Taller: diagnóstico deferencial: asma y EPOC · Taller: diagnóstico ... El 70% de los asmas...

Manuel Lorenzo CruzServicio de Neumología

H.U. “Virgen de la Arrixaca”Prof. Asociado de Neumología.

Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. (España)

DrDr Lorenzo CruzLorenzo Cruz

Febrero 2006Febrero 2006 www.alergomurcia.comwww.alergomurcia.com

Taller: diagnTaller: diagnóóstico stico deferencialdeferencial: : asma y EPOCasma y EPOC

ASMA Y E.P.O.C. Coincidencias

• Elevada prevalencia

• Afectan significativamnente la calidad de vida• Importante carga sanitaria, social y económica

– ( ambas el 80%de toda la patologia respiratoria *)

• Alteraciónes inflamatorias de las vias aereas• Guias internacionales de manejo (GINA, GOLD)

– Grados de severidad y tratamientos escalonados

**EuropeanEuropean LungLung WhiteWhite BookBook. R. . R. LoddenkemperLoddenkemper, , eded. ERSJ . ERSJ LtdLtd.203.203DrDr Lorenzo CruzLorenzo Cruz

Epidemiología Asma bronquial• INCIDENCIA: entre el 2 y 11.9% de la población

(estudio Iberpoc,4,9 < mujeres entre 40-69 a. ) • INCIDENCIA SEGUN LA EDAD

Antes de los 10 años: 50% de los casosEntre 10 y 30 años: 30 % de los casosMayores de 30 años: 20 % de los casos

• INCIDENCIA DE ASMA ALERGICO El 70% de los asmas iniciados antes de los 30 a.

• INCIDENCIA DEL ASMA NO ALERGICOEl 70% de los asmas iniciados después de los 30 a.

Estudio IBERPOC 1990

En España 1.300.000 personas entre 40 y 69 años padecen una EPOC.

El 78 % no estaban diagnosticados.

Leves: 38.3%

Mod.: 39.7%

Graves: 22%

Sobradillo V et al. Chest. 2000 Oct;118(4):981-9.Sobradillo V et al. Chest. 2000 Oct;118(4):981-9.

Febrero 2006Febrero 2006

ASMA Y E.P.O.C. Diferencias

• Celulas y mediadiores de inflamacion diferentes

• Factores desencadenantes

• Edad de Presentacion

• Evolucion clinica

• Posibilidad de control de los sintomas

• Respuesta a tratamiento

Diagnóstico:

• Proceso de observación y cuantificaciónde los síntomas y signos de un enfermo,a través del cual, se adquiere el conoci-miento de su estado y se consigue distinguir entre una y otra enfermedad.

• Para diagnosticar una enfermedad,hemos de conocer previamente su definición

¿¿asma bronquial?asma bronquial? ASMA Definición

InflamaciInflamacióón crn cróónica de las vnica de las víías aas aééreasreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuestahiperrespuesta bronquialbronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

httphttp://://ginasstma.comginasstma.com

¿¿E.P.O.CE.P.O.C??DEFINICIÓNProceso patológico caracterizado por un••limitacilimitacióónn al flujo aal flujo aééreoreo

–– parcialmente reversibleparcialmente reversible– crcróónicanica–– progresivaprogresiva–– parcialmente reversibleparcialmente reversible

• asociada con una respuesta inflamatoria anormaa partículas o gases nocivos (tabacotabaco) .

Por ello el diagnPor ello el diagnóóstico se sospechara en stico se sospechara en drogodependientes drogodependientes nicotnicotíínicosnicos

( > 10 paquetes/a( > 10 paquetes/añño), con FEV1 < 80% o o), con FEV1 < 80% o FVC/FEV1 <70% post br.FVC/FEV1 <70% post br.DrDr Lorenzo CruzLorenzo Cruz

Método diagnostico Asma Bronquial

� Historia Clínica y Exploración física

� Pruebas de función respiratoria

� Hemograma

� Análisis de secreciones nasales y bronquiales

� Radiografías de tórax y senos paranasales

� Pruebas inmunológicas

� Marcadores de la inflamación

� Historia Clínica y Exploración física

� Pruebas de función respiratoria

� Hemograma

� Análisis de secreciones nasales y bronquiales

� Radiografías de tórax y senos paranasales

� Pruebas inmunológicas

� Marcadores de la inflamación

• Anamnesis ¿Que le pasa?

• Sibilantes torácicos• Tos (nocturna, tras risa, hiperventilacion..)• Esputos (escasos, perlado o molde bronquial )• Percepción de tirantez torácica.

episodios reversibles a la episodios reversibles a la nomalidadnomalidad

episodios reversibles a la episodios reversibles a la nomalidadnomalidadinterrogar sobreinterrogar sobre

episodios reversibles a la episodios reversibles a la nomalidadnomalidad

•• Edad de inicio, frecuencia y severidad de las crisis Edad de inicio, frecuencia y severidad de las crisis •• EstEstíímulos capaces de provocar los smulos capaces de provocar los sííntomas, ntomas,

especespecííficos,ficos, alergenos inhalados, alimentos ,alergenos inhalados, alimentos ,medicamentos, medicamentos, agag. ocupacionales.. ocupacionales.inespecificosinespecificos,, ejercicio, aire friejercicio, aire frióó, contaminan, contaminan--tes,reflujotes,reflujo esofesofáágico...gico...

••TerapTerapééuticas previas uticas previas ( ( inmunoterinmunoteráápiapia, f, fáármacos, ..)rmacos, ..)••Historia personal y familiar enfermedades alHistoria personal y familiar enfermedades aléérgicasrgicas

interrogar sobreinterrogar sobre

• normal• investigar

dermografismo• tórax en quilla• conjuntivitis• rinitis• poliposis nasal

Exploración física

• sibilancias bilaterales ins/esp.• signos de severidad

no tolerancia al decúbitoutilización de mus. accesoriossilencio auscultatorio> de 30 resp x m> 120 lat. x m ( o extrasístole)Pulso paradójico > 18 mmHgimposibilidad acabar frasesDesorientación tiempo/espac.

durante la crisisdurante la crisisintercrisisintercrisis

• normal• investigar

dermografismo• tórax en quilla• conjuntivitis• rinitis• poliposis nasal

Exploración física

• sibilancias bilaterales ins/esp.• signos de severidad

no tolerancia al decúbitoutilización de mus. accesoriossilencio auscultatorio> de 30 resp x m> 120 lat. x m ( o extrasistoles)Pulso paradójico > 18 mmHgimposibilidad acabar frasesDesorientacion tiempo/espac.

durante la crisisdurante la crisisintercrisisintercrisis

Espirometria

basalbasal

obstruccionobstruccion normalnormal

tras broncodilatadores tras broncodilatadores metacolinametacolina o o positiva FEVpositiva FEV11 > 15 % provocaci> 15 % provocacióónn

+ 200 c.c.+ 200 c.c.

Espirometria

basalbasal

obstruccionobstruccion normalnormal

tras broncodilatadores tras broncodilatadores metacolinametacolina o o positiva FEVpositiva FEV11 > 15 % provocaci> 15 % provocacióónn

+ 200 c.c. positiva < 20%+ 200 c.c. positiva < 20%

Diagnóstico

Reevaluación

Positiva

Prueba de broncoconstricción

Variabilidad PEF< 20%

Variabilidad PEF> 20%

Medida domiciliaria de flujoespiratorio máximo (PEF)

En el margen de referencia

Respuesta Broncodilatadorasignificativa

Normalizacióndel patrón

Persistencia dpatrón obstruc

Prueba terapéuticay repetir espirometría

Respuesta Broncodilatadora no significativa

Patrón obstructivo

ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

Sintomas Asmáticos

ASMAASMA

Prick-test a neumoalergenos

I. Sospecha clínica

II. Confirmación diagnóstica

III. Diagnóstico causal

NegativaReevaluación

Pruebas de función Respiratoria

•• Esenciales , para confirmar el Esenciales , para confirmar el diagnòsticodiagnòstico, seguimiento y , seguimiento y valoracionvaloracion..

•• El estrechamiento generalizado de las El estrechamiento generalizado de las viasvias aereasaereas produce,produce,

reduccireduccióón en los flujos n en los flujos aereosaereos ESPIROMETRIA b/ESPIROMETRIA b/tbtb, , CURCURVA flujo/ volumen, PEF.VA flujo/ volumen, PEF.

aumento de la resistencia aumento de la resistencia viavia aereaaerea PLESTIMOGRAFIA CORPORALPLESTIMOGRAFIA CORPORAL

incremento incremento volumenesvolumenes pulmonares pulmonares DILUCIDILUCIÓÓN He o PLESTIM.N He o PLESTIM.

alteracialteracióón en el intercambio gaseoson en el intercambio gaseoso GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL

Análisis complementarios• Sangre

eosinofilos > 300 mm 33000 mm3 VASCULITIS

Proteina cationica del eosinofilo(ECP <11,3)

•• EsputosEsputos

eosinofilos > 15 %

cristales de Charcot Leyden

espirales de Curshman

Cuerpos de Creola

Rx torax p-a y lateral

• intercrisis ,normal

• sintomaticoinsuflacion pulmonar

aplanamiento diafragmas,.....

descartar complicacionesneumotorax, neumomediastino,atelectasias, ......

Pruebas inmunológicas

• Pruebas “in vivo”: test cutaneos prick tests.

• Pruebas “in vitro”determinacion IgE total, sericadeterminacion IgE especifica (RAST)

Otros marcadores indirectos de inflamacion

• El Oxido Nitrico espirado• Analisis de aire exhalado• Tecnicas broncoscopicas

– Aspirado,– Cepillado, – Biopsia bronquial– Lavado bronquioalveloar

¿¿E.P.O.CE.P.O.C??DEFINICIÓNProceso patológico caracterizado por un••limitacilimitacióónn al flujo aal flujo aééreoreo

–– parcialmente reversibleparcialmente reversible– crcróónicanica–– progresivaprogresiva–– parcialmente reversibleparcialmente reversible

• asociada con una respuesta inflamatoria anormaa partículas o gases nocivos (tabacotabaco) .

Por ello el diagnPor ello el diagnóóstico se sospechara en stico se sospechara en drogodependientes drogodependientes nicotnicotíínicosnicos

( > 10 paquetes/a( > 10 paquetes/añño), con FEV1 < 80% o o), con FEV1 < 80% o FVC/FEV1 <70% post br.FVC/FEV1 <70% post br.DrDr Lorenzo CruzLorenzo Cruz

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Exploraciones complementarias

1. Pruebas diagnósticas inicialesEspirometría forzadaPrueba broncodilatadoraRadiografía de tórax

2. Pruebas diagnósticas adicionales Gasometría arterialPulsioximetría

Análisis de sangre y de orina Electrocardiograma Determnación de α-1-antitripsina

sérica

3. Pruebas diagnósticas opcionalesTest de difusión de COPlestimografiaDeterminación distensibilidad pulmonarTest marcha 6 minutosErgometrúia respiratoriaPulsioximetría nocturnaPolsomnografíaTAC/TACAR toraxEcocardiogramaHemodinámica pulmonar

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