Post on 18-Jun-2015
Tratamiento médico
enfermedad de Crohn
R3CG Eugenio García Cano
El tratamiento médico depende de la actividad de la enfermedad en los pacientes
Localización
Extensión
Potencial involucro de orgános adyacentes
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
Determinación de la actividad
No hay un indicador gold standard
Se ha basado en las definiciones de
“Mejoría clínica”
“Remisión clínica”
“Cierre de fístula”
Crohn’s Disease Activity Index CDAI
Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES; R.
Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD; AM J Gastroenterol;2009
Remisión endoscópica
Remisión clínica
Remisión quirúrgica
Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES; R.
Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD; AM J Gastroenterol;2009
Remisión sintomática (CDAI<150)
Cuando se encuentra asintomático o sin secuelas sintomáticas inflamatorias
Enfermedad moderada-severa (CDAI220-450)
Falla a la respuesta de tratamiento
Aquellos con fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, nausea o vomito intermitente (sin obstrucción)Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES; R.
Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD; AM J Gastroenterol;2009
Enfermedad severa/fulminante (CDAI>450)
Pacientes con síntomas persistentes a pesar de la intervención con esteroides o agentes biológicos
Fiebres elevadas, vómito persistente, evidencia de obstrucción intestinal
Síntomas de irritación peritoneal, caquexia o evidencia de abcsesos
Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES; R.
Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD; AM J Gastroenterol;2009
Use of the Crohn’s Disease activity index in clinical trials of biological agents; Hugh James Freeman; World J Gastroenterl 2008
• Dos multicentros con estudios de enfermedad de Crohn
• Se analizó si los resultados mostrados por el CDAI se correlacionaban con los del indice de Harvey –Bradshaw
• Ánalisis de 1000 pares demostraron correlación positiva entre los scores
• 3 puntos corresponden a 100 del CDAI
Correlation between the Crohn's disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohn's disease severity.Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ, Dubois C, Rutgeerts P.; Clin Gastroenterol Hepatol 2010. 8(4) 357:63
Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity. Lancet. 1980;315(8167):514. 2. British Columbia Ministry of Health Services. Worksheet based on the Harvey-Bradshaw Index. British Columbia Ministry of Health Services website. https://www.health.gov.bc.ca/exforms/pharmacare/5374fil.pdf. Accessed September 23, 2010.
Tratamientos de primera Línea
Ileocecal
Localicación típica
Tratamiento leve-moderado (CDAI)
Budesonida 9mg por día, mejor opción para inducir remisión clínica
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
Enfermedad severa (CDAI)
Corticoides sistémicos
Prednisona o hidrocortisona vía intravenosa
El manejo de mantenimiento es dado por
Azathioprina 2-2.25mg/kg/día
Metrotexate semanal dosis de 15mg IM
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
ColonicoDeben ser tratados con esteroides sitémicos para inducción y remisión
Budesonida no funciona, acción limitada
Metrotexate
6-mercaptopurina
Azatioprina
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
En recaídas drogas anti-TNF
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
El estudio SONIC evalua la eficacia de
Monoterapia con infliximab y azatioprina y las 2 drogas combinadas
508 adultos con enfermedad moderada-severa
Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's DiseaseJean Frédéric Colombel, William J. Sandborn, Walter Reinisch, Gerassimos J. Mantzaris, Asher Kornbluth, Daniel Rachmilewitz;N Engl J Med 2010; 362:1383-1395
Los pacientes con combinación (169):
56.8% remisión clínica a la semana 26
Los pacientes (75-169) con infliximab 44.4%
Los pacientes (51-170) con Azatioprina 30%
Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's DiseaseJean Frédéric Colombel, William J. Sandborn, Walter Reinisch, Gerassimos J. Mantzaris, Asher Kornbluth, Daniel Rachmilewitz;N Engl J Med 2010; 362:1383-1395
Intestino delgado Extendida
>100cm del intestino delgado
Esteroides sistémicos deben ser utilizados
La introducción temprana de inmunoduladores es recomendado
Azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexate
Introducción de anti-TNF recomendado
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
Perianal
Se clasifican en simples y complejas
Se debe realizar RMN para establecer localización y severidad
Solo las fistulas sintomáticas deben ser tratadas
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
Ensayo clínico ACCENT II
Infliximab
33/91 (36%)
Tienen remisión completa de la fístula a las 54 semanas
CHARM
Adalumumab demostraron remisión del 30% en la semana 26 y remisión de 33% a la semana 56
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
Induciendo la remisión en enfermedad de crohn
• Monoterapia
• Ofrecer monoterapia con glucocorticoides:
• Prednisolona, metilprednisolona o hidrocortisona intravenosa
• Pacientes con primera presentación o una sola exacerbación de la enfermedad en un período de 12 meses
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• Se debe considerar nutrición enteral como alternativa al tratamiento convencional con glucocorticosteroides:
• Niños por efectos secundarios en el crecimiento
• Personas jovenes con preocupación sobre crecimiento
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• En personas que declinan, no toleran o el tratamiento convencional con glucocorticosteriodes es contraindicado
• Se debe considerar budesonida para una primera presentación o una exacerbación en un período de 12 meses
• El cual es menos efectivo pero tiene menos efectos secundarios
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• En personas que declinan, no toleran o el tratamiento convencional con glucocorticosteriodes es contraindicado
• Se debe considerar 5-aminosalicilato (5-ASA) para una primera presentación o una exacerbación en un período de 12 meses
• El cual es menos efectivo pero tiene menos efectos secundariosCrohn’s disease. Management in adults, children and young people; National
Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• No ofrecer budesonida o 5-ASA para el tratamiento para las presentaciones severas o exacerbaciones
• No ofrecer azatioprina, mercaptopurina o metrotexate como monoterapia para inducir remisión
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• Se debe considerar añadir azatioprina o mercaptopurina al tratamiento convencional si:
• Existen dos o mas exacerbaciones inflamatorias en un período de 12 meses
• La dosis de glcucocorticosteroides no es soportada
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• Considerar añadir metrotexate al tratamiento convencional en personas que no toleren azatioprina o mercaptopurina
• Monitorear los efectos secundarios de azatioprina, mercaptopurina y metrotexate.
• Monitorear por neutropenia en aquellos en tratamiento con los dos primeros
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
Infliximab - Adalimumab• Enfermedad de crohn activa
severa
• Aquellos que no han respondido a la terapia convencional
• Intolerantes o contraindicados con terapia convencional
• Deben continuarse hasta que el tratamiento falle o 12 meses posterior a su inicio y reevalorar
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• Infliximab, pacientes con fistulas activas que no responden al tatamiento convencional
• Ùmicamente debe continuarse si existe evidencia de actividad
• Es recomendada para pacientes con edades entre 6-17 años con enfermedad severa
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
Manteniendo remisión en enfermedad de Crohn
• Azatioprina o mercaptopurina como monoterapia
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
Metrotexate :
•Las personas que necesitaron metrotexate para su remisión
•Intentaron pero no toleraron azatioprina o mercaptopurina
•Contraindicación para el uso de azatioprina o mercaptopurina
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• No ofrecer terapia convencional con glucocorticosteroides o budesonida para remisión
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
Manteniendo remisión después de cirugía
• Azatioprina o mercaptopurina con los siguientes factores pronósticos
• Mas de una resección
• Enfermedad previa debilitante
(fistula, absceso, compromete estructuras vecinas)
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• Considerar 5-ASA para la remisión posterior a cirugía
• No ofrecer budesonida o nutrición enteral para mantener remisión
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
Leve a moderada actividad
• Comunmente tratada con Mesalamina 3.2-4gr diariamente (grado C)
• Estudios han demostrado que es tan efectivo como el placebo (grado A)
• Sulfasalazina 3-6gr diarios (grado A)
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Metronidazol 10-20mg/kh/día ha sido usado con los pacientes que no responden a sulfasalazina (Grado C)
• Budesonida 9mg/día efectivo cuando esta confinado al ileo o hemicolon derecho (Grado A)
• La terapia antituberculosa no ha sido efectiva (Grado A).
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Budesonida 9mg diarios ha sido demostrado ser mas efectivo que el placebo
• La terapia de primera línea para pacientes con actividad leve-moderada
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
EnfermedadModerada-Severa
• Prednisona 40-60mg diarios hasta la resolución de síntomas o ganancia de peso (Grado A)
• Infección o absceso requiere terapia antimicrobiana o drenahe (Grado C)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• La dieta elemental es menos efectiva que los corticosteroides (Grado A)
• Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivas al mantener la remisión inducida por corticosteroides
• Metrotexate parenteral en dosis de 25mg/semana es efectivo para enfermedad esteroide-dependiente y esteroide refractaria (Grado B)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Los anticuerpos monoclonales anti-TNF
• Infliximab
• Adalimumab
• Certolizumab pegol
• Son efectivos a aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional (Grado A)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Infliximab monoterapia
• Infliximab + azatioprina
• Son mas efectivo que la azatioprina
• (Grado A)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Natalizumab (anticuerpo integrina anti-alfa 4)
• Efectivo en pacientes que no responden o toleran tratamiento con anti-TNF monoclonal (Grado A)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Las dosis de prednisona:
• 0.5-0.75mg/kg (40mg) diarios
• Metilpresnisolona:
• 1mg/kg
• Rangos de respuesta de 50-70% de remisión
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Prednisona:
• 1mg/kg
• Metilprednisolona:
• 1mg/kg
• Rangos de respuesta 80-90%
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Cuando la respuesta clínica ha sido alcansada
• Descenso de 5-l0mg por semana hasta 20mg
• 2.5-5mg semanal hasta descontinuar
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Infliximab es efectivo
• Infusión 5mg/kg reduce signos y síntomas por 4 semanas
• Regimen de inducción 5mg/kg a la semana 0, 2 y 6
• Mantenimiento dosis cada 8 semanas
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Adalimumab anticuerpo monoclonal anti-TNF
• Inducción 160mg
• 80 mg después de dos semanas
• Dosis de mantenimiento 40mg ada dos semanas
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Certolizumab pegol
• 400mg subcutaneos
• Efectivo en la inducción y mantenimiento de la remisión
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Natalizumab
• 300mg en infusión a la semana 0,4,8
• PML
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
Enfermedad severa/fulminante
• Corticosteroides intravenosos 40-60mg diarios (Grado C)
• Quienes no respondan pueden responder a ciclosporina o tracolimus (no hay información sobre dosis respuesta)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
Terapia top-down
• 130 pacientes aleatorizados
• Terapia con infliximab y azatioprina desde el principio
• Esteroides y posteriormente azatioprina
The second Europea evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn`s disease: Current management; A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay; Journal of Crohn’s and colitis (2010) 4, 28-62
• Los rangos de remisión al año son similares
• 77% vs 64%
• 19% estuvieron con esteroides
• 0% sin esteroides con la terapia top-down
• La mejoría endoscopica fue mejor usando la terapia top-down
The second Europea evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn`s disease: Current management; A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay; Journal of Crohn’s and colitis (2010) 4, 28-62
Resumen terapias biológicas
• TNF es una citoquia producida por los macrofagos y linfocitos
• Amplia y perpetua las respuestas inflamatorias del intestino
• TNF activa la cascada proinflamatoria
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting; Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1
• El primer agente biológico fue infliximab
• Anticuero quimerico monoclonal biológico que se une al TNF (alfa)
• Causa apoptosis de macrofagos y activa los linfocitos T
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting; Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1
• Adalimumab
• Anticuerpo monoclonal anti- TNF
• Efectivo en pacientes que son nuevos en la terapia biológica
• Para lospacientes que ya no responden a infliximab
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting; Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1
• Certolizumab pegol
• Fragmento de anticuerpo pegilado Fab
• Contra TNF (alfa)
• Se administran inyecciones subcutaneas
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting; Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1
• Natalizumab
• Anticuerpo monoclonal que ataca a las células de adhesión molecular (alfa)4-integrina
• Expresada en los leucocitos
• Para pacientes refractarios al tratamiento con inhibidores TNF
• PML
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting; Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1
GRACIAS
BIBLIOGRAFIA:
• Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting; Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1
• The second Europea evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn`s disease: Current management; A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay; Journal of Crohn’s and colitis (2010) 4, 28-62
• Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
• First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
• Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's Disease Jean Frédéric Colombel, William J. Sandborn, Walter Reinisch, Gerassimos J. Mantzaris, Asher Kornbluth, Daniel Rachmilewitz;N Engl J Med 2010; 362:1383-1395
• Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity. Lancet. 1980;315(8167):514. 2. British Columbia Ministry of Health Services. Worksheet based on the Harvey-Bradshaw Index. British Columbia Ministry of Health Services website. https://www.health.gov.bc.ca/exforms/pharmacare/5374fil.pdf. Accessed September 23, 2010.
• Correlation between the Crohn's disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohn's disease severity.Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ, Dubois C, Rutgeerts P.; Clin Gastroenterol Hepatol 2010. 8(4) 357:63
• Use of the Crohn’s Disease activity index in clinical trials of biological agents; Hugh James Freeman; World J Gastroenterl 2008
Determinacion del riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal
• Riesgo bajo:
• Enfermedad de crohn extensiva
• Colitis
Colonoscopy surveillance pathway; Fast, easy summary view of NICE, guidance on colonoscopic surveillance; Clinical guidelines, CG118, 2011;
• Riesgo intermedio
• Enfermedad activa leve
• Historia familiar colorectal pariente de primer grado mayor a 50 años
• Alto riesgo:
• Enfermedad moderada-severa actividad
• Estenosis colónica en los pasados 5 años
• Cualquier grado de displasia en los pasados 5 años
• Historia familiar colorectal pariente de primer grado menor a 50 años
Colonoscopy surveillance pathway; Fast, easy summary view of NICE, guidance on colonoscopic surveillance; Clinical guidelines, CG118, 2011;
• Bajo riesgo – Cada 5 años
• Riesgo Intermedio – cada 3 años
• Alto riesgo – Cada año
Colonoscopy surveillance pathway; Fast, easy summary view of NICE, guidance on colonoscopic surveillance; Clinical guidelines, CG118, 2011;