Trauma torácico ATLS

R1CG Vargas Flores Edgar

Definición

• Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica.

• Pueden ser:– cerrados (contusos) – abiertos (penetrantes).

Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008

• Traumatismo abierto: lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).

• Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.

Epidemiología

La segunda causa de muerte después del TCE grave.

25% de todos los fallecidos por trauma grave

Mortalidad: 10 %Si aislado 5 %Si asociado a TCE o abdominal 25 %Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %Superior en niños

Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.

Traumatismo Torácico

Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco

Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial

Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas

• Asociada a compresión y aceleración desaceleración

• Hay fracturas costales múltiples • Puede haber hemo o neumotórax

tardío (> 24 horas del trauma).• El trauma de grandes vasos se

puede manifestarse tardíamente.• Tratamiento quirúrgico: requerido

en menos del 10 % de los lesionados.

• Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.

• Puede no haber fracturas costales.• Hemo o neumotórax inmediato.

• El trauma de grandes vasos y corazón es inmediato.

• Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

Traumatismo Cerrado

Traumatismo Abierto

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.

• Lesiones torácicas graves:– Obstrucción de la Vía Aérea. – Neumotórax a Tensión. – Neumotórax Abierto. – Hemotórax Masivo. – Tórax Inestable. – Taponamiento Cardiaco.

Trauma Torácico

• Otras lesiones potencialmente letales:– contusión pulmonar– rotura traqueo bronquial– contusión cardiaca (cerrada)– lesión traumática de aorta– rotura diafragmática– lesión mediastínica (penetrante)

Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008-

Fisiopatología

• Hipoxia– hipovolemia– alteración Va/Q pulmonar (Relación entre la ventilación alveolar y

la perfusión capilar por minuto)– alteraciones en las presiones intratorácicas

• Hipercapnia– alteraciones en las presiones intratorácicas– reducción del nivel de conciencia

• Acidosis– hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular

Abordaje

• Historia clínica• Exploración física

– Inspección– Palpación– Auscultación– Percusión

Revisión primariaRevisión secundaria

!La ausencia de ruidos durante

la intubación no siempre significa hemo o neumotorax

Fracturas costales• La lesión más frecuente en el trauma directo• Ancianos > adultos >> niños• Costillas 5ª a 9ª• aislada / múltiples: busque lesiones asociadas

Manejo:– Oxígeno a alto flujo– Analgesia. – No vendajes circunferenciales– Vigilar factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

Fracturas costales

• Fracturas 1ª - 2ª– Más energía– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios– 90 % de roturas traqueo-bronquiales– Posible lesión arteria subclavia– Puede producir neumotórax

• Fracturas 10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales

Mortalidad hasta 30 %

Presentes hasta en un 30 %

Fractura esternón• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado• alta energía• Trauma frontal directo por:

– Deceleración– Otros objetos

• Sospeche lesiones graves:– Desgarro aorta torácica– Rotura traqueo-bronquial– Rotura diafragmática– Tórax inestable– Trauma cardíaco Mortalidad

25-45 %

Tórax inestable

• Causa:– Trauma cerrado (accidente

tránsito)– Otras: caídas, agresiones– Frecuente en ancianos

Mortalidad 25-40 %

Factores pronósticos:• edad avanzada• 7 fx. costales

• 3 les. Asociadas• shock• TCE grave

!El manejo analgésico agresivo es la clave del tratamiento de

fracturas costales

Neumotórax simple

• Incidencia– 10-30% TT cerrado– casi en el 100 % del TT

penetrante– morbi-mortalidad

depende de:• lesiones asociadas

!Un neumotórax simple puede

progresar a uno a tensión

Neumotórax abierto

• Herida en pared• Mov. paradójico pulmón afectado• Se igualan presiones

• Manejo– Apósito oclusivo – Oxígeno a alto flujo– Valore VM a presión positiva– Monitor ECG / limite líquidos IV

Neumotórax abierto

• Tratamiento: – Cubrir la herida con un apósito estéril.

– Drenaje pleural. • Causas de persistencia de neumotórax:

– Falla en el sistema de drenaje.– Desgarros traqueo bronquiales.

– Desgarros pulmonares.

Neumotórax a tensión

• Trauma cerrado / penetrante• Hipoventilación MUY GRAVE• Paro Cardiorespiratorio en minutos

Neumotórax a tensión• Fuga de aire a la cavidad pleural, con

efecto de válvula que produce el colapso del pulmón.

• Causas: – neumotórax espontáneo– trauma torácico cerrado.

• El mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto comprimiendo al pulmón sano y afectando el retorno venoso.

• Clínicamente : disnea grave, taquicardia, hipotensión, sensación de muerte, desviación de la traquea, ausencia del MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.

• Tratamiento: Drenaje pleural urgente.

Hemotórax Masivo• Sangre en cavidad igual o superior a 1500 ml. • Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos

generalmente por heridas penetrantes,• Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de

MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. • El tratamiento:

– Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre.– descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje

!Un hemotórax mal drenado puede resultar en empiema

Hemotórax Masivo

• Se hará toracotomía sí:– Drenaje inicial mayor de 1,5000 cc (20 cc/Kg)

– Drenaje mayor de 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.

– Drenaje mayor de 200 cc/hora en 4 horas ó >500 ml/hora (7ml/Kg x h)

– Hemotórax creciente en Rx

– Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación.

!La diferencia entre hemotórax masivo y neumotórax a tensión

se hace con palpación

Contusión Pulmonar

• Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima pulmonar

• Clínicamente: disnea progresiva.• Manejo:

– Monitoreo constante: gasometría.– Reevaluación permanentes.

Trauma Cardiovascular

• Sospecharlo en trauma torácico grave– Contusión cardiaca– Disección o rotura de Aorta– Taponamiento cardiaco

!Toda sospecha de lesión de

aorta torácica requiere evaluación especializada

Contusión miocárdica• Difícil de diagnosticar• Se sospecha por:

– Arritmias inexplicables o signos de infarto.

Ruptura/Disección de Aorta

• Causa: – Accidente de tránsito .– Efectos de Aceleración y desaceleración. – Patada de animales

• Signos clínicos alertan el diagnostico:-Mediastino ensanchado.-Fracturas costales: 1era y 2da costillas-Opacidad pleural apical

• Tratamiento: quirúrgico

– Laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.

• Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes de Tránsito– 85% de forma instantánea– 10-15% sobrevive al traslado

• Manejo– ABC, O2 a alto flujo

– TAS mínima en la disección• limitando el uso de líquidos

– Transporte en SVA a Centro de Trauma• Dotado de cirugía vascular

Ruptura Diafragmática: • Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.• Clínicamente: Ruidos peristálticos en hemitórax afectado.

• Radiográfías: • Presencia de intestino, estomago en hemitórax• Niveles hidroaéreos.

• Pueden pasar inadvertidos.

!El diagnóstico tardío de lesión diafragmática puede llevar a

compromiso pulmonar o visceral.

Lesión Traqueobronquial

• Tráquea: – Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.– Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.

• Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema

subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía.

• Tratamiento: Reparación quirúrgica.

Ruptura Esofágica

• Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax izquierdo sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax.

• Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

Taponamiento Cardiaco• Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .• Clínicamente: aumento de la presión venosa central,

disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (Triada de Beck)

• Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración

• Tratamiento: – Pericardiocentesis– Ventana pericárdica

• Gracias

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