Ultrasonografía Ultrasonografía endobronquial endobronquial

(USEB) en patología (USEB) en patología mediastínica mediastínica

no cáncer de pulmónno cáncer de pulmónno cáncer de pulmónno cáncer de pulmón

Roberto ChalelaRoberto ChalelaRoberto ChalelaRoberto Chalela

Hospital del Mar - Parc de Salut Mar

Ultrasonografía Ultrasonografía endobronquial endobronquial

(USEB) en patología (USEB) en patología mediastínica mediastínica

no cáncer de pulmónno cáncer de pulmónno cáncer de pulmónno cáncer de pulmón

Roberto ChalelaRoberto ChalelaRoberto ChalelaRoberto Chalela

Hospital del Mar - Parc de Salut Mar

USEB sectorial

USEB sectorialPRIMERAS PUBLICACIONESPRIMERAS PUBLICACIONESPRIMERAS PUBLICACIONESPRIMERAS PUBLICACIONES

• Herth y Becker (Heidelberg) Onkologie 2001:– Probaron el EBUS durante 6 minutos en 648 pacientes. Bien tolerada

• Yasukufu K et al. Onc Rep 200414 pacientes: relación tamaño del ganglio – 14 pacientes: relación tamaño del ganglio USEB/postquirúrgico R2=0.95

• Krasnik M et al. Thorax 2003– 15 adenopatías / 11 pacientes. 100% muestras valorables, 13/15 positivas para malignidad, ninguna complicación

USEB sectorial Cáncer de pulmón

• Estadificación cáncer de pulmón

– Sensibilidad 86-95% - Especificidad 100%

– Mejor que PET/TAC

– Reemplazando progresivamente mediastinoscopia– Reemplazando progresivamente mediastinoscopia

USEB EN ENFERMEDAD MEDIASTÍNICA NO CÁNCER DE

PULMÓNPULMÓN

• Sarcoidosis

• Tuberculosis ganglionar

• Metástasis ganglionares no cáncer de pulmónde pulmón

• Linfoma

• Otras: TEP - Quistes tiroideos -Reacción sarcoidea

CASO CLÍNICO 1

HOMBREHOMBREHOMBREHOMBRE

35353535 AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS

ANTONIOANTONIOANTONIOANTONIO

SIN HABITOS SIN HABITOS SIN HABITOS SIN HABITOS TÓXICOSTÓXICOSTÓXICOSTÓXICOS

ASMA EN LA ASMA EN LA ASMA EN LA ASMA EN LA ASMA EN LA ASMA EN LA ASMA EN LA ASMA EN LA INFANCIAINFANCIAINFANCIAINFANCIA

1 MES DE FIEBRE, ARTRALGIAS, ASTENIA, ADINAMIA, PÉRDIDA DE 12 KG DE PESO Y ERITEMA NODOSO.

2 SEMANAS DE DISNEA A MODERADOS ESFUERZOS Y TOS SECA

• EXPLORACIÓN FÍSICA: LESIONES INDURADAS EN EEIIEXPLORACIÓN FÍSICA: LESIONES INDURADAS EN EEIIEXPLORACIÓN FÍSICA: LESIONES INDURADAS EN EEIIEXPLORACIÓN FÍSICA: LESIONES INDURADAS EN EEII• ANALÍTICA: PCR 9.9 ANALÍTICA: PCR 9.9 ANALÍTICA: PCR 9.9 ANALÍTICA: PCR 9.9 ---- ECA 56ECA 56ECA 56ECA 56• TUBERCULINA: NEGATIVATUBERCULINA: NEGATIVATUBERCULINA: NEGATIVATUBERCULINA: NEGATIVA

ESPIROMETRÍA: FEVESPIROMETRÍA: FEVESPIROMETRÍA: FEVESPIROMETRÍA: FEV1111/FVC 68% /FVC 68% /FVC 68% /FVC 68% ---- FEVFEVFEVFEV1111 59% 59% 59% 59% ---- FVC 68%FVC 68%FVC 68%FVC 68%

VIDEOBRONCOSCOPIA - USEB SECTORIAL: BAS + PATb (REGIÓN 7 - 4R):

• BAS: Negativo para células malignas y micobacterias• PATb:

¿SARCOIDOSIS? ¿TBC? ¿SLMP?

USEB en Sarcoidosis

40 pacientes con probabilidad pre-test alta 40 pacientes con probabilidad pre-test alta para sarcoidosis:

– USEB-PA + Biopsia transbronquial: Precisión diagnóstica 100%

– USEB-PA solo: 84% (80% estadío I – 86% estadío II)

USEB en Sarcoidosis

Ensayo clínico aleatorizado: 50 pacientes con sospecha de Sarcoidosis � 24 USEB-PA y 26 PATb. Superior USEB con

Sensibilidad 83.3% y Especificidad 100%Sensibilidad 83.3% y Especificidad 100%

Retrospectivo, 38 pacientes con sospecha de Sarcoidosis. Diagnóstico en el 91.4%

USEB en Sarcoidosis

• Última guía para diagnóstico y tratamiento de la Sarcoidosis: 1999 (ATS/ERS/WASOG)

• Revisiones más recientes: recomiendan • Revisiones más recientes: recomiendan ampliamente la utilización de USEB-PA– Iannuzzi M. JAMA 2011– Morgenthau A. CHEST 2011

CASO CLÍNICO 2

HOMBREHOMBREHOMBREHOMBRE

56 AÑOS 56 AÑOS 56 AÑOS 56 AÑOS

IQBALIQBALIQBALIQBAL

SIN HABITOS TÓXICOSSIN HABITOS TÓXICOSSIN HABITOS TÓXICOSSIN HABITOS TÓXICOS

DIABETESDIABETESDIABETESDIABETESMELLITUSMELLITUSMELLITUSMELLITUSHIPERTESIÓN ARTERIALHIPERTESIÓN ARTERIALHIPERTESIÓN ARTERIALHIPERTESIÓN ARTERIALHIPERTESIÓN ARTERIALHIPERTESIÓN ARTERIALHIPERTESIÓN ARTERIALHIPERTESIÓN ARTERIAL

DISLIPEMIA DISLIPEMIA DISLIPEMIA DISLIPEMIA

CUADRO DE VARIOS MESES DE EVOLUCIÓN DE TOS CON CUADRO DE VARIOS MESES DE EVOLUCIÓN DE TOS CON CUADRO DE VARIOS MESES DE EVOLUCIÓN DE TOS CON CUADRO DE VARIOS MESES DE EVOLUCIÓN DE TOS CON EXPECTORACIÓNEXPECTORACIÓNEXPECTORACIÓNEXPECTORACIÓN BLANQUECINA BLANQUECINA BLANQUECINA BLANQUECINA ++++ DISNEA DE DISNEA DE DISNEA DE DISNEA DE

MÍNIMOS/MODERADOS ESFUERZOS + PÉRDIDA DE 3KG MÍNIMOS/MODERADOS ESFUERZOS + PÉRDIDA DE 3KG MÍNIMOS/MODERADOS ESFUERZOS + PÉRDIDA DE 3KG MÍNIMOS/MODERADOS ESFUERZOS + PÉRDIDA DE 3KG DE PESO DE PESO DE PESO DE PESO

• EXPLORACIÓN FÍSICA: NORMALEXPLORACIÓN FÍSICA: NORMALEXPLORACIÓN FÍSICA: NORMALEXPLORACIÓN FÍSICA: NORMAL• ANALÍTICA: HIPERGAMMAPATÍA POLICLONAL IGG ANALÍTICA: HIPERGAMMAPATÍA POLICLONAL IGG ANALÍTICA: HIPERGAMMAPATÍA POLICLONAL IGG ANALÍTICA: HIPERGAMMAPATÍA POLICLONAL IGG ---- RESTO RESTO RESTO RESTO

NORMALNORMALNORMALNORMAL

ESPIROMETRÍA: FEVESPIROMETRÍA: FEVESPIROMETRÍA: FEVESPIROMETRÍA: FEV1111/FVC 43% /FVC 43% /FVC 43% /FVC 43% ---- FEVFEVFEVFEV1111 30% 30% 30% 30% ---- FVC 51%FVC 51%FVC 51%FVC 51%

VIDEOBRONCOSCOPIA - USEB SECTORIAL: BAS + BAL + PATb (REGIÓN 7):

• BAS: Negativo para células malignas• LBA: M 67% - L 25% - CD4 2.89 - CD8 2.68 -Negativo para células malignas• PATb: Granulomas no necrotizantes - PCR micobacterias negativomicobacterias negativo• Cultivos PATb: pendientes

¿SARCOIDOSIS? ¿TBC? ¿SLMP?

• 156 pacientes con sospecha: 4 centros en UK• Respuesta al tratamiento al menos por 6 meses

• Rendimiento diagnóstico: 90-93%

USEB en TBC ganglionar

• Probabilidad pre-test alta:Sensibilidad 95% - Especificidad 100%

• Probabilidad pre-test baja: ningún caso fue positivo

• Rendimiento diagnóstico: 90-93%

Diagnóstico: ¿Patológico? ¿Cultivo? ¿PCR?

• Esputo no es una opción: sensibilidad 0-14% Geldmacher H et al. Chest 2002

• Criterios combinados: patológicos, microbiológicos, clínicos y por biología molecular � PCR no obligada

Diagnóstico: ¿Patológico? ¿Cultivo? ¿PCR?

• Rendimiento del cultivo bajo:– Navani N et al (2011): 47% PATb (EBUS)– Hassan T et al (2011): 49% PATb (EBUS)– Singh K et al (2000): 41% PATb (55% Biopsia – Singh K et al (2000): 41% PATb (55% Biopsia Qx)

• PCR con resultados controvertidos:– Singh K et al (2000): PATb 55% - Biopsia Qx 68%

– Yu XQ et al (2009): PATb 64% (Incluía cervicales)– Linasmita P et al (2012): PATb 17.1% - Biopsia 63%

Diagnóstico ideal: Criterios combinados

Probabilidad pre - test alta • Síntomas sistémicos• Tuberculina o IGRA´s • Alta prevalencia

Patológicos • Granulomas necrotizantesGranulomas no necrotizantes

Patológicos• Granulomas no necrotizantes• Reacción no granulomatosa con necrosis

Microbiológicos • Cultivo• Auramina• Ziehl Nielsen

Biología molecular • PCR

Respuesta al tratamiento

Nuestra experiencia

• ENFERMEDAD GANGLIONAR MEDIASTÍNICA + PROBABILIDAD PRE-TEST ELEVADA PARA TBC: 2008-2012

• TODOS LOS PACIENTES RESPONDIERON AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• 36 PACIENTES CON TUBERCULOSIS GANGLIONAR MEDIASTÍNICA SIN AFECTACIÓN PULMONAR– EBUS: 16 CASOS

– PATb a ciegas: 4 casos

• ESTUDIO ANATOMO-PATOLÓGICO:• ESTUDIO ANATOMO-PATOLÓGICO:– Granulomas no necrotizantes 50% Granulomas no necrotizantes 50% Granulomas no necrotizantes 50% Granulomas no necrotizantes 50% (10)

– Granulomas necrotizantes 30% (6)

– Ganglio no valorable 15% (1 caso para EBUS, 2 para PATb convencional)

– Ganglio normal 5% (1)

– Necrosis sin granulomas 0%.

Nuestra experiencia

• Cultivo positivo: 50%

• PCR: 50%• PCR: 50%

• Ziehl Nielsen: 0%

• Probabilidad pre-test alta: 100%

CASO CLÍNICO 3

HOMBREHOMBREHOMBREHOMBRE

59 AÑOS 59 AÑOS 59 AÑOS 59 AÑOS

EXEXEXEX----FUMADORFUMADORFUMADORFUMADOR

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS ----DISLIPEMIADISLIPEMIADISLIPEMIADISLIPEMIA

EN 2010 HEMATURIA Y SÍNDROME MICCIONAL �CARCINOMA UROTELIAL DE CÉLULAS TRANSICIONALES (VEJIGA) Y SE REALIZA CISTECTOMÍA RADICAL + BRICKER

MAYO 2010 RECAÍDA GANGLIONAR PÉLVICA �QUIMIOTERAPIA CON BUENA RESPUESTA COMPLETA

VIDEOBRONCOSCOPIA - EBUS SECTORIAL: BAS + PATb (REGIÓN 2L):

AGOSTO 2012: CRECIMIENTO DE ADENOPATÍAS PARATRAQUEAL SUPERIOR IZQUIERDA Y PARA-AÓRTICA

INFERIOR

ENFERMEDAD LOCAL ESTABLE

PATb (REGIÓN 2L):

• BAS: Negativo para células malignas y micobacterias

• PATb

USEB en metástasis ganglionares

• Retrospectivo en patología mediastínica (n =140)• Sarcoidosis 55 - Quistes 20 - Linfoma 13

• Metástasis 4 (2 células renales - 1 melanoma - 1 pancreas)• Metástasis 4 (2 células renales - 1 melanoma - 1 pancreas)

• Retrospectivo en patología mediastínica (n =48)• Metástasis 15 (8 mama, 2 células renales, 1 melanoma -

colon - gástrico - endometrio)

USEB en metástasis ganglionares

• Retrospectivo (n =117) � 57 metástasis

• Colorectal y Mama:10 • Renal: 4• Gástrico: 3

• Cabeza y cuello: 3• Próstata – urotelial – tiroides – Melanoma y Sarcoma: 2

USEB - Melanoma

9 pacientes con melanoma y adenopatías mediastínicas que captan por PET:mediastínicas que captan por PET:

– 7 casos metástasis– 2 casos normales (seguimiento 2 años)– Lo más importante: MUESTRA SUFICIENTE

PARA HACER MUTACIONES (BRAS) EN LOS 7 CASOS

USEB en metástasis ganglionares

NUESTRA EXPERIENCIA

ORIGENORIGENORIGENORIGEN

COLORECTALCOLORECTALCOLORECTALCOLORECTAL

MELANOMAMELANOMAMELANOMAMELANOMAMELANOMAMELANOMAMELANOMAMELANOMA

MAMAMAMAMAMAMAMA

RENAL

VEJIGA

SARCOMA EWING

ENDOMETRIO

TIMOMA

CASO CLÍNICO 4

HOMBREHOMBREHOMBREHOMBRE

53 AÑOS 53 AÑOS 53 AÑOS 53 AÑOS

EXEXEXEX----FUMADORFUMADORFUMADORFUMADOR

SIN ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES RELEVANTESRELEVANTESRELEVANTESRELEVANTES

EN 2007 DIAGNOSTICADO DE LINFOMA FOLICULAR POR LO QUE INICIA TRATAMIENTO

EN AGOSTO 2011 RECAÍDA CON ADENOPATÍAS INTRATORÁCICAS

VIDEOBRONCOSCOPIA - USEB SECTORIAL: BAS + PATb:

• BAS: Negativo para células malignas y micobacterias

• PATb:

USEB y Linfoma

• Menor experiencia• Es rara la progresión o debút mediastínico aislado

• Clásicamente no se recomienda la PATb para su diagnóstico su diagnóstico

• 1338 PACIENTES CON 3686 GANGLIOS POR EUS O

USEB y Linfoma

• 1338 PACIENTES CON 3686 GANGLIOS POR EUS O USEB:

– 145 casos evaluados con citometría de flujo (sospecha)– 46 diagnosticados de linfoma

(65% debut, 35% recurrencia)– Sensibilidad 89% - Especificidad 100%– 89% muestra suficiente para diagnóstico

citológico!!

OTRAS

OTRAS

Angiosarcoma primario de A. Pulmonar.

Conclusiones

• USEB-PA: ¿Primera línea en estudio de adenopatías mediastínicas?

• Sistemáticamente en estadificación • Sistemáticamente en estadificación de cáncer de pulmón

Conclusiones

• Sensibilidad y especificidad >90% en Sarcoidosis y TBC

• Muy importante probabilidad • Muy importante probabilidad pre-test

• ¿Linfoma?