Post on 24-Jan-2016
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Dr. Edgar Iván OrtizDr. Edgar Iván Ortiz
Profesor TitularProfesor Titular
Departamento de Ginecología y ObstetriciaDepartamento de Ginecología y Obstetricia
Universidad del ValleUniversidad del Valle
La seroprevalencia y la prevalencia de la infección congénita está altamente relacionada a la región geográfica.
A los hábitos de higiene y alimentación.
Aumenta con la edad.
No varia mayormente por sexo.
Tiende a disminuir en zonas frías, desérticas y a grandes alturas.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Colombia 51%
Brasil 56%
Canadá 20%
USA 30-40%Francia 50-60%
Japón 25%
Alemania 64%
Bolivia 30-70%
Barcelona 28%
SEROPREVALENCIA
TRANSMISIÓNVía oral
Carnes poco cocidasAgua o comida contaminada
Transplante de órganos[D]+ / Receptor [R] – [D] – / [R]+ ó [D]+ / [R]+
AccidentalContacto con agujas o animales infectados.
Ooquistes contaminandocaja gato
Ooquistes fecales
Ooquistes
OoquistesOoquistes
Ooquistes
Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en presas
Ooquistes ingeridos por animales
Tierra, agua y pastoContaminados ooquistes
Ooquistes ingeridos
por animales
> 1 a 2 días
Ooquistes en frutasy vegetalesno lavados
Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en carnes crudas o mal cocidas
Taquizoitos transmitidos
al fetoOrganos conteniendo bradizoitos o sangre conteniendo taquizoitos
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
PATOGÉNESISIngesta oral
Invasión de células del epitelio intestinal
Vacuola intracelular
Secreción de proteínas del parasito
Lesión celular
Liberación taquizoitos
Infección tejidos
Muerte celular
Manifestaciones clínicas
Rta. Inflamatoria
IL 12, interferon, FNT
Rta. Inmune TH1
CD4, CD8, linf T
IgG, IgM, IgA, IgE
Transformación a bradizoito
Formación quistes
TRANSMISIÓN CONGÉNITAGlobal: 1 – 10 / 10000 NVColombia:
2 – 10 / 1000 NV > 3000 niños afectados / año.85 – 90% asintomáticos.47% población femenina posee Acs contra Toxoplasma gondii.Seroconversión materna:
1.9 % (IC 95% 1.2 – 2.8)
Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983
Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio
TRANSMISIÓN CONGÉNITALa frecuencia de transmisión varia dependiendo del momento de la gestación en que la mujer fue infectada.
La frecuencia de transmisión y la severidad de la enfermedad están inversamente relacionadas.
Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983
Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio
RIESGO DE INFECCIÓN CONGÉNITA SEGÚN EG AL MOMENTO DE LA SEROCONVERSIÓN
MATERNA
RESULTADO EN RN DE MUJERES QUE ADQUIRIERON LA INFECCIÓN DURANTE EL
EMBARAZO
Transmisión transplacentaria
EG al momento de la seroconversión
materna (ss)
Transmisión transplacentaria
(%)
Riesgo desarrollar signos clínicos
antes 3 años (%)
12 6 75
16 15 55
20 18 40
24 30 33
28 45 21
32 60 18
36 70 15
40 80 12
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
RIESGO DE DESARROLLAR SIGNOS CLÍNICOS DESPUÉS DE 3 AÑOS DE
ACUERDO A EG
Aunque las tasas de transmisión de madre a feto tienden a ser bajas temprano en el embarazo, la severidad de la enfermedad fetal es más alta cuando el feto es infectado temprano en la gestación.
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
DIAGNÓSTICO
Métodos serológicos Pacientes indirectos inmunocompetentes
Métodos directos Pacientes inmunocomprometidos
Métodos directos Diagnóstico de e indirectos enfermedad congénita
Tamizaje y diagnóstico materno
Aislamiento Toxoplasma gondii.
Identificación histológica del protozoario en tejidos (ganglio linfático o músculo).
Identificación serológica de anticuerpos anti-toxoplasma.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
Pruebas serológicas disponibles.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
•Ig G.•Ig M:
•Difícil interpretar.•Confiabilidad “kits” variable.•Falsos positivos.
•Ig A.•Test de avidez Ig G.
Acs Ig G específicos Toxoplasma gondii
Ig G negativo:NO infectadoRe-evaluar ante sospecha infección aguda
Ig G positivo: infectado
Determinar aproximadamente el tiempo de infecciónAcs Ig M específicos Toxoplasma gondii
Ig G positivo – Ig M negativo:Infectado hace más de 6 meses
Ig G positivo – Ig M positivo:Infección dentro de los últimos 2 años o
Resultado de Ig M falso positivo
Test avidez Ig G
Test de avidez alto:Infectado como mínimo hace 12 semanas
Test de avidez bajo:Posible infección reciente
Obtener 2° muestra 3 ss después de la 1°Enviar ambas muestras a Laboratorio Referencia
Ig G Ig M Ig A Avidez
Dx
Negativo
Negativo
Negativo
- NO existe infección, tomar medidas preventivas
Negativo
Positivo Negativo
Baja Infección aguda
Negativo
Positivo Positivo Baja Infección aguda
Positivo Positivo Positivo Baja Infección aguda
Positivo Positivo Positivo Alta Infección crónica
Positivo Positivo Negativo
Alta Infección crónica
Positivo Negativo
Negativo
Alta Infección crónica
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
Diagnóstico fetal
Hallazgos US.
PCR en L.A.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Hidrocefalia.Calcificaciones intracraneales.Anormalidades anatómicas SNC.RCIU simétrico.Hidrops no inmune.Hepatomegalia.Focos ecogénicos hepáticos.Oligohidramnios.Placentomegalia.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Hallazgos US
Evaluar diferentes métodos diagnóstico prenatal toxoplasmosis congénita por amniocentesis o cordocentesis.
Estudio multicéntrico retrospectivo (6).
n = 122.
Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7
Pruebas de líquido amniótico Pruebas de sangre fetal
Inoculación ratón
Cultivo
celular
PCR PCR + inoculació
n ratón
PCR + cultivo celular
Inoculación ratón
Acs Ig M Acs Ig A
S 58 15 81 91 93 31 47 38
E 98 100 96 88 78 100 95 97
VPN
93 100 87 97 97 100 78 83
VPP
87 76 94 91 88 79 84 83
Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7
“La predicción de toxoplasmosis congénita es mejor por el examen prenatal que utiliza la combinación de PCR e inoculación en ratón de líquido amniótico”.
“El papel de la cordocentesis en el diagnóstico de toxoplamosis congénita es limitado”.
Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7
Evaluar sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba PCR en L.A. para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.
Estudio prospectivo multicéntrico.
n = 270:75 congénitamente infectados.48 PCR (+).
Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300
Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300
PCR en LA:>/= 18 ss
Parámetro Estimado IC 95%
Sensibilidad 64% 53.1%, 74.9%
Especificidad 100% 98%, 100%
VPN 87.8% 83.5%, 92.1%
VPP 100% 92,3, 100%
Entre casos con toxoplasmosis congénita, no hubo diferencias significativas entre aquellos con PCR (+) o (-) con respecto a la EG
media al momento de la infección materna, intervalo entre infeccción materna y amniocentesis o duración del tratamiento antes de la
amniocentesis.
“Una PCR en L.A. (-) no descarta infección congénita”
“En este caso, continuación del tratamiento con espiramicina combinado con seguimiento US y seguimiento postnatal sería adecuado”.
“Tratamiento presuntivo combinando pirimetamina y sulfonamidas en caso de infección materna tardía”.
Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300
RESULTADO PERINATALRESULTADO PERINATAL
Asociación entre toxoplasmosis congénita y parto pretérmino, BPN y PEG.
Cohorte prospectivo multicéntrico (10).
Seroconversión:< 20 ss: n = 386 mujeres.>/= 20 ss: n = 234 mujeres.
Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37
Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37
Parto pretérminoOR 4.71 (IC95% 2.03-10.88)
Bajo peso al nacerOR 2.48 (IC95% 0.91-6.81)
Pequeño para la edad gestacionalOR 1.27 (IC95% 0.45- 3.62)
1Seroconversión antes 20 semanas
“La toxoplasmosis congénita se asoció con una duración menor del embarazo, pero el mecanismo subyacente requiere exploración adicional”.
“No se encontró evidencia para una asociación significativa entre toxoplasmosis congénita y peso al nacer disminuido o pequeño para la edad gestacional al nacer”.
Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37
Toxoplasmosis congénita
Enfermedad neonatal sintomática.
Enfermedad leve a severa en el primer mes.
Secuelas infancia /adolescencia.
Enfermedad subclínica (75 – 90%).Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
HidrocefaliaCalcificacionesCoriorretinitisIctericiaNeumonitisHepatomegaliaEsplenomegaliaInsuficiencia hepáticaConvulsionesLinfadenopatíaRash
Secuelas:Retardo mentalConvulsionesAlteraciones tono muscularHidrocefaliaMicrocefaliaCegueraPérdida de la audición
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Variedad de protocolos.
Espiramicina:No aprobada por FDA.Previene transmisión parásito a través de la placenta.Teóricamente más beneficiosa en pacientes con PCR en L.A. negativa.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Pirimetamina-sulfadiazina:Posible efecto teratogénico (NO </= 12 ss).
Antagonistas folato.
Supresión m.o. materna y/o fetal.
Cruza barrera placentaria.
Tratamiento in útero.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Efectividad tratamiento in útero:CDC – 1974: 50% disminución de infección fetal.1988: Disminución severidad manifestaciones de la enfermedad.
EG Porcentaje de reducción de transmisión con tratamiento
Periconcepción 1.2
6 – 16 ss 4.5
17 – 20 ss 17.3
21 – 35 ss 28.9
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
A pesar del gran numero de estudios realizados en las ultimas tres décadas no se puede afirmar que el tratamiento en mujeres con toxoplasmosis reduce la transmisión congénita del toxoplasma gondii
Peyron F, Wallon M. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2 2002
GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
Prevención primariaPrevención casos de infección congénita por prevención de casos infección materna.Consejería preconcepcional y embarazo temprano:
Evitar exposición !
Efectividad:Bélgica - 1994: Disminución 63% en seroconversión durante el embarazo.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Prevención secundariaDisminuir la tasa de transmisión fetal y la severidad de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la infección materna aguda.
EstrategiasEstrategias:•Tamizaje serológico materno.•Reconocimiento hallazgos fetales anormales.•Dx fetal preciso.•Tratamiento in útero.•Terminación embarazo.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Prevención secundariaLimitaciones
Baja especificidad, sensibilidad y VPP de los test disponibles.Baja prevalencia de toxoplasmosis congénita.Riesgo de procedimientos inducidos por la mala interpretación de las pruebas.Controversia de riesgo/beneficio de las medicaciones usadas para el tratamiento.Aplicabilidad de los datos existentes.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Prevención terciaria
Disminuir la severidad de secuelas de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la enfermedad neonatal.
Tamizaje neonatal universal (?):Enfermedad subclínica.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Actualmente, no existe protocolo de tamizaje universal para toxoplasmosis durante los períodos prenatal y neonatal.
La toxoplasmosis congénita es un problema raro, pero potencialmente serio.
El diagnóstico preciso de la infección materna aguda por toxoplasma es crítico, evitando así pruebas fetales invasivas potencialmente riesgosas y tratamientos innecesarios.
La incidencia de transmisión placentaria y la severidad de la enfermedad congénita dependen de la edad gestacional en la cual ocurre la seroconversión materna, siendo el riesgo de transmisión menor en etapa temprana del embarazo pero con secuelas y daños neurológicos más severos.
El enfoque de cuidado debería ser encaminado a la prevención primaria (disminución 63%).