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Terapias Cognitivas-Conductuales Contra la
Depresión
Curso: Curso: PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
CONTRA LA DEPRESEIÓN Centro Asociado Illes Balears
29 Y 30 de noviembre de 2013
Beatriz García Rodríguez
Normas generales de tratamiento:
Descartar factores orgánicos asociados (Depresión somatógena)
Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar sistemáticamente el riesgo de suicidio.
Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra
Las depresiones leves pueden ser tratadas por el terapeuta
Normas generales de tratamiento (II):
La historia psiquiátrica previa puede determinar el tratamiento
Es muy importante valorar las circunstancias
psicológicas y el apoyo familiar del paciente. Su déficit se asocia con la cronicidad de la enfermedad
Tratamientos farmacológicos La eficacia de los fármacos antidepresivos ha sido
comprobada en muchos ensayos clínicos controlados. En general, la respuesta de los pacientes es similar a la tasa de éxito del tratamiento de los principales trastornos médicos tales como la hipertensión
Un fármaco se define como efectivo si hay una disminución del 50% en una medida dimensional de la gravedad de la depresión, tales como la Escala de Depresión de Hamilton o la Escala de Depresión de Montgomery-Ashberg
Crítica a los tratamientos farmacológicos
Hay muchas evidencias de que los fármacos
antidepresivos no son tratamientos benignos: muchos antidepresivos son tóxicos, y tienen efectos secundarios peligrosos
Sin embargo, los medicamentos siguen siendo la forma inicial de tratamiento más eficaz
Terapia cognitiva
La terapia combina indicaciones verbales para ayudar a la persona deprimida a corregir las creencias distorsionadas que forman la base de los pensamientos depresivos (Beck, et. Al., 1979)
Algunas técnicas conductuales se utilizan a veces en la
primera parte de la terapia, cuando una persona experimenta apatía, anhedonia (pérdida de la capacidad de experimentar placer), por ejemplo, el ensayo y programación de actividades nuevas, el dominio y el control del placer, el ensayo de nuevas actitudes
1. Las personas responden a representaciones cognitivas del ambiente más que a los propios acontecimientos
2. El aprendizaje está mediado cognitivamente 3. La cognición modula las disfunciones emocionales y
conductuales 4. Algunas cogniciones pueden ser evaluadas
objetivamente 5. Algunas formas de cognición pueden ser modificadas 6. El cambio cognitivo puede cambiar los patrones
disfuncionales de las emociones y el comportamiento
Terapia cognitiva: Supuestos comunes
El término
“cognición” hace
referencia a:
PROCESOS COGNITIVOS
CONTENIDOS COGNITIVOS
Son los mecanismos de codificación,
almacenamiento y recuperación de la
información existente en las estructuras
cognitivas.
* ESQUEMA - Creencias nucleares - Supuestos o
creencias intermedias * PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS
La “triada depresiva”
En relación con las personas que sufren depresión se produce un esquema característico que Beck denomina la triada depresiva y que consiste en una visión negativa de:
SI MISMOS
DEL MUNDO
DEL FUTURO
Son los pensamientos concretos que tienen las personas ante las situaciones o acontecimientos de su entorno. Son el resultado de la interacción entre los supuestos o creencias individuales, los procesos cognitivos y los elementos o características situacionales
Los pensamientos automáticos
Características de los pensamientos automáticos
- Son mensajes o proposiciones específicas referidas a una situación concreta - No importa lo irracionales que sean: siempre son creídos, entran de forma espontánea en la mente, siendo o pudiendo ser, por tanto, conscientes - Tienden a dramatizar y exagerar lo negativo de la situación - Son difíciles de detectar y controlar - Son aprendidos
Los supuestos y creencias de la persona facilitan la aparición
de sesgos y errores en el procesamiento de la información:
SESGOS COGNITIVOS o DISTORSIONES COGNITIVAS
Principales distorsiones cognitivas
Abstracción selectiva
Tendencia a prestar atención a un solo aspecto o detalle de la situación. En general, el aspecto atendido y procesado es de carácter negativo y poco importante, mientras que los aspectos ignorados suelen ser positivos y más relevantes.
Pensamiento dicotómico Tendencia a clasificar todo en dos categorías extremas y opuestas: todo o nada, blanco o negro, bueno o malo
Inferencia arbitraria
Sacar conclusiones de una situación que no están apoyadas por los hechos, incluso cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Ejemplos característicos son la lectura del pensamiento o la adivinación del futuro
Distorsiones cognitivas
Principales distorsiones cognitivas
Sobregeneralización
Tendencia a sacar conclusiones generales a partir de un solo hecho. En este caso, la conclusión no es arbitraria porque el hecho ha ocurrido, pero no está justificada porque asume que bajo cualquier circunstancia el mismo hecho volverá a ocurrir
Magnificación y Minimización
Tendencia exagerar lo negativo de una situación, un suceso o un cualidad propia y a minimizar lo positivo
Personalización y Despersonalización
Tendencia a atribuirse la responsabilidad de sucesos ajenos y a no atribuirse la responsabilidad de sucesos propios. La personalización se manifiesta en la tendencia a culparse uno mismo por todo lo que ocurre mientras que la despersonalización se manifiesta por la tendencia contraria a culpar a los otros
Modelo de la Terapia Cognitiva
Situación Pensamientos automáticos
Creencias nucleares y supuestos
Distorsiones cognitivas
Emociones
Conductas
Terapia cognitiva
A medida que progresa el tratamiento, el paciente se
ve con fuerzas de grabar pensamientos desagradables, disfuncionales y las situaciones en las que surgen estos pensamientos
El terapeuta ayuda al paciente a rechazar los procesos de pensamiento, mediante la adquisición de otros pensamientos más racionales
Evidencia empírica
Se ha comprobado que la terapia cognitiva es al menos tan eficaz como los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento ambulatorio de pacientes con depresión no bipolar
Los cambios porcentuales medios en el nivel de depresión en pacientes ambulatorios fueron: - 66% para los que recibieron terapia cognitiva - 63% para los tratados con antidepresivos tricíclicos
- 72% de los que recibieron una combinación de ambos tratamientos
Aunque los resultados científicos parecen
apoyar la eficacia de la terapia cognitiva contra la depresión, han sido puestos en duda por estudios posteriores que se han centrado en la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal
Conclusiones
Terapia conductual
Las terapias conductuales se han centrado en gran medida en
- El seguimiento de las actividades diarias - Mejorar las habilidades sociales y de comunicación
- Aumentar las conductas adaptativas como por ejemplo conductas asertivas - Aumentar las respuestas contingentes al refuerzo positivo de las conductas adaptativas - Disminuir las experiencias negativas
Terapia conductual
Jacobson y cols. (1996) compararon el tratamiento cognitivo con una combinación del tratamiento cognitivo + tratamiento comportamental
El gran hallazgo fue que era igual de efectivo el tratamiento cognitivo como la combinación de este con el comportamental tanto inmediatamente después del tratamiento de 20 sesiones como a los 6 meses de seguimiento
Se centra en la identificación y solución de las dificultades interpersonales. Las áreas problemáticas incluyen: duelos sin resolver, conflictos interpersonales, los cambios de rol y déficits interpersonales (por ejemplo, el aislamiento social)
Se aplica en un límite de tiempo (aproximadamente 12 a 16 semanas) y se dirige fundamentalmente a la depresión unipolar no psicótica
Terapia interpersonal
Las primeras sesiones de la terapia interpersonal tienen como objetivo aumentar el comportamiento activo
El propósito es permitir el seguimiento de los comportamientos y de los pensamientos y sentimientos asociados
Durante la tercera semana, se introducen técnicas de autocontrol con el fin de demostrar la relación entre los pensamientos y los sentimientos
Los pacientes aprenden a evaluar sus pensamientos en términos de inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, sobregeneralizaciones, magnificación y minimización, la personalización y el pensamiento dicotómico
Terapia interpersonal
Estudio realizado por Weissman y Klerman y cols.
(1979), sobre la terapia interpersonal:
Asignó aleatoriamente a 81 pacientes al tratamiento de terapia interpersonal durante 16 semanas, al tratamiento farmacológico y a la combinación de ambos
El tratamiento combinado fue ligeramente más eficaz que cualquiera de estas condiciones aisladas
Evidencia empírica
*PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento (una vez al mes) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:1093-1099.
Estudio de mantenimiento con imipramina +/– terapia interpersonal y placebo
Imipramina PTI-M* + Imipramina Placebo PTI-M como agente único Placebo + PTI-M
0
20
40
60
80
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Terapia Cognitivo-Conductual
Aaron Beck, pionero en la terapia cognitiva, observó que las conductas y estados afectivos negativos eran frecuentemente el resultado de las creencias y pensamientos distorsionados y no debidos a fuerzas inconscientes como proponía las teorías freudianas
Terapia cognitivo-conductual Postulados cognitivos Existe un lenguaje interno Las ideas van ligadas a emociones La realidad es percibida como la vemos Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que
percibimos modifican nuestra conducta Las ideas pueden ser modificadas,
modificando a su vez las emociones y la conducta
Terapia cognitivo-conductual Postulados conductuales La conducta es aprendida La conducta surge como respuesta a
situaciones externas e internas La conducta genera respuestas en el medio
externo, que a su vez modifican la conducta La conducta puede ser condicionada
Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo-conductual puede parecer un
tratamiento simplista y unitario Es en realidad una colección compleja de
intervenciones terapéuticas que deben ser manejadas con eficacia y adaptadas al problema o trastorno particular del paciente
Su duración es de 16 a 20 sesiones durante un período de 12 a 16 semanas), y está destinada a cambiar la visión negativa del paciente deprimido de sí mismo, del mundo y del futuro
El tratamiento está diseñado para informar al paciente del modelo de proceso de cambio
Terapia cognitivo-conductual
Técnicas utilizadas Restructuración cognitiva Reforzamiento de las conductas apropiadas Exposición Extinción de pensamiento y conductas
inapropiadas Generalización del entrenamiento Reforzamiento negativo de pensamientos
desestructurados Reforzamiento positivo de pensamientos
adecuados Guía y remodelación de conductas
Técnicas conductuales Control de la ansiedad Relajación Desensibilización sistemática Relajación muscular progresiva Ordenar las situaciones que se temen de
menor a mayor Presentación de estímulos en forma
progresiva
Eficacia de la terapia cognitivo-conductual Numerosos estudios y meta-análisis han
demostrado su eficacia en la depresión unipolar Superior al placebo Eficacia similar a antidepresivos en la depresión
moderada.
Por lo general, entre el 50% y el 70% de los pacientes al final de la terapia cognitivo-conductual ya no cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor en el post-tratamiento
Eficacia de la terapia cognitivo-conductual
Según distintos estudios, la terapia cognitivo-conductual produce efectos duraderos. Solo entre el 20 y el 30% de los pacientes recaída durante el primer año después del tratamiento
Eficacia de la terapia cognitivo-conductual
El estudio de Elkin, et. al., (1989) Este estudio ha jugado un papel importante en el
desarrollo de directrices (no estándares) para el tratamiento de pacientes ambulatorios que sufren depresión
250 pacientes asignados al azar a cada una de las cuatro condiciones de tratamiento durante 16 semanas: - Terapia cognitivo-conductual
- Terapia interpersonal - Terapia farmacéutica - Píldora placebo
Estudios comparativos
Resultados: En el post-tratamiento (6 meses), medido por la Escala de Depresión de Hamilton, la terapia cognitivo-conductual fue la mas eficaz, solo el 36% de los pacientes no habían remitido significativamente su depresión, frente al 43%, y 42% del resto de terapias
A los 18 meses de seguimiento, los porcentajes de pacientes que no estaban deprimidos y no estaban recibiendo tratamiento fueron bastante bajas (30%; 26%; 19%, y 20% respectivamente)
Los tres grupos de tratamiento activo no fueron superiores a la condición placebo
Estudios comparativos
Dado el gran número de estudios que avalan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual contra la depresión, parece ser un tratamiento viable de elección para los pacientes
Debe combinarse con antidepresivos con el fin de ser eficaz con pacientes ambulatorios con depresión severa
Es particularmente importante que los terapeutas estén bien entrenados antes de que emprender la terapia con los pacientes
Conclusiones
En el primer período de sesiones 1. Valoración Mediante cuestionarios Entrevista - provocar "pensamientos automáticos“ Formulación de casos /situaciones 2. Alivio de los síntomas por la definición del problema Sintomatología La percepción del cliente de la esperanza y la desesperanza Priorización de los problemas
Pasos de la terapia cognitivo-conductual
3. Formular las relaciones entre los pensamientos, situaciones, emociones y comportamiento Formulación de los problemas Etiquetado de los pensamientos negativos y errores en el pensamiento Dibujo de conexiones entre las emociones y el comportamiento 4. Establecer tareas para casa Registro diario de pensamientos disfuncionales
Pasos de la terapia cognitivo-conductual
En las primeras sesiones 1. Establecer una agenda de Las experiencias del paciente desde la última sesión Las tareas realizadas 2. Centrarse en uno o dos problemas Aclarar la naturaleza de los mismos (por ejemplo,
los pensamientos automáticos negativos) Determinar los pensamientos, imágenes, esquemas
o comportamientos involucrados con el fin de que aprendan a evaluar su pensamiento (pensamiento dicotómico, catastrofismo, la personalización, etc.)
Pasos de la terapia cognitivo-conductual
4. Elegir las técnicas cognitivas o conductuales para aplicar y enseñar Reatribución Prueba de pensamientos automáticos Generalización de las alternativas Programación de las actividades y tareas Ensayo cognitivo y juegos de rol
4. Extraer conclusiones Reacciones e Implicaciones
5. Asignaciones de tareas Por ejemplo, auto-monitorización
Pasos de la terapia cognitivo-conductual
En sesiones posteriores Para prevenir recaídas, hay que identificar y modificar los esquemas subyacentes. Son patrones comportamentales a largo plazo, podrían predisponer al paciente a padecer futuros episodios de depresión -Historia y problemas que se presentan -Vincular las experiencias del pasado a los problemas
actuales - la educación -Enfrentar al paciente con lo racional de sus esquemas de pensamiento actuales -Usar técnicas conductuales para modificar esquemas destructivos, por ejemplo, juegos de rol
Pasos de la terapia cognitivo-conductual
Ejercicio : Autorregistro de situación-pensamiento-emoción-conducta Elaborar un Autorregistro para reconocer el papel que juegan los pensamientos negativos en las emociones y en la conducta. Debe contener: La situación o suceso que ha motivado la emoción desagradable Los pensamientos que ha desencadenado la situación y que han precedido a la emoción negativa y valorar estos pensamientos (de 0 a 10) Las emociones negativas que siente y su intensidad (valorada de 0 a 10) y las reacciones físicas que esta emoción negativa le desencadena Lo qué hace en esa situación, cuánto dura su conducta y qué consecuencias tiene ese comportamiento, qué pasa después.
Ejercicio: Cuestionamiento verbal de pensamientos negativos automáticos
1.- Enumerar preguntas útiles dirigidas a examinar la
validez de los pensamientos negativos del paciente. 2.- ¿Por qué es importante que los pacientes acepten
que las cosas pueden ser de un modo distinto a cómo ellos creen que son?
3.- Enumerar preguntas relacionadas con la utilidad de
los pensamientos negativos. 4.- ¿Cual es el objetivo de llegar a la conclusión de que
un pensamiento no es útil?
Someter a prueba los pensamientos automáticos
El paciente somete a análisis cada uno de los pensamientos registrados basándose en la realidad. La técnica se basa en el sometimiento del significado de las cogniciones registradas a través de la búsqueda de evidencias
Reatribución
El terapeuta busca redireccionar las autoatribuciones negativas que ha hecho el paciente de una forma poco realista. No se trata de liberar al paciente de su responsabilidad de los hechos, se trata de establecer el grado de responsabilidad que verdaderamente tiene
Búsqueda de soluciones alternativas
El terapeuta, luego de haber mostrado los patrones rígidos de pensamiento al paciente, lo insta a buscar otras soluciones a sus problemas cotidianos basándose en la compresión realista de sus dificultades
EJERCICIO 5: Autorregistro de pensamientos racionales alternativos
Elabora un autorregistro para ayudar a un paciente a cambiar sus pensamientos automáticos negativos por pensamientos alternativos racionales y observar cómo el cambiarlos mejora su estado de ánimo (sus emociones) y sus conductas. Especifica en cada uno de los apartados de la hoja de registro lo que el sujeto debe apuntar específicamente.
Experimentos conductuales
Se realizan a continuación del cuestionamiento de los pensamientos automáticos con el objetivo de someterlos a prueba. Un experimento puede consistir en hacer o dejar de hacer algo de modo deliberado, observar el comportamiento de otros o preguntar a otros acerca de lo que piensan, sienten o hacen
Fase final: prevención de recaídas
- Recuerdo del modelo explicativo del problema - Revisión de las habilidades aprendidas y de lo que se ha
conseguido con ellas - Énfasis en mantener y mejorar las habilidades adquiridas
para conservar o aumentar los cambios logrados - Aceptación de que pueden volver a aparecer problemas
en la vida que pueden hacer que surjan las dificultades - Identificación de las situaciones de alto riesgo para los
contratiempos - Elaboración de una lista de estrategias que el paciente
considera útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y/o de los primeros síntomas.
Limitaciones de la terapia No se ha demostrado el papel “causal” de las cogniciones No se sabe si la reducción de las cogniciones es o no el
mecanismo crítico de acción de la terapia Terapias no centradas en modificar las cogniciones
consiguen el mismo cambio en éstas que la terapia cognitivo-conductual
No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente mantienen sus problemas
No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona
El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional
El papel de las emociones se subestima