P R O F A D J D R A I R E N E G A R C Í A M A G G I

C L Í N I C A D E P S I Q U I A T R Í A P E D I Á T R I C A

U D E L A R - U R U G U A Y

Trastornos Alimentarios

Importancia del tema

Trastornos graves

Requieren un abordaje en interdisciplina

Difícil tratamiento

Comprometen gran monto de energía

Ponen a prueba la capacidad profesional pero también psíquica y afectiva del equipo

Difíciles muchas veces de diferenciar de conductas alimentarias dentro de normalidad

Reveladores de los cambios sociales y familiares.

Cuestionan las nuevas conceptualizaciones en el campo de la psiquiatría.

Normalidad vs Patología

Adolescentes de 11 -18 años (Francia):

30% ♀ se ven gordas / 11% ♂

43% lucha por el peso

15 % siguen una dieta

I) Anorexia Nerviosa: criterios diagnósticos

• Restricción activa de la alimentación

• En 9/10 casos afecta ♀ de 13-14 y 16-17 años

• Tríada: Anorexia

Adelgazamiento: peso 85 % o IMC≤17.5

Amenorrea (enmascarada por ACO)

• Alteración de la imagen corporal (20% lo niegan)

• Síntomas asociados: Hiperactividad, hiperintelectualización, desinterés afectivo y sexual, control de peso.

II) Anorexia Nerviosa: criterios diagnósticos

Control de peso:

Vómitos provocados

Hiper ejercicio

Diuréticos

Laxantes

Hormonas tiroideas

En 50 % de los casos episodios bulímicos

Bulimia: criterios diagnósticos

Mujeres entre 18-20 años

Vulnerables: soledad, aislamiento, retraimiento, depresión

Sentimientos de vacío consumo exagerado de alimentos en forma impulsiva vómitos(80-90%)

1/3 uso de laxantes

En 30 % sobrecarga ponderal

20-30% antecedentes de Anorexia Nerviosa

Epidemiología

0,9-2,2 % de la población general femenina

0,25-0,3 % de los hombres

Formas subsindrómicas: 2-3 veces más frecuentes. Factor de riesgo para el desarrollo de trastornos físicos y psíquicos en la adultez.

Continuum y alternancia entre AN,B y SS

Cuanto menor es el tiempo entre el inicio de los síntomas y la consulta mejor pronóstico.

Sólo 50% de las anoréxicas son tratadas.

Primeras Consultas

Amenorrea, constipación, sensación de frío, fracturas de fatiga, etc.

El aspecto psicológico en general no es evocado.

Demanda de la familia contrasta con indiferencia del paciente.

Adelgazamiento +IMC bajo+ deseo de adelgazar o ausencia de percepción de delgadez pensar en Anorexia Nerviosa

Índices que orientan el diagnóstico

Rigidez en la restricción alimentaria

No toleran desvíos

Culpabilidad y ansiedad si infringe

Sistematización

Acentuación rápida de la restricción

Importancia de la comida y del peso en la vida

Rituales alimentarios

Anorexia y Bulimia

Capacidad propia de la especie humana de desviar funciones básicas de supervivencia (hambre, sed, sexualidad) de su fin natural, biológicamente determinado , pervirtiendo su sentido y otorgándoles un nuevo fin.

Pérdida de libertad interna

Vivencia de dominio: posibilidad de vivir sin comer

Encierro en la conducta ritualizada y automática

Sin posibilidad de creación

Destructividad y muerte

Trastornos de Dependencia

• Toxicomanía sin droga

• Adicciones comportamentales

• Conductas adictivas que tienden a auto-reforzarse

• Reorganizan el funcionamiento psíquico

• Adquieren curso evolutivo propio

Dependencia

Proceso de regulación del equilibrio del sujeto a través del comportamiento .

Expresión de una vulnerabilidad.

Pedinelli:Búsqueda ávida de un objeto, su repetición,

la utilización riesgosa del cuerpo, la búsqueda de satisfacciones inmediatas y la proximidad de la muerte y de la destrucción.

Bases Biológicas

Rol de la secreción de beta endorfinas cerebrales en la autoperpetuación de estas conductas

Integración en el campo de las Toxicomanías

Modalidad particular de relación del hombre con sus actividades

Factores biológicos

Circuito de recompensa: Dopamina .

Neuronas dopaminérgicas del tegmentum ventral contienen receptores opiáceos que pueden modular la transmisión de dopamina hacia las zonas mesolímbicas.

Drogas: la liberación de Dopamina en el SNC genera la necesidad de mantener la autoadministración.

Fuerte sensación de satisfacción pero también, en algunas personas, un disfuncionamiento del circuito de recompensa.

Adicciones: Dimensiones psicopatológicas comunes

Vulnerabilidad depresiva

Búsqueda de sensaciones corporales en detrimento de la vida afectiva

Alexitimia: dificultad en captar estados afectivos, pobre imaginación, tendencia a la actuación, pensamiento concreto, dificultad en diferenciar sentimientos de sensaciones corporales.

Antecedente de alteraciones vinculares tempranas:

78% (n=53) alteraciones alimentarias de lactantes. Dra C M de Bagattini 1998

Trastornos Alimentarios

• El problema de estas pacientes no es la comida: los tratamientos nutricionales aislados están condenados al fracaso

• Problemática centrada en:

1. Identidad sexual femenina

2. Vulnerabilidad depresiva

3. Tendencia al autorreforzamiento de la conducta

I) Identidad sexual femenina

Restricción de la sexualidad

Intolerancia a los cambios corporales: Amenorrea

Dificultades en separación de principales figuras afectivas: “La dependencia con la madre se manifestará en toda su destructiva intensidad”. Brusset

Dependencia

Alteración en percepción de los límites corporales: distorsión de imagen corporal

Confusión en el vínculo con otros

Antecedentes de abuso sexual en 20-50%

Amenorrea

El DSMV elimina este criterio de la descripción clínica.

Permite una aproximación comprensiva de la anorexia nerviosa en la adolescencia.

Cristaliza la problemática de estas pacientes

Valor simbólico de la menstruación:

Acceso a la femineidad

Acceso a sexualidad genital actuada

Amenorrea

No es percibida como un problema

Precede en 1/3 de casos a la disminución de peso

13 a 30% persiste más de 6 meses a 1 año después del incremento ponderal.

Insuficiencia gonadotropa hipotalámica, retorno a perfil hormonal prepuberal, disminución de LH y FSH séricas : funcional y reversible.

Complicaciones crónicas ligadas a la amenorrea:

Osteoporosis

Infertilidad

Amenorrea

Control de lo que sale del cuerpo.

Resistencia a la sucesión de generaciones

Evitación del conflicto

Mantener el lugar infantil en relación a los padres

Rechazo al cuerpo femenino para diferenciarse de la madre.

II)Vulnerabilidad Depresiva

Como Trastorno del Estado de Ánimo o como tonalidad de base

Traza de experiencia depresiva pasada sin que existencia objetivación de una depresión actual

Diferenciar de consecuencias de la desnutrición

Conductas adictivas como automedicación frente a sentimientos depresivos o vivencias de vacío

III) Autorreforzamiento: Funcionamiento Toxicomaníaco

Comportamiento negativo

Degradación de su imagen a los ojos de los

otros

Aumentan sentimientos

de soledad

Aumentan sentimientos

de Dependencia

Encuentra fuerza en

reforzamiento de la

dependencia

Evolución: riesgos de la cronificación

Anorexia

• Patología grave

• Repercusiones orgánicas de la desnutrición crónica: trastornos del crecimientos(en pre y peri pubertad) caída prematura de dientes, osteoporosis, disminución de expectativa de vida, etc. (15-20%)

• Mortalidad: 7-10%: 50 % desnutrición, 24% suicidio

• 60-80 % retoman el peso y una alimentación próxima a la normalidad

• 70% recuperan ciclo menstrual y posibilidad de procreación

• En aproximadamente la mitad: recaídas

• Daños psicológicos graves e invalidantes:

o 25-50 % trastornos psicológicos severos(TOC, fobias, invalidez afectiva, restricción de capacidades y potencialidades

o 2/3 evolución a la Bulimia

Bulimia

Evolución más caótica:

episodios de remisión de duración variable,

mayor frecuencia de IAEs,

complicaciones somáticas más severas: hipopotasemia, osteopenia, complicaciones renales, cardiovasculares y digestivas.

30% Dependencia y abuso de sustancias (OH y/o drogas)

Comorbilidad

No es igual a co-ocurrencia

Síntomas ligados a estructuración psicopatológica subyacente

Discriminar entre trastornos primarios que favorecen la adicción y trastornos psiquiátricos secundarios a sus efectos

60-80 % Episodio Depresivo Mayor

20% Trastornos de Ansiedad

Tratamiento

Retorno a la alimentación: recuperación nutricional

Psicoterapia global: incluye a la paciente y la familia

Tratamiento

Equipo interdisciplinario

Límite

Escucha

Creatividad

Sostén

Lucha

Abordajes multimodales complementarios con un coordinador que dirige y trabaja con realidad externa.

Tratamiento

Concepciones compartidas: Concepto de adicción

No es suficiente con las explicaciones acerca del daño

Proceso de regulación del equilibrio interno a través del comportamiento

El síntoma alivia, función autoterapéutica y antidepresiva,”procedimiento de autocuración”(Joyce Mc Dougall)

Interesarse por la paciente puede ser más importante que el medio de hacerlo.

Medidas terapéuticas

Tres órdenes

Alimentación y repercusiones orgánicas

Personalidad subyacente: transnosográficos

Abordaje familiar: alianzas familiares/ boicot

Tratamiento Farmacológico

• No hay tratamiento específico

• Antipsicóticos: sedativo, distorsión de la imagen corporal roza lo psicótico

• BZD: ansiedad anticipatoria

• ISRS: obsesividad, ansiedad y estado de ánimo

Hospitalización

Recurso en un momento crítico con agravamiento del estado físico de la paciente, con riesgo de vida y donde han fracasado los tratamientos ambulatorios.

En 90% de los casos ,en adolescentes ,la hospitalización por si misma tiene un efecto movilizador sobre la conducta alimentaria.

¿Cuándo Hospitalizar? (Apfelbaum)

• Adelgazamiento rápido e importante (> 25-30% de peso).

• Agotamiento físico referido por la propia paciente.

• Presión arterial sistólica inferior a 90mm Hg, y diastólica inferior a 50 mmHg .

• Bradicardia inferior a 50/minuto.

• Hipotermia

• Trastorno de la vigilia o de la conciencia.

• Apatía, postración.

Otros criterios (Fernández-Turón)

• Complicaciones psíquicas: Depresión severa con alto riesgo de suicidio , desadaptación social o crisis familiares intensas y frecuentes.

• Mala respuesta al tratamiento ambulatorio: complicaciones físicas, o trastornos afectivos con riesgo suicida.

• Mala adherencia al tratamiento.

• Dificultades en la accesibilidad geográfica.

Hospitalización: Objetivos

• Cuidados de la integridad física

• Recuperación del estado nutricional

• Separación del medio familiar y social.

• Promover la creación de vínculos nuevos y diversos

Plan terapéutico

• Encuadre institucional: continente, sostén, Ley, límite.

• En 90% de los casos efecto movilizador sobre la conducta alimentaria

• Contrato de peso: por encima de los deseos del paciente, su familia y el equipo.

• Realimentación

• Control de parámetros vitales

• Entrevistas: prioridad al sostén narcisista, reforzamiento de capacidades, restauración del placer sobre la interpretación de conflictos.

Principio fundamental del tratamiento

Todos los actores deben compartir un mínimo de comprensión en común sobre el sentido de estas patologías, sino vamos a caer en las trampas que

nos plantean estas pacientes, en oposiciones entre unos y otros y evidentemente las que pierden son

las pacientes.

Tiempo de internación

• Promedio entre 40-140 días

• Reingresos: 25-35 % adultos

63% adolescentes

82% menores 14 años

• Variables de éxito parecen más vinculadas a la paciente.

• Discutido: peso de alta, peso de ingreso, edad, tiempo de evolución, psicopatología

Tratamiento estroprogestágeno

Discutido

Pueden dar la falsa idea de una aparente resolución de las complicaciones de la Anorexia.

Pueden favorecer la negación o banalización del trastorno

Riesgo de aceleración prematura del crecimiento en menores de 15 años.

Con frecuencia mal tolerado por efectos secundarios. Abandono en 50 % de los casos

Importante definir su lugar en función de criterios biológicos y condiciones psicológicas .Prescripción a distancia del cuadro agudo.

Factores de mal pronóstico

Retardo en el tratamiento

Relaciones familiares difíciles

IMC < 13 al inicio del tratamiento

Asociación con trastorno de la personalidad

Número y duración elevada de internaciones