TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Dr. Edgar Iván Ortiz Profesor Titular Departamento de Ginecología y...

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

Dr. Edgar Iván OrtizDr. Edgar Iván Ortiz

Profesor TitularProfesor Titular

Departamento de Ginecología y ObstetriciaDepartamento de Ginecología y Obstetricia

Universidad del ValleUniversidad del Valle

La seroprevalencia y la prevalencia de la infección congénita está altamente relacionada a la región geográfica.

A los hábitos de higiene y alimentación.

Aumenta con la edad.

No varia mayormente por sexo.

Tiende a disminuir en zonas frías, desérticas y a grandes alturas.

Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316


Colombia 51%

Brasil 56%

Canadá 20%

USA 30-40%Francia 50-60%

Japón 25%

Alemania 64%

Bolivia 30-70%

Barcelona 28%

SEROPREVALENCIA

TRANSMISIÓNVía oral

Carnes poco cocidasAgua o comida contaminada

Transplante de órganos[D]+ / Receptor [R] – [D] – / [R]+ ó [D]+ / [R]+

AccidentalContacto con agujas o animales infectados.

Ooquistes contaminandocaja gato

Ooquistes fecales

Ooquistes

OoquistesOoquistes

Ooquistes

Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en presas

Ooquistes ingeridos por animales

Tierra, agua y pastoContaminados ooquistes

Ooquistes ingeridos

por animales

> 1 a 2 días

Ooquistes en frutasy vegetalesno lavados

Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en carnes crudas o mal cocidas

Taquizoitos transmitidos

al fetoOrganos conteniendo bradizoitos o sangre conteniendo taquizoitos

Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

PATOGÉNESISIngesta oral

Invasión de células del epitelio intestinal

Vacuola intracelular

Secreción de proteínas del parasito

Lesión celular

Liberación taquizoitos

Infección tejidos

Muerte celular

Manifestaciones clínicas

Rta. Inflamatoria

IL 12, interferon, FNT

Rta. Inmune TH1

CD4, CD8, linf T

IgG, IgM, IgA, IgE

Transformación a bradizoito

Formación quistes

TRANSMISIÓN CONGÉNITAGlobal: 1 – 10 / 10000 NVColombia:

2 – 10 / 1000 NV > 3000 niños afectados / año.85 – 90% asintomáticos.47% población femenina posee Acs contra Toxoplasma gondii.Seroconversión materna:

1.9 % (IC 95% 1.2 – 2.8)

Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983

Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio

TRANSMISIÓN CONGÉNITALa frecuencia de transmisión varia dependiendo del momento de la gestación en que la mujer fue infectada.

La frecuencia de transmisión y la severidad de la enfermedad están inversamente relacionadas.

Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983

Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio

RIESGO DE INFECCIÓN CONGÉNITA SEGÚN EG AL MOMENTO DE LA SEROCONVERSIÓN

MATERNA

RESULTADO EN RN DE MUJERES QUE ADQUIRIERON LA INFECCIÓN DURANTE EL

EMBARAZO

Transmisión transplacentaria

EG al momento de la seroconversión

materna (ss)

Transmisión transplacentaria

(%)

Riesgo desarrollar signos clínicos

antes 3 años (%)

12 6 75

16 15 55

20 18 40

24 30 33

28 45 21

32 60 18

36 70 15

40 80 12


RIESGO DE DESARROLLAR SIGNOS CLÍNICOS DESPUÉS DE 3 AÑOS DE

ACUERDO A EG

Aunque las tasas de transmisión de madre a feto tienden a ser bajas temprano en el embarazo, la severidad de la enfermedad fetal es más alta cuando el feto es infectado temprano en la gestación.


DIAGNÓSTICO

Métodos serológicos Pacientes indirectos inmunocompetentes

Métodos directos Pacientes inmunocomprometidos

Métodos directos Diagnóstico de e indirectos enfermedad congénita

Tamizaje y diagnóstico materno

Aislamiento Toxoplasma gondii.

Identificación histológica del protozoario en tejidos (ganglio linfático o músculo).

Identificación serológica de anticuerpos anti-toxoplasma.

Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

Pruebas serológicas disponibles.


•Ig G.•Ig M:

•Difícil interpretar.•Confiabilidad “kits” variable.•Falsos positivos.

•Ig A.•Test de avidez Ig G.

Acs Ig G específicos Toxoplasma gondii

Ig G negativo:NO infectadoRe-evaluar ante sospecha infección aguda

Ig G positivo: infectado

Determinar aproximadamente el tiempo de infecciónAcs Ig M específicos Toxoplasma gondii

Ig G positivo – Ig M negativo:Infectado hace más de 6 meses

Ig G positivo – Ig M positivo:Infección dentro de los últimos 2 años o

Resultado de Ig M falso positivo

Test avidez Ig G

Test de avidez alto:Infectado como mínimo hace 12 semanas

Test de avidez bajo:Posible infección reciente

Obtener 2° muestra 3 ss después de la 1°Enviar ambas muestras a Laboratorio Referencia

Ig G Ig M Ig A Avidez

Dx

Negativo

Negativo

Negativo

- NO existe infección, tomar medidas preventivas

Negativo

Positivo Negativo

Baja Infección aguda

Negativo

Positivo Positivo Baja Infección aguda

Positivo Positivo Positivo Baja Infección aguda

Positivo Positivo Positivo Alta Infección crónica

Positivo Positivo Negativo

Alta Infección crónica

Positivo Negativo

Negativo

Alta Infección crónica


Diagnóstico fetal

Hallazgos US.

PCR en L.A.

Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

Hidrocefalia.Calcificaciones intracraneales.Anormalidades anatómicas SNC.RCIU simétrico.Hidrops no inmune.Hepatomegalia.Focos ecogénicos hepáticos.Oligohidramnios.Placentomegalia.


Hallazgos US

Evaluar diferentes métodos diagnóstico prenatal toxoplasmosis congénita por amniocentesis o cordocentesis.

Estudio multicéntrico retrospectivo (6).

n = 122.

Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

Pruebas de líquido amniótico Pruebas de sangre fetal

Inoculación ratón

Cultivo

celular

PCR PCR + inoculació

n ratón

PCR + cultivo celular

Inoculación ratón

Acs Ig M Acs Ig A

S 58 15 81 91 93 31 47 38

E 98 100 96 88 78 100 95 97

VPN

93 100 87 97 97 100 78 83

VPP

87 76 94 91 88 79 84 83


“La predicción de toxoplasmosis congénita es mejor por el examen prenatal que utiliza la combinación de PCR e inoculación en ratón de líquido amniótico”.

“El papel de la cordocentesis en el diagnóstico de toxoplamosis congénita es limitado”.


Evaluar sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba PCR en L.A. para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.

Estudio prospectivo multicéntrico.

n = 270:75 congénitamente infectados.48 PCR (+).

Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300


PCR en LA:>/= 18 ss

Parámetro Estimado IC 95%

Sensibilidad 64% 53.1%, 74.9%

Especificidad 100% 98%, 100%

VPN 87.8% 83.5%, 92.1%

VPP 100% 92,3, 100%

Entre casos con toxoplasmosis congénita, no hubo diferencias significativas entre aquellos con PCR (+) o (-) con respecto a la EG

media al momento de la infección materna, intervalo entre infeccción materna y amniocentesis o duración del tratamiento antes de la

amniocentesis.

“Una PCR en L.A. (-) no descarta infección congénita”

“En este caso, continuación del tratamiento con espiramicina combinado con seguimiento US y seguimiento postnatal sería adecuado”.

“Tratamiento presuntivo combinando pirimetamina y sulfonamidas en caso de infección materna tardía”.


RESULTADO PERINATALRESULTADO PERINATAL

Asociación entre toxoplasmosis congénita y parto pretérmino, BPN y PEG.

Cohorte prospectivo multicéntrico (10).

Seroconversión:< 20 ss: n = 386 mujeres.>/= 20 ss: n = 234 mujeres.

Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37


Parto pretérminoOR 4.71 (IC95% 2.03-10.88)

Bajo peso al nacerOR 2.48 (IC95% 0.91-6.81)

Pequeño para la edad gestacionalOR 1.27 (IC95% 0.45- 3.62)

1Seroconversión antes 20 semanas

“La toxoplasmosis congénita se asoció con una duración menor del embarazo, pero el mecanismo subyacente requiere exploración adicional”.

“No se encontró evidencia para una asociación significativa entre toxoplasmosis congénita y peso al nacer disminuido o pequeño para la edad gestacional al nacer”.


Toxoplasmosis congénita

Enfermedad neonatal sintomática.

Enfermedad leve a severa en el primer mes.

Secuelas infancia /adolescencia.

Enfermedad subclínica (75 – 90%).Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

HidrocefaliaCalcificacionesCoriorretinitisIctericiaNeumonitisHepatomegaliaEsplenomegaliaInsuficiencia hepáticaConvulsionesLinfadenopatíaRash

Secuelas:Retardo mentalConvulsionesAlteraciones tono muscularHidrocefaliaMicrocefaliaCegueraPérdida de la audición

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Variedad de protocolos.

Espiramicina:No aprobada por FDA.Previene transmisión parásito a través de la placenta.Teóricamente más beneficiosa en pacientes con PCR en L.A. negativa.


Pirimetamina-sulfadiazina:Posible efecto teratogénico (NO </= 12 ss).

Antagonistas folato.

Supresión m.o. materna y/o fetal.

Cruza barrera placentaria.

Tratamiento in útero.


Efectividad tratamiento in útero:CDC – 1974: 50% disminución de infección fetal.1988: Disminución severidad manifestaciones de la enfermedad.

EG Porcentaje de reducción de transmisión con tratamiento

Periconcepción 1.2

6 – 16 ss 4.5

17 – 20 ss 17.3

21 – 35 ss 28.9


A pesar del gran numero de estudios realizados en las ultimas tres décadas no se puede afirmar que el tratamiento en mujeres con toxoplasmosis reduce la transmisión congénita del toxoplasma gondii

Peyron F, Wallon M. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2 2002

GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

Prevención primariaPrevención casos de infección congénita por prevención de casos infección materna.Consejería preconcepcional y embarazo temprano:

Evitar exposición !

Efectividad:Bélgica - 1994: Disminución 63% en seroconversión durante el embarazo.


Prevención secundariaDisminuir la tasa de transmisión fetal y la severidad de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la infección materna aguda.

EstrategiasEstrategias:•Tamizaje serológico materno.•Reconocimiento hallazgos fetales anormales.•Dx fetal preciso.•Tratamiento in útero.•Terminación embarazo.


Prevención secundariaLimitaciones

Baja especificidad, sensibilidad y VPP de los test disponibles.Baja prevalencia de toxoplasmosis congénita.Riesgo de procedimientos inducidos por la mala interpretación de las pruebas.Controversia de riesgo/beneficio de las medicaciones usadas para el tratamiento.Aplicabilidad de los datos existentes.


Prevención terciaria

Disminuir la severidad de secuelas de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la enfermedad neonatal.

Tamizaje neonatal universal (?):Enfermedad subclínica.


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Actualmente, no existe protocolo de tamizaje universal para toxoplasmosis durante los períodos prenatal y neonatal.

La toxoplasmosis congénita es un problema raro, pero potencialmente serio.

El diagnóstico preciso de la infección materna aguda por toxoplasma es crítico, evitando así pruebas fetales invasivas potencialmente riesgosas y tratamientos innecesarios.

La incidencia de transmisión placentaria y la severidad de la enfermedad congénita dependen de la edad gestacional en la cual ocurre la seroconversión materna, siendo el riesgo de transmisión menor en etapa temprana del embarazo pero con secuelas y daños neurológicos más severos.

El enfoque de cuidado debería ser encaminado a la prevención primaria (disminución 63%).

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