Sistema ROTEM®

Bioq. Sebastian MarunAsesor Técnico

FELSAN SRL

sebastian@felsan.com.ar

Reunión Científica AAHI – Julio 2014

“Uso del Tromboelastómetro como herramienta para

optimizar el diagnóstico y la estrategia transfusional en

pacientes con sangrados críticos”.

Conflicto de intereses

• Bioquímico Especialista en Hemostasia– Área Hemostasia

Laboratorio de Bioquímica ClínicaHospital Privado, Centro Médico de Córdoba SA

Desde Junio de 1996 hasta la actualidad.

• Asesor técnico de la Empresa FELSAN SRL– Desde Junio de 2013 hasta la actualidad.

¿ Sangrado Quirúrgico o

Coagulopatía ?

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista

Hemoterapista Hematólogo/a

¿ Sangrado Quirúrgico o

Coagulopatía ?

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista

Hemoterapista Hematólogo/a

El manejo del sangrado crítico requiere un NUEVO PARADIGMA

Nuevas Herramientas Diagnósticas

Nuevas Estrategias Terapéuticas

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista

Hemoterapista Hematólogo/a

FASES DE LA COAGULACIONdesde un punto de vista analítico

HemostasiaPrimaria

Componentes Vasculares

Plaquetas

FactorVon Willebrand

Formaciónde Trombina

Formacióndel Coagulo

Lisisdel Coagulo

Tromboelastometría en Sangre Entera

Test en PlasmaTP – TTPK-TT-Fibrinogeno

FT+VIIa IIa

Iniciación

VIIIa-IXa

Xa-VaIIa

Amplificación

LisisIIaFibrina

XIIIa

Plaquetas

Propagación

5 %

• Mayor velocidad de respuesta

• Brinda información sobre mas procesosPlaquetas como soporte de la coagulaciónFibrinólisisHipercoagulabilidad

• Mejor correlación fisiopatológica y clínica

• Indicaciones Terapéuticas y Transfusionales mas

claras y seguras

Ventajas de ROTEM sobre Laboratorio tradicional

VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica

normal

normal

normal

SINHIPERFIBRINOLISIS

NORMAL

VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica

normal

normal

normal

SINHIPERFIBRINOLISIS

NORMAL

disminuida

disminuida

disminuida

disminuida

VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica

normal

normal

normal

SINHIPERFIBRINOLISIS

NORMAL

disminuida

disminuida

disminuida

disminuida

disminuida

DEFECTO DE PqNº o FUNCION

normal

disminuida

SINHIPERFIBRINOLISIS

disminuida

DEFECTO DE FIBRINº o FUNCION

disminuida

SINHIPERFIBRINOLISIS

disminuida

VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica

normal

normal

normal

SINHIPERFIBRINOLISIS

NORMAL

disminuida

disminuida

disminuida

disminuidanormal

normal

SINHIPERFIBRINOLISIS

PROLONGADO

HEPARINA

normal

HEPTEM

INTEM

disminuida

DEFECTO DE PqNº o FUNCION

normal

disminuida

SINHIPERFIBRINOLISIS

disminuida

DEFECTO DE FIBRINº o FUNCION

disminuida

SINHIPERFIBRINOLISIS

disminuida

TERAPIA INDIVIDUALIZADA2 TX HEPATICOS = 2 ESCENARIOS DIFERENTES = 2 TRATAMIENTOS DIFERENTES

INICIO DE TX

F. ANHEPATICA

F. REPERFUSIÓN

FIN DE LA CX

INICIO DE TX

F. ANHEPATICA

F. REPERFUSIÓN

FIN DE LA CX

Ac TRANEXÁMICO

Ac TRANEXÁMICO

CONC PLAQUETAS

CONC PLAQUETAS

1-Analizador ROTEM® delta

1-Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta

ROTEM® - Parámetros

PROPAGACIÓN

LISIS

INICIACION

CT AMPLIFICACION

CFT

alfa

INTERPRETACIÓN SIMPLE !

CT

A5 - A10 OBSERVAR

FIBRINOLISIS

INICIO MEDIO FINAL

Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta

1 MUESTRA DE SANGRE ENTERA CITRATADA4 ANALISIS DIFERENTES 300 µl DE SANGRE POR ANALISIS

Reactivo de TP

Reactivo de TTPK

PANEL DE REACTIVOS

Test de Screening¿Sangrado Quirúrgico?

¿Sangrado Coagulopático ?

Reactivo de TP

Reactivo de TTPK

PANEL DE REACTIVOS

Test de Screening¿Sangrado Quirúrgico?

¿Sangrado Coagulopático ?

Reactivo de TP + Inhibidor de Pq

Alteraciones en la Fibrina?Alteraciones en las Pq ?

Reactivo de TP+ Aprotinina

Hiperfibrinolisis?

Reactivo de TP

Reactivo de TTPK

PANEL DE REACTIVOS

Test de Screening¿Sangrado Quirúrgico?

¿Sangrado Coagulopático ?

Reactivo de TP + Inhibidor de Pq

Alteraciones en la Fibrina?Alteraciones en las Pq ?

Reactivo de TP+ Aprotinina

Hiperfibrinolisis?

Reactivo de TTPK Heparinasa

Presencia de Heparina ?Deficiencias de Factores ?

Iniciación del Coagulo -CT

Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina

V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA+Heparinasa

Iniciación del Coagulo -CT

Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina

V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA+Heparinasa

NO Corrección con HEPTEM = Déficit de Factores o Exceso de Prota

V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA+Heparinasa

PLAQUETAS

EXTEM

Rvo de TP

FIBRINA

POLIMERIZACIÓN Y FIRMEZA DEL COAGULO

Polimerización y Firmeza del Coagulo

•Polimerización de Fibrina ?

•Plaquetas como soporte de la Coag. ?

•F XIII ?

0 10` 20` 30` 40` 50` 60`

↓

Rvo de TP

Polimerización y Firmeza del Coagulo

•Polimerización de Fibrina ?

•Plaquetas como soporte de la Coag. ?

•F XIII ?FIBTEM

Rvo de TPCitocalisina D

0 10` 20` 30` 40` 50` 60`

N ↓↓= Déficit de Fibrinógeno= Déficit de Plaquetas

↓

0 10` 0 10`

Rvo de TP

0 10` 20` 30` 40` 50` 60`

FIBRINOLISIS

Rvo de TP + APROTININA

FIBRINOLISIS – FACTORES DE RIESGO

• Hipoxia– Resucitación, Shock Severo

• Trauma o CX de órganos que contienen t-PA– Cerebro, Pulmón, Páncreas, Tracto Uro-Genital– Hemorragia Periparto– Ca de Ovarios, Próstata, Páncreas

• Tx Hepático• CEC• Hiper/ Hipotermia• Terapia Fibrinolítica

Probablemente este… Sub DiagnosticadaSub ReportadaSub Estimada !!

ROTEM - Poder Diagnóstico

• Iniciación del Coagulo– Deficiencias en los factores de coagulación– Heparina – Protamina

• Diagnosticar presencia o exceso• Trabajar sin su influencia (CEC-ECMO)

• Polimerización y Firmeza del Coagulo– Bajo Fibrinógeno– Alteración en la Polimerización de la Fibrina– Plaquetas como soporte de la Coagulación– F XIII

• Fibrinolisis

ROTEM® - Limitaciones

• No evalúa el comportamiento con flujo • No hay correlación directa con TP y TTPK• Poca Sensibilidad a los ACO en rango• No sensible a HBPM• No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria)• No sensible a AAS o Clopi

ROTEM® - Limitaciones

• No evalúa el comportamiento con flujo • No hay correlación directa con TP y TTPK• Poca Sensibilidad a los ACO en rango• No sensible a HBPM• No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria)• No sensible a AAS o Clopi

Correlación Clínica y Terapéutica

sistema ROTEM®

ProtaminaPFC

Concentrados Protrombínicos

CT>> seg

ROTEM®indicaciones transfusionales

Fibrinógeno ?y/oPlaquetas ?

A10

Ac. TRX

LI 30

Ac.TRX ?

LI 45-60FIBTEMFIBTEM

plaquetas

A10 > 15 mmA10 < 10 mm

fibrinógeno

EXTEM

A5

Sangrado intra y postoperatorioROTEM modificó el uso de prohemostáticos

TEG, RoTEMTEG, RoTEM, Multiplate, Multiplate

Identifican coagulopatía “inexplicable” Identifican coagulopatía “inexplicable” en tiempo en tiempo realreal

En POP inmediato, identifica quienes se En POP inmediato, identifica quienes se beneficiarían del uso de hemostáticosbeneficiarían del uso de hemostáticos

Permite reemplazo dirigido Permite reemplazo dirigido

Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115.1179Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115.1179

Alemania – Dr. GoerlingerPrioridades

8º7º6º5º4º3º2º1º

Terapia por Objetivos (Algoritmos)

sistema ROTEM®

Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos, multidisciplinarios y basados en la evidencia

Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia, minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros para decidir la transfusión sanguínea apropiada

Con el objetivo de que todo esto mejore la evolución del paciente.

Patient Blood Management

Anesthesiology 2012; 116:1367–76L. T. Goodnough - A. Shander

ROTEM dentro del concepto PBM

• INTRA QX – POST QX Tenga un plan …– Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión

previamente definidos utilizando test viscoelásticos

Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382

ROTEM dentro del concepto PBM

• INTRA QX – POST QX Tenga un plan …– Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión

previamente definidos utilizando test viscoelásticos

Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382

Algoritmos en CCV

Algoritmos en CCV

Algoritmos en CCV

POSIBILIDAD DE TRANSFERIR EXPERIENCIAS

Hospital Unimed - Rio de JaneiroInstituto Nacional de Cardiologia

Hospital Unimed - Rio de JaneiroInstituto Nacional de Cardiologia

The Prince Charles HospitalQueensland - Australia

CONECTIVIDAD

CONECTIVIDAD

MATERIAL DE SOPORTEEnviar mail solicitando acceso a información,

indicando institución y posición.

sebastian@felsan.com.arrotem.felsan.ar@live.com

PRESENTACIONES (con audio)LITERATURA POR TEMA POSTERSALGORITMOS TRANSFUSIONALES

Muchas Gracias !!