Post on 24-Jan-2016
TECTEC Diagnóstico y Diagnóstico y TratamientoTratamiento
Cátedra de EmergentologiaCátedra de Emergentologia
Universidad AUSTRALUniversidad AUSTRAL
Facultad de Ciencias BiomédicasFacultad de Ciencias Biomédicas
Objetivos:
1. Valoracion del paciente con TEC dentro del ABC
2. Reconocer mecanismos lesionales
3. Esquemas de clasificacion
4. Definir prioridades especificas
50,000 Deaths
235,000Hospitalizations
1,111,000Emergency Department Visits
??? 800
1.5 millones 1.5 millones de TEC ocurren de TEC ocurren en US cada añoen US cada año
* Average annual numbers, 1995-2001
70,000 70,000 MuertosMuertos
235,000235,000HospitalizacionesHospitalizaciones
1,111,0001,111,000Consultas a emergenciasConsultas a emergencias
80000 personas con incapacidad severa80000 personas con incapacidad severa
CDC 2004 Report.. TBI in the United StatesCDC 2004 Report.. TBI in the United States
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Causas según grupo etario
* Average annual rates, 1995-2001; ED visits, hospitalizations, and deaths combined
0
100
200
300
400
500
600
700
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 +
Age Group (years)
Rat
e p
er 1
00,0
00
Motor Vehicle - Traffic Falls Assault
CAIDASCAIDAS CAIDASCAIDASCOLISION COLISION VEHICULARVEHICULAR
CDC 2004 Report.. TBI in the United StatesCDC 2004 Report.. TBI in the United States
EPIDEMIOLOGIA
EVALUACION Y REANIMACION EVALUACION Y REANIMACION INICIALINICIAL
A: Vía Aérea permeable con control de A: Vía Aérea permeable con control de la Columna Cervical.la Columna Cervical.
B: (Breath) Ventilación y Oxigenación B: (Breath) Ventilación y Oxigenación adecuadas.adecuadas.
C: Circulación con control externo de la C: Circulación con control externo de la hemorragia.hemorragia.
D: Examen Neurológico.D: Examen Neurológico.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
Estado de Conciencia: GCS (Escala de Estado de Conciencia: GCS (Escala de Coma de Glasgow)Coma de Glasgow)
Examen Pupilar.Examen Pupilar. Examen Motor (Búsqueda de foco)Examen Motor (Búsqueda de foco) Examen de Sensibilidad.Examen de Sensibilidad. Se considerará como Examen Neurológico de Se considerará como Examen Neurológico de
ingreso el realizado luego de haber alcanzado los ingreso el realizado luego de haber alcanzado los objetivos de la Reanimación Inicialobjetivos de la Reanimación Inicial
Examen Pupilar: evaluar!!!
• Tamaño• Simetría
•Reflejos corneano y fotomotor
La presencia de Anisocoria es signo
inminente de Enclavamiento!!
GCS: ESCALA DE COMA DE GLASGOWGCS: ESCALA DE COMA DE GLASGOW
RESPUESTA OCULARRESPUESTA OCULAR 4. Espontanea4. Espontanea 3. A la voz3. A la voz 2. Al dolor2. Al dolor 1. Ninguna1. Ninguna
RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBAL 5. Orientada5. Orientada 4. Frases4. Frases 3. Palabras3. Palabras 2. Sonidos2. Sonidos 1. Ninguna1. Ninguna
RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA 6. Obedece6. Obedece 5. Localiza5. Localiza 4. Retira4. Retira 3. Flexión3. Flexión 2. Extensión2. Extensión 1. Ninguna1. Ninguna
TOTAL: 15/15TOTAL: 15/15
Soporte RespiratorioSoporte RespiratorioIndicaciones de Intubación y ARMIndicaciones de Intubación y ARM
GCS < o = 8/15GCS < o = 8/15 Caída de más de 2 Caída de más de 2
puntos de GCS puntos de GCS inicialinicial
Mala mecánica Mala mecánica VentilatoriaVentilatoria
ApneaApnea HipoxemiaHipoxemia HipercapniaHipercapnia
Lesión grave de Lesión grave de macizo facialmacizo facial
Hipertensión Hipertensión EndocraneanaEndocraneana
Indicación de cirugía Indicación de cirugía de Urgenciade Urgencia
Estabilización HemodinámicaEstabilización Hemodinámica
Expansión con cristaloides, coloides, Expansión con cristaloides, coloides, hemoderivados o soluciones hipertónicas hemoderivados o soluciones hipertónicas mas uso electivo de inotropicos mas uso electivo de inotropicos ( dopamina, noradrenalina, adrenalina) ( dopamina, noradrenalina, adrenalina) para alcanzar los siguientes valores:para alcanzar los siguientes valores: PVC 8-10PVC 8-10 PCP 12-15PCP 12-15 TAM > 80TAM > 80 Diuresis > 50 ml/h.Diuresis > 50 ml/h.
Clasificación del TEC
MECANISMOLESIONAL
CONTUSO PENETRANTE
Alta VelocidadBaja Velocidad
HAFOtras
Clasificación del TEC
MECANISMOLESIONAL
CONTUSO
PENETRANTE
SEVERIDAD
TEC LeveGCS: 14 - 15
TEC ModGCS: 9 - 13
TEC GraveGCS: < o = 8
Clasificación del TEC
SEVERIDAD
TEC LeveGCS: 14 - 15
TEC ModGCS: 9 - 13
TEC GraveGCS: < o = 8
MECANISMOLESIONAL
CONTUSO
PENETRANTE
MORFOLOGIA
FRACTURAS
Bóveda Craneana
Base de Cráneo
LesionesINTRACRANEANAS
Focales DifusasH. EpiduralH. SubduralH. IntracerebralContusión
Concusión LeveConcusión ClásicaLesión Axonal Difusa
Clasificación del TEC
SEVERIDAD
TEC LeveGCS: 14 - 15
TEC ModGCS: 9 - 13
TEC GraveGCS: < o = 8
MECANISMOLESIONAL
CONTUSO
PENETRANTE
MORFOLOGIA
FRACTURAS Base de Cráneo
•Hematoma palpebral (Ojos de Mapache)•Equimosis mastoidea (Signo de Battle)•Rinorragia / raquia•Otorragia / raquia•Hemotímpano•Signo del anillo o escarapela
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Que pasa en el TEC ?Que pasa en el TEC ?Que pasa en el TEC ?Que pasa en el TEC ?
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Traumatismo
Lesión Primaria
Lesión Secundaria
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Lesión Primaria
Concusiones
Hematoma Subdural
Hematoma Extradural
Lesion Axonal Difusa
Contusiones
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Edema
Concusión
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Contusiones
Contusion por golpe
Contusion porcontragolpe
Contusiones
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Lesión secundaria
Factores intracraneanos
Factores Sistemicos
Aminoacidos exitatoriosRadicales Libres/ Peroxidacion lipidicaInflujo de Ca+Oxido nitricoCitokinas / BradikininasActivacion de complementoMetab. del A. araquidonico Hipertension endocraneanaConvulsionesVasoespasmo
HipoxemiaHipotension arterialHiper/ hipocapniaHipertermiaHiponatremiaConvulsionesInfección
0102030405060708090
100
50 75 100 125 150 175 200
Normal
INJURIACEREBRAL
FSC
TAM
CURVA DE AUTORREGULACION
Conceptos fisiopatologicos
Reglas para el manejo del paciente con TEC:
Sistematica ABCDE
Prioridades: Manejo inicial
Resuscitacion inmediata
Definir GCS
GCS < 9: Intubacion y AVM
Evitar Hipoxemia e Hipotension Arterial
Consulta Neuroquirurgica
TC: a quienes y cuando
Indicaciones de Monitoreo de PIC
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
ABCD
OBJETIVOS A ALCANZAR: •TAM > 80 mmHg
•Sat O2 > 90%
EVITAR EL DAÑO SECUNDARIO1) HIPOXEMIA
2) HIPOTENSION ARTERIAL
TEC Leve
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
TEC Moderado
TEC Grave
TAC NORMAL
ALTA con
observación en domicilio
PISOcontrol 24 hs
UCI
si no
DETERIOROno si
TAC
Algoritmo de TEC Leve
Grupo 0 Grupo 1 Grupo 2
Glasgow 15Sin:
Perdida conocimientoAmnesiaVómitos
Cefalea intensa Y
ex. neurológico normal
FACTORES RIESGO:
Coagulopatías (dicumarinicos/clopidrogel)
Alcohol crónicoDrogadicción
EpilepsiaNeurocirugia previa
Edad >60 años *Amnesia >30 min
Peatón atropelladoExpulsado autoCaida >90 cmScalp extenso
Trauma Maxilo/facialPerdida LCR
Otro trauma alto impacto TAC+
Internación 24 hs
SALA GENERALEn coagulopatia TAC
previo al alta.
TAC a las 6 hs. del trauma
Glasgow 15Con:
Pérdida conocimiento o dudosa perdida
AmnesiaVómitos
Cefalea intensa
Glasgow 14
Egreso hospitalario
maspautas alarma
escritas en menos de 6hs.
TAC
INTERNACIÓN UTI
ALTA
Con FR
-
-
*Si es el único FR considerarlo en Grupo 1
La observación de pacientes en domicilio requiere La observación de pacientes en domicilio requiere que se cumplan las siguientes condiciones:que se cumplan las siguientes condiciones:
Adulto competente.Adulto competente. Lugar cercano al hospital.Lugar cercano al hospital. Mayor de tres años.Mayor de tres años. Accesibilidad de derivación para TAC de cráneo Accesibilidad de derivación para TAC de cráneo
y eventual neurocirugía.y eventual neurocirugía.
OBSERVACION
TEC: Tratamiento en PISOTEC: Tratamiento en PISO
Control cada 4 horas de:Control cada 4 horas de: Signos vitales.Signos vitales. GCSGCS Pupilas.Pupilas. Foco motorFoco motor
La colocación de vía parenteral queda supeditada a La colocación de vía parenteral queda supeditada a la necesidad, por síntomas o lesiones asociados la necesidad, por síntomas o lesiones asociados (vómitos,etc…)(vómitos,etc…)
Consulta electiva con Neurocirugía.Consulta electiva con Neurocirugía.
TEC: Tratamiento en UCI - CX
TratamientoQuirúrgico
Tratamiento Medico
Monitoreo de signos vitales, GCS Monitoreo de signos vitales, GCS y diuresis horariay diuresis horaria
Estabilizacion hemodinamicaEstabilizacion hemodinamica
ARMARM
Monitoreo PIC/ PPC/ FSCMonitoreo PIC/ PPC/ FSC
Na, glu, cabecera, profilaxis conv., Na, glu, cabecera, profilaxis conv., analgesia, temperaturaanalgesia, temperatura
Drenaje HematomaDrenaje Hematoma
DescompresionDescompresion
Drenaje LCRDrenaje LCR
Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana Indicaciones:Indicaciones:
GCS < o = 8GCS < o = 8 Caída de más de 2 puntos de GCS inicialCaída de más de 2 puntos de GCS inicial Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Si por algún motivo debo sedar y relajar al pacienteSi por algún motivo debo sedar y relajar al paciente Si se somete al paciente a una cirugía prolongada.Si se somete al paciente a una cirugía prolongada. Se prefiere catéter intraventricular para eventual Se prefiere catéter intraventricular para eventual
drenaje de LCRdrenaje de LCR
Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana
PIC
CONTINUA IGUAL TRATAMIENTO
< 20 EVALUACION POR NEUROCIRUGIA
> 20
TAC
Drenaje de LCR
Sol. Hiperosmolares
Barbitúricos
INDICACION DE
CIRUGIA ?
QUIROFANO
SI
NO
Craniectomia Descompresiva
Evolucion:
Medidas accesoriasMedidas accesorias Evitar la HipertermiaEvitar la Hipertermia::
Dipirona , medios físicos, etc..Dipirona , medios físicos, etc.. Evitar HiperglucemiaEvitar Hiperglucemia::
Mantener menor de 200 mg%Mantener menor de 200 mg% Evitar convulsionesEvitar convulsiones::
Difenilhidantoina carga y mantenimientoDifenilhidantoina carga y mantenimiento Evitar anemiaEvitar anemia::
Mantener hemoglobina > o = 7 gr.%Mantener hemoglobina > o = 7 gr.% Evitar HiponatremiaEvitar Hiponatremia::
Mantener Natremia mayor de 135Mantener Natremia mayor de 135 Cabeza a 30 ºCabeza a 30 º
Analgesia y sedación adecuadasAnalgesia y sedación adecuadas
ObjetivosObjetivos
Presión de Presión de Perfusión cerebral Perfusión cerebral ( PPC) :( PPC) :
PPC> 70 mmhg.PPC> 70 mmhg.
PPC= TAM - PICPPC= TAM - PIC
SJOSJO22:: 55% - 75% 55% - 75% PIC:PIC: < o = 20 < o = 20mmhgmmhg..
Temp.:Temp.: < 37,5° < 37,5° PVC:PVC: 8 - 10 cmH 8 - 10 cmH22OO Na:Na: 135 - 150 meq/l 135 - 150 meq/l Glucemia Glucemia : < 200 mg%: < 200 mg% Hemoglob:Hemoglob: > 7 gr.% > 7 gr.%
Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana Indicaciones:Indicaciones:
GCS < o = 8GCS < o = 8 Caída de más de 2 puntos de GCS inicialCaída de más de 2 puntos de GCS inicial Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Si por algún motivo debo sedar y relajar al pacienteSi por algún motivo debo sedar y relajar al paciente Si se somete al paciente a una cirugía prolongada.Si se somete al paciente a una cirugía prolongada. Se prefiere catéter intraventricular para eventual Se prefiere catéter intraventricular para eventual
drenaje de LCRdrenaje de LCR
Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana
Muchas Gracias!!!