Post on 21-May-2020
TALALGIA
FASCIOPATIA PLANTAR CONGRESO SETOC 2012
FASCITIS PLANTAR PROXIMAL
BURSITIS-PERITENDINTIS FASCIAL
ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE
ROTURAS DE LA FASCIA PLANTAR
TALALGIA Y DOLOR
MEDIO-PLANTAR
FASCITIS PLANTAR PROXIMAL
BURSITIS-PERITENDINTIS FASCIAL
ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE
ROTURAS DE LA FASCIA PLANTAR
TALALGIA Y DOLOR
MEDIO-PLANTAR
ANATOMÍA
DE LA FASCIA
PLANTAR
3 Compartimentos
Origen común en cóndilo medial del calcáneo.
• Compartimento interno (medial) ligado al abductor del hallux
• Compartimento lateral: se inserta en 3,4 y 5 articulaciones MTF
• Compartimento central con 2 planos superficial y profundo:
Se inserta en falanges de los 5 dedos.
CRITERIOS CLÍNICOS
• DOLOR AL INICIO DE LA MARCHA
• LOCALIZACIÓN:
A LO LARGO DE LA FASCIA, EN TUBEROSIDAD MEDIAL Y EN TUBEROSIDAD DEL CALCÁNEO.
• DOLOR CON DORSIFLEXIÓN PIE
FACTORES PREDISPONENTES
• IMC AUMENTADO
• BIPEDESTACIÓN PROLONGADA O SEDENTARISMO
• GRUPO DE CORREDORES Y MARATONIANOS
• GRUPO DE MUJERES ENTRE 40-60
• ARQUITECTURA DEL PIE (cavo y pronado y/o disminución del rango de movilidad de la 1ª MTF)
• ATROFIA DE LA GRASA PLANTAR (menor de 6-8mm)
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
• ECOGRAFÍA
• RX EN CARGA DORSOPLANTAR Y
LATERAL DE PIES
• RMN
• GAMMAGRAFÍA
• EMG
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
• ECOGRAFÍA
• RX EN CARGA DORSOPLANTAR Y
LATERAL DE PIES
• RMN
• GAMMAGRAFÍA
• EMG
DIAGNÓSTICO
EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA FASCIOPATÍA
PLANTAR REQUIERE UN DIAGNÓSTICO PRECISO
Y SU DIFERENCIACIÓN DE OTRAS CAUSAS DE
DOLOR DE TALÓN, TALALGIA.
• Clinical Utility of Sonography
• in Diagnosing Plantar Fasciitis
• Sabir ET AL
• J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048
DIAGNÓSTICO
• LA ECOGRAFÍA HA PROBADO SER UNA TÉCNICA
EXCELENTE PARA MOSTRAR LOS TRASTORNOS DE LOS
TENDONES EN DISTINTAS PARTES DEL CUERPO.
• LA APONEUROSIS PLANTAR, SIMILAR A LOS TENDONES,
APARECE ECOGRÁFICAMENTE COMO UNA BANDA
ECOGENICAMENTE HOMOGENEA CON INTERFASES
LINEALES INTERNAS EN LOS CORTES LONGITUDINALES
Clinical Utility of Sonography
in Diagnosing Plantar Fasciitis
Sabir ET AL
J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048
CORTE LONGITUDINAL PARA ESTUDIAR LA FASCIA
PLANTAR
TÉCNICA
CORTE TRANSVERSAL PARA ESTUDIAR LA FASCIA
PLANTAR
TÉCNICA
FASCIA PLANTAR
FASCIA PLANTAR
EL ENGROSAMIENTO DE
MAS DE 4 MM SE
CONSIDERA ANORMAL.
FASCIA PLANTAR NORMAL
CORTE LONGITUDINAL
FASCIA PLANTAR NORMAL A NIVEL MEDIOPLANTAR
Criterios ecográficos
• Aumento de grosor de más de 4 mm o diferencia de más de 2.16mm con respecto a la contralateral.
• Hipoecogenicidad (Edema de fibrillas de colágeno-edema tisular), GRADO I DE LESION.
• Hipoecogenicidad focal ( degeneración mucoide). GRADOS II, III Y IV DE LESION.
• Neovascularización de la fascia (hiperplasia angiofibroblástica).
Bibliografía:
Journal of Foot and Ankle Research
Diagnostic imaging for chronic plantra heel pain:a systematic review and metaanalysis
AndrewM Mc Millan,Karl B Landorf,Joanna T Barrett,Hylton B Menz andAdam R Bird
Published:nov 2009
The correlation between platnar fascia thickness and symptoms of plantar fascitis
JAM Podiatr.Med.Asoc.2011 sept-oct 101(5):385-9
Mahowald S,Legge BS,Grady J.F
Clinical Utility of Sonography
in Diagnosing Plantar Fasciitis
Sabir ET AL
J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048
HALLAZGOS SIMILARES A OTRAS
TENDINOPATIAS POR SOBREUSO-
SOBRESFUERZO
ENGROSAMIENTO DE LA ESTRUCTURA
HIPOECOGENICIDAD
DESAPARICIÓN DE LA ESTRUCTURA FIBRILAR
EN ZONAS D EMAYOR O MENOR TAMAÑO
FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
GRADOS DE LESIÓN (A )
GRADO I .- ENGROSAMIENTO HIPOECOICO
SIN ÁREAS FOCALES DE HIPOECOGENICIDAD
O ANECOICAS.
GRADO II.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA
FIBRILAR DE MENOS DE 2 mm DE DIAMETRO
MAXIMO.
FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
GRADOS DE LESIÓN (B )
GRADO III.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA
FIBRILAR DE 2- 5 mm DE DIAMETRO MAXIMO.
GRADO IV.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA
FIBRILAR DE MENOS DE MAS DE 5 mm DE
DIAMETRO MAXIMO.
FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
GRADO I
GRADO I .- ENGROSAMIENTO HIPOECOICO
SIN ÁREAS FOCALES DE HIPOECOGENICIDAD
O ANECOICAS.
FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
LIGERO ENGROSAMIENTO HIPOECOICO DE LA FASCIA
PLANTAR, GRADO I DE FASCIOPATIA PLANTAR
GRADO II
GRADO II.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA
FIBRILAR DE MENOS DE 2 mm DE DIAMETRO
MAXIMO.
FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO II
FASCITIS PLANTAR-TENDINOPATÍA DE LA FP
GRADO II, AREAS HIOECOICAS DE MENOS DE 2 mm
INCIPIENTE ESPOLÓN CALCÁNEO
FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO II
5,6 mm DE GROSOR TOTAL
FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO II
TRASVERSAL
DETALLE CASO ANTERIOR
GRADO III
GRADO III.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA
FIBRILAR DE 2- 5 mm DE DIAMETRO MÁXIMO.
FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO III, AREAS HIPOECOICAS
DE 2-5 mm CON ENGROSAMIENTO DE LA FASCIA
PLANTAR
FASCIOPATIA GRADO III
GRADO IV
GRADO IV.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA
FIBRILAR DE MENOS DE MAS DE 5 mm DE
DIAMETRO MAXIMO.
FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
FASCIOPATIA PLANTAR
GRADO IV, AREAS HIPOECOICAS DE MAS DE 5 mm.
CASO ANTERIOR TRASVERSAL, GRADO IV
FASCIOPATIA PLANTAR GRADO IV
ENGROSAMIENTO ( E ) Y AREAS HIPOECOICAS DE
MAS DE 5 mm
E
DETALLE DEL CASO ANTERIOR
OTROS HALAZGOS ASOCIADOS
INESPECIFICOS
ESPOLÓN CALCÁNEO (FRECUENTE)
EROSIONES CORTICALES (RARAS)
PERIFASCITIS
NEOVASCULARIZACIÓN DE LA FASCIA PLANTAR A NIVEL DE LA ZONA
LESIONADA
ESPOLÓN CALCÁNEO
• Indica evolución de 6-12 meses.
• Se forma cerca del abductor hallucis y flexor digitorum brevis.
• Alta prevalencia de espolón en pacientes asintomáticos en función de la longitud del espolón y de las alteraciones de la almohadilla plantar.
• Influyen en la formación del espolón fuerzas verticales, Osteofito por tracción.
ESPOLÓN
ESPOLÓN : OSTEOFITO POR TRACCIÓN
FASCITIOPATÍA PLANTAR GRADO I
ESPOLÓN CALCÁNEO
ESPOLÓN CALCÁNEO
FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO I
EROSIONES OSEAS
• Son raras.
• Aparecen como interrupciones de la
cortical del calcáneo donde se inserta la
fascia plantar
EROSIÓN DE LA CORTICAL DEL CALCÁNEO
DETALLE DEL CASO ANTERIOR
EROSIÓN CORTICAL
RX CASO ANTERIOR, NO SE VEN LAS EROSIONES
EROSIÓN ÓSEA
DETALLE DEL CASO ANTERIOR
EROSIÓN ÓSEA DE 2,8 mm
PERIFASCITIS
• EDEMA Y/O INFLAMACIÓN
ALREDEDOR DE LA FASCIA
PLANTAR.
PERIFASCITIS EN UN CORTE TRANSVERSAL DE LA
FASCIA PLANTAR
NEOVASCULARIZACIÓN
• LESIONES EVOLUCIONADAS
INDICA PROLIFERACIÓN
ANGIOFIBROBLÁSTICA.
FASCIOPATIA PLANTAR GRADO III CON
NEOVASCULARIZACIÓN
SIGUIENTE FIGURA
NEOVASCULARIZACIÓN
FASCIOATÍA PLANTAR
NEOV
NEOVASCULARIZACIÓN DE UNA FASCIOPATÍA
PLANTAR DE 6 MESES DE EVOLUCIÓN
ANTECENDENTES HACE 2 AÑOS
FASCITIS PLANTAR PROXIMAL
BURSITIS-PERITENDINTIS FASCIAL
ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE
ROTURAS DE LA FASCIA PLANTAR
TALALGIA Y DOLOR
MEDIO-PLANTAR
BURSITIS DE LA FASCIA PLANTAR
NORMALIDAD DE LA FASCIA PLANTAR
BURSITIS PLANTAR
FASCITIS PLANTAR PROXIMAL
BURSITIS-PERITENDINTIS FASCIAL
ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE
ROTURAS DE LA FASCIA PLANTAR
TALALGIA Y DOLOR
MEDIO-PLANTAR
Enfermedad de Ledderhose (fibromatosis plantar, Morbus
Ledderhose).
Se denomina según el cirujano alemán George Ledderhose.
De etiología desconocida caracterizada por una proliferación anormal de
tejido fibroso que reemplaza progresivamente la aponeurosis plantar.
Es una fibromatosis similar a la contractura de Dupuytren o enfermedad de
Peyronie.
Al inicio crecimiento de un nódulo, infiltración de dermis y raramente
afectación del flexor del II dedo.
25% bilateral.
PATOLOGÍA
DE LA FASCIA PLANTAR
FIBROMA PLANTAR DE LEDERHOOSE (*)
*
FASCITIS PLANTAR FOCAL DE LEDERHOOSE
VASCULARIZACIÓN PERIFÉRICA
PEQUEÑO FIBROMA PLANTAR
FIBROMA PLANTAR
FASCITIS PLANTAR PROXIMAL
BURSITIS-PERITENDINTIS FASCIAL
ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE
ROTURAS DE LA FASCIA PLANTAR
TALALGIA Y DOLOR
MEDIO-PLANTAR
BIBLIOGRAFÍA
• Plantar fasciitis. The painful heel syndrome. JG Furey
J. Bone Joint Surg. Am. 57:672-673, 1975.
• A systematic review of treatments for the painful heel.
• A.Atkins, F.Crawford, J.Edwards and M.Lambert.
• Department of Rheumatology, University College,
London and Department of Health Sciences and
Clinical Evaluation, Alcuin College, University of York.
DOLOR PLANTAR
NEUROLÓGICO ARTRÍTICO TRAUMÁTICO OTROS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TENDINOPATÍA AQUÍLEA.
• ROTURA DE FASCIA PLANTAR.
• FIBROMATOSIS PLANTAR.
• ATRAPAMIENTO DEL NERVIO MEDIAL DEL CALCÁNEO O RAMA MUSCULAR DEL NERVIO LATERAL PLANTAR.
• ENFERMEDAD DIABÉTICA, NEOPLÁSICA, VASCULAR O NEUROLÓGICA REFERIDA.
• FRACTURA DE STRESS.
• ENFERMEDADES AUTOINMUNES.
Nervios plantares
TRATAMIENTOS
• CONSERVADORES:
• Limitar actividad
• Ejercicios de
estiramiento.
• Crioterapia.
• Analgésicos orales.
• Terapias físicas: US,
Laser, RF (grado III de
evidencia).
• ORTOPÉDICO: (Grado III
de evidencia). AINEs
(grado I)
• INFILTRACIÓN
CORTICOIDE:(disminuye
grosor y mejoría clínica en
2 semanas)
• PRP.
• ONDAS DE CHOQUE:
(grado III).
ONDAS DE CHOQUE EN FASCIOPATÍA
PLANTAR CRÓNICA
• Revisión de un total de 17 artículos para valoración
de Ondas de choque en fasciopatía plantar.
Conclusiones:
• A pesar de la heterogeneidad en parámetros como el total de dosis empleada, intervalo entre los tratamientos, hay una MAYORÍA de estudios bien diseñados que avalan los buenos resultados obtenidos con la técnica de ondas de choque.
(review)(78ref)
Ortho Trauma Evaluation Center,Mainz,Germany
Rompe JD.Furia J.Weil L.Maffulli N.
British Medical Bulletin.81-82!83-208,2007
Aplicación de 3 sesiones ESWT aplicadas a 63 pacientes (73 espolones), 25 hombres y 38 mujeres con edad media de 54 años desde noviembre 1999 hasta Julio 2003.
Diagnóstico de fascitis plantar de más de 6 meses de evolución con falta de respuesta a tratamientos alternativos conservadores ,no quirúrgicos,
de al menos 3 meses.
Equipo Dornier de onda electromagnética a una intensidad de 0.34 mJ a 1000 impulsos/sesión.
Evaluación a las 6 semanas y 73 meses(telefónica)
Se observó una mejoría del EVA del 30% en un 81% de pacientes a los 6 meses y al final del estudio en un 96%.
• Conclusión:
La técnica de ondas de choque de alta energía (0.35mJ/mm2) es
exitosa en el tratamiento de la fascitis plantar a corto y largo plazo.
TRATAMIENTO DE FASCITIS PLANTAR
CRÓNICA CON ONDAS DE CHOQUE
EXTRACORPÓREAS DE ALTA ENERGÍA
Foot Ankle Int:2010 Sep;31(9):790-6
METZNER G,.DOHNALEK C, AIGNER
ESTUDIO PROSPECTIVO PARA VALORAR
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO
CON ONDAS DE CHOQUE EN FASCITIS
PLANTAR CRÓNICA EN COMPARACIÓN CON
GRUPO PLACEBO
• Estudio de 40 pacientes
randomizados aleatoriamente
en grupo de ondas de choque
electromagnética a 0.25mJ/mm
un total de 2000 impulsos, una
sesión semanal durante 3
semanas y ondas de choque
placebo.
• Conclusión:
Se obtuvo una reducción
del 73,2% en dolor fascial
con una diferencia del
32.7% a favor del grupo
tratado en comparación
con grupo placebo.
Gollwitzer H. Diehl P. von Korff A. Rahlfs VW, Gerdesmeyer L
Journal of Foot&Ankle Surgery. 46(5):348-57,2007 sep-oct.
TRATAMIENTO DE ONDAS DE CHOQUE EN
CORREDORES CON ESPOLÓN CALCÁNEO
SINTOMÁTICO
• Resultados:
• Excelente en un 59%
• Buenos en un 12%
• Satisfactorio en un 21%
• Insatisfactorio en un 8%
• Existe una correlación entre la clínica y la imagen ecográfica
• No hay cambios radiológicos en cuanto al espolón calcáneo
• La persistencia de mejoría es a largo plazo, más de 24 meses.
Se incluyen en el
estudio 54 atletas
corredores de fondo
con fascitis plantar
asociada a espolón
calcáneo y se trataron
con 4 sesiones de ondas
de choque a dosis bajas
y seguimiento a los 45
días, 6 y 24 meses.
Moretti, Biagio, Garofelo,Raffaelle.Patella, Vittorio.Sisti,Gian Lorenzo.Corrado,Margherita.Moushine,Elazyd
Knee Surg Sports Traumatol Arthrossc.2007 Jan;15(1):107
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS DE FASCIA
PLANTAR VS TERAPIA CON ONDAS DE
CHOQUES RADIALES COMO TRATAMIENTO
INICIAL EN FASCITIS
• Conclusión:
• El programa de ejercicios es
superior al tratamiento con ondas
de choque radiales de baja energía
para tratamiento de síntomas
agudos de fasciopatía plantar.
Se randomizan 102
pacientes en 2 grupos:
1. Grupo 1: n=54 y
programa de
estiramientos de 8
semanas.
2. Grupo 2: n=48 y
ondas de choque, 3
sesiones, una
vez/semana sin
anestesia local.
J.Bone Joint Surg An.2010
Nov:92(15):2514-22
Evaluación: Al inicio, 2, 4 y 15
meses en base al Índex Foot
Function Score o cambio en el
dolor los primeros pasos por la
mañana.
COMPARACIÓN DE ALTAS DOSIS DE ONDAS
DE CHOQUE E INFILTRACIÓN DE
CORTICOIDES
• Síntomas de fasciopatía de más de 6 meses de evolución.
• Metodología: 60 pacientes y seguimiento a los 3 meses con EVA
y cuestionario “heel tenderness”.
• Evaluación de respuesta terapéutica: resultado satisfactorio
más del 50% de mejoría en ambas escalas.
• Conclusión:
• No hay diferencia a los 3 meses entre los 2 grupos (Pmayor de 0.5).
• Mejoría del 82% con tratamiento de ondas de choque.
• Mejoría del 85% con infiltraciones de corticoides.
Yucel I,Ozturan KE,Demirasen Y,Degimenci E,Kaynek G.
J Am Podiatr.Med Assoc.2010 Mae-Apr;100(2):105-10
De 60 pacientes se incluyen 30 pacientes en tratamiento con 2ml
de metilprednisolona de 40mg y otros 30 con 3ml de PRP.
Evaluación con EVA y escala de Roles and Mausly.
Se comparan ambos grupos a los 3 y 6 meses de finalizar el
tratamiento sin evidencia significativa a favor de ningún
tratamiento .
Los resultados de éste estudio avalan la eficacia similar de
ambas técnicas en el tratamiento de la fascitis plantar. El
tratamiento a favor de PRP sería PARA CASOS EN LOS QUE
SUPONDRÍA UNA COMPLICACIÓN LOS CORTICOIDES
(DIABÉTICOS).
COMPARACIÓN DEL EFECTO DE
CORTICOIDES VS PLASMA RICO EN
PLAQUETAS PARA TRATAMIENTO DE
FASCITIS PLANTAR
FASCIOPATÍA PLANTAR Rompe, Jan D
Ortho Trauma Evaluation Center,Mainz,Germany
Sports Medicine & Arthroscopy Review.17(2):100-4,2009,Jan
• No hay datos de estudios randomizados y a doble ciego que avalen la eficacia de cirugía en fasciopatía plantar.
• Recientemente estudios randomizados confirman la eficacia de las ondas de choque cuando fracasan los métodos conservadores.
• Conclusión:
Las ondas de choque son una
importante ayuda para evitar
la cirugía y sus riesgos
asociados (inflamación,
fractura de calcáneo,
afectación del nervio tibial
posterior o sus ramas,
afectación de la bóveda
plantar y su arco longitudinal
con síndrome mediotarsal
post-cirugía).
VENTAJAS DE LA TECNICA DE
ONDAS DE CHOQUE
• Técnica no invasiva.
• No requiere tiempo de preparación ni de recuperación como con las técnicas quirúrgicas.
• Mínima incidencia de efectos secundarios ni complicaciones a largo plazo.
• Acorta el tiempo de bajas laborales.
• Alto porcentaje de eficacia: 65-91% a medio plazo y casi del 95% a largo plazo.
• Permite mantener actividad deportiva sin rigideces por reposo funcional prolongado.
Jtthop.Surg.Res.2012Mar 20;7(1):11
Orthopade.201º2 feb:41(2):113-25
Dra. Karin Freitag
Máster en Reumatología
Licenciada en Medicina y Cirugía
Directora del Centro Freitag en Madrid
Vicepresidenta de la SETOC
Muchas
gracias por
su asistencia