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Intervención de la Alimentación oral en
TAD de origen neurológico
Flga. Carolina Lara G.
Alimentación - Deglución
• Deglución:
Actividad sensoriomotriz compleja que requiere de una adecuada integración de esquemas motores orales, patrones posturales, procesamiento sensorio-integrativo, factores cognitivos-conductuales, emocionales y sociales, permitiendo garantizar la nutrición, la hidratación, la protección de la vía aérea y la prevención de complicaciones de la movilidad gastrointestinal, y contribuyendo a un normal desarrollo neurosensoriomotor y a una efectiva inclusión social.
• Logemann, 2012
Estructuras que participan en el control neurológico Deglución
Trastorno de la Alimentación Oral y Deglución
• Cuando la persona no manipula en forma segura, eficiente y/o competente los alimentos nutritivos de acuerdo a su etapa de desarrollo y puede que no sea capaz de progresar / mantener sostenidamente su peso y talla.
• American Speech – Language and Hearing Association National
Disfagia
• Trastorno para deglutir o movilizar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por existencia de una alteración orgánica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde a boca al estomago.
• Logemann, 1998
Clasificación de la Disfagia Pediátrica
• Según localización del problema:• Disfagia Orofaringea:
• Disfagias altas.• Resultado de enfermedades que afectan al músculo estriado de la orofaringe hasta el
esófago cervical o su inervación• Disfagia Esofágica:
• Afectación en función porción torácica del esófago y EEI
Parámetros SECC
• Seguridad Vía Aérea:• Función que permite el paso del
bolo alimenticio por el tracto aerodigestivo superior sin que se produzcan complicaciones respiratorias.• Requiere indemnidad de la
sensibilidad laríngea, reflejo de tos y de los mecanismos de limpieza traqueal
• Alteraciones de Seguridad• Toser o atragantarse• Incoordinación SDR• Voz húmeda secreciones en
glotis• Infecciones respiratorias a
repetición• Disfunciones laríngeas
penetración / aspiración
Parámetros SECC
• Eficacia:• Función que permite la ingesta de
la totalidad de las calorías y el agua necesarias para una adecuada nutrición e hidrataciones durante horarios establecidos
• Alteraciones de Eficiencia• Perdida de peso progresiva /
desnutrición• Alargamiento del tiempo de la
comida: comer lentamente
Parámetros SECC
• Competencia muscular:• Capacidad de coordinar el
transito orofaríngeo a través de la disociación y sincronía de partes móviles del complejo orofacial.• Los patrones de
movimientos son adquiridos progresivamente durante el desarrollo oromotor asociado al control axial, por practica permanente de:
• Movilidad de boca, farínge y esófago
• Presiones positivas y negativas en tracto orofaríngeo
• Modificaciones de presión subglótica
• Contribuye a la armonía facial porque estimula el crecimiento del macizo craneofacial
Parámetros SECC
• Alteraciones Competencia Muscular:• Dificultad progresión del bolo• Residuos en garganta
hipomotilidad faríngea• Realización de varias degluciones
incapacidad o retraso excesivo en la iniciación
• Degluciones fraccionadas• Drooling• RDD lento o ausente: ningún
movimiento perceptible de elevación del cartílago y laringe bolo puede fluir a favor de la gravedad.• Regurgitación nasal• Reacciones orales patológicas.
Parámetros SECC
• Confortabilidad Oral• Percepción oral que integra
experiencias y estímulos de sensibilidad, de tono y de movilidad de boca y garganta.
• Alteraciones de confortabilidad• Arcadas durante la alimentación• Hiperreactividad de los primeros
bocados• Molestias en la garganta o en el
toráx
Signos Clínicos de un TAD
• Dificultad en la alimentación:• Succión • Masticación• Deglución en todas sus fases
• Desnutrición:• Primaria, presentada como una
condición de falta de aporte.
• Deterioro nutricional:• Condición de progresividad,
empeorando nivel neurológico y su calidad de vida.
Signos Clínicos de un TAD
• Cuadros respiratorios graves:• Recurrentes o de mejoría parcial
en el tiempo• Micro o macro aspiraciones
• Cianosis durante o después de la alimentación
• Fatigabilidad:• Provoca un menor nivel de alerta.• Imposibilidad de aportar por vía
oral.
Manifestaciones frecuentes de los TAD
Arqueamiento o rigidez del cuerpo durante la alimentación
Irritabilidad o reducción de alerta durante la alimentación
Rechazo de alimentos sólidos y líquidos
Tiempo de alimentación prolongado (+30 minutos)
Succión débil durante el amamantamiento
Masticación débil
Tos o arcadas durante las comidas
Tendencia a escupir el alimento o al vómito
Ahogos o apneas durante las comidas
Cambios en la voz luego de comer
Retraso del desarrollo oromotor
Patología respiratoria alta y baja recurrente
Ganancia de peso y talla menor a lo normal
Derrame de alimentos por boca o nariz
Problemas observables
Disfunción de la fase preoral
Falta de sello labial
Movimientos involuntarios del maxilar inferior
Incremento del tiempo de contacto entre los labios y la cuchara
Reflejo de mordida tónico
Intentos múltiples para tragar
Aumento del tiempo de transito oral
Disfunción motora de la lengua
Alteraciones mecánicas por arco palatino elevado
Retraso del disparo del reflejo deglutorio
Exageración del reflejo nauseoso
Hipersensibilidad de la cavidad oral
Prolongación de la apnea deglutoria en la fase orofaríngea
Confirmación TAD
• Derrame posterior prematuro antes RDD• Regurgitación faringonasal bolo• Aspiración de alimentos contaminación laríngea del alimento• Estancamiento vestíbulo laríngeo y/o hipofaríngeo con o sin residos• Déficit cricofaríngeo
Nutrición
• Importancia de la nutricióm:• Un déficit alimenticio en un período crítico del crecimiento cerebral tiene
efectos funcionales permanentes
• 30% de los niños con secuelas neurológicas moderadas y severas presentan TAD• 90% de los que presentan secuelas profundas
Alteraciones TAD
• Alteraciones en la formación del bolo• Alteración de la masticación• Alteración de los mecanismos de propulsión del bolo• Alteración en el reflejo de deglución• Alteración de los mecanismos de protección de la vía aérea
• Tos• Cierre de los esfínteres involucrados• Reflejos de arcada
Cadena de Intervención
Evaluación Plan Individual Duración del Tratamiento Severidad
Frecuencia de Atención Objetivos Diagnósticos Modalidad de
Atención
Jerarquización Pronostico Indicaciones
Intervención en TAD
• Posicionamiento• Trapia Motora Oral• Modificaciones posturales• Maniobras de Estimulación de la Deglución• Modificación del bolo• Técnicas de Estimulación sensorial Intraoral
• Minsal
Intervención en TAD
• Prevenir deterioro de las estructuras orofaciales y orofonatorias por desuso y estimulación de la función.• Regularizar Tono Postural y Segmentario
• Técnicas de facilitación inhibición del tono postural• Masoterapia• Tapping• Vibración
Objetivos y Acciones
• Mejorar calidad de vida del paciente
• Propiciar ingesta suficiente para necesidades nutricionales y de hidratación• Indicar y supervisar el método de alimentación más seguro, eficiente y mejor
tolerado
Objetivos y Acciones
• Facilitar secuencia sensoriomotora del desarrollo de la alimentación• Crear espacios de aprendizaje motor oral• Permitir transito paulatino de nutrición vía no oral a alimentación por boca o
en forma mixta.• Supervisar necesidades de adecuación de las vías de alimentación.• Facilitar desempeño funcional en la rutina de alimentación de acuerdo al
potencial
Objetivos y Acciones
• Consenso de técnicas en manejo de alimentación con el entorno:• Habilitar instancias de vinculo afectivo social positivo a través del proceso y la
rutina de la alimentación.• Desarrollar habilidades de observación en los cuidadores del paciente.
Alternativas de TTO en TADTécnicas de posicionamiento y mobiliario adaptado
Técnicas de alimentación y de manejo sensoriomotor oral
Adaptaciones de consistencias
Utensilios adaptados
Manejo nutricional
Tratamiento de integración sensorial general y orofacial
Terapia odontológica
Kinesioterapia respiratoria e indicaciones del ámbito broncopulmonar
Alternativas quirúrgicas: operaciones antirreflujo, GTT, etc
Manejo farmacológico: tono muscular, movimientos extrapiramidales, sialorrea, ERGE, constipación, morbilidad respiratoria, etc
Vía de alimentación y SECC
Vía de Alimentación Seguridad Eficiencia Competencia Confortabilidad
Alimentación vía oral normal o adaptada
Para todas las consistencias
Adecuada Hábil Parcial
Alimentación vía mixta
Parcial para algunas consistencias
Parcial Mínima Alterada
Alimentación vía no oral
Ausente Escasa Nula Alterada
Manejo terapéutico
• Seguridad:• Adecuaciones posturales• Modificaciones en las consistencias y volúmenes de los alimentos e
indicaciones de vías alternativas de ingesta para alimentación con texturas de riesgo o dificil manejo
Manejo terapéutico
• Manejo postural:• Objetivo: Proteger la vía aérea y facilitar la secuencia del desarrollo motor
global.• Estabilidad pélvica y la organización del eje corporal fundamentales para
tránsito oro – esofágico.• Distribuir la base de sustentación, mejorar el alineamiento en el plano sagital
y frontal y mantener la flexo – extensión de cabeza, cuello y tronco.
Estrategias de posicionamiento
Control Cervical Cuello alargado con flexión neutra de cabeza, en línea media, simétrica y estable
Control de Tronco y Pelvis Hombros descendidos y simétricos; estiramiento simétrico de tronco; posición simétrica y estable de pelvis; estabilidad e inclinación de tronco en el plano sagital, inversamente proporcional al grado de control
Control de Extremidades Pies simétricos y apoyados; extremidades contenidas según cada caso, en especial cuando hay manifestaciones extrapiramidales como distonía o coreoatetosis
Manejo terapéutico
• Modificación de consistencias y volúmenes:• Mejora no solo la seguridad, sino también la eficiencia y la confortabilidad
del proceso deglutorio.• Manejo de acuerdo a la viscosidad:
• Nectar• Miel• Pure
Manejo terapéutico
• Eficiencia y competencia:• Modificaciones dietéticas para regular aporte energético y calorías por
volumen.
• Intervención oromotora:• Obj. Mejorar la función muscular oral y su coordinación con la respiración
Manejo terapéutico
• Técnicas:• Alimentación por víaa oral o
mixta en etapas iniciales
• Colocación del bolo en boca• Intervalos de presentación del
bolo• Procesamiento sensorial• Manejo de tono orofacia• Activación del reflejo disparador
deglutorio
• Registro sensorial oral• Sincronía deglutoria
• Alimentación con mejor control de tronco y edad madurativa sup 12 meses.
• Masticación• Bebe de un vaso• Control de saliva
Espasticidad
• Exagerada co – contracción de musculatura agonista como antagonista en estado de hipertono• Muchas posturas fijas y poco movimientos involuntarios• Oponen resistencia para ser movilizados
Espasticidad
• Manejo:• Ayudar a relajar todo el cuerpo• Permitir elongación cervical• Facilitar respiración relajada• Función facial y oral: dar expresión a la cara• Facilitar cierre y protrusión de labios• Facilitar cierre de mandíbula
Atetosis
• Tono postural cambia entre hipertono e hipotono: inestabilidad con importante fluctuación• Sin postura fija• Graduación: no hay o es insuficiente• Patrones posturales: muy asimétricos control de cabeza y tronco muy
pobres• Movimientos involuntarios
Atetosis
• Preparación postural: Ayudar a la estabilidad de cabeza, cuello y tronco / pelvis• Función oral: conocer y seguir el ritmo del paciente
Hipotonía
• Tono postural es muy bajo. No puede tomar postura contra la gravedad, ni se puede mover voluntariamente.• En movimiento pasivo se siente poca resistencia
Hipotonía
• Preparación postura: ayudar al control de cabeza, cuello y tronco con la mantención de una buena alineación entre los segmentos• Función oral y facial: ayudar al paciente a comer de forma eficiente.
Aumentar su sonrisa. Facilitar fonación
Ataxia
• Tono postural bajo. Indica que algún movimiento y cierto grado de control postural en contra de la gravedad es posible.• Hay una falta de co – contracción proximal• Los movimientos que deben ser finamente graduados son dificiles de
coordinar
Ataxia
• Preparación postura: evitar fijación de la compensación y poner su centro de gravedad en la parte inferior del tronco y miembro inferior.• Ayudar con soporte minimo para mantener balance • Función oral: ayudar a aprender movimiento fino de órganos orales
con control gradual y coordinación