para la recolección de la información la ficha de recolección
de datos (anexo 2).
Procesamiento y análisis de datos.
Se procedió al llenado de la base de datos electrónica, empleando el
software estadístico SPSS v. 9.0 for Windows. Para el estudio univariado
de las variables independientes, pacientes con diagnóstico de stroke
hemorrágico y puntaje hallado en la Escala de Coma de Glasgow,
empleamos la prueba chi cuadrado; las otras variables (hipertensión,
edad, sexo, hemoglobina, antecedente de alcoholismo, antecedente de
Escala de Coma de Glasgow y su Relación con Mortalidad en Pacientes con Stroke Hemorrágico en la Unidad de Shock – Trauma. Hospital Dos de Mayo (2001 – 2002). Hermenegildo Alvarado, Fredy Wilmer.
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tabaquismo, antecedente previo de stroke) con relación a la mortalidad
(pruebas no paramétricas). Además de hallar los promedios, desviación
estándar con un IC al 95% y el respectivo cálculo de significancia (p).
Además, empleamos el cálculo de Odds Ratio, con su respectivo
intervalo de confianza (95% de confiabilidad) y el cálculo de su
significancia (valor de p). Para el análisis multivariado, para el estudio de
las covariables (intervinentes), empleamos la prueba de regresión
logística. Hallamos el riesgo absoluto (del total de casos), reducción del
riesgo absoluto y el correspondiente NNH (Number Needed to Harm,
Número Necesario para Daño), con sus respectivos intervalos de
confianza al 95%, para ambos grupos. El procesamiento de la
información fue hecha en la base electrónica, empleando el software
estadístico SPSS v. 9.0 for Windows.
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3. Resultados.
Del total de pacientes estudiados (114) en relación al sexo se observa
que 78 pacientes(68.4%) son masculinos y 36 pacientes (31.6%) son
femeninos.En el grupo de sobrevivientes, 46 pacientes fueron varones
lo que representa 63.9% y 26 pacientes mujeres (36.1%) y en el grupo
de fallecidos 32 pacientes fueron varones que representan el 76.2% y 10
pacientes mujeres(23.8%). Se observa predominio del sexo masculino
en ambos grupos (fallecidos y sobrevivientes) (Tabla 02)
Tabla No. 02
Género de los pacientes estudiados.
Sexo Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
Total
Masculino n (%) 46 (63.9 %) 32 (76.2%) 78 (68.4%) Femenino n (%) 26 (36.1 %) 10 (23.8%) 36 (31.6%)
El promedio de edad fue de 56.1 años (1 DS = + 14.4) en los
sobrevivientes y 55.7 años (1 DS = + 22.2) en los fallecidos. (Tabla No.
03)
Tabla No. 03 Edad de los pacientes estudiados.
Características Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
Edad 15 - 34 años n (%) 6 (8.3) 8 (19.1) 35 - 64 años n (%) 38 (52.8) 20 (47.6) > 64 años n (%) 28 (38.9) 14 (33.3) Promedio, años (DS) 56.1 (14.4) 55.7 (22.2) Intervalo, años 21 - 85 18 - 99
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El tiempo de permanencia observado en la Unidad de Shock Trauma es
de 0 a 10 horas en 48 casos de los pacientes sobrevivientes (66.7%) y
en 30casos de los fallecidos(71.4%) . El promedio de permanencia en la
Unidad de Shock Trauma fue de 9.1 horas (DS = + 5.2, intervalo = 3 -
24 horas) el los sobrevivientes y 9.5 horas(DS = + 6.4, intervalo = 2 - 23
horas) en los fallecidos. (Tabla No. 04).
Tabla No. 04
Tiempo de permanencia en Shock Trauma de los pacientes
estudiados.
T. permanencia ShT Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
0 - 10 horas n (%) 48 (66.7) 30 (71.4) > 10 horas n (%) 24 (33.3) 12 (28.6) Promedio, horas (DS) 9.1 (5.2) 9.5 (6.4) Intervalo, horas 3 - 24 2 - 23
La mayoría de pacientes que ingresaron a la Emergencia, procedieron
directamente desde su domicilio, 93% del total de casos. (Tabla No. 05)
Tabla No. 05
Forma de Ingreso de los pacientes estudiados.
Forma de ingreso Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
Domicilio n (%) 68 (94.4) 38 (90.5) Transferencia n (%) 4 (5.6) 4 (9.5)
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El promedio de la Escala de Coma de Glasgow fue de 7.6 puntos (DS =
+ 3.1, Intervalo de 3 a 15) en los sobrevivientes y 5.3 puntos (DS = +
2.1, Intervalo de 3 a 10) en el grupo de los fallecidos. (Tabla No 06.)
Tabla N° 6
Escala de Coma de Glasgow de los pacientes estudiados.
E. de Coma de Glasgow Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
x puntos (DS) 7.6 (3.1) 5.3 (2.1) Intervalos 3 – 5 18 (25) 24 (57.1) 6 – 8 32 (44.5) 14 (33.3) 9 – 11 14 (19.4) 4 (9.6) 12 - 15 8 (11.1) 0 (0)
Total n (%) 114 (100%)
Los valores de presión arterial se encontraron dentro de lo normal (de
acuerdo Joint National Comité, 7th Report, 2003) en 6 pacientes (8.3%)
del grupo de los sobrevivientes y 6 (14.3%) en el grupo de los fallecidos.
Los valores definidos como hipertensión arterial se encontró en 60 casos
(83.4%)del grupo de sobrevivientes y 24 casos (57.2%) en los fallecidos.
En relación al análisis multivariado, empleando regresión logística,
donde la Mortalidad se asocia con el Intervalo de la Escala de Coma de
Glasgow (3 - 5 puntos), encontramos una misma asociación de
significancia con una p = 0.012 .(Tabla No. 07)
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Tabla No. 07
Valores de presión arterial de los pacientes estudiados.
Niveles de PA (JNC VII)
Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
Total
Normal n (%) 6 (8.3) 6 (14.3) 12 (10.5%) Prehipertensión n (%) 6 (8.3) 12 (28.6) 18 (15.8%) HTA estadío 1 n (%) 30 (41.7) 6 (14.3) 36 (31.6%) HTA estadío 2 n (%) 30 (41.7) 18 (42.9) 48 (42.1%)
*Total de pacientes con hipertensión arterial : 84 (73.8%).
No se hallaron antecedentes de alcoholismo en 58 pacientes (80.6%)
del grupo de sobrevivientes y en 12 pacientes (76.2%) en el grupo de
fallecidos.(Tabla No. 08). Así mismo, se encontró que se reportan
antecedentes de stroke (en los últimos 6 meses) en 8 pacientes (11.1%)
del grupo de sobrevivientes y 8 pacientes (19%) del grupo de
fallecidos.(Tabla No08)
Tabla No. 08
Antecedentes de alcoholismo y stroke de los pacientes estudiados.
Características Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
Total (n=
114,100%) Antecedente alcoholismo
Si n (%) 14 (19.4) 10 (23.8) 24 (21%) No n (%) 58 (80.6) 32 (76.2) 90 (79%) Antecedente de stroke Si n (%) 8 (11.1) 8 (19) 16 (14%) No n (%) 64 (88.9) 34 (81) 98 (86%)
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Para un valor de hemoglobina < de 13 mg%, se observa una incidencia
de 20 casos (47.6%) para el grupo de fallecidos y 14 casos (19.4%)
para el grupo de sobrevivientes. (Tabla No. 09)
Tabla No. 09
Niveles de hemoglobina de los pacientes estudiados.
Características Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
Hemoglobina (mg%) < 13 14 (19.4) 20 (47.6) 13 - 15.1 58 (80.7) 22 (52.4) Hemoglobina Promedio, mg% (DS) 13.7 (0.8) 12.8 (1.4) Intervalo 11.0 - 15.1 8.5 - 14.4
En la distribución de los pacientes observados hasta las 24 horas, se
halla que de sobrevivientes: 20 pacientes (27.8%) fueron a UCI,24
pacientes (33.3%) a Sala de Observación y 24 pacientes (33.3%)
ingresó a SOP (Sala de Operaciones).En el grupo de fallecidos:2
pacientes (4.8%) su deceso ocurrió en UCI,12 pacientes (28.6%) en
SOP y en 28 pacientes (66.7%) ocurrió en la Unidad de ShockTrauma.
Tabla N° 10
Distribución de los pacientes estudiados.
Distribución Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)
Fallecidos (n = 42, 36.8%)
UCI n (%) 20 (27.8) 2 (4.8) Observación n (%) 24 (33.3) 12 (28.6) SOP n (%) 24 (33.3) 0 (0) Transferencia n (%) 4 (5.6) 0 (0) No derivado n (%) 0 (0) 28 (66.7)
Total n (%) 114 (100%)
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Al clasificar los puntajes registrados al ingreso en el Intervalo de 3 a 5
puntos de la Escala de Coma de Glasgow(con una mortalidad observada
hasta las 24 horas) encontramos 24 casos (57.1%) en el grupo de
fallecidos y 18 casos (25.0%) que corresponden al grupo de
sobrevivientes; con un Odds Ratio(OR) = 4.00 (1.65 - 9.80, IC 95%), un
Riesgo Relativo (RR) = 2.29 (1.42 - 3.69, Intervalo de Confianza 95%) y
un Chi-cuadrado = 11.78 (p = 0.0005993). (Tabla No. 11)
Tabla No. 11 Mortalidad en primeras 24 horas *
Mortalidad Si No
3 - 5 24 18 Escala de Coma de Glasgow 6 - 15 18 54
* Mortalidad ocurrida dentro de las 24 horas en el Servicio de Emergencia (Shock Trauma, Observación, UCI) .Fallecidos:42.Sobreviviente:72.
En el mismo intervalo (3 a 5 puntos de la Escala de Coma de
Glasgow)se clasificó los puntajes de ingreso de pacientes en quienes la
mortalidad se observó hasta un periodo de 72 horas de su permanencia
en el Servicio de Emergencia (Unidad Shock Trauma, Observación y
UCI) y se encuentra que 38 casos(54.3%) corresponde al grupo de
fallecidos y 4 casos (9.1%) al grupo de sobrevivientes; hallamos un
Odds Ratio(OR) = 11.8 (3.54 - 43.9, IC 95%), un Riesgo Relativo (RR) =
2.04 (1.54 - 2.68, IC 95%) y un Chi-cuadrado = 23.7 (P = 0.0000011).
Como lo mostrado en la siguiente tabla. (Tabla No. 12)
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Tabla No. 12 Mortalidad a las 72 horas*
Mortalidad Si No
3 - 5 38 4 Escala de Coma de Glasgow 6 - 15 32 40
* Mortalidad ocurrida dentro de las 72 horas en el Servicio de Emergencia (Shock Trauma, Observación, UCI).Fallecidos:70 .Sobrevivientes:44.
Para un intervalo de 3 - 5 puntos en la Escala de Coma de Glasgow,
encontramos el Número Necesario para hallar Daño (NNH, number
needed to harm) de 3.1 para la mortalidad observada hasta las 24 y 2.2
para la mortalidad observada hasta las 72 horas. Tal como observamos
en la siguiente tabla (Tabla No. 13)
Tabla No. 13 Determinación del NNH
ECG: 3 - 5 R1 (muertos) R2 (vivos) RRA= (R1 - R2) NNH = (1/RRA)
Dentro 24 horas 57.1% 25% 32.1% 3.1 Dentro 72 horas 54.3% 9.1% 45.2% 2.2
ECG 3 - 5: Escala de Coma de Glasgow, de 3 a 5 puntos. R1, R2: Riesgo en cada grupo, fallecidos y vivos. (%) RRA: Reducción del Riesgo Absoluto. NNH: Number Needed to Harm (Número Necesario para Encontrar Daño).
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4. Discusión.
Con relación al sexo, nosotros encontramos un marcado predominio del
sexo masculino (68.4%), en el total de los casos, información similar
fueron reportados por otros autores (3, 34, 35, 43).Este resultado
probablemente sea reflejo del predominio de pacientes varones que son
atendidos en el Servicio de Emergencia del hospital donde se realizó el
estudio (56) y de que dentro de la población existe la idea de que este
hospital de referencia para varones .
Respecto a la edad, observamos mayor incidencia del stroke
hemorrágico en el grupo etáreo de 35 a 64 años, 38 casos (52.8%) en
los grupos de sobrevivientes y 20 casos (47.6%) en los fallecidos,
estos resultados que difieren de lo encontrado por Acosta y col. (3),
quienes reportan una prevalencia mayor 69% en stroke hemorrágico en
mayores de 60 años. Esto hecho nos muestra ,que en este hospital el
stroke hemorrágico impacta en la población económicamente activa ,por
lo que sería conveniente similares estudios para verificar estos
resultados en otros hospitales del país .
La hipertensión arterial estuvo asociada a 84 casos que constituyen
73.7% del total de pacientes, manteniéndose el porcentaje alto en
ambos grupos estudiados (fallecidos y sobrevivientes por stroke
hemorrágico). Nuestro hallazgos concuerdan con múltiples trabajos que
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reportan a la hipertensión como el factor de riesgo más importante para
la presentación de stroke hemorrágico (3, 34, 35, 44,46).La alta
incidencia de hipertensión arterial en la población y el deficiente control
medico seria una de las causas que predispone al stroke
hemorrágico.Es necesario trabajar arduamente en la concientización de
la importancia de recibir un tratamiento y control regular a toda la
población.
Observamos una incidencia de antecedente de alcoholismo del 21%,
Zodpey(26) reporta mayor incidencia de stroke hemorrágico en
pacientes alcohólicos, lo que difiere con nuestros resultados .Respecto a
los antecentes de stroke en los 6 meses previos se encontró en el
14% de los casos,lo que difiere con Braga reporta una 30% (44).
La mortalidad fue de 42 pacientes (36.8%) a las 24 horas que se
incrementa a 70 pacientes (61.4%) a las 72 horas. Este último hallazgo,
es discordante a lo reportado por Braga (44), quien reporta 34.9 % de
mortalidad en stroke hemorrágico, probablemente debido a que los
pacientes que ellos observan no están tan graves como los nuestros
(tienen mayor compromiso del estado de conciencia, por lo que son
admitidos directamente a la Unidad de Shock Trauma). Razzaq (47)
menciona una mortalidad del 64%, en stroke hemorrágico en las
primeras 72 horas de estancia hospitalaria, similar a nuestros hallazgos.
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Es así, como el propio stroke es la principal causa de muerte y explica
más del 70% de fallecimientos en los primeros días. (47)
Los pacientes en quienes su puntaje de ingreso se ubica en el intervalo
de 3 a 5 puntos de la Escala de Coma de Glasgow, en las primeras 24
horas, tienen cuatro veces la probabilidad de morir, comparado a
aquellos que tienen un puntaje > 6 puntos (Odds Ratio = 4.0; Intervalo
de confianza 95%, 1.65 - 9.80; p = 0.0005993) (Tabla No 11). El mismo
intervalo en la Escala de Coma de Glasgow ( 3 - 5 puntos), en pacientes
estudiados y seguidos hasta un periodo de 72 horas, tienen 11 veces
más la probabilidad de morir comparado a aquellos que tienen un
puntaje > 6 puntos (Odds Ratio = 11.8; Intervalo de Confianza 95%,
3.54 - 43.9; p = 0.0000011) (Tabla No. 12). Diferentes estudios reportan
que puntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow menores o iguales
de 7 al ingreso, se asocian a una mortalidad temprana. (34, 35, 43, 49),
no obstante, difieren mucho respecto a nuestro estudio por tener
diferentes periodos de observación (seguimientos a 7, 30 días) y al
estado de gravedad de los pacientes escogidos (incluyen pacientes con
stroke de todos los grados de severidad), siendo nuestra población de
estudio, pacientes con stroke hemorrágico con mayor gravedad (con
marcado compromiso de conciencia,motivo por el cual ingresan a la
Unidad de ShockTrauma)
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De acuerdo a los hallazgos obtenidos, (OR, NNH, p < 0.0000011),
presentar un puntaje de 3 - 5 en la Escala de Coma de Glasgow al
ingreso de la Unidad de Shock Trauma, lo encontramos como un factor
predictivo importante de mortalidad precoz en pacientes con stroke
hemorrágico dentro de las primeras 72 horas.
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5. Conclusiones.
1.- La Escala de Coma de Glasgow es un indicador importante de
mortalidad precoz en pacientes con stroke hemorrágico.
2.- Los pacientes con stroke hemorrágico con puntaje de 3 - 5 puntos en
la Escala de Coma de Glasgow, presentan 4 y 11 veces riesgo de morir,
a las 24 y 72 horas respectivamente, en comparación a los que
presentan > 6 puntos de esta escala.
3.- La hipertensión arterial es la entidad clínica asociada a la mayoría de
pacientes con stroke hemorrágico.
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6. Recomendaciones.
1.-La Utilización de la Escala de Coma de Glasgow constituye una medida
practica, rápida y estandarizada como indicador de mortalidad precoz en
la evaluación inicial de pacientes graves con Stroke hemorrágico .
2.-Promover programas preventivo-promocionales de salud para
concientizar a la población a realizarse controles medicos para descartar
hipertensión arterial, entidad clínica a la mayoría de casos de stroke
hemorrágico.
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A. Anexo 1. Definición de términos.
Escala de Coma de Glasgow
Escala que mide el estado de conciencia de un paciente. Valora la
Apertura espontánea de los ojos (de 1 a 4 puntos), la respuesta verbal (de
1 a 5 puntos) y la respuesta motora (de 1 a 6 puntos). Tiene un máximo
de 15 puntos y un mínimo de 3 puntos, esto para un paciente en estado
conciencia normal y un estado de coma respectivamente, tal como se
especifica en la Tabla No. 01 (41).
Mortalidad
Condición fisiológica del cese de las funciones de un individuo.
Considerando criterios establecidos en niveles clínicos, físicos, en el cese
de las funciones vitales, electrocardiográficos, electroencefalográficos,
además de otras pruebas de determinación de condición de muerte.
Considerado principal factor de estudios en diseños epidemiológicos, por
la trascendencia de los determinantes de salud (39).
Stroke (Disturbio cerebrovascular. apoplejía,)
Una consecuencia de afección neurológica usualmente relacionado con la
deprivación del suministro sanguíneo cerebral; generalmente agudo, por
trombosis, hemorragia o embolismo. (39). El stroke no es una enfermedad
pero involucra varias enfermedades que son el resultado de la oclusión de
arterias que privan el suministro de sangre a una parte del cerebro o se
predisponga a sangrar en el cerebro. (40).
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B. Anexo 2. Ficha de recolección de datos.
Ficha No: ............. Fecha: ...................
HCl: .....................
HOSPITAL NACIONAL “DOS DE MAYO”
Unidad de Shock-Trauma Pacientes con Stroke Hemorrágico
Apellidos, nombres:........................................................................................
Domicilio: ...........................................................................
Género: 1. Varón ( ) 2. Mujer ( ) Edad: ........
Fecha/hora de ingreso: .............../.........Fecha/Hora de alta: ............./.............
Tiempo de permanencia: ............./............. (Días/horas)
Forma de ingreso: 1. Domicilio ( ) 2. Cext ( ) 3. Transferencia ( ... )
HTA: ................... mmHg
1. Normal ( ) 2. Prehipertensión ( ) 3. Estadío 1 ( ) 4. Estadío 2 ( )
Hb: ............. mg/dL
Antecedente de alcoholismo 1. Si ( ... ) 2. No ( ... )
Antecedente previo de Stroke (> 6 meses): 1. Si ( ) 2. No ( )
Escala de Coma de Glasgow: .................
Fallecido: 1. No ( ) 2. Si ( )
Responsable: ..................................................................................................