SHOCKLa sobrevida empieza en

urgencias

Diana Alejandra Ruiz Rodríguez

Pediatra - UCIP

CASO CLINICO

• Edad: 18 meses

• 3 días de tos, vomito y fiebre

• Tto: Acetaminofen y amoxicilina

• FC: 180xmin TA: 74/36

FR: 50xmin, T: 36°, SO2: 86%

Irritable, dificultad respiratoriamoderada, perfusión distal 4 segundos.

GENERALIDADES

• Principal causa de morbilidad y mortalidad de los niños que consultan a urgencias

• El tipo más frecuente en niños es el shock hipovolémico

• Guias de tratamiento establecidas para shock septico

2007 American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodinamycsupport of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med 2009 Vol 37, No. 1

GENERALIDADES

• 20000 a 40000 niños desarrollan shock séptico en EEUU

• Retardo en la identificación e inicio de tratamiento aumenta la mortalidad al día 28

• Cada hora sin tratamiento aumenta la mortalidad en 40%

Differences between adult and pediatric septic shockMinerva Anestesiol 2011; 77:986-92

GENERALIDADES

• Mortalidad inferior a la de los adultos (9% Vs 28%)

• El reconocimiento temprano y “la resucitación agresiva” disminuye las tasas de SDOM y muerte

• Los servicios de urgencias tienen un rol vital por considerarse sitios de acceso al servicio de salud.

Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatris Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010

DEFINICIÓN

Estado de disfunción circulatoria en el queexiste un suministro insuficiente deoxigeno y nutrientes a los tejidos enrelación con la demanda metabólicatisular.

Clinical practice parameter for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. J Pediatr. 2002;7(6): 449-466

FISIOPATOLOGIA

• Volumen sanguíneo inadecuado

• Distribución inadecuada del volumen

sanguíneo

• Alteración en la contractilidad

• Obstrucción del flujo sanguíneo

FISIOPATOLOGIA

Perfusión tisular inadecuada

Hipoxia Tisular

Metabolismo Anaeróbico

Acido Láctico CO2

FISIOPATOLOGIA

OXIGENO TISULAR

Gasto Cardiaco Contenido de O2

PrecargaContractilidadPostcarga

Volumen sistólico

X

Frecuencia Cardiaca

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

Frecuencia cardiaca

Resistencia Vascular Sistémica

Contractilidad

Tono venoso

Differences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011; 77:986-92

CLASIFICACIÓN

EFECTO SOBRE LA TENSION ARTERIAL

COMPENSADO

TAS > P5Hipotensivo

70 mmHg (edad en años x 2)

PROCESO DE ACELERACIÓN

Shock hipotensivo

Shock compensado

Insuficiencia Cardiopulmonar

Paro cardiaco

CLASIFICACIÓN

SHOCK HIPOVOLEMICO

Deficit absoluto de volumen sanguíneo

Precarga Volumen Gasto

Sistólico Cardiaco

TaquipneaTaquicardia

TA normal o bajaPulsos debiles

Relleno capilar lentoPiel sudorosa

OliguriaAlt. Conciencia

CLASIFICACIÓN

SHOCK DISTRIBUTIVO

• Distribución inapropiada del volumen sanguíneo

• Resistencia vascular sistémica alta o baja

• Gasto cardiaco normal, alto o bajo

CLASIFICACIÓN

SHOCK DISTRIBUTIVO

• S. Séptico

• S. Anafiláctico

• S. Neurogenico

TaquipneaTaquicardiaHipotensión

Presión de pulso amplia o reducida

Pulsos ampliosPiel fria o caliente

OliguriaA. conciencia

CLASIFICACIÓN

SHOCK CARDIOGÉNICO• Perfusión tisular inadecuada por

disfunción miocárdica• Volumen intravascular normal o alto• Aumento de la FC , del tono venoso y

de la RVS

Trabajo VI Consumo de O2

Dificultad respiratoriaTaquicardiaHipotensión

Pulsos débilesRelleno capilar lento

ICCCianosis

CLASIFICACIÓN

SHOCK OBSTRUCTIVOObstrucción física del flujo sanguíneo

Taponamiento cardiaco Neumotorax a tensión Cardiopatias dependientes de ductus Embolismo pulmonar masivo

Gasto Cardiaco RVS

DIAGNÓSTICO

Variables Clínicas

Variables Hemodinámicas

Variables de consumo

de O2

DIAGNÓSTICO

• Hipo o hipertermia

• Alteración del estado mental

• Alteración de la perfusión distal

• Hipotensión: signo tardío Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update fronthe American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol 37, No. 1

DIAGNÓSTICO

•Signos tempranos: Taquipnea,taquicardia, alteración de pulsos, prolongación del llenado capilar•Signos tardíos: alteración del estado mental, ausencia de pulsos centrales, cianosis, hipotensión y bradicardia

Early Identification of Shock in Critically Ill Patient. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 57-66

DIAGNÓSTICO

• Signos de perfusión inadecuada

• Alteración del estado mental

Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010

DIAGNÓSTICO

RECIEN NACIDOS

• Taquicardia

• Pobre ingesta

• Dificultad respiratoria

• Alteración de la perfusión

• Hipotonía

DIAGNÓSTICO

SIGNOS DE ALARMATaquicardia severa

Ausencia de pulsos periféricosPulsos centrales débiles

TA diferencial disminuidaAlteración de la conciencia

Hipotensión

TRATAMIENTO

TTO URGENCIAS – HORA DE ORO

Reestablecer el suministro de O2 alos tejidos

Perfusión Tisular

DemandaMetabólica

Recent Advances in Sepsis and Septic Shock. Indian Journal of Pediatrics, Vol 75- Aug, 2008

TRATAMIENTO

• Optimizar contenido de O2 sanguíneo

• Mejorar el volumen y la distribución

del GC

• Reducir la demanda de O2

• Corregir trastornos metabólicos

Hipoglicemia - Hipocalcemia

TRATAMIENTO

• Administrar oxigeno a través de sistemas de alto flujo (caliente – humidificado) hasta que se instauren terapias definitivas

• Administración de vasoactivos por vía periférica o intraósea

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TRATAMIENTO

• Administración de antibióticos en la primera hora **

Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010

TRATAMIENTO

• Posición

• Administración de O2

• Acceso vascular: IV o IO

• Reposición de líquidos

• Monitorización

• Soporte farmacológico

TRATAMIENTO

0-5 min

5-15 min

Reconocer alteración de la perfusión distalo del estado de conciencia

Iniciar O2 - Establecer via IV o IO

RESUSCITACION INICIAL: Bolos de liquidos(cristaloides o coloides) 20cc/kg hasta o

más de 60cc/kg **Corregir Hipoglicemia – hipocalcemia

Iniciar antibioticoIniciar inotropicos por la segunda via

TRATAMIENTO

15-60 min

60 min

SHOCK REFRACTARIO A LIQUIDOS: Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina

**Cateter central – Ventilación mecánica

SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS:Hidrocortisona

MilrinoneVasopresina

TRATAMIENTO>60 min

Trasladar a UCI

Monitoria de PVC y TA

SVO2>70%

**Levosimendan

**Descartar neumotorax, taponamiento

cardiaco

o sindrome hipertensivo intraabdominal

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TRATAMIENTO

• Retardo para reconocer el shock• Demora en conseguir acceso vascular• Escasez de personal de salud• No uso de protocolos y metas de

tratamientoTime and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock.Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008

TRATAMIENTO

• Déficit de traslado especializado

• Numero restringido de camas en UCI

• Falta de reconocimiento del rol del equipo de urgencias

Time and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock.Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008

TRATAMIENTO

Time and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock.Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008

MORTALIDAD

ADMINISTRACION DE LIQUIDOS - TIEMPO DE INICIO DE TTO

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Terapia dirigida según el tipo de shock

• Modificar aporte de líquidos en shock cardiogenico o CAD

• Identificar pérdidas continuas que perpetúen el shock

• **GRE en shock hemorrágico

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• S. Anafiláctico: adrenalina, antihistamínicos, agonistas B2, corticoides

• S. Cardiogénico:

-Bolos de líquidos de 5-10 cc/kg

-Uso temprano de vasoactivos

-Mayor probabilidad de requerir soporte

ventilatorio por edema pulmonar

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• S. Obstructivo- Pericardiocentecis- Drenaje de neumotórax- Prostaglandina- Ventilación mecánica, anticoagulación, trombolisis

METAS DE TRATAMIENTO

Primera Hora

• Recuperación de la perfusión distal

• Normalización del estado de conciencia

• Presión arterial sistólica >P5

• Disminución del índice de shock

FC/ TAS

METAS DE TRATAMIENTO

Seis Horas

• Presión venosa central: 8-12 mm Hg• Presión arterial media:65 mm Hg

Presión arterial sistólica >P5• Gasto urinario 1 mL/kg/hr

• ScvO2 >70% • Hb >10 gms/dl

CONCLUSIONES

• Alteración potencialmente fatal

• El shock más frecuente en niños es el hipovolémico

• La definición de shock no depende de la TA

• El tratamiento temprano guiado por metas puede detener la progresión a insuficiencia cardio-pulmonar y paro cardiaco

CONCLUSIONES

• Deben establecerse terapias especificas según el tipo de shock luego de la estabilización inicial

• El papel de los equipos de urgencias es vital para disminuir los índices de morbimortalidad

GRACIAS