Post on 11-Mar-2016
description
VALORACIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
Trabajo De Valoración Fisioterapia II GR. E
Curso 2011-2012
Autora: María Belda Donat
Índice
1. Recuerdo anatomo-histológico 2
2. Lesión 3
- Definición 3
- Mecanismos lesionales 4
- Tipos de lesión 5
- Causas 5
- Signos y Síntomas 5
3. Evaluación clínica 6
- Examen físico 6
- Maniobras diagnósticas 7
- Diagnóstico por imagen 9
- Otras técnicas diagnósticas 15
4. Conclusión 17
5. Bibliografía 18
1. Recuerdo anatomo-histológico.
1
El LCA es una estructura intraarticular y extrasinovial, situada en la escotadura
intercondílea de la rodilla, que discurre oblicuamente, desde su inserción a nivel de la
región anteromedial del platillo tibial, hacia atrás, arriba y afuera, hasta la porción
medial del cóndilo femoral lateral (bien posterior y arriba, cerca de la superficie
articular)1-2.
El LCA adopta una disposición helicoidal característica que proporciona una
tensión adecuada del ligamento a través de todo su rango de movimiento1-2. Está
constituido por múltiples fascículos, regular y armónicamente orientados. Cada fibra
tiene un único punto de origen e inserción, no son paralelas ni tienen la misma
longitud y tampoco están bajo la misma tensión a lo largo de todo el arco de flexo-
extensión de la rodilla1. (Fig. 1)
Figura 1. Fotografía macroscópica del LCA mostrando su estructura
espiral y multifascicular. Visión posterior de la escotadura intercondílea.
Cóndilo femoral lateral (CL). Muñón femoral del LCA resecado (asterisco).
Margen articular, inserción del LCA (flechas)1.
2
El LCA tiene dos bandas funcionales, la anteromedial (AM) y la posterolateral
(PL) que varían su tensión según la posición de la rodilla. Por tanto, la bandeleta
anteromedial aumenta su tensión durante la flexión de rodilla y la posterolateral
durante la extensión1. (Fig. 2)
Figura 2. Visión medial de la rodilla una vez eliminado el cóndilo femoral medial.
Cambio en la forma y tensión de los componentes del LCA con la flexión y extensión1.
A) Rodilla en extensión fascículo posterolateral tenso1. B) Rodilla en flexión,
B) Fascículo anteromedial tenso (flechas)1.
2. Lesión
- Definición.
Es una ruptura o estiramiento excesivos del ligamento cruzado anterior (LCA)
en la rodilla. La ruptura puede ser parcial o completa12.
El LCA es la principal estructura anatómica que previene la traslación anterior
de la tibia respecto del fémur. Con frecuencia, en el evento de rotura del LCA se
produce una traslación anterior de la tibia con un impacto secundario del tercio
medio del cóndilo femoral externo en el aspecto posterior del platillo tibial
3
externo, mecanismo que puede producir una zona de contusión ósea o una
fractura osteocondral13.
- Mecanismos lesionales.
Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de
la tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura meniscal interna y
ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada
"triada maligna de O'Donogue"6.
Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de
la tibia que provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de L.L.E. y
ruptura meniscal interna o externa6.
Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una
lesión del L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o del L.C.P.6 (Fig. 3)
Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión
de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.6
En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla
puede provocar una lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede
provocar una lesión pura de L.C.A.6
Figura 3. Mecanismo de lesión del LCA. Se produce cuando los huesos de
la pierna giran en direcciones opuestas tras una extensión y valgo forzado
bajo el peso del cuerpo12.
4
- Tipos de lesión
Aisladas
Son las lesiones que se dan con mayor frecuencia afectándose el 1/3
proximal12.
Asociadas
Lesiones meniscales12.
Lesiones del ángulo postero-externo12.
Lesiones del ángulo postero-interno12.
L.C.P.12
Luxaciones de rodilla12.
Fracturas12.
Desprendimiento de la espina tibial (frecuentes en niños)12.
Parciales
Se lesiona uno de los dos haces que forman el LCA12.
- Causas
Las rupturas del LCA pueden deberse a lesiones por algún o ningún
contacto. Un golpe en un lado de la rodilla, como puede ocurrir en una atajada
en el fútbol, puede ocasionar una ruptura del LCA10.
Hacer una parada rápida, en combinación con un cambio de dirección al
estar corriendo, girando, aterrizando de un salto o extendiendo demasiado la
articulación de la rodilla (llamada rodilla hiperextendida) puede causar lesión al
LCA12.
El básquetbol, el fútbol americano, el balónpié y el esquí son causas
comunes de rupturas del LCA12.
5
- Signos y Síntomas.
Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión2,
después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional, que
pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una
sensación de inestabilidad o falla a la marcha2-6. Durante las seis horas
posteriores a la lesión aparecerá la hemartrosis aguda en la rodilla10.
Los pacientes con rupturas agudas de LCA refieren que la rodilla “se les
fue”, “se bloqueo” o “hizo ruido” en el momento de la lesión. Por tanto los
síntomas de una ruptura del ligamento son dolor, inflamación e inestabilidad12.
3. Evaluación clínica
- Examen físico.
Siempre se debe iniciar por el examen completo de la rodilla no
afectada para tenerla como referencia normal3.
Al examen físico de la rodilla lesionada consta de una inspección y palpación de
la rodilla3-6.
La Inspección nos dará información acerca de:
Derrame articular- evidenciado por el aumento de volumen de la bursa
suprapatelar y/o abombamiento a nivel de los retináculos medial y lateral3.
Equímosis o hematomas- los cuales sugieren sangrado por ruptura de
tejidos blandos o fracturas3.
Laceraciones asociadas por trauma directo- ayudan a sospechar la
dirección del trauma. Por ej. Laceraciones en la cara anterior del tercio
proximal de la pierna deben hacer sospechar una fuerza en dirección
6
posterior y por lo tanto una posible lesión del ligamento cruzado
posterior3.
Heridas- descartar fracturas abiertas o lesiones que comuniquen con la
cavidad articular3.
La palpación debe realizarse siguiendo un orden sistemático y juicioso que se
repita en todos los exámenes evitando así pasar por alto algunas lesiones. La
palpación se debe realizar con la rodilla en diferentes posiciones (extensión,
flexión, posición 4) con lo cual se descubren estructuras que no son palpables
en otras posiciones3.
Puntos dolorosos debe realizarse minuciosamente teniendo en cuenta un
esquema mental de las estructuras que se están palpando. Aparece una
posición antiálgica en semiflexión con una impotencia funcional a la
marcha2-3-10.
Derrame articular se busca la presencia de una onda líquida o de signos
como del “témpano”3.
Prominencias óseas debe realizarse un recorrido por las diferentes
prominencias y accidentes óseos teniendo en cuenta las estructuras
ligamentarias y musculares que allí se insertan3.
Hermartrosis aguda que se desarrolla en el 70% de los casos3-10.
Patelofemoral se realiza palpación y compresión de la patela sobre la
tróclea femoral buscando patología a este nivel3.
- Maniobras Diagnósticas.
Pivot Schift
Prueba del desplazamiento del pivote denominada comúnmente
Pivot SChift. El paciente en se encuentra en decúbito supino con la rodilla en
extensión. Desde aquí introducimos los parámetros de rotación interna y
aducción, llegando al movimiento de valgo, y vamos hacia la flexión. El test es
positivo si se produce una resalte o una subluxación anterior del cóndilo tibial
7
externo que sería producido por la tracción del tracto iliotibial3. En este caso
podríamos encontrarnos con alguna lesión a nivel de del LCA, del ligamento
capsular externo y de la parte postero-externa de la cápsula articular.
Seguimos realizando flexión, y si al llegar a entre los 20 o 40 grados de flexión
se produce la reposición del cóndilo femoral externo se confirma el test. Esta
reposición es causada por la tracción del tracto iliotibial que a partir de los 30 o
40 grados pasa a estar posterior al eje de flexo-extensión4-11. (Fig. 4)
Figura 44.
Test de Lachman
Se realiza con la rodilla en unos 20 grados de flexión sosteniendo con
una mano el fémur y con la otra la tibia proximal a la cual se la realiza
desplazamiento anterior sosteniendo fijamente el fémur2-3. (Fig. 5)
Figura 54.
8
Cajón anterior
Se realiza con la rodilla a 90 grados de flexión y el pie del paciente
sobre la mesa del examen3-4. Los dedos pulgares del examinador deben estar
palpando la interlínea articular. Se evalúa siempre comparando con la rodilla
contralateral. El desplazamiento anterior de la tibia se correlaciona con lesión
del LCA sin embargo no es muy sensible ya que otras estructuras como los
meniscos pueden evitar este desplazamiento. Debe tenerse cuidado de no
interpretar un cajón como anterior ante una lesión del cruzado posterior en la
cual la tibia se desplaza anteriormente desde una posición posterior extrema2-3-
6. (Fig. 6)
Figura 64.
- Diagnóstico por imagen.
Radiografía
La radiología simple continúa siendo el examen inicial ante un paciente
con trauma de rodilla3. Las proyecciones que se deben ordenar son:
Antero-posterior (AP). Paciente en decúbito supino, con rodilla
en extensión y cadera neutra. Permite evaluar la congruencia
articular fémoro-tibial. Los espacios articulares y la presencia de
9
fracturas de los platillos tibiales y los cóndilos femorales. Se
debe buscar la presencia de pequeñas fracturas avulsivas a nivel
de las inserciones ligamentarias de los colaterales y los
cruzados. Permite evaluar parcialmente la rótula3.
Figura 7 .Radiografía AP de la rodilla que muestra
fractura de Segond (flecha). La presencia de
la fractura de Segond es altamente específica de
rotura de LCA (75 a 100%), aunque esta fractura
está presente sólo en aproximadamente el 10% de los
casos13.
Proyección lateral. Paciente en decúbito lateral con una flexión
de rodilla de 25 o 30º. Ofrece una mejor visión de la integridad
de la rótula. Se aprecia la presencia de fracturas de las espinas
tibiales. Permite observar el desplazamiento anterior de la
rótula ante derrames articulares y distingue suaves
concavidades o surcos normales en ambos cóndilos femorales.
El surco del cóndilo externo se ubica posterior e inferior
10
respecto del interno, lo que permite distinguir los cóndilos en
esta proyección3.
Figura 8. Radiografía lateral de rodilla que muestra
los surcos normales de los cóndilos femorales.
El surco del cóndilo externo (flecha larga) se ubica
posterior e inferior al del cóndilo interno (flecha corta).
El signo del surco profundo consiste en una fractura
11
osteocondral por impactación en el tercio medio de la
superficie de carga del cóndilo femoral externo,
que está presente en aproximadamente el 5% de las
radiografías de pacientes que presentan lesión del LCA13.
Túnel. Paciente en decúbito prono con una flexión de rodilla de
40º. Ofrece una clara visualización del surco intercondíleo y de
las espinas tibiales. Permite observar pequeñas avulsiones en las
inserciones femorales de los ligamentos cruzados. Permite
evaluar la presencia de fracturas de las espinas tibiales3.
Figura 9. Radiografía rodilla izquierda sana
en visión de túnel5.
Resonancia magnética nuclear
Su utilización ha aumentado considerablemente. Tiene la gran ventaja
de permitir la visualización de los tejidos blandos intra y extraarticulares. Su
utilización de rutina en el trauma agudo no se justifica y solo se indica en
12
algunos casos en los cuales el cuadro clínico y los otros exámenes no son
concluyentes3.
Figura 11. RM que nos confirma la ruptura del ligamento
cruzado anterior13.
Tac
La tomografía axial es de utilidad principalmente lesiones óseas en las
cuales se quiere visualizar adecuadamente el patrón de fractura para decidir
un adecuado manejo quirúrgico. Actualmente se encuentra disponible la
reconstrucción tridimensional con la cual se logra una mejor comprensión aun
del patrón de fractura. Es de gran utilidad en fracturas complejas con
compromiso articular en las cuales se planea una osteosíntesis de la misma. En
pacientes con diagnóstico de inestabilidad de patela también es de gran
utilidad para observar la congruencia de la articulación patelofemoral3.
13
Figura 12. Tac de la rodilla tras
una artroplastia unicompartimental3.
Artrografía
Se utiliza muy poco desde el advenimiento de la resonancia magnética.
Se utilizaba anteriormente para visualizar las estructuras intraarticulares como
ligamentos y los meniscos utilizando la técnica de la neumoartrografía en la
cual se utiliza medio de contraste líquido y además se inyecta aire a la
articulación3.
Ecografía
Tiene muy pocas indicaciones en trauma de rodilla. Es útil para evaluar la
presencia de colecciones líquidas. Permite diagnosticar quistes poplíteos
pequeños los cuales se asocian a patología intraarticular como rupturas
meniscales crónicas3-8-14.
14
Figura 4. Imagen ecográfica de la localización del
derrame articular. A) imagen anecoica correspondiente
al líquido sinovial en el receso suprapatelar (corte longitudinal)8.
Gammagrafia
Se utiliza en dolor agudo para diagnosticar algunos síndromes por
sobreuso y fracturas por estrés. Es un examen con alta sensibilidad para
localizar actividad inflamatoria pero con muy baja especificidad. Cualquier
proceso que produzca inflamación o aumento de la actividad celular mostrará
una hipercaptación del radiofármaco3-7.
Figura 12. Gammagrafías óseas de las rodillas. 15
En el estudio con MDP se aprecia una gran
hipercaptación en la meseta tibial externa;
mientras que el MIBI muestra la extensión de la
zona hipercaptante a la meseta tibial interna7.
- Otras Técnicas diagnósticas.
Artrocentesis
Es útil en pacientes con hemartrosis o derrame articular a tensión para
descomprimir la rodilla con lo cual disminuye el dolor en la misma a la vez que
permite la inyección de un anestésico con lo cual se disminuye el dolor
permitiendo realizar un adecuado examen clínico de la rodilla. El examen
macroscópico del material obtenido permite sospechar el tipo de lesión. La
presencia de sangre debe hacer sospechar una lesión importante de alguna de
las estructuras intraarticulares principalmente el LCA (Figura 13) o una lesión
meniscal en la zona vascularizada de esta estructura. La presencia de glóbulos
de grasa en la sangre obtenida debe hacer sospechar la presencia de una
fractura osteocondral de cualquiera de las superficies articulares, más
frecuentemente de la rótula3-8.
Figura 13. Artrocentesis en rodilla con presencia de sangre. Altas probabilidades de
presentar una rotura del LCA3.
16
Artroscopia
El examen artroscópico de la rodilla está indicado en algunas situaciones
en trauma agudo. La artroscopia tiene la ventaja de permitir no solo el examen
intraarticular completo si no que permite en muchas ocasiones realizar el
manejo quirúrgico de las lesiones encontradas durante dicho examen mismas3-
9.
Figura 14. Visión artroscópica de una rotura reciente
y sangrante del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)9.
4. Conclusión
El ligamento cruzado anterior es uno de los que se lesiona con mayor
frecuencia en la articulación de la rodilla. La práctica deportiva aumenta de forma
considerable la frecuencia de dicha lesión3. Por tanto es de gran interés saber cómo
valorar bien para diagnosticar la lesión y tener éxito en el tratamiento recuperador del
paciente. Así pues, la valoración es el punto clave para seguir el protocolo de
actuación correcto.
17
La valoración del ligamento cruzado anterior consta de un primer examen
físico, basado en la inspección y palpación, que nos aporta una primera información
acerca de la anatomía del ligamento, y para concretar el diagnóstico, hacemos uso de
todas las técnicas de imagen que disponemos. Entre ellas destacamos la radiografía
simple que puede mostrarnos signos sutiles pero muy específicos de rotura de LCA, los
que debemos buscar dirigidamente en los pacientes con evaluación radiológica de
rodilla por traumatismo, especialmente cuando vemos aumento del líquido articular
en ausencia de fractura evidente, la ecografía que nos señala la presencia de líquido
en la articulación como signo de alteración en la anatomía de la rodilla, la resonancia
magnética que nos facilita la visualización de los tejidos blandos intra y
extraarticulares así como la artrocentesis que si aparece sangre en el líquido que se
extrae hay una gran probabilidad de lesión del ligamento cruzado anterior3-7-8-14.
Existen gran cantidad de técnicas y medios para realizar una buena valoración
y diagnosticar con éxito la patología del ligamento cruzado anterior. Hemos de hacer
uso de todas las medidas que conocemos para obtener una información en primer
lugar algo subjetiva, con el examen físico, y según esta elegir que técnica diagnóstica
nos confirmará de la mejor manera la patología en función de nuestras necesidades,
con la finalidad de concretar el diagnóstico del paciente y de esta manera realizar un
tratamiento recuperador eficaz.
5. Bibliografía
1. Sanchis A, Gomar F. Anatomía descriptiva y funcional del ligamento cruzado
anterior. Implicaciones clínico-quirúrgicas Cátedra de Traumatología y Ortopedia.
Facultad de Medicina Universidad de Valencia. Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 33-42
2. Bastos F, Valle J. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Traumatología. Ed. Monsa
Pyma. 2ª Ed. 2007; 312-21.
3. Alvaro A. Ortopedia y traumatología. Enfoque inicial del paciente.
http://alvaro-angel.tripod.com/rodilla.htm
18
4. http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=narssen0&logNo=120104002524
5. http://escuela.med.puc.cl/publ/ImagenesTMT/48.html
6.http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/
Trau_Sec01_42.html
7. Marrero Riverón L, Álvarez Cambras R, Cárdenas Centeno O, Tamayo Figueroa A,
Perera Pintado A, Quintana Rodríguez F. Captación de 99mTc-MIBI en los tumores
óseos. Estudio comparativo con el 99mTc-MDP. Rev Cubana Ortop Traumatol
1999;13(1-2):6-18.
8. Clavo C, Collado M, Díaz-Delgado R. Artrocentesis e infiltración articular. Puesta al
día en las técnicas. Unidad de Reumatología infantil. Madrid.
http://www.apcontinuada.com/contenidos/pdf/v4n5a213pdf001.pdf
9.http://www.biolaster.com/traumatologia/rodilla/
tratamiento_inestabilidad_rodilla/cirugia_inestabilidad_anterior_rodilla
10. Ríos A. Traumatología y Cirugía ortopédica. http://www.doctorantoniorios.com/seccion.php?id=1911.http://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-
rodilla/prueba-desplazamiento-del-pivote-pivot-shift.html
12. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001074.htm
13. Carolina Rabat J, Gonzalo Delgado P, Enrique Bosch O. Signos de rotura del
ligamento cruzado anterior en radiografía simple. Rev. Chilena de radiología. 2008. 14.
11-13.
http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v14n1/art04.pdf
14. Bianchi S. Ultrasonidos de alta resolución de las articulaciones. Anatomía
ecográfica normal. Sociedad iberoamericana de información científica. 2004. 11
http://www.trabajosdistinguidos.com/osteoporosis/expertososteo112.php
19
20