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SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Dr. Alberto Pasquetti CeccatelliProfesor Titular Nutriología Clínica.UNAM
Dra. Rosalía Beristaín ManterolaResidente Subespecialidad
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Justificación
* Reducción de morbimortalidad
* Corrección anormalidades bioquímicas e inmunológicas
* Ayuda en cicatrización de heridas
* Recuperación funcional
* Disminución de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Objetivos
- Reposición de sustratos para sustentar los procesos metabólicos
- Modulación de la patología de base (nutraceúticos)
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOSMetodología
- Elección de pacientes (factores determinantes e indicaciones)
- Vías de Acceso
- Cálculo de requerimientos
- Tipo de fórmulas
- Seguimiento y complicaciones
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Factores Determinantes
- Estado nutricio del paciente
- Integridad Intestinal (riesgo para isquemia intestinal y sepsis)
- Estabilidad hemodinámica
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Factores Determinantes
- Terapia con vasopresores (riesgo para isquemia intestinal)
- Fase catabólica (primeras 24–48 hrs)*
- Fase anabólica (3-6 días)*
*Teruo Kiyama et al.J Gastrointest Surg 9:313-319,2005
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Factores Determinantes
- Período de ayuno postoperatorio esperado (tipo de patología quirúrgica, integridad del área quirúrgica y riesgo de broncoaspiración)
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Indicaciones Preoperatorias (3-7-10 días)
- Desnutridos graves, pérdida peso > 10%, albúmina < 2.5 g/dl (NPT)
- Imposibilidad de usar la vía enteral (NPT)
ASPEN.Guidelines for the use of PN and EN in adult and pediatric patients.JPEN 26:Suppl 1,2002
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Indicaciones Preoperatorias
- Estrés elevado, críticamente enfermos, criterios de Ranson, índice de trauma ajustado, APACHE II...(NE)
Torosian M.World J Surg 23:565,1999
McClave S.Chest 115:64S,1999
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Indicaciones Postoperatorias
- Desnutridos moderados con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 5 a 7 días (NPT)
- Bien nutridos, con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 10 días (NPT)
Neumayer L.J Surg Res 95:73,2001
Clin Nutr 15:223-229,1996
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Indicaciones Perioperatorias
- Fístulas GI
- Hipercatabólicos (politraumatizados, quemados, sépticos, pancreatitis...)
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Vías Acceso
- Oral
- Enteral (gástrica, enteral)
- Parenteral (central, periférica)
- Mixta
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Enteral: Ventajas
- Preserva trofismo y función GI
- Mantiene la inmunocompetencia local (población de linfocitos y producción de IgA secretora) y sistémica (evita translocación bacteriana)
Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997 Braga M.Crit Care Med 29:242-
248,2001
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOSEnteral: Ventajas
- Mejora el flujo y oxigenación mesentérica
- Reduce la respuesta hipermetabólica o inflamatoria sistémica
- 17% menos complicaciones sépticas que con la NPT
- Menor costo Ashley C.Nutr Rev 58:282,2000
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Enteral: Desventajas
- Retraso en el tiempo para alcanzar requerimientos adecuados
* Por dificultades técnicas* Subprescripción* Frecuentes interrupciones* Seguimiento médico
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Enteral vs Parenteral
- Fístulas con NE (semielemental)
NPT si gasto de la fístula incrementa más de 10% del basal,
- Tanto NE que NPT ofrecen mismo resultado en cierre espontaneo de fistula. Ferreyra ME.Rev Gastroenterol Peru 18:96,1998
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Parenteral: Ventajas
- Reducción de complicaciones y mortalidad en un 30%, en pacientes con desnutrición severa y cáncer GI (soporte pre y postoperatorio)
Bozetti F.JPEN 24:7,2000
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Parenteral: Desventajas
- Mayor frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias (neumonia e infección de heridas)
- Expansión del LEC e incremento de glicemia
Veterans AAdministration Study Group.N Engl J Med 325:525-32,1991
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Cálculo de requerimientos
- Calorimetria Indirecta
- Fórmulas establecidas de GEB + estrés + crecimiento
- Relación de N2/Kcal de 1:100-150 en promedio
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Cálculo de requerimientos
- Suficiente aporte de calorías, con distribución energética adecuada
- El incremento en el aporte proteíco no disminuye el catabolismo del músculo esquelético
Neuhauser M.Metabolism 29:1206,1980 Kenji Imura.World J Surg 24:1498-1502,2000
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Cálculo de requerimientos * Energía 25 a 35 kcal. * CHO 3 a 5 g/kg. * Proteinas AA 1 a 3 g/kg.
- Minerales y Micronutrimentos* Na K ≈ 1 – 2 mMol /kg* P 7 mMol /1000 kcal. Ca 6 mMol/día. Mg 16
mMol/día * Vits estandar + Vit C 60 mg a 2 g* Zinc 10 mg/día. Se, Mb, Fe,
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
- Inmunonutrimentos* Arginina* Glutamina* PUFA ω-6 / ω-3
Inductores Anabólicos * Insulina. * GH * Esteroides varios.
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Arginina
- Modula el balance nitrogenado y la síntesis proteíca (potente estimulador de la secreción de hormona de crecimiento)
- Aumenta la funcion inmune mediada por los linfocitos TShaw P.Nutrition 16:311,2000ESICM Working Group.Intensive Care Med 28:1512-1520, 2002
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Glutamina- Facilita el transporte de nitrógeno
interórgano- Reduce la pérdida de músculo
esquelético y proteínas durante el estrés- Aumenta la fagocitosis de los macrófagos
y neutrófilos
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Glutamina
- Es el principal combustible para células de recambio rápido (enterocitos, linfocitos, fibroblastos...)
- Función antioxidante (interviene en la síntesis del glutatión)
Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
PUFA ω3- Potentes agentes antiinflamatorios
- Regulan la permeabilidad de las membranas celulares y la respuesta inmune
- Disminución en la producción de sustancias proinflamatorias: FNT, IL 1 y 6
Thea Koch.Clin Nutr Suppl 1:17-24,2005
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Otros nutrimentos que requieren mayor investigación
- Histidina, Cisteína- Vitamina A, C y E- Zinc- Ornitin-α-cetoglutarato (quemados)
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Seguimiento Clínico- Peso diario (balance hídrico)- Edema- Intolerancia digestiva (residuo gástrico)- Permeabilidad de los accesos- Posición de los accesos- Búsqueda de focos infecciosos
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Seguimiento Clínico
- Balance energético (calorimetria indirecta)
- Balance nitrogenado (orina, heces, pérdidas de líquidos corporales)
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Seguimiento Bioquímico
- BHC, QSC, ES, PFH y PFR- Excreción UUN y Creatinina en orina- Reactantes de fase aguda (PCR)- Determinación de IGF-1*
Williamson DH.Clin Sci Mol Med 52:527,1977 Anand KJS.J Pediatr Surg 23:297,1988 *Donahue SP.Am J Clin Nutr 50:962-969,1989
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Complicaciones- Por errónea elección de la vía - Secundarias a los accesos- Errónea prescripción de nutrimentos- Metabólicas- Hiperalimentación- Síndrome de Realimentación
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Complicaciones- Infecciones (sepsis, catéter)- Mecánicas- Metabólicas- Hepatobiliares (esteatosis hepática,
colestasis intrahepática y lodo biliar, esteatohepatitis, y colelitiasis)
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Complicaciones
- Mobilización de lo accesos- Insuficiente aporte energético (NE)- Vómitos, distensión abdominal y diarrea
(NE)
SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS
Conclusión
Las intervenciones metabólicas diseñadas para reducir el hipermetabolismo y la pérdida proteínica en los pacientes, al modular hormonas y mediadores inflamatorios, deben evitar efectos colaterales impredecibles
Intensive Care Med 28:1512-1520,2002