Post on 16-Jul-2015
DEFINICIONES
• Infección en el recién nacido del torrente sanguíneo o en las meninges demostrado por aislamiento en cultivo
• Ocurre dentro de las 48 a 72 horas de vida (algunos autores consideran hasta los 7 días de vida)
• Philips:• Muy temprana (24 horas)• Temprana (1 a 7 días)• Tardía (˃ 7 días)
• CDC• Infección de torrente sanguíneo o en LCR dentro de 6 días
posteriores al nacimiento
Philip AGS. Neonatal meningitis in the new millennium. NeoReviews. 2003;4(3):e73–e80
Nizet V, Klein J. Remington and Klein: Infectious Disease of the Fetus and Newborn, 7th ed. New York, NY: Elsevier; 2010:223–234
DEFINICIONES
• Presentación subyacente con signos inespecíficos hasta enfermedad fulminante con choque y coagulación vascular diseminada
• Neumonía es la infección focal más frecuente
• Si se presenta en RN MBPN (˂ 1500) se asocia a mayor morbilidad y mortalidad
• Principales rutas de transmisión: vertical ascendente del tracto vaginal o transplacentaria
Zaidi AK, Thaver D, Ali SA, Khan TA. Pathogens associated with sepsis in newborns and young infants in developing countries. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(suppl 1):S10–S18
Sepsis temprana
Algoritmo ?
Protocolo?
Si el paciente tiene signos de enfermedad, no es necesario guía para decidir si se inicia tratamiento antibiótico y cuidado intensivo
PREGUNTAS
• ¿Me preocupa que este niño frente a mi tiene sepsis temprana?
• ¿Estoy suficientemente preocupado para evaluar por sepsis temprana?
• ¿Debo únicamente observar u obtener exámenes de laboratorio?
Implicaciones
• Separar a la madre e hijo de horas a días
Sepsis temprana
Sospechada
¿Término?
˃ 34 semanas
¿Factores de Riesgo?
Laboratorios y Cultivos
Antibióticos
Hallazgos clínicos
Hospital o comunidad?
Principal causa de sepsis neonatal en Estados Unidos
Incidencia anual 2008: 0.28 casos / 1,000 nacidos vivos
60 a 80 % de los casos de sepsis por EGB
Presentación Clinica
Típicamente los síntomas aparecen en las primeras 24 horas de vida
Dificultad respiratoria, apnea y signos de sepsis
Bacteriemia es la forma más común de la enfermedad ( 80% de los casos)
Neumonía y meningitis menos comunes
Tasa de mortalidad
1970s: hasta el 50%
4-6% en años recientes
Portadoras
10% - 30% de las mujeres
EBHGB usualmente vive en el tracto GI pero puede colonizar los
genitales
No hay síntomas ni signos al examen
Colonizacion puede ir y venir por meses
No es una enfermedad de transmision sexual
Factores de riesgos para infeccion de inio temprano: Colonizaciondurante el embarazo y labor y parto
Cultivos prenatales tarde en el embarazo ayudan en la determinación de
colonizacion
Madre Colonizada
Recien nacido no
colonizado
50%
Recien
nacido
colonizado
50%
Asintomático
98%
Sepsis de inicio temprano,
neumonia, meningitis
2%
Factores de riesgo obstétricos:
Parto pretérmino
Rutura prolongada de membranas
Infección de placenta, líquido amniótico y fiebre materna
Bacteriuria materna durante el embarazo(marcador de colonizacionimportante)
Historia de RN con infección por EGB
Bajos niveles de anticuerpos maternos anti-EGB
Riesgos demográficos Madres jóvenes
Factores de Riesgo (Algoritmo Estándar)
• Corioamnionitis• Fiebre materna
• Duración RMO• ˃ 18 horas
• Edad Gestacional• ˂ 37 semanas o ˃37 semanas
• Estado portador SGB• Antibióticos Intraparto
• ˂ 4 horas antes del nacimiento
• Clasificación de Riesgo:• En riesgo, No en riesgo
Factores de Riesgo (Modelo multivariado)
• Corioamnionitis• Fiebre materna
• Duración RMO• Variable continua ˃ 0
• Edad Gestacional• Variable continua 34 a 43 semanas
• Estado portador SGB• Se incluye en la evaluación
• Antibióticos Intraparto• No uso antibióticos• Antibióticos contra SGB en tiempo
• Clasificación de Riesgo:• Estimación de riesgo
• Herramienta automatizada
Puopolo KM, Escobar GJ. Early-onset sepsis: a predictive model based on maternal risk factors.
Curr Opin Pediatr. 2013 Apr;25(2):161-6.
http://www.dor.kaiser.org/external/dorexternal/research/infectionprobabilitycalculator.aspx
EVALUACIÓN CLINICA
• Desvestir en un ambiente neutro• Postura y tono• Color de la piel• Movimientos• Relleno capilar (marcador de perfusión)• Lesiones en piel (eritema, petequias, moteado)• Distrés respiratorio (taquipnea, aleteo, quejido,
retracciones)• Taquicardia (no específico, acompaña pobre perfusión
y fiebre)• Bradicardia (signo ominoso acompaña sepsis grave)• Abdomen (distensión)• Llanto agudo• Movimientos anormales, fontanela abombada• Evaluación de articulaciones y de extremidades
Laboratorios
• Hemocultivo• 1 ml • Tomado de vena umbilical luego de pinzamiento
es aceptable• Urocultivo
• No realizarlo en sepsis temprana• ¿Aspirado gástrico?• Aspirados traqueales
• Inmediatamente después de colocar el tubo endotraqueal
• Punción lumbar?
Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial
sepsis. Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-15. Epub 2012 Apr 30.
Punción lumbar
• Posibilidad de meningitis• “Alto riesgo” niño aparentemente sano - Muy bajo• Niño con síndrome de distrés respiratorio – Bajo• Niño bacterémico – hasta 23%• Hemocultivo negativo hasta en 48% de casos de
meningitis
Indicaciones• Niños con hemocultivo positivo• Niños con cuadro clínico y de laboratorio que sugiere
sepsis temprana• Niños que empeoran luego de iniciar antibióticos
Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial
sepsis. Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-15. Epub 2012 Apr 30.
Punción lumbar
• Citológico (˂10 células vs ˃ 477 en RNt y ˃ 110 RNpt)• Químico (110 mg/dl vs ?)• Látex (H.influenzae, SGB, S.pneumoniae, E.Coli,
N.meningitidis)• Cultivo
• ¿Radiografía Tórax?• RGB
• Poco valor por pobre valor predictivo positivo• Neutropenia ! (˂1800 al nacimiento)• Relación I/T (VPP 25%, VPN 99%)• Considerar tomarla 6 a 12 horas luego del nacimiento
Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial
sepsis. Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-15. Epub 2012 Apr 30.
• Recuento plaquetario• No específico, poco sensible• Indicador tardío de sepsis• Considerar otras causas (hipertensión materna, TORCH)
• Reactantes de fase aguda • Fase Aguda IL-6• Fase Subaguda Procalcitonina
• Eleva 2 horas• Pico 12 horas• Normaliza 2 a 3 días
• Fase tardía PCR• Inicia a elevarse 6 a 8 horas• Pico 24 horas• 2 anormales (8-24 y 24 hrs. Después)
• VPN 99.7%• Punto corte • Permite seguimiento
Punción lumbar
Meem M, et al. Biomarkers for diagnosis of neonatal infections: A systematic analysis of their potential as a
point-of-care diagnostics. J Glob Health. 2011 Dec;1(2):201-9.
Punto “corte” PCR para detectar sepsis de inicio temprano 17 mg/L66% sensibilidad86% especificidad
PCT 8.9 ng/ml sensibilidad 77.9% especificidad 81.4%
Antibióticos
Ampicilina + aminoglucósido = gentamicina (usualmente)
Sustituir por Oxacilina si se sospecha s.aureus
Cefalosporinas?Considerar si se sospecha meningitisCausa presión selectiva de flora, predispone a colonización por gram negativosUso prolongado se relaciona a candidiasis invasivaCeftriaxona contraindicada en neonatos
Antibiótico ˂ 2000 gramos ˃ 2000 gramos
0 a 7 días 8-28 días 0 a 7 días 8 a 28 días
Ampicilina 100mg/kg/día c/12 horas
150mg/kg/día c/8 horas
150mg/kg/día c/8 horas
200 mg/kg/día cada 6 horas
Gentamicina 2.5-4 mg/kg/día c/24 horas 5mg/kg/día c/24 horas
Amikacina 7.5mg/kg/día c/24 horas 12-15 mg/kg/día c/24 horas
Cefotaxima 200mg/kg/día c/12 horas
300mg/kg/día c/8 horas
200mg/kg/día c/12 horas
300 mg/kg/día cada 8 horas
Ampicilina (meningitis)
200-300 mg/kg/día cada /8 horas
300 mg/kg/día cada 6 horas
200-300 mg/kg/día cada /8 horas
300 mg/kg/día cada 6 horas
Dosificaciones
Duración
MeningitisSGB 14 díasGram negativos 14 a 21 días
Sepsis comprobada (Hemocultivo positivo)10 a 14 días de tratamiento efectivo
Sepsis sospechada clínicamente no comprobada10 a 14 días de tratamiento efectivo
Sepsis sospechada, descartada (evolución clínica favorable, reactantes y cultivos negativos)
Discontinuar antibióticos después de 72 horas
Cotten CM, Smith PB. Duration of empirical antibiotic therapy for infants suspected of
early-onset sepsis. Curr Opin Pediatr. 2013 Apr;25(2):167-71.
¿Por que importa la duración del tratamiento?
Incremento en riesgo de:MortalidadEnterocolitis necrotizante (OR 2.5)Infección secundaria (sepsis tardía intrahospitalaria)
Cotten CM, Smith PB. Duration of empirical antibiotic therapy for infants suspected of
early-onset sepsis. Curr Opin Pediatr. 2013 Apr;25(2):167-71.
Conductas frecuentemente utilizadas sin fundamento científico
• Detener el aminoglucósido a los 5 días• Traslape a vía oral• Utilizar antibióticos de amplia cobertura para sepsis temprana sin
justificación• Ampicilina-sulbactam• Cefepime• Meropenem
• “Cubrir” con antibióticos por uso de catéteres o intubación• Uso “profiláctico” de antibióticos