Técnicas de Perfusión en ACV Isquémico

Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi

Hospital de ClínicasMontevideo - Uruguay

Conceptos Generales• En las últimas décadas se han producido

significativos avances en el diagnóstico y manejo del ACV

• La imagenología se ha adaptado a los nuevos requerimientos en el pacientes con isquemia:– diagnóstico precoz del área infartada: difusión (RM)– evaluación no invasiva del árbol vascular: angioTC y

angioRM– valoración del tejido potencialmente recuperable=

penumbra

• La gran pregunta:– permiten estas técnicas seleccionar pacientes para

distintas modalidades de tratamiento?

Conceptos Generales• Múltiples estudios han demostrado que:– se puede visualizar y cuantificar la penumbra– se pueden tomar decisiones terapéuticas en

base a esos conceptos– se puede extender la ventana terapéutica en

pacientes seleccionados (hasta 9 horas!!!!)

• Todo esto tiende a:– seleccionar un mayor número de pacientes para

tto (40%)– selección más precisa de los pacientes

potencialmente beneficiados– mejores resultados de las modalidades

terapéuticas

Objetivos de Aprendizaje• Sistematizar el concepto de perfusión

cerebral

• Repasar las distintas modalidades de perfusión tanto en tomografía computada como en resonancia magnética

• Ilustrar los aportes con algunos ejemplos clínicos

• Estado actual de la técnica y nuevos horizontes

Perfusión

• Análisis del pasaje de un bolo de medio de contraste a través de la circulación cerebral obteniendo parámetros fisiológicos

• A través de un software se pueden cuantificar los principales parámetros:– FSC = VSC/TTM– VSC es la cantidad de sangre en el tejido– FSC es el volumen de sangre en relación al

tiempo– TTM es el tiempo del pasaje del contraste

Perfusión

• La técnica permite diferenciar el área de tejido infartado no recuperable del área de penumbra potencialmente recuperable

• Conceptualmente:– el mapa de VSC coincide con el área de tejido

infartado por lo que se superpone a la imagen de DWI/ADC

– las áreas alteradas en los mapas de FSC y TTM se corresponden con las zonas hipoperfundidas

– la diferencia entre ambos mapas es la PENUMBRA

Perfusión TC• Técnica que utiliza medio de contraste

iodado y que se basa en la rapidez de los nuevos equipos:– entrada del bolo de contraste– tasa de washout o “lavado” del contraste– salida del bolo de contraste

• La relación entre la concentración del contraste y la densidad es lineal y por ello su variación en relación al tiempo proporciona los datos fisiológicos

• Valores de FSC son de gran precisión cuando se compara con el gold estándar (PET)

FSC VSC TTM

Perfusión TC

• El concepto de penumbra va de la mano con el concepto de auto-regulación:

• en áreas hipo-perfundidas hay aumento del TTM debido al aporte de la circulación colateral • auto-regulación tiende a preservar el FSC por

vasodilatación lo que aumenta el VSC• estas áreas son consideradas de penumbra: tejido

potencialmente recuperable

TTM FSC VSC

PENUMBRA

INFARTO

TC inicial 1,5hs

FSC

VSCTTM

ATC

TC inicial 3hs

FSC VSC TTM

TC control 48hs

ATC

ATCc

VSC TTM

TCc

TC inicial 1,45hs

TC control 72hs

ATC FSC

VSC

TTM

DWI FLAIR

TC inicial 2,15hs

ATC FSC

ATCc

TTM

DWIc

TC inicial 2hs

TC/RM control12hs post-tto

TC inicial 2hs

FSC VSC TTM

TC post-tto 48hs

TTM

FSC VSC

50 FemPérdida de fuerzas de MS izquierdo

TC inicial a las 3 horas

Paciente sin déficit luego de tPA

FSC

VSC

62 MasHemiplejia brusca izquierda

TC inicial a las 2 horas

Seleccionado para tPA

TTM FSC VSC

PERMEABILIDAD• Valoración de la permeabilidad del lecho

capilar

• Cuantificación del grado de disrupción de la BHE

• Varios trabajos han demostrado que el grado de compromiso de la BHE predispone a: – transformación hemorrágica espontánea– transformación hemorrágica post-tratamiento– desarrollo de edema “maligno”

• Aún faltan series significativas que validen este concepto

TC inicial 2hs

ATC VSC

TTM

TC

pBBB TCc

Perfusión TC• Varios estudios han validado estas teorías y

técnicas

• Varios autores lo proponen como el algoritmo más adecuado

• El parámetro que mejor define la penumbra es el TTMr: 145%

• El parámetro que mejor define la zona de infarto es el VSC absoluto: 2.0 ml/100g

• El mismatch entre estos dos parámetros permite la aproximación más precisa al tejido sin posibilidades de recuperación

Perfusión RM• Técnica que utiliza contraste paramagnético y

que permite la realización de mapas semicuantitativos

• Conceptualmente permite localizar el área hipoperfundida y su cuantificación

• Aproximación combinada:– difusión muestra el área de isquemia: irreversible– perfusión muestra el área hipo-perfundida– mismatch muestra el tejido potencialmente

recuperable

• Múltiples trabajos han demostrado que no todas las áreas de DWI positiva son irreversibles y que puede tratarse de oligohemia benigna sin riesgo

DWI

VSC

FSC

TTM

Tmax

DWI 2,15hs ARM 2,15hs

TTM 3er día ARM 3er díaT2 Secuela

TTM 2,15hs

DWI PWI

Diffusion/Perfusion MismatchDWI PWI

FSE T24Hs sin lesiones visibles

DWIZona de isquemia

ADCZona de isquemia

rCBVValores reducidos

rMTTImportante zona con Déficit de perfusión

rCBFFlujo reducido en laZona vecina al core

TTM 2hs DWI 2hs ARM 2hs

TTM 3er día DWI 3er día ARM 3er día

DWI 2hs

TTM 2hs

FSC 2hs

T2 90 días

Paciente sin tratamientoOligohemia

Total mismatchPaciente con tratamiento

DWI ARMTTM

DWI 2hs

TTM 2hs

FSC 2hs

T2 5 días

Reperfusión precoz espontánea

PTC vs PRM• Técnicas conceptualmente equivalentes

• El análisis del core del infarto y la penumbra son comparables por ambas técnicas

• A pesar de ello ambas tienen ventajas y limitaciones:– PRM permite un estudio de todo el parénquima– PRM no utiliza radiaciones inoizantes– Medio de contraste menos agresivo en PRM– PTC permite un análisis cuantitativo lo que

posibilita el uso de valores de corte y control evolutivo de parámetros

– Disponibilidad mayor de TC y menor tiempo de adquisición

TC

RM

FSC VSC TTM

TC

RM

FSC VSC TTM

Técnicas de perfusión y selección de pacientes

• Mayor evidencia disponible sobre la importancia de las imágenes multimodales y su impacto en la selección de pacientes pasibles de tratamiento

• DIAS/DEDAS:– 3-9hs de comienzo de los síntomas– DWI/PWI mismatch de al menos 20%– placebo vs dosis escalonadas de

desmoteplase– pacientes que logran recanalización

temprana y reperfusión tienen significativo beneficio clínico y mejor outcome

Técnicas de perfusión y selección de pacientes

• DEFUSE:– hallazgos en RM permiten seleccionar los

pacientes que se beneficiarían de los tratamientos de reperfusión

– pacientes con mismatch de base de al menos 20% y reducción del volumen de al menos 10ml tienen mejor outcome clínico

– este estudio sugiere que un índice mismatch de 2,6 tiene alta sensibilidad y especificidad en la selección de pacientes con el mayor beneficio

Técnicas de perfusión y selección de pacientes

• EPITHET:– estudio doble ciego, randomizado,

multicéntrico, fase II– ventana de 3 a 6 horas– los hallazgos de RM no seleccionan los

pacientes– valora el efecto de rt-PA en la reperfusión y el

crecimiento de la lesión– en pacientes con mismatch el grupo tratado

mostró una tasa de crecimiento menor que el grupo placebo

– asociación fuerte entre reperfusión y recuperación clínica

“Obstáculos” y limitaciones• En general relacionados a una mala técnica

• Uso de medio de contraste iodado y RI en TC

• Estudio de sectores limitados de la anatomía en TC

• Utilidad relativa en fosa posterior o lacunares

• Hipertensión intra-craneana

• Falsa penumbra: oligohemia benigna

Conclusiones• Gran utilidad de las nuevas modalidades

de imagen en pacientes con ACV isquémico

• Equivalencia en los métodos de perfusión aunque la TC tiene mayor disponibilidad y mejor correlación

• A pesar de todas las ventajas no hay estudios de fase 3 que validen el concepto de tratamiento trombolítico guiado por la imagenología de la penumbra