OSCAR MALPARTIDA TABUCHIMR1 INFECTOLOGÍA UPCH

HNGAI

20 DE OCTUBRE 2014

Tratamiento HBV crónica

Virología

Hepadnaviridae: DNA ds8 genotipos (A-H)8% variabilidad secuencia

genotípica (variación geográfica, curso clínico y respuesta a IFN)

Fases de Hepatitis B crónica

¿Por qué tratar?

Objetivos: Reducir progresión de enfermedad hepática

crónicaInterrumpir cadena de transmisiónEvitar complicaciones a largo plazo (CHC,

cirrosis)

Definiciones

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

Definiciones

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

Definiciones

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

Definiciones

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

¿A quiénes tratar?

Todo paciente con hepatitis B crónica debe ser considerado para tratamiento…

Deben ser tratados:Cirróticos compensados y HBV-DNA>2000

UI/ltCirróticos descompensados con HBV-DNA(+)

Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis B. Ann Intern Med 2009; 150:104.

¿A quiénes tratar?

Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis B. Ann Intern Med 2009; 150:104.

NIH 2008

Indicada Puede estar indicada

No se indica de rutina

Falla hepática aguda Fase inmuno-activa sin fibrosis avanzada/cirrosis

Fase inmunotolerante (DNA alto, TGP normal)

Cirrosis descompensada

Portador inactivo (DNA bajo/nulo, TGP normal)

Cirrosis/fibrosis avanzada con DNA alto

Infección latente (HBsAg- , DNA+)

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

HBeAg+ HBeAg-

Posibilidad de respuesta depende del nivel de elevación de transaminasas

Si < 2 VLN : respuesta es igual a no tratamiento

Más difícil de saberTerapia indicada en

aquellos con elevaciones sostenidas o intermitentes de ALT y/o alteración histológica sustancial (inflamación moderada- severa /fibrosis en puente/cirrosis)

Predicción de respuesta al tto

Perrillo RP, Lai CL, Liaw YF, et al. Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic hepatitis B. Hepatology 2002; 36:186.

Chien RN, Liaw YF, Atkins M. Pretherapy alanine transaminase level as a determinant for hepatitis B e antigen seroconversion during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Asian Hepatitis Lamivudine Trial Group. Hepatology 1999; 30:770.

Hbe Ag+

Sin cirrosis :DNA >20 000 y TGP>2xULNCirrosis: DNA >2000 Cirrosis descompensada: DNA + En pacientes con HBV-HBeAg+ esperar 3-6

meses (posibilidad de clearance espontáneo)

Objetivo: seroconversión

HBeAg-

Iniciar tratamiento inmediato en caso de HBV crónica HBeAg- (DNA >2000 y TGP>2xULN)

Porque remisión sostenida es rara sin tto.En aquellos con TGP normal/poco elevada considerar Biopsia hepática

Objetivo: no definido

Opciones terapéuticas

(familias/tipos)Interferón pegilado 1990Lamivudina (3TC) 1998Entecavir (ETV) 2005Tenofovir (TDF) 2008AdefovirTelbivudina

Respuestas a terapia antiviral en naive HBeAg +

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

Respuestas a terapia antiviral en naive HBeAg -

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

Interferon alfa

VentajaRespuesta sostenidaFinito No selecciona resisten.

DesventajasEfectos adversos

(algunos severos)

-Paciente joven sin enfermedad hepática descompensada que no desea estar en tratamiento a largo plazo o planea embarazarse en 2 ó 3 años-Genotipo A?

Buster EH, Flink HJ, Cakaloglu Y, et al. Sustained HBeAg and HBsAg loss after long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with peginterferon alpha-2b. Gastroenterology 2008; 135:459.

Ventajas DesventajasCostoExperiencia/

seguridad

Inferior a ETV, TDF

Alto grado de resistencia (baja barrera genética)

Lamivudina 3TC

-Uso en coinfectados HBV-HIV

Ventajas DesventajasPotente supresión

virológicaAlta barrera genética

(1%-5años)Bien tolerado en

enfermedad hepática descompensada

Menos efectivo que TDF en pacientes resistentes a 3TC (50%-5 años)

Entecavir

- Terapia primaria pacientes naive

Ventajas Desventajas

Potente actividad antiviral

ETV>TDF>3TC (wild-type)

TDF>ETV (resistencia 3TC)

Nefrotoxicidad ?( a largo plazo)

Tenofovir

- Terapia primaria en naive o resistentes a lamivudina

Escenarios especiales

Insuficiencia renal

Entecavir mejor opción que TDF en insuficiencia renal, (dosis corregida)

No se ha reportado nefrotoxicidad por ETV

Falla previa a Interferon

Pueden usar 3TC, TDF, o ETV.

Respuesta similar a pacientes naive

Rebote viral (breakthrough)

Aumento de DNA > 10 veces luego de haber obtenido respuesta virológica

Aquellos con resistencia viraldeben ser tratados con terapia de rescate

Confirmar con nueva carga viralDebe ser iniciada de manera precoz (antes del rebote

bioquímico)

Especialmente en aquellos con enfermedad hepática progresiva, cirrosis descompensada e infección recurrente post-transplante o en inmunosuprimidos

Rebote viral (breakthrough) Manejo

Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.

Cirrosis

Cirrosis compensada— Interferon se puede usar con precaución pero nucs son más seguros . Terapia prolongadaETV/TDF

Cirrosis descompensada —  terapia prolongadaETV, TDF ó 3TC+TDF. Interferon. Monitorización creatinina 1-3 meses.

Dosis

Interferon alfa pegilado 2 aAdultos 180 mG 1/semana

Dosis

LamivudinaAdultos: 100mg/día VOAdultos Coinfección HBV-HIV: 150mg BID VONiños: 3mg/kg/día VO

Dosis

EntecavirAdolescentes >16 años y adultos : 0.5mg /día

(1mg/kg/día en aquellos resistentes a lamivudina)

Enf. hepática descompensada: 1mg/kg/día

Dosis

TenofovirAdultos: 300 mg/díaAdultos HBV-HIV: 300 mg /día

Duración de tratamiento

HBV crónica HBeAg+ Objetivo: seroconversión HBeAg+

1 )En pacientes con DNA indetectable y seroconversión HBeAg2)Confirmar seroconversión (2 ocasiones/2 meses diferencia)3)Deben ser tratados por lo menos 12 meses después

*En el resto se continúa +-5 años o indefinido

Duración de tratamiento

HBV crónica HBeAg-Objetivo: no definido1 )En pacientes con DNA indetectable y seroconversión HBsAg2)Confirmar seroconversión (2 ocasiones/2 meses diferencia)

*En el resto se continúa +-5 años o indefinido

Duración de tratamiento

Cirrosis compensada/descompensadade por vida

Gracias…