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SERVICIO DE LABORATORIOSERVICIO DE LABORATORIO
Jefa de Laboratorio: Dra. Emilia ScandizzoJefa de Laboratorio: Dra. Emilia Scandizzo
http://laboratorio.blogs.hospitalelcruce.orghttp://laboratorio.blogs.hospitalelcruce.org
http://laboratorioaltacomplejidad.blogspot.comhttp://laboratorioaltacomplejidad.blogspot.com
www.hospitalelcruce .orgwww.hospitalelcruce .org
laboratorio@hospitalelcruce.org laboratorio@hospitalelcruce.org
ENFERMEDADENFERMEDADCELÍACACELÍACA
Actualización en el diagnóstico Actualización en el diagnóstico serológico.serológico.
Prestaciones para los hospitales de la Prestaciones para los hospitales de la red.red.
Referente de CELIARED:Dra. Ma. Mercedes GallingerJunio 2010.
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía
dada por una intolerancia permanente a dada por una intolerancia permanente a
proteínas del gluten, en niños y adultos proteínas del gluten, en niños y adultos
predispuestos genéticamente, que da lugar a predispuestos genéticamente, que da lugar a
atrofia de la mucosa del intestino delgado atrofia de la mucosa del intestino delgado
mediada inmunológicamente. mediada inmunológicamente.
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Trigogliadina
Cebadahordeina
Centenosecalina
AvenaCEREALPROT. GLUTEN
CEREALES PROHIBIDOSCEREALES PROHIBIDOS
MAÍZ
CEREALES PERMITIDOSCEREALES PERMITIDOS
ARROZ
Enteropatía con criterios de Enteropatía con criterios de ENFERMEDAD ENFERMEDAD
AUTOINMUNEAUTOINMUNE, se conocen:, se conocen:
- Predisposición genética: Predisposición genética: HLAHLA
- Factores exógenos desencadenantes: Factores exógenos desencadenantes: glutengluten
- Autoantígenos: Autoantígenos: Transglutaminasa tisularTransglutaminasa tisular
Distribución mundial bastante homogénea.Distribución mundial bastante homogénea.
Existe un cierto predominio femenino (2/1).Existe un cierto predominio femenino (2/1).
Puede aparecer a cualquier edad de la vida Puede aparecer a cualquier edad de la vida
desde el comienzo del consumo de gluten.desde el comienzo del consumo de gluten.
Un 20% se diagnostican en personas mayores de Un 20% se diagnostican en personas mayores de
60 años.60 años.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
DQ2DQ8
Población general
Prevalencia en población generalde DQ2-DQ8
Enfermedad Celíaca DQ2 (+) = 90-95%DQ8 (+) = 5%DQ2 y DQ8 (-) = 5%
Predisposición genética (HLA-II)
“Condición necesaria, pero no suficiente”
(20-25%)
(1%)
100%
Predisposición genéticaPredisposición genéticaAlta prevalencia de EC en familiares de primer grado .(10%)Alta concordancia para la enfermedad entre gemelos monocigóticos (70%).Patología infrecuente en determinados grupos étnicos (orientales y negros).
Existen otros factores dentro y fuera del sistema HLA. Los genes no asociados al complejo HLA genes no asociados al complejo HLA podrían desempeñar un importante papel en la expresión clínicaexpresión clínica, mientras que los asociados al HLA asociados al HLA serían los causantes de la susceptibilidad susceptibilidad de desarrollar la enfermedad.de desarrollar la enfermedad.
PÉPTIDOS DERIVADOS DEL GLUTENPÉPTIDOS DERIVADOS DEL GLUTEN
GLUTENGLUTENEnzimas digestivas
Péptidos de 33 aa
tTG
Péptidos de 33 aa deamidados
HH
Procesados por CPAs*
Péptidos de 9 aa deamidados
*CPAs: Células presentadoras de antígeno
Patogenia de Patogenia de la ECla EC
GLUTENGLUTEN PéptidosPéptidos tóxicostóxicos
FACTORES GENÉTICOSFACTORES GENÉTICOS
- HLA DQ2/DQ8- HLA DQ2/DQ8
- Otros- Otros
MUCOSA INTESTINALMUCOSA INTESTINALRI innataRI innata
LÁMINA PROPIALÁMINA PROPIARI adquiridaRI adquirida
FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES
- Comienzo de la ingesta de gluten- Comienzo de la ingesta de gluten
- Infecciones, etc- Infecciones, etc
Autoanticuerpos(TG)
LIEs* aumentadosLIEs* aumentados++
Atrofia vellositariaAtrofia vellositaria
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS
Digestivas y/oDigestivas y/oextradigestivasextradigestivas
*LIEs: Linfocitos intraepiteliales
REACCIÓN REACCIÓN INMUNOLÓGICAINMUNOLÓGICA
Formas clínicasFormas clínicas
CLÁSICACLÁSICA: Fundamentalmente síntomas gastrointestinales: Fundamentalmente síntomas gastrointestinales
- Florida Agudo o SMA agudo- Florida Agudo o SMA agudo: las 3 “D”: Diarrea, : las 3 “D”: Diarrea,
Distensión, Desnutrición.Distensión, Desnutrición.
- Florida Crónico o SMA crónico- Florida Crónico o SMA crónico: Baja talla comparativa : Baja talla comparativa
y signos carenciales en piel, mucosas y faneras.y signos carenciales en piel, mucosas y faneras.
ATÍPICA:ATÍPICA: Fundamentalmente síntomas no gastrointestinales, Fundamentalmente síntomas no gastrointestinales, monosintomática u oligosintomática. Signos como: monosintomática u oligosintomática. Signos como:
AnemiaAnemia Menarca tardíaMenarca tardía Abortos espontáneosAbortos espontáneos InfertilidadInfertilidad Aftas orales recurrentesAftas orales recurrentes HipertransaminasemiaHipertransaminasemia Dermatitis HerpetiformeDermatitis Herpetiforme Artritis, artralgiasArtritis, artralgias EpilepsiaEpilepsia Hipoplasia del esmalte dentalHipoplasia del esmalte dental Osteopenia-Osteoporosis, etcOsteopenia-Osteoporosis, etc
Formas clínicasFormas clínicas
SILENTE O ASINTOMÁTICA: SILENTE O ASINTOMÁTICA: Serología y biopsia positivas Serología y biopsia positivas sin síntomas. Familiares directos, hallazgos de screening o sin síntomas. Familiares directos, hallazgos de screening o endoscópicos.endoscópicos.
LATENTE: LATENTE: Haber sido celíaco confirmado y no presentar en Haber sido celíaco confirmado y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria ni sintomatología con la actualidad atrofia vellositaria ni sintomatología con ingesta regular de gluten.ingesta regular de gluten.
POTENCIAL: POTENCIAL: Marcadores genéticos positivos, no padecen EC Marcadores genéticos positivos, no padecen EC a pesar de la ingesta de glutena pesar de la ingesta de gluten
REFRACTARIA: REFRACTARIA: Una complicación de la EC. Cuadro clínico Una complicación de la EC. Cuadro clínico florido e histológicamente severo que no remite a los 6 florido e histológicamente severo que no remite a los 6 meses del tratamiento.meses del tratamiento.
Formas clínicasFormas clínicas
Formas clínicasFormas clínicas SíntomasSíntomas Test SerológicosTest Serológicos GenétcaGenétca BiopsiaBiopsia
Clásica Muy foridos Positvos (*) Positva Positva
Atpica Poco evidentes Positvos (*) Positva Positva
Silente Asintomátco Positvos (*) Positva Positva
Latente Asintomátco Positvos (*) Positva Normal
Potencial Asintomátco Negatvos Positva Normal
(*) Raramente negativos
Formas clínicasFormas clínicas
Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan 1991 )Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan 1991 )
DIAGNOSTICADOSDIAGNOSTICADOS
NNOO
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAADDOOSS
ClásicaClásica
No clásica o atípicaNo clásica o atípica
SilenteSilente
LatenteLatente
PotencialPotencial
Susceptibilidad genéticaSusceptibilidad genética
Mucosa Mucosa alteradaalterada
Mucosa Mucosa normalnormal
SSEERROOLLOOGGÍÍAA++
PREVALENCIA EN GRUPOS DE RIESGOPREVALENCIA EN GRUPOS DE RIESGO Parientes de primer grado (10%)Parientes de primer grado (10%) S. de Down (12%)S. de Down (12%) Enf. Tiroidea autoinmune (5%)Enf. Tiroidea autoinmune (5%) Anemia ferropénica refractaria (5%)Anemia ferropénica refractaria (5%) Diabetes mellitus tipo 1 (5-10%)Diabetes mellitus tipo 1 (5-10%) Dermatitis herpetiforme (100%)Dermatitis herpetiforme (100%) Epilepsia con calcificaciones intracraneales (72%)Epilepsia con calcificaciones intracraneales (72%) S. De intestino irritable (3-11%)S. De intestino irritable (3-11%) Ataxia autoinmune (>40%)Ataxia autoinmune (>40%) Déficit de IgA (8%)Déficit de IgA (8%)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
El punto más importante:
QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE
EXISTENCIAEXISTENCIA, frente a la gran variedad de
rasgos clínicos que puede presentar la EC.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Datos clínicosDatos clínicos
Alteraciones analíticasAlteraciones analíticas
Marcadores genéticosMarcadores genéticos
Pruebas serológicasPruebas serológicas
Biopsias duodenales Biopsias duodenales
MARSH 1 (Linfocitosis Intraepitelial > 30%)(
MARSH 2 (Hiperplasia de Criptas)
MARSH 3a MARSH 3a (Atrofia Vellositaria Parcial)(Atrofia Vellositaria Parcial)
MARSH 3b (Atrofia Vellositaria Subtotal)
MARSH 3c (Atrofia Vellositaria Total)
Marsh. Gastroenterology 1.992
BIOPSIAS
DUODENALES
CRONOLOGÍA INTRODUCCIÓN DE MARCADORES SEROLÓGICOSCRONOLOGÍA INTRODUCCIÓN DE MARCADORES SEROLÓGICOS
80s Finales de los 90s90s
Ac anti-reticulinaAc anti-gliadina
Ac anti-endomisio Ac anti-transglutaminasa tisular
Ac anti-DPG
Búsqueda de marcadores más sensibles y específicos Simplificación de las técnicas de detección Diagnóstico vs seguimiento de las transgresiones dietéticas
TRATAMIENTO: Dieta sin gluten (DSG)TRATAMIENTO: Dieta sin gluten (DSG)
¿Se puede diagnosticar una EC con ¿Se puede diagnosticar una EC con serología (-) y Biopsia duodenal normal?serología (-) y Biopsia duodenal normal?
SÍÍÍ!!!!SÍÍÍ!!!!
Estos pacientes son claramente Estos pacientes son claramente celíacos ya que presentan una celíacos ya que presentan una
respuesta (+) a la DSG.respuesta (+) a la DSG.
Futuros tratamientosFuturos tratamientos• Proteasas que digieren el glutenProteasas que digieren el gluten
• Modificadores de la permeabilidad intestinalModificadores de la permeabilidad intestinal
• Inhibidores de la transglutaminasaInhibidores de la transglutaminasa
• Anti-IL15Anti-IL15
Algoritmo diagnóstico para EC en el HECAlgoritmo diagnóstico para EC en el HEC
Ac anti-DGP IgAAc anti-DGP IgAAc anti-DGP IgGAc anti-DGP IgG
Ac anti-endomisio IgAAc anti-endomisio IgA
Dosaje de IgA + Dosaje de IgA + Ac anti-TG IgA Ac anti-TG IgA
Ac anti-TG IgGAc anti-TG IgGAc anti-DGP IgGAc anti-DGP IgG
Ac anti-endomisio IgGAc anti-endomisio IgG
NORMALNORMAL DÉFICITDÉFICIT
Ac anti-TG IgAAc anti-TG IgA
Antecedente de Antecedente de Ac anti-TG IgA Ac anti-TG IgA
(+)(+)
Antecedente de Ac anti-TG Antecedente de Ac anti-TG IgA (–) y otro marcador IgA (–) y otro marcador
serológico (+)serológico (+)
Perfil diagnósticoPerfil diagnóstico
Determinación del marcador (+)Determinación del marcador (+)
Seguimiento de la EC en el HECSeguimiento de la EC en el HEC
SÍSÍNONO
SÍSÍ
NONO
Signos íntimamente relacionados con la
malabsorción
Enfermedades Enfermedades asociadas a la asociadas a la
celiaquíaceliaquía
Síntomas clínicosSíntomas clínicos
Sospecha de EC
Tanto para Tanto para diagnósticodiagnóstico como para como para
seguimientoseguimiento de ENFERMEDAD CELÍACA se de ENFERMEDAD CELÍACA se
solicita remitir, junto con el pedido de solicita remitir, junto con el pedido de
análisis o la muestra derivada, la análisis o la muestra derivada, la planillaplanilla
confeccionada por confeccionada por CELIAREDCELIARED anteriormente anteriormente
descripta con los datos del paciente que se descripta con los datos del paciente que se
dispongan hasta el momento. dispongan hasta el momento.
A la planilla la pueden bajar del sitio Web del HEC en el link de Formularios A la planilla la pueden bajar del sitio Web del HEC en el link de Formularios online (www.hospitalelcruce.org)online (www.hospitalelcruce.org)
Para solicitar los análisis en la página de la
Red van a tener solo dos opciones que son
los perfiles anteriormente descriptos:
Enfermedad celíaca, diagnóstico.Enfermedad celíaca, diagnóstico.
Enfermedad celíaca, seguimiento.Enfermedad celíaca, seguimiento.
Equipo de trabajoEquipo de trabajo
Dra. Ma. Mercedes GallingerDra. Ma. Mercedes Gallinger
Dra. Marta Ruiz DiazDra. Marta Ruiz Diaz
Dra. Marina Fernandez TayeldínDra. Marina Fernandez Tayeldín
Dr. Martín ZubietaDr. Martín Zubieta
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN