Post on 21-Dec-2015
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TRASTORNOS
HIPOFISIARIOS
Geo Francisco Bianchini
Álvaro Díaz
Geo Bianchini
TRASTORNOS DE LA ADENOHIPÓFISIS
Y EL HIPOTÁLAMO
ANATOMÍA
INSUFICIENCIA HIPOTALÁMICA Y
ADENOHIPOFISIARIA
HIPOPITUITARISMO
CAUSAS
Que afectan principalmente Hipófisis
TU Hipofisiarios
Adenomas
Craneofaringiomas
Infarto o necrosis isquémica
Infarto hemorrágico (apoplejía hipofisiaria)
Shock, especialmente postparto (Sd. De Sheehan), DM, o anemia.
Trombosis vascular o aneurismas de Art. Carótida interna.
Proc. Inflamatorios
Meningitis
Abscesos hipofisiarios
Sarcoidosis
Trastornos infiltrativos
Hemocromatosis
Granulomatosis de cels de Langerhans
Deficiencias de hormonas hipofisiarias aisladas o idiopáticas
Radiación
Extirpación quirúrgica
Disfunción autoinmunitaria de la hipófisis.
HIPOPITUITARISMO
CAUSAS
Que afectan principalmente Hipotálamo
TU hipotalámicos
Ependimomas
Meningiomas
TU MTs
Proc. Inflamatorios
Deficiencias de neurohormonas aisladas o múltiples del hipotálamo
Sección quirúrgica del tallo hipofisario
Traumatismos (a veces asociado a fractura de base de cráneo)
HIPOPITUITARISMO
Genético y Embrionario
Displasia hipofisiaria
Mutaciones de factores específicos de tejidos
Factores de transcripción Pit-1 y Prop-1
Disfunción embrionaria hipotalámica
Sd. De Kallmann (deficiencia GnRH)
Retraso de la pubertad y características hipogonadales.
Otros: anosmia, atrofia óptica, sordera, fisura palatina, malformaciones renales, criptorquidia, ceguera, anomalías neurológicas.
Sd. De Bardet-Biedl (deficiencia GnRH)
Retraso mental, malf. Renales, obesidad, hexadactilia, diabetes insípida central.
Sd. De Prader Willi (↓ tamaño nucleos hipotalámicos productores de ADH y OX)
Hipogonadismo, hiperfagia, obesidad, hipotonía muscular, retraso mental, DM, defectos somáticos de
cara. Déficit de GnRH
HIPOPITUITARISMO Adquirido
Trast. Infiltrantes del hipotálamo
Sarcoidosis, histiocitosis X, amiloidosis y hemocromatosis.
Lesiones inflamatorias
Crónicas (TBC, micosis, sífilis terciaria)
Radiación craneal
Se manifiesta al cabo de 5 a 15 años
Hipofisitis linfocítica
Mujeres en puerperio.
Hiperprolactinemia, Masa hipofisiaria en RM (Sx progresivos de un TU)
Apoplejía hipofisiaria
Espontánea
Puerperio (Sd. De Sheehan)
Acompañando a la diabetes, HTA, drepanocitois o choque agudo
Sd. Silla turca vacía
Primario, secundario o congénito
Px femenina, obesa, e HTA con HTE ideopática o rinoliquia. Función hipofisiaria normal.
CLÍNICA HIPOPITUITARISMO
GnRH > GH > TSH y ACTH
GnRH
Niños: retraso pubertad.
Premenopáusicas: amenorrea, disminución de la líbido, regresión caract. sexuales 2rias e infertilidad.
Hombres: disfunción eréctil, atrofia testicular, disminución líbido, regresión caract. sexuales 2rias e infertilidad.
GH
Niños: trastornos del crecimiento.
Adulto: anormalidades en composición del organismo. Generalmente Asx e indetectable.
CLÍNICA HIPOPITUITARISMO
TSH
Niños: retraso del crecimiento
Niños y adultos: manifestaciones de hipotirioidismo
ACTH
Hipoadrenalismo con fatiga, hipotensión e intolerancia al estrés.
Hipocortisolismo con conservación relativa de la producción de mineralocorticoides.
No produce la hiperpigmentación característica de la Insuf. Suprarrenal 1ria.
PRL
Lactancia insuficiente
ADH
Poliuria, Polidipsia
DIAGNÓSTICO HIPOPITUITARISMO
Bioquímico – concentración reducida de las hormonas tróficas + reducción de hormonas destinatarias.
Tiroxina ↓ + TSH ↓ = hipotiroidismo 2rio
Testosteróna ↓ sin elevación de GnRH = hipogonadismo
hipogonadotrópico
Pruebas de Estimulación (reserva hipofisiaria)
ACTH (consintropina), TSH y tiroxina, FSH-LH-Estradiol o testosterona,
prolactina y prueba de estimulación de GH.
DIAGNÓSTICO HIPOPITUITARISMO
GH
Respuestas a la hipoglicemia provocada con insulina, arginina, L-
dopa, GHRH o péptidos liberadores de hormona del crecimiento
GHRP)
DIAGNÓSTICO HIPOPITUITARISMO
ACTH
La administración de CRH estimula la liberación de ACTH, y la
administración de ACTH sintética (cosintropina) induce la liberación
de cortisol en las suprarrenales, por lo que es un indicador indirecto
de la reserva hipofisiaria de ACTH.
Estudio de reserva de ACTH en respuesta a la hipoglucemia
inducida por la insulina (Más Fiable)
DIAGNÓSTICO HIPOPITUITARISMO
TUMORES HIPOTALÁMICOS,
HIPOFISIARIOS Y SILLARES
TUMORES HIPOFISIARIOS
Adenomas
Causa mas frecuente de los Sd. De hiper e hiposecreción de hormonas hipofisiarias en el adulto.
15% de las neoplasias intracraneales
Fenotipo clínico y bioquímico depende del tipo celular del que proceden, secretando un exceso de la hormona correspondiente.
Derivados de las células: lactotropas (PRL), somatotropas (GH), corticotropas (ACTH), tirotropas (TSH), o gonadotropas (LH, FSH).
TU Plurihormonales: expresan combinaciones de GH, PRL, TSH, ACTH, y de la subunidad alfa o beta de la glucoproteína hormonal.
Dx. Analisis inmunocitoquímicos o por las manifest. Clínicas.
TUMORES HIPOFISIARIOS
TU con actividad hormonal
Secreción autónoma con escasa respuestas a vías fisiológicas de inhibición.
No siempre hay relación producción hormonal – tamaño TU.
Adenomas no funcionales
Gran parte proceden de células gonadotrópas y pueden secreta subunidades alfa y beta de glucoproteínas de las hormonas. En raras ocasiones secretan gonadotropinas intactas.
Carcinomas hipofisiarios verdaderos
Muy Raros
SD. GENÉTICOS Y TU HIPOFISIARIOS
Neoplasia endocrina multiples tipo 1 (MEN 1)
Autosómicos dominante. Predisposición a padecer Adenomas paratiroideos, hipofisarios y de los islotes pancreáticos. Prolactinomas en mitad de los pacientes.
Sd. Carney
Maculas pigmentadas, mixomas y TU endocrinos (AD testiculares, suprarrenales e hipofisarios).
Sd. De McCune – Allbright
Displasia fibrosa poliostótica, maculas pigmentadas, TU hipofisarios secretores de GH, adenomas suprarrenales y función ovárica autónoma.
Acromegalia familiar
OTROS TUMORES SILLARES
Craneofaringiomas
Quistes de Rathke
Meningiomas
Cordomas sillares
Mt hipofisiarias
Hamartomas hipotalámicos
Gliomas hipotalámicos y gliomas ópticos
EFECTOS DE LESIONES HIPOTALÁMICAS
Regiones anterior y preóptica: vasoconstricción paradójica, taquicardia e hipertermia.
Hipotálamo posterior: trastornos de la termorregulación.
Sd. Hipotermia periódica: episodios de temperatura rectal menores de 30C, diaforesis, vasodilatación, vomito y bradicardia.
Nucleos Ventromediales: hiperfagia y obesidad.
N. preópticos: polidipsia, hipodipsia.
Lesiones de crecimiento lento: somnoliencia, alteraciones de ciclos sueño, obesidad, hipotermia y explosiones emocionales.
Hipotalamo central: elevación catecolaminas y cortisol.
VALORACIÓN
Efectos circunscritos de la compresión
Con mas frecuencia los adenomas se extienden en dirección suprasillar.
Cefaleas – manifestación habitual.
Pérdida de visión – compresión quiasma óptico, infiltración directa n. ópticos, u obstrucción LCR.
Hipreprolactoninemia con pérdida de otras hormonas – compresión del tallo de la hipófisis por un tumor intrasillar.
Parálisis de pares III, IV y VI, afección ramas oftálmica y maxilar del V – por infiltración lateral del TU que afecta el seno cavernoso.
LABORATORIO
En ausencia de Sx o signos de exceso hormonal especifico – Estudios deben dirigirse a establecer la naturaleza del TU y a valorar presencia de hipopituitarismo. Evaluar Niveles de PRL.
Prueba depende de la clínica.
GH en todos los casos.
Cuando RM hace sospechar de adenoma:
Determinacion basal de PRL
IGF 1
Cortisol libre en orina 24 horas
Concentracion de la subunidad alfa de FSH y LH
Pruebas de función tiroidea
RESONANCIA MAGNÉTICA
Imágenes Sagitales y Coronales en T1, antes y después de administración de gadolinio.
Hipófisis
Altura Niños 6mm. Adultos 8mm. Embarazo y pubertad 10-12mm
Tallo Hipofisiario: vertical y en línea media
Adenohipofisis
Consistencia blanda: adquiere imagen heterogénea similar a sustancia encefálica potenciada en T1.
Adenomas
Densidad menor a tejido normal vecino en T1, o puede ser mayor en T2
Mancha brillante hipofisiaria: abundante contenido fosfolípidos en hipófisis posterior.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Los TU sillares suelen encontrarse de forma fortuita – Incidentalomas.
En ausencia de hipersecreción hormonal – vigilar con RM anuales al principio, y si no muestra signos de crecimiento, con menos frecuencia mas adelante.
Macroadenoma encontrado casualmente – considerar extirpación (1/3 produce efectos de compresión o infiltran)
Cuando existe hipersecreción hormonal – Tx específico.
OTROS ESTUDIOS
TC
Delimita amplitud de la erosión ósea o la presencia de calcificaciones.
Valoración oftalmológica
Campimetría: hemianopsia bitemporal o defectos bitemporales superiores (lesiones en
parte inferior y posterior del quiasma)
Pérdida percepción color rojo – signo temprano presión vías ópticas.
Estudio histológico
Inmunohistoquímica confirma Dx ante estudios hormonales dudosos.
Microscopía electrónica.
PROLACTINA
PROLACTINA
Síntesis: células lactotrofas.
Secreción
Conc. Normal: 10-15µg/L mujer, 10-20µg/L
hombre.
Pulsátil. Pico en fase REM
Mecanismo regulación central
predominantemente inhibidor. Mediado
por Dopamina.
Liberación inducida por TRH y VIP.
Inhibición inducida por Glucocorticoides y
hormona tiroidea.
Concentración Sérica se eleva en:
Ejercicio
Comidas
Relaciones sexuales
Cirugías menores
IM
Embarazo
Lactancia
PROLACTINA
Acción
Induce y mantiene producción de leche
Reduce función reproductora
Inhibe deseo sexual
Inhibe función reproductora
Supresión de secreción de GnRH hipotalámica y gonadotropinas
hipofisiarias.
Altera esteroidogénesis gonadal en ambos sexos.
HIPERPROLACTINEMIA
Sd. Hipersecreción Hipofisiaria MAS frecuente en ambos sexos.
Prolactinomas son la causa mas frecuente de elevación de PRL encima de 200µg/L.
Otras
Fármacos
Compresión tallo hipofisario
Hipotiroidismo 1rio
IRC
Antipsicóticos y antidepresivos
HIPERPROLACTINEMIA. CLÍNICA
Mujeres
Galactorrea (bilateral espontanea), amenorrea, infertilidad.
Premenarquia – amenorrea primaria.
Disminución densidad mineral ósea vertebral.
Disminución líbido, aumento de peso e hirsutismo leve.
Hombres
Disminución líbido, infertilidad o perdida de la visión.
Disminución testosterona, disfunción eréctil y oligoespermia.
Galactorrea (rara)
Trast. Prolongados: osteopenia, atrofia muscular y reducción crecimiento barba.
HIPERPROLACTINEMIA. DIAGNÓSTICO
Ideopática
Excluyendo causas conocidas de elevación PRL en una RM normal de hipófisis.
Laboratorio
Concentración matutina basal de PRL en ayunas. Normal <20µg/L.
TSH y T4 (hipotiroidismo).
BUN y Cr (falla renal).
GCH (embarazo).
Evaluar hipopituitarismo en px con macroadenomas.
Evaluar testosterona en hombres.
Muchos pacientes con acromegalia tienen prolactina co-secretada con GH.
TC de alta resolución o RM.
PROLACTINOMA
TU de cels lactotrofas
Mitad de TU hipofisiarios funcionales.
Suelen observarse TU mixtos con GH, ACTH o TSH.
Microadenomas <1cm. Macroadenomas >1cm de diámetro.
Localmente infiltrantes y pueden comprimir estructuras vecinas.
PRL >100pg/L macroadenomas.
Clínica
Mujeres: amenorrea, esterilidad, galactorrea. Mas allá de la silla – efecto de masa.
Hombres: disfunción eréctil, perdida libido, esterilidad o signos de compresión.
PROLACTINOMA
Diagnostico
Laboratorio
PRL sérica, PRL en embarazo y TSH sérica
Medición de otras hormonas hipofisiarias
Imagen
RM con gadolinium enhacement o TAC con contraste
RM (lesiones pequeñas en tejidos blandos). TAC (evalúa distorsión o destrucción ósea)
Biopsia
Cuando se considera una lesión diferente a prolactinoma (hipofisistis linfocítica o condición granulomatosa)
HORMONA DEL CRECIMIENTO
HORMONA DEL CRECIMIENTO
Síntesis: células somatotropas. (hormona mas abundante de Hip.Ant)
Secreción (pulsátil, pico al comienzo del sueño)
Estimulada por GHRH, grelina, estrógenos y comidas abundantes en proteínas.
Inhibida por Somatostatina, IGF-I, exceso glucocorticoides, glucosa.
Acción
Induce síntesis proteica y retención de nitrógeno.
Hiperglicemiante
Lipolisis
Crecimiento lineal del hueso a través de IGF-1
DEFICIENCIA GH
Debido a lesión hipofisiaria o células somatotropas.
Clínica
Alteración calidad de vida
Disminución energía y capacidad concentración. Baja autoestima.
Cambios composición orgánica
Aumento masa grasa y disminución de masa magra.
Deposito central grasa. Aumento índice cintura-cadera.
Factores de riesgo Cardiovasculares
Alt de la estructura y función cardiaca.
Hiperlipidemia
Ateroesclerosis
Obesidad epiploica.
DEFICIENCIA GH. DIAGNÓSTICO
Pruebas debe restringirse a enfermos con los siguientes factores predisponentes:
Cirugía hipofisiaria
TU o granulomas hipofisiarios o hipotalámicos
Antecedente radiación craneal
Signos radiológicos de lesión hipofisiaria
Necesidad de aporte de GH durante la infancia
Concentraciones de IGF-1 inexplicablemente bajas
Hiperglicemia inducida con insulina
Mayor valor Dx.
Deficiencia GH: respuesta máxima de GH a la hipoglicemia <3µg/L
CI: DM, cardiopatía isquémica, Enf vascular cerebral y epilepsia.
ACROMEGALIA
Causa mas frecuente: ADENOMA de Cels. Somatotrofas.
Clínica
Abombamiento central
Aumento tamaño manos y pies
Prognatismo
Crecimiento tejs blandos (aumento almohadilla del talón)
Fascie de aspecto tosco
Hiperhidrosis
Ronquera
Macroglosia
Piel grasienta
Artropatía
Cifosis
Sd. Túnel carpiano, debilidad fatiga de musculos proximales
Acantosis nigricans
Visceromegalia generalizada
Cardiopatía isquémica, miocardiopatías con arritmias, HVI, disminución función sistólica y diastólica e HTA
Obstrucción vías aéreas superiores. Apnea del sueño
25% padece DM
ACROMEGALIA. DIAGNÓSTICO
1. Hallazgos clínicos
2. Laboratorios
Intolerancia a CH o DM
Hiperfosfatemia (GH aumenta reabsorción tubular de fosfato)
3.Hormonas. Concentración basal de GH elevada
Dx se confirma demostrando la falta de supresión de GH <0,4µg/L
de 1 a 2 horas depues de una sobrecarga oral de glucosa
ACROMEGALIA. DIAGNÓSTICO
4. TC / RM craneal: localización tumor. Considerar TAC
abdomionopelvica.
Engrosamiento cortical, agrandamiento senos frontales y de la silla
turca.
5. Niveles de GHRH >300 pg/ml: Fuente Ectópica. TU
neuroendocrino.
6. Ecocardiograma
Asociado a HVI. 60% muere de causas cardiovasculares.
ÁLVARO DÍAZ
CORTICOTROPINA (ACTH)
CORTICOTROPINA (ACTH)
Las células corticotrofas secretoras de ACTH constituyen el 20% de la población celular hipofisaria.
Los factores inductores de la secreción son el CRH, AVP (arginina- vasopresina) y citocinas proinflamatorias (IL6 y el factor inhibidor de leucemia).
Entre los factores supresores se encuentran los glucocorticoides.
Su secreción es pulsátil y sigue un ritmo circadiano característico, en el que alcanza su punto máximo a las 6:00 am o 8:00 am y un mínimo a la media noche.
La función principal del eje HPA es conservar la homeostasis de metabolismo y mediar la reacción neuroendocrina al estrés.
La ACTH induce esteroidogenesis al conservar la proliferación y la función de las células suprarrenales.
CORTICOTROPINA (ACTH)
La deficiencia de ACTH aislada es rara
La deficiencia de ACTH va a causar una insuficiencia suprarrenal secundaria, esta se caracteriza por:
Fatiga
Anorexia (nauseas y vómitos)
Pérdida de peso
Perdida de vello axilar y púbico
Hipoglucemia ocasional
NO SE ACOMPAÑA DE CAMBIOS DE LA PIGMENTACIÓN, NI DE DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES
Etiología
Interrupción de la administración de glucocorticoides
Luego a la extirpación quirúrgica de un adenoma hipofisario o tumor ectópico
Efecto de masa de otros adenomas hipofisarios o lesiones sillares (silla turca).
La presencia de enfermedades infecciosas agudas
Deficiencia de ACTH
CORTICOTROPINA (ACTH)
Pronóstico
Tienen un pronóstico favorable con terapia de reemplazo hormonal. Los
pacientes con descompensación aguda están en condición crítica y pueden
tener una mayor tasa de mortalidad.
Deficiencia de ACTH con crisis adrenal puede comprometer la vida
Compromiso súbito de la producción de ACTH puede resultar en morbilidad más
severa, que la deficiencia progresiva de la hormona.
Morbilidad es más severa en hipopituitarismo congénito
Reemplazo de terapia hormonal inapropiado puede asociarse con morbilidad
largo plazo.
Deficiencia de ACTH
CORTICOTROPINA (ACTH)
Diagnóstico
Medición de ACTH (6:00- 8:00 am)
La concentración inadecuadamente baja de Corticotropina (ACTH) acompañada de una
concentración reducida de cortisol es característica de la baja reserva de ACTH.
Cortisol basal (8:00 am) <3 ug/dl o respuesta de cortisol tras hipoglucemia insulinica con cortisol <18
ug/dl asociado a concentraciones de hormona ACTH indetectable o disminuida.
Los niveles bajos de cortisol no ayudan a distinguir una insuficiencia adrenal primaria de una
secundaria debida a un hipopituitarismo. Ambas se pueden diferenciar por:
En pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria (hipopituitarismo):
Palidez
Respuesta normal de la aldosterona
Potasio sérico normal
Niveles bajos o normales de ACTH (8:00am)
Deficiencia de ACTH
En pacientes con insuficiencia
suprarrenal primaria:
Hiperpigmentación
Hipercalemia
Hiponatremia
CORTICOTROPINA (ACTH)
Diagnóstico
Prueba de estimulación de ACTH
Evalua al eje HPA,útil para el diagnostico de insuficiencia adrenal.
Mide los niveles de cortisol sérico antes y después de la administración de 1 a 250 mcg de ACTH. Los niveles de cortisol deberían ser mayores a 500 mol/L 30 minutos después de la administración de ACTH en pacientes con función adrenal normal.
TAC/RM
Ante la presencia de alguna evidencia clínica o bioquímica de hipopituitarismo, la visualización del área sellar y suprasellar es necesaria para identificar la causa del proceso.
La presencia de una masa con hipersecreción hormonal indica con mayor probabilidad que sea un adenoma hipofisiario secretor.En la ausencia de hipersecreción, cualquier masa/infiltrado puede ser de causa desconocida,
La presencia de una lesión requiere una correlación bioquímica/clínica; y la ausencia de alguna lesión visible sugiere una causa no orgánica en la mayoría de los casos.
Deficiencia de ACTH
CORTICOTROPINA (ACTH)
Diagnóstico
TAC
Deficiencia de ACTH
CORTICOTROPINA (ACTH)
Diagnóstico
RM
Deficiencia de ACTH
SÍNDROME DE CUSHING
Los adenomas hipofisarios corticotrofos, son la causa del 70% de los casos de
síndrome de Cushing endógeno.
El resto de la causas son los tumores de ACTH ectópica y los adenomas, carcinomas e hiperplasias suprarrenales productores de cortisol; los tumores
secretores de CRH ectópica son raros.
Los adenomas productores de ACTH representan 10 a 15% de todos los tumores hipofisarios. Suelen diagnosticarse pronto debido a causa de las manifestaciones
clínicas del síndrome de Cushing sin embargo pueden cursar asintomáticos.
Las dosis altas de glucocorticoides los inhiben parcialmente
Es más frecuente 5 - 10:1 en mujeres que en hombres.
Adenoma hipofisario productor de ACTH
SÍNDROME DE CUSHING Características Clínicas
SÍNDROME DE CUSHING Características Clínicas
SÍNDROME DE CUSHING
1. Diferenciar entre los pacientes con exceso patológico de cortisol y los que tienen
alteraciones fisiológicas o de otro tipo de la producción de esta hormona
2. Determinar la causa del exceso de cortisol
Hematología
Leucocitosis con neutrofilia, >11.000/ mm3
Poliglobulia
Alcalosis hipopotasemica, producto del efecto mineralocorticoide
Hipernatremia
Diagnóstico
SÍNDROME DE CUSHING
Hormonas
El valor de cortisol plasmático a las 8:00 de la mañana puede estar elevado,
Es más característica la pérdida del ritmo circadiano con ausencia del descenso
de cortisol nocturno.
1. Detección:
Test de Nugent: cortisol plasmático a las 8:00 am tras administración de 1mg de
dexametasona a las 23:00 horas de la noche anterior. En condiciones normales la
cifra de cortisol es < 1,8 ug/dl. Valores >1,8 ug/dl (50,5 nmol/l) son sugestivos de
hipercortisolismo.
Cortisol libre urinario (CLU): se considera normal cuando la concentración de
cortisol libre en orina es <120 ug/dl (330 nmol/24h). Si supera esta cifra, es
aconsejable otras pruebas para descartar hipercortisolismo.
Diagnóstico
SÍNDROME DE CUSHING
Hormonas
2. Confirmación diagnostica
CLU: valores superiores a 120 ug/24h o valores entre 120 y 300 ug/24h pueden plantear dudas diagnosticas llevándonos al dx diferencial con situaciones de pseudo Cushing. Valores >300 ug/24h son muy sugestivos de Síndrome de Cushing.
Se realizan tres determinaciones de CLU para descartar hipercortisolismo con garantía.
Cortisol en plasma a las 24:00 horas. Valores superiores a 7,5ug/dl
Ausencia de supresión de cortisol plasmático y CLU tras la administración de 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 2 días, como cifras diagnosticas:
CLU >20 UG/24h y cortisol plasmático >1,8 ug/dl en determinación extraída a las 8:00 de la mañana habiendo tomado la ultima dosis de dexametasona a las 6:00 de la mañana.
Diagnóstico
SÍNDROME DE CUSHING
Hormonas
3. Identificación del origen.
Identificar dependencia de ACTH, se mide la concentración de la misma en la tarde. Se considera que valores de ACTH <5pg/ml son indicativos de una independencia en la secreción de ACTH y, por lo tanto de origen suprarrenal, mientras que cifras superiores a 15 pg/ml confirman la dependencia de ACTH, y por lo tanto indican que el origen es hipofisario o ectópico.
Las cifras de ACTH entre 5 y 15 pg/ml exigen la realización de una prueba de estimulo para confirmar el origen.
Si hipercortisolismo es ACTH independiente los estudios se dirigirán a visualizar las glándulas suprarrenales. Pero si es ACTH dependiente, se debe identificar si es de origen hipofisiario o ectopico:
Diagnóstico
SÍNDROME DE CUSHING
Hormonas
3. Identificación del origen.
a) Supresión con dosis altas de dexametasona.
Se administran 2 mg de dexametasona cada 6 horas durante 2 días. Cuando el origen es hipofisario la tasa de supresión de CLU se estima que debe ser del 90%, y la del cortisol plasmático del 50%.
Se administrar 8 mg de dexametasona a las 23:00 horas y determinar cortisol plasmático a las 8:00 h del día siguiente. Se considera que si la tasa de supresión de cortisol plasmático es >50% respectivo del valor basal el origen hipofisario.
b) Test de CRH. Cuando la respuesta de ACTH es igual o superior al 50% y la de cortisol al 20% tras la administración de CRH podemos considerar que se trata de Cushing de origen hipofisario con una sensibilidad del 86% y 91%, respectivamente.
Si ambos son negativos sugiere un origen ectópico.
Diagnóstico
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Las células gonadotropas constituyen alrededor de 10% de las células de la hipófisis anterior
La síntesis y disminución de gonadotrofinas están sometidas a una regulación dinámica,
La GnRH hipotalámica regula la síntesis y secreción tanto de LH como de FSH; esta se secreta en forma de pulsaciones cada 60 a 120 min, que a su vez inducen la secreción pulsátil de LH y FSH.
Los estrógenos controlan la secreción de las gonadotropinas actuando a nivel hipotalámico e hipofisario. La exposición crónica produce inhibición, mientras que la elevacion de sus niveles, (la oleada preovulatoria) ejerce una retroalimentación positiva que incrementa la frecuencia y la amplitud de las pulsaciones de las gonadotrofinas.
La progesterona reduce la frecuencia pulsátil de GnRH,
En varones, la testosterona también ejerce una retroalimentación sobre el hipotálamo y la hipófisis,
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Actúan sobre sus respectivos receptores expresados
en ovario y testículo, estimulando el desarrollo y la
maduración de las células germinales y la biosíntesis
de hormonas esteroideas.
En la mujer la FSH regula el desarrollo del folículo
ovárico y estimula la producción de estrógenos por el
ovario. La LH interviene en la ovulación y en el
mantenimiento del cuerpo lúteo.
En el varón, la LH induce la síntesis y secreción de
testosterona en las células de Leydig y la FSH estimula
el desarrollo de los túbulos seminíferos y regula la
espermatogenesis.
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
La manifestación más frecuente en el adulto es el hipogonadismo. Es una
manifestación inicial frecuente de la hiperprolactinemia.
En el hipogonadismo hipogonadotrópico se manifiesta como:
Deficiencia de GnRH
Mujeres (Premenopáusicas) Hombres
Disminución de la función ovárica que provoca oligomenorrea o amenorrea
Disminución de la libido
Esterilidad Impotencia sexual
Disminución de las secreciones vaginales Esterilidad
Disminución de la libido Pérdida de masa muscular y debilidad
Atrofia mamaria Disminución del crecimiento de la barba y del vello corporal
Testículos blandos
Arrugas faciales
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Diversos trastornos hereditarios y adquiridos comprenden en su cuadro clínico hipogonadismo; los dos principales son:
Hipogonadismo hipogonadotropico idiopático
Síndrome de Kallman
Ambas patologías, son condiciones genéticas raras que abarcan el espectro de hipogonadismo hipogonadotropico aislado. La mayoría de los pacientes presentan deficiencia de la liberación de GnRH; sin embargo la función hipotálamo- hipófisis es normal, y las imágenes en esta zona no revelan lesiones ocupantes de espacio.
Anosmia o hiposmia severa presente en pacientes con Síndrome de Kallman ayuda al diagnostico diferencial con Hipogonadismo hipogonadotropico.
Deficiencia de GnRH
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Más frecuente en mujeres que hombres 5:1
La amenorrea hipotalámica representa una forma adquirida de deficiencia de
GnRH que ocurre predominantemente en mujeres jóvenes, lo cual se puede
asociar a ejercicio excesivo, perdida de peso extrema o estrés psicógeno. Esto
puede ocurrir particularmente en pacientes con anorexia nerviosa.
Epidemiologia
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Los pacientes con estas patologías no experimentan el periodo de la pubertad o experimentan el proceso de manera incompleta, presentando síntomas asociados a hipogonadismo.
Tanto las mujeres como los hombres con hipogonadismo no tratado padecen osteoporosis.
Clínica
Mujeres Hombres
Amenorrea Libido disminuido
Dispareunia Disfunción eréctil
Fuerza muscular disminuida
Agresividad disminuida
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Laboratorio
Electrolitos séricos
En Kallman, están dentro de los valores de referencia
En el HHI, se presenta típicamente como insuficiencia adrenocortical, manifestando hiponatremia e hipercalemia.
Pruebas de embarazo(Suero y orina)
Debe realizarse en toda paciente sospechosa de amenorrea secundaria, para descartar embarazo.
Testosterona sérica
La testosterona sérica (total o libre) siempre esta disminuida (<100 ng/dl) en hombres postpubertad con síndrome de Kallman o HHI
Estradiol sérico
Los niveles de estradiol sérico en mujeres postpubertad con síndrome de Kallman o HHI están disminuidos, pero tiene poco valor diagnostico.
Diagnóstico
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Laboratorio
Medición de LH y FSH en suero
Los niveles de LH y FSH en suero están bajos-normales o disminuidos en pacientes postpubertad con síndrome de Kallman o HHI, sin embargo no puede distinguir de manera confiable entre estas.
Ayuda a diferenciar ambas patologías (Kallman y HHI)de la disfunción gonadal primaria (Sd.Turner y el Sd. Klinefelter)
La administración de GnRH IV (100 ug) estimula la secreción de LH (que alcanza su nivel máximo a los 30 min) y la FSH (con una meseta durante los 60 minutos siguientes)
Una respuesta normal de dichas hormonas a la GnRH indicara que la función gonadotrofica esta conservada, lo que hace mas probable una alteración hipotalámica.
Diagnóstico
Análisis de semen
Realizarse en hombres con síndrome de Kallman o HHI antes de la terapia recomendada de fertilidad.
Generalmente presentan azooespermia u oligozooespermia.
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Estudios de imágen
RMN
Los pacientes con síndrome de Kallman o HHI presentan una estructura normal del hipotálamo y de la hipófisis. La RMN ayuda a excluir lesiones hipotalámicas o hipofisarias. Esta prueba esta indicada en los pacientes con hipogonadismo central confirmado.
Aproximadamente el 75% de los pacientes con síndrome de Kallman tienen un sistema anormal olfatorio en la RMI.
Agenesia completa del bulbo olfatorio o cintilla
Orientación medial de la cintilla olfatoria
Ecocardiograma transtoracico
Util para monitorear alguna enfermedad cardiaca congénita, la cual está presente en un subgrupo de pacientes con síndrome de Kallman. Las anormalidades pueden incluir tetralogía de Fallot.
Diagnóstico
GONADOTROPINAS (LH Y FSH)
Estudios de imágen
RMN
Agenesia completa del bulbo olfatorio o cintilla
Orientación medial de la cintilla olfatoria
Diagnóstico
HORMONA ESTIMULANTE DE LA
TIROIDES (TSH)
HORMONA ESTIMULANTE DE LA
TIROIDES (TSH)
Las células tirotrofas de TSH representan 5% de la población celular de la
adenohipofisis.
La TRH estimula la secreción de TSH, mientras que las hormonas tirioideas,
dopamina, somatostatina y glucocorticoides la inhiben.
Cuando se elimina la inhibición por retroalimentación negativa de las hormonas
tiroideas se induce el crecimiento de las células tirotropas y la secreción de TSH.
La secreción de TSH es pulsátil, aunque sus variaciones son moderadas en
comparación con las de las demás hormonas hipofisarias
HORMONA ESTIMULANTE DE LA
TIROIDES (TSH)
Las manifestaciones de hipotiroidismo central por deficiencia de TSH son similares a
las del hipotiroidismo primario, aunque generalmente más leves.
El hipotiroidismo hipofisario se caracteriza por una concentración basal baja de TSH acompañada de concentraciones bajas de hormona tiroidea libre.
Por el contrario, en los pacientes con hipotiroidismo de origen hipotalámico la
concentración de TSH puede ser normal o incluso ligeramente elevada. En esta
circunstancia la TSH tiene una actividad biológica menor por alteraciones en su glicosilacion.
Deficiencia de TSH
TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS
Está formada por axones que se originan en grandes
cuerpos celulares situados en los núcleos supra ópticos y paraventricular del hipotálamo.
Produce dos hormonas: 1) ADH o Vasopresina y 2) Oxitocina.
La ADH actúa a nivel de los túbulos renales distales
reduciendo la perdida de agua al concentrar la orina.
La Oxitocina ayuda a iniciar o facilitar el parto estimulando
la contracción del musculo liso uterino y además provoca la
secreción de la leche después del parto estimulado por la succión los pezones.
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)
La secreción de ADH es regulada principalmente por la presión osmótica efectiva
de los líquidos corporales.
La acción fisiológica más importante de la ADH, es reducir la excreción de agua y
favorecer su absorcion fomentando la concentración de la orina.
La ADH en concentraciones elevadas produce también contracción del musculo
liso vascular y del tubo digestivo, induce glucogenolisis en el hígado y refuerza la secreción de ACTH inducida por el factor liberador de corticotropina.
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)
DIABETES INSÍPIDA
La DI se define como el paso de grandes volumenes (>3L/24h) de orina diluida
(<300mOsm/kg).
Se divide en:
DI central: se caracteriza por una disminución en la secreción de ADH; lo que conlleva a poliuria y polidipsia y perdida de la capacidad para concentrar la orina.
DI nefrogenica: se caracteriza por una disminución en la capacidad de concentra la orina,
debido a la resistencia a la ADH a nivel de los receptores en riñón.
Existen otras 2 formas que son la DI gestacional y la DI dipsogenica (polidipsia primaria);
ambas son causadas por deficiencias de ADH. La DI gestacional se da por degradación
de la ADH durante el embarazo, por la acción de la vasopresinasa placentaria. La DI
dipsogenica resulta por una disregulacion en el mecanismo de la sed.
Deficiencia de la secreción y acción de la ADH
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)
Etiología
La DI es usualmente un trastorno adquirido, En casos raros puede deberse a un trastorno hereditario.
Diabetes Insípida
DI central DI nefrogénica
Idiopática 30% Toxicicidad por litio e hipercalcemia
Tumores benignos o malignos de cerebro
o hipófisis 25%
Hipocalemia, hiperglicemia
Cirugía craneal 20%, suelen presentarse
a las 24horas de la cirugía y evolucionan
a antidiuresis inapropiada durante un
periodo de 2 a 3 semanas.
Enfermedad renal (LRC, amiloidosis)
Postraumática (cabeza) 16% Embarazo
Enfermedades tubulointersticial.
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)
Clínica
Las manifestaciones predominantes en la DI:
Poliuria: el volumen urinario diario es altamente variable entre px (3 a 20 L/24h)
Polidipsia
Nocturia
La forma más común de DI es la central, postraumática o por cirugía en la región de la hipófisis o hipotálamo. Y esta puede exhibir 1 de 3 patrones:
Transitorio
Permanente
Trifásico; este patrón es el que mas frecuente se observa clínicamente.
La primera fase, es poliuria que dura de 4 a 5 dias causada por la inhibición de la ADH.
La segunda fase, es la liberación de ADH que dura de 5 a 6 dias, resultante de la liberación de la hormona almacenada.
La tercera fase, puede ser una DI permanente, cuando los depósitos de ADH están vacios y las células que producen ADH están ausentes o incapaces de producir más hormona.
Diabetes Insípida
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)
Clínica
Los hallazgos físicos varían dependiendo de la severidad y la cronicidad de la DI,
puede estar completamente normal o puede incluirse los siguientes hallazgos:
Hidronefrosis, con plenitud pélvica, dolor en flancos o dolor irradiado a testículos o
área genital.
Agrandamiento de la vejiga en algunos pacientes
Deshidratación, solo si se altera la ingesta de líquidos.
Diabetes Insípida
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)
Laboratorio
Colección de orina en 24h, para determinar el volumen urinario. Eliminación de
gran volumen de orina diluida (>30ml/kg en 24h).
Uroanalisis.
Osmolaridad urinaria <300mOsm/kg y una densidad menor de 1010.
Quimica hemática.
Concentracion de Na plasmático mayor a 143, asociada a una osmolaridad
plasmática mayor a 295 mOsm/kg. Si se priva de agua al enfermo se provoca una
intensa hemoconcentración.
Diagnóstico
Diabetes Insípida
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)
Prueba de privación hídrica: es una prueba semicuantitativa para asegurar una deshidratación adecuada y lograr así la máxima estimulación de ADH para el diagnostico. La extensión de la privación esta usualmente limitada por la sed del paciente o por alguna caída significativa de la presión arterial.
El consumo de agua es retirado. La osmolaridad urinaria y plasmática, el peso corporal y la concentración plasmática de sodio y el volumen urinario se miden cada hora.
Si la privatización de líquidos no culmina con la concentración de la orina(Osm >300mosml/L con densidad >1.010) antes de que disminuya el peso corporal un 3-5%, el paciente tiene DI hipofisiaria o nefrógena.
Ambos se pueden diferenciar entre si luego de administrar demospresina 0.03ug/Kg via SC o IV y repetir la osmolaridad de la orina 1-2h después, el incremento de la osmolaridad mayor de 50% denota DI hipofisiaria y una respuesta menor sugiere DI nefrógena
Si la privatización de líquidos origina concentración de la orina, se excluyen defectos graves en la secreción de ADH y se plantea DI nefrógena o una forma de polidipsia primaria.
Diagnóstico
Diabetes Insípida
Gracias…