“Tiempo muerto” antibiótico 2: infecciones respiratorias

Marzo 2016PROA-URGH-HCUZ

Principio Nº1:

Principios de uso de antibióticos

• Prescripción de antibióticos = proceso de toma de decisiones

• El tratamiento antibiótico debe ser algo dinámico

Principio Nº2:

1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica? ☐ No ☐ Sí

No prescribas

Pasa al siguiente paso

2. ¿Está grave el paciente? ☐ No ☐ Sí

No tengas prisa, tómate tu tiempo

Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud

3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ? ☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas

4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios? ☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante5. ¿Has registrado la indicación y duración prevista en la historia?

☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

PRESCRIBE

Preguntas ANTES DE INICIAR

Infecciones respiratorias agudas (IRA)

a) Baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

b) Alta probabilidad de necesitar(beneficiarse de) tratamiento antibiótico

a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

a.1. Catarro• Cuadro leve-moderado de rinorrea, odinofagia, tos,

astenia, febrícula que puede durar hasta 14 días

• No hay beneficio/indicación en la utilización de antibióticos

• Exposición a antibióticos perjudica al paciente

• Etiología: viral 100%

a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoa.1. Catarro

• Rinorrea (purulenta o no), cefalea frontal/facial, abotargamiento, anosmia

• Duración variable de los síntomas (1-30 d)• Etiología: viral 98%

a.2. Sinusitis aguda

• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy bajo!!!!• Indicación de antibiótico:

1. Duración de síntomas > 10 días2. Síntomas intensos ≥3 días consecutivos3. Empeoramiento de los síntomas (3d) tras mejoría inicial4. Fiebre alta / inmunosupresión

• Tratamiento: amoxicilina/clavulánico 5-7 días

a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

• Odinofagia con/sin síntomas sistémicos• Duración variable de los síntomas (5-10 d)• Etiología: Virus 85%. Bacterias 15% (SGA fundamentalmente per

no exclusivamente)• Beneficio/riesgo antibióticos: Si bacteriana puede acortar

enfermedad y prevenir complicaciones/recurrencias• Indicación de antibiótico: Si estreptocócica (Centor 3-4)

a.3. Faringitis aguda

• Placas faríngeas• Fiebre• Adenopatías cerviales anteriores• Ausencia de tos

• Tratamiento: amoxicilina x 10 d

Centor 3: ¿Prescripción diferida?

a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

• Tos productiva o no productiva con mayor/menor decaimiento• Duración Semanas (hasta 6 semanas)

• Etiología: Virus inmensa mayoría. Algunas Mycoplasma/Chlamydia

• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy escaso

• Indicación de antibiótico: No

a.4. Bronquitis aguda

Excepciones: a) individuos con gran inmunosupresión b) contexto epidemiológico (sospecha

tosferina)

a) IRAs de baja probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Descargar aquí

Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate 2012. Waltham, MA. USA

CAUSAS DE REAGUDIZACIÓNA) NO infecciosas (20-30%)• Ambientales• Desconocidas

B) Infecciosas (70-80%)• Virus (33-66%)• Bacterias (33%)

• Exacerbación aguda de alguno(s) de los síntomas cardinales más allá de las fluctuaciones diarias:

A) DisneaB) TosC) Expectoración: volumen / calidad

IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Reagudización de EPOC

A) Reagudización: • 2/3 signos/sínt de infección vol / purulencia / disnea

(sobre todo si uno de los síntomas es purulencia

B) Gravedad reagudización: moderada/severa+

• Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate 2012. Waltham, MA. USA

• GOLD: Global Iniiativa for Chronic Obstructiva Lung Disease Guideline 2012

IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Reagudización de EPOC

BACTERIAS IMPLICADAS:

Sethi S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: phenomenon or epiphenomenon? Proc Am Thorac Soc. 2004;1(2):109–14.

IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Reagudización de EPOC

Factores de riesgo de la presencia de Pseudomonas aeruginosa:

• Ingreso reciente (≥48 horas en los últimos 90 días)

• Uso frecuente de antibióticos (≥4 ciclos en el último año)

• EPOC grave (FEVI < 50%)

• Presencia previa de Pseudomonas aeruginosa (infección / colonización)

• Uso de esteroides sistémicos- Estos son los pacientes que más se benefician del cultivo de esputo,- Habitualmente en el contexto de reagudización que no evoluciona

favorablemente

Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate 2012. Waltham, MA. USA

BACTERIAS IMPLICADAS:

IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Reagudización de EPOC

• Amoxicilina-clavulánico - Alternativa: Cefditorén 400mg/12h

• Quinolonas (levo)

• Otros posibles: macrólidos, tetraciclinas, TMP/SMX

IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Reagudización de EPOC

- Si alergia a b-lactámicos - Si riesgo de P. aeruginosa (o b-lactámico antipseudomónico)

• 5 días de tratamiento para reagudización de EPOC es igual de eficaz y más seguro que 7 o más días

• Limitaciones:1) Escaso número de pacientes que precisaron ingreso2) Fundamentalmente: EPOC leve/mod

“duration of antibiotic therapy for patients with a COPD exacerbation is usually 3 to 7 days, depending upon the response to therapy”

Bartlett JG. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In UpToDate. Waltham, Ma. 2011

Falagas ME. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis

. J Antimicrob Chemother. 2008 Sep.;62(3):442–450.

IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoReagudización de EPOC: duración

IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoReagudización de EPOC: duración

Informe al alta: “Duración del tratamiento: 5 días si la evolución es favorable”

IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Neumonía de inicio comunitario Sin criterios de ingreso

Tipica (≥4 de):1. inicio brusco2. Tª >39ºC3. dolor pleurítico4. condensación lobar5. esputo purulento6. leucocitosis

Atípica:• inicio insidioso• no lobar• disociación clínico-radiológica• síntomas extrapulmonares• ausencia de leucocitosis.

Sin comorbilidad: Amoxicilina (5-7 d)Con comorbilidad: Amoxi/clav (5-7 d)

Sin comorbilidad: Azitromicina

Indeterminada: Levofloxacino (cuidado, no si TB posible)

IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibióticoNeumonía de inicio comunitario

Amoxi/Clav 1-2 g iv/8h

Ceftriaxona 2 g iv/24h

+Levofloxacino

+/- Azitromicina

Levofloxacino • Preferentemente en alérgicos o sospecha atípica (cuidado no si TB)

Ceftriaxona 2 g iv/24h

O

Con criterios de ingreso

Diagnóstico• Hemocultivos + Ags +/- Esputo +/- Gripe +/- Serología

Oseltamivir • Neumonías bilaterales / cuadro compatible / temporada

IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Neumonía de inicio comunitario

Informe al alta: “Duración del tratamiento: 5 días si la evolución es favorable”

IRAs de alta probabilidad de necesitar (beneficiarse de) tratamiento antibiótico

Neumonía de inicio comunitario Con criterios de ingreso

Pacientes con riesgo de P. aeruginosa / resistencia antibiótica

• Neumonía en paciente neutropénico (o imununosupresión significativa)• Neumonía en paciente con bronquiectasias e infecciones de repetición

Piperacilina/tazobactam* 4g iv/6hO

Cefepime* 2 g iv/8h+

Azitromicina 500mg/24hO

Levofloxacino* 500mg/12h

Diagnóstico• Hemocultivos + Ags +/- Esputo +/- Gripe +/- Serología• Revisar Micro previa• Inmunodeprimidos: Considerar otras posibilidades (Colaboración a

Enfermedades Infecciosas)

¡Hey! Tengan cuidado ahí fuera