Trauma Duodenal

Jhonatan Osorio Sossa

El trauma duodenal es infrecuente sin embargo producen una tasa de morbi-mortalidad significativa,

por lo cual es primordial su reconocimiento ytratamiento precoz.

ANATOMÍA

ANATOMÍA

CONSTITUCIÓN ANATOMÍA

ANATOMÍA

TRAUMA DUODENAL

•Las lesiones traumáticas del duodeno son infrecuentes, representan aproximadamente el 4% de as lesiones abdominales

•Conllevan a una tasa significativa de morbi-mortalidad.

Es el cuarto órgano más afectado con 12% de los casos en traumatismo contuso de víscera hueca , precedido por el intestino delgado, yeyuno-ileon y colon-recto.

WATTS D, FAKHRY S. Incidence of hollows viscus injury in blunttrauma

TRAUMA DUODENAL

TRAUMA DUODENAL

WATTS D, FAKHRY S. Incidence of hollows viscus injury in blunttrauma

MECANISMO DE LA LESION

los traumatismos penetrantes son la causa más frecuente de lesión duodenal.

WATTS D, FAKHRY S. Incidence of hollows viscus injury in blunttrauma

los traumatismos penetrantes ocurren mas frecuentemente en zonas urbanas y los contusos en zonas rurales.

PENETRANTE

El mecanismo de lesión es secundario a la violación de la integridad de la pared duodenal mediante un objeto corto-punzante

Arma de fuego debido a la penetración y posterior disipación de la energía cinética causada por el proyectil.

CONTUSO

Debido a la configuración fija anatómica del duodeno (2 porción por el canal colédoco y la 4 porción ligamento de Treitz)

Se aplica una fuerza directa sobre la pared abdominal que se transmite al duodeno, el cual es proyectado posteriormente contra la columna vertebral rígida.

POR DESACELERACIÓN

Los desgarros duodenales se producen cuando las porciones móviles del duodeno sufren un movimiento de aceleración y desaceleración hacia delante y hacia atrás contra las porciones fijas de esta víscer.

POR ESTALLIDO

cuando se produce el cierre simultáneo del píloro y la cuarta porción duodenal en el ligamento de Treizt, creándose así un segmento duodenal cerrado.

LOCALIZACIONES DE LAS LESIONES

2 porcion33%

3 porcion 19%

4 porcion 19%

1 porcion 14%

multiple14%

Localizaciones de la lesiones duodenales

ASENSIO J, PETRONE P, R OLDÁN G, KUNCIR E, DEMETRIADES D.Pancreatoduodenectomy.

LESIONES ASOCIADAS

TRAUMA DUODENAL. TÉCNICA Y MANEJO

1.045 pacientes (90%) presentaron un total de 3.047 lesiones asociadas.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Requiere un alto índice de sospecha clínica, siendo de vital importancia su identificación precoz para evitar un incremento de la morbi-mortalidad inherente a estas lesiones.

Historia clínica y examen físico completo.

Sospechar en pacientes con dolor o defensa abdominal en el CSD o mesograstrio.

Dolor referido a cuello, testículos o priapismo. Debido a las fibras nerviosas simpáticas que discurren en los vasos gonadales.

DIAGNÓSTICO

AMILASA : Posible marcador de daño duodenal sensible pero poco especifica. No debe ser usada para indicaciones de laparotomía exploratoria.

Rx SIMPLE: 33% de los pacientes con características como:1. presencia de aire retroperitoneal2. aire libre intraperitonea.3. Aire en árbol biliar.4. Obliteración de la silueta del psoas.5. Fractura de la aposifisis transversa .6. Escoliosis de la columna lumbar.

IVATURY R, NASSOURA Z, SIMON R, RODRÍGUEZ A. Complex duodenalinjuries. Sur Clin North Am 1996; 76: 797-812.

DIAGNÓSTICO

TAC con contraste IV y intraluminal:Ballard y col: 30 pacientes con traumatismo duodenal contuso, en 18 se realizó TAC como método para diagnosticar lesión duodenal. •(73%), La presencia de líquido intraperitoneal fue el hallazgo más común con once casos .•(40%) de detección de hematoma duodenal en seis .•(33%). neumoperitoneo en cinco .•(27%) con ruptura duodenal total 4 pacientes.

BALLARD R, BALLEDINO M, EYNON A, SPOTT MA, STAZ CF,BUCKMAN JR RF. Blunt duodenal rupture: a 6-Year StatewideExperience. J Trauma 1997; 43 (2): 229-233..

DIAGNÓSTICO

TAC con contraste IV y intraluminal:CONCLUSIONES•Los hallazgos considerados patognomónicos” de traumatismo duodenal, como la presencia de aire retroperitoneal y la extravasación de contraste, están presentes solamente en una minoría de los casos.

BALLARD R, BALLEDINO M, EYNON A, SPOTT MA, STAZ CF,BUCKMAN JR RF. Blunt duodenal rupture: a 6-Year StatewideExperience. J Trauma 1997; 43 (2): 229-233..

DIAGNÓSTICO

TAC con contraste IV y intraluminal:RECOMENDACIONES•Realización de una TAC con contraste oral e intravenoso en los pacientes estables hemodinámicamente en los que se sospeche una lesión duodenal. •Se establece lesión duodenal cuando :se observa extravasación del medio de contraste oral desde el duodeno junto con hematoma retroperitoneal.

•Si la TAC no es totalmente concluyente, se recomienda la realización de un estudio fluoroscópico con Gastrografin® para visualizar el peristaltismo duodenal y confirmar la extravasación del medio de contraste desde el duodeno. O TAC con contraste baritado

DIAGNÓSTICO

LPD: Se realiza por las lesiones asociadas al duodeno con una tasa del 50-70% positivos en pacientes con trauma duodenal.

criterios clásicos (>100.000 eritrocitos/mL, >500 leucocitos/mL, amilasa > 175 UI/ dL, presencia de bilis o de partículas de alimentos).

DEGGIANNIS E BOFFARD K. Duodenal injuries. Br J Surg 2000; 87:1473-1479.

LAPAROSCOPIA: no aporta beneficio

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA: último recurso diagnóstico empleado cuando no ha podido descartarse completamente la lesión duodenal.

MANEJO Qx

MANEJO QUIRÚRJICO

1. Reanimación con líquidos.2. Antibioticoterapia profiláctica con cefalosporinas de 2

generación.3. control de la hemorragia potencialmente letal

procedente de estructuras vasculares u órganos como el bazo o hígado en quirófano.

4. Exploración del duodeno .5. movilizado utilizando la maniobra de Kocher, la

maniobra de Cattel y Braasch o ambas, que proporcionaran una visualización completa de las paredes anterior y posterior de todas las porciones duodenales.

6. Clasificar lesiones.

American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Manual. Chicago, IL, 1997.

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

GRADO I: El hematoma intramural duodenal es unalesión poco común que puede presentarse como unaobstrucción intestinal y ocurrir tiempo después. Tta: Manejo medico:• Descomprensión con sonda nasogastrica.• Alimentación parenteral por 2 semanas

CLAVE: 7 días sin mejoría clínica exploración quirúrgica.

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

GRADO I y II: Desbridamiento mas duodenorrafia con colocación de tubos de duodenostomia para descomprension.

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

GRADO III: se puede realizar una duodenoyeyunostomía en Y de Roux, efectuando una sutura término-terminal entre un extremo del yeyuno y la perforación duodenal. Esta técnica proporciona una anastomosis entre las mucosas de ambas asas intestinales, por lo que la incidencia de fugas es menor.

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

GRADO IV y V: técnicas de exclusión se reservan para pacientes con retraso en el diagnóstico, o para aquellos que presentan grandes defectos de la pared duodenal lesiones por aplastamiento o lesiones combinadas pancreaticoduodenales.

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

LA EXCLUSIÓN PILÓRICA consiste en la reparación primaria de la lesión duodenal, el cierre del píloro mediante una gastrotomía en la parte más declive de la curvatura mayor gástrica mediante sutura absorbible y, por último, gastroyeyunostomía utilizando la gastrotomía creada para lograr la oclusión pilórica completa y diversión del contenido gástrico.

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

PANCREATICODUODENECTOMÍA: Indicaciones sangrado copioso e incontrolable de la cabeza del páncreas, de las estructuras vasculares adyacentes o de ambos, la lesión masiva irreparable del conducto principal en la cabeza pancreática y lesiones combinadas de algunos de los siguientes órganos no susceptibles de corrección: duodeno, cabeza pancreática y canal colédoco.

MANEJO QUIRÚRJICO

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

MORBILIDAD

MORBILIDAD

ASENSIO J, PETRONE P, R OLDÁN G, KUNCIR E, DEMETRIADES D.Pancreatoduodenectomy. A rare procedure for the managementof complex pancreaticoduodenal injuries. Journal of the AmericanCollege of Surgeons. In Press.

Las dos complicaciones principales despuésde un traumatismo duodenal son:• formación de fístulas • la obstrucción duodenal.

MORBILIDAD- FISTULAS

FAKHRY S, WATTS D. Current diagnostic approaches lacksensitivity in the diagnosis of perforated blunnt small bowelinjury: analysis from 275, 557 trauma admissions from the EASTMulti-Institutional HVI Trial. J Trauma 2003; 54 : 295-306.

• Incidencia de fístulas que oscila entre 6 y 11%. Esta complicación se presenta con más frecuencia después del quinto día posoperatorio.

• Dx: pacientes con drenaje presencia de material bilioso en la excreción de fluidos.

• Sin drenajes: Deterioro clínico con fiebre, hipotensión, taquicardia y peritonismo.

• Estudios imagenológicos contrastados.

TRATAMIENTO FISTULAS

ASENSIO J, STEWART B, DEMETRIADES D. Duodenum. In: IvaturyRR, Cayten CG (eds.): The Textbook of Penetrating Trauma.Baltimore, MA. Williams & Wilkins, Ed., 1996; 610. )

TRATAMIENTOS:1. drenaje de las colecciones intraabdominales.2. la protección de la piel que rodea la fístula para

evitar el daño causado por las secreciones duodenales

3. aporte de una nutrición adecuada preferiblemente por una yeyunostomía distal o parenteral.

4. Reexploración Qx en casos de persistencia.

OBSTRUCCIÓN DUODENAL

ASENSIO J, STEWART B, DEMETRIADES D. Duodenum. In: Ivatury RR, Cayten CG (eds.): The Textbook of Penetrating Trauma.Baltimore, MA. Williams & Wilkins, Ed., 1996; 610.

• puede ocurrir en 5 a 8% de los pacientes. Es más frecuente en aquellos pacientes que han sido sometidos a correcciones duodenales extensas sin gastroyeyunostomías.

• Clinica y Tta: tránsito lento a través del asa duodenal; la obstrucción completa es más rara. En algunos pacientes la administración de cisaprida puede ser efectiva al favorecer el peristaltismo. En las obstrucciones parciales puede intentarse el tratamiento conservador durante tres o cuatro semanas.

OBSTRUCCIÓN DUODENAL

LUCAS C, NORCROSS W, S HOEMAKER W. Traumatic injuries to theduodenum:

• Obstruccion completa: intervención Qx.

• Otras morbilidades: Formación de abscesos intrabdominales, Pancreatissi recurrente y fistulas biliares.

MORBILIDAD

MORTALIDAD

ALLEN G, FREDERICK M, COX C, MEHALL JR, DUKE JH. Delayed diagnosis of blunt duodenal injury: an avoidable complication. Am Coll Surg 1998;

• Las lesiones duodenales conllevan una tasa de mortalidad significativa que varía entre 5,3 y 30% con una media de 17%.

Pueden ser divididas en:• tempranas: causadas por exanguinación y

generalmente son el resultado de lesiones vasculares mayores.

• tardías: sepsis, formación de fístulas y la falla multiorgánica.

Intervenidos antes de las 24h: 14% mortalidadIntervenidos despeus de las 24h: 40% de mortalidad

GraciasJhonatan Osorio Sossa