SEMINARIO DE DIABETES

Mileidis acuña

Jairo Agamez

Nicolasa Alvarez

Mario Alvarez

Vanessa Alviz

Definición

Es un trastorno multifactorial metabólico de los carbohidratos, proteínas y grasas, que se caracterizan por hiperglucemia y cuyo resultado es la micro y macroangiopatia.

Clasificación

DBT I DBT II

Es una enfermedad metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las células beta del páncreas o causando una deficiencia parcial o absoluta de insulina deficit de capatacion por los receptores de lainsulina

Generalmente antes de los 30 años

DM tipo 1

Clínica:

Los posibles síntomas abarcan:

Fatiga Polidipsia Poliuria Polifagia Náuseas Vómitos Pérdida de peso a

pesar del aumento del apetito

La dm2 es un sindrome, caracterizado por hiperglucemia. ocasionada por un deficit de secrecion

y accion insulinica.

DM tipo 2

Relacionada con las alteración metabólicas del final de embarazo aumentan las necesidades de insulina y puede provocar hipoglucemia o intolerancia.

DBT gestacional

Enfermedad producida por deficiencia absoluta o relativa de vasopresina, o por resistencia a su efecto.

Diabetes insípida central es el resultado de un déficit de vasopresina, encargada de limitar la excreción de agua a nivel renal.

Diabetes insípida nefrogénica, la alteración ocurre a nivel de los canales de aquaporina tipo II en el túbulo colector lo cual impide un correcto funcionamiento de la vasopresina, a pesar de que sus niveles en el plasma estén dentro del rango normal.

DBT insipida

DIAGNOSTICO

Paciente que llega a la consulta y presenta sintomas de diabetes :

Polidipsia Polifagia Poliuria Perdida de peso En este paciente tenemos la posibilidad

de realizar GLUCEMIA AL AZAR O CASUAL .

Resultados : ≥ 200 mg / dl + sintomas Se diagnostica con diabetes

• medición de los niveles de glucosa en la sangre, utilizando glucómetro.

• se conoce los niveles rápidos de glucosa para orientar la conducta en

la consulta.

GLUCOMETRÍA

Como segunda posibilidad tenemos GLUCEMIA EN AYUNO ( periodo ≥ 8h sin ingerir alimentos )

Interpretacion de resultados :

< 100mg/dl = normoglucemia 100 – 125mg/dl= alteracion de glucemia en

ayuno (AGA) ≥ 126 mg/dl = diabetes

2. pact que no manifiesta sintomas de diabetes pero tiene uno de los siguientes predictores :

Indice de masa corporal (IMC) ≥ 27 Antecedentes de diabetes familiar en grado 1 Antecedentes de dar a luz bebes con peso

≥3.800g Infecciones mucocutaneas a repeticion H.A Trigliceridos > 200mg/dl y/o cHDL < 40 En este paciente debe realizarse PRUEBA DE

TOLERANCIA A LA GLUCOSA (PTOG)

Esta consta de dos pruebas :

Glucemia en ayuno : < 100mg/dl = normoglucemia 100 – 125mg/dl= alteracion de glucemia en ayuno (AGA) ≥ 126 mg/dl = diabetes

Glucemia 2 h poscarga (75g) de glucosa al 20% en agua destilada

Interpretación de resultados : <140mg/dl = normoglucemia 140 – 199mg/dl = intolerancia a los hidratos de carbono

(IHC) ≥200mg/dl = diabetes

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA A1c

CH libres unidos a hemoglobinaNo se usa como Dx debido a que no siempre hay relación de glucosa en ayunas y hemoglobina gliuosilada Se realiza para control en los últimos 3-4 meses

-Normal: menos de 5.7 %

- Prediabetes: 5.7 a 6.4%

- Diabetes: 6.5% o superior

Media de glucemias Hemoglobina glucosilada

80 mg/dL - 120 mg/dL 5% - 6%

120 mg/dL - 150 mg/dL 6% - 7%

150 mg/dL - 180 mg/dL 7% - 8%

180 mg/dL - 210 mg/dL 8% - 9%

210 mg/dL - 240 mg/dL 9% - 10%

240 mg/dL - 270 mg/dL 10% - 11%

270 mg/dL - 300 mg/dL 11% - 12%

300 mg/dL - 330 mg/dL 12% - 13%

etc. etc.

FISIOPATOLOGÍA

DIABETES MELLITUS DE TIPO 2

los aspectos centrales del desarrollo de DM tipo 2 son: La resistencia a la insulina la secreción anormal de ésta.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

Una variante del gen 2 similar al factor 7 de transcripción

Por polimorfismos:

*genes que codifican el receptor gamma activado por proliferadores de peroxisoma.

*el conducto del potasio de rectificación interna expresado en células beta,

*el transportador de zinc expresado en las mismas células, IRS y calpaína 10.

Los individuos con un progenitor con

DM de tipo 2 tienen más riesgo de

diabetes; si ambos progenitores tienen

DM de tipo 2, el riesgo en la

descendencia puede alcanzar

40%.

La enfermedad es poligénica y

multifactorial, porque además de la susceptibilidad genética, factores

ambientales (como obesidad, nutrición y actividad física)

modulan el fenotipo.

Fisiopatología de la diabetes tipo IIse caracteriza por :

una menor secreción de

insulina

por resistencia a dicha hormona

por producción excesiva de

glucosa por el hígado

por el metabolismo anormal de grasa.

Inicialmente la tolerancia a la glucosa es casi normal Por

hiperinsulinemia compensatoria

Al avanzar esto y no servir, los islotes pancreáticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado hiperinsulinémico y en ese momento surge IGT, que se caracteriza por incrementos en el nivel de glucemia posprandial.

La disminución ulterior en la secreción de insulina y el incremento de la producción de glucosa por el hígado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno. Por último surge insuficiencia de las células beta.

Anormalidades metabólicas

METABOLISMO ANORMAL DE MÚSCULO Y GRASA.

La resistencia a la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a insulina y

aumenta la producción hepática de glucosa

El aumento de la producción hepática de glucosa es

causa predominantemente de los elevados niveles de

FPG glucólisis.

la hiperglucemia de la diabetes.hiperglucemia posprandial.

Los niveles de receptor de insulina y de actividad de cinasa de tirosina están disminuidos.

Por ejemplo: el defecto en las señales de

cinasa de PI-3 puede disminuir la translocación de GLUT4 a la membrana plasmática.

Otras anormalidades comprenden

la acumulación de líquido dentro de miocitos de fibra estriada que puede disminuir la fosforilación oxidativa mitocondrial y aminorar la producción de ATP mitocondrial estimulada por insulina.

Menor oxidación de ácidos grasos + acumulación de lípidos dentro de los miocitos de fibra

estriada generan peróxidos de lípido.

Como consecuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la acción de la insulina a través de estas vías, lo que aceleraría en potencia los

trastornos relacionados con la diabetes, como la ateroesclerosis

En la obesidad central La mayor masa de adipocitos hace que los niveles de ácidos grasos libres circulantes

Por ejemplo

ácidos grasos libres no

esterificados

proteína 4 que se liga a retinol;

leptina,

resistina,

adiponectina

Las adipocinas

Por ejemplo, los ácidos grasos

mencionados disminuyen la utilización de glucosa por parte de los músculos de fibra estriada, estimulan la producción de glucosa por el hígado y aminoran la función de las células beta.

La mayor producción de ácidos grasos libres y de algunas adipocinas puede causar resistencia a la insulina en músculos de fibra estriada y en el hígado.

En la obesidad la producción de adiponectina por parte de los adipocitos y podría contribuir a la resistencia a la insulina, por parte del hígado.

Los productos de los adipocitos y las adipocinas podrían explicar por qué aumentan los niveles de marcadores de inflamación como IL-6 y la proteína C .

TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA.

Aquí la secreción de insulina aumenta con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. Al principio el defecto de la secreción de insulina es leve y afecta de manera selectiva la secreción de insulina estimulada por glucosa.

Finalmente, el defecto de la secreción de insulina avanza a un estado de secreción de insulina visiblemente inadecuado.

La razón (o razones) del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM de tipo 2 no

están claras

El polipéptido amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado por la célula beta y probablemente forma el depósito de fibrillas amiloides que se

encuentra en los islotes de diabéticos de tipo 2 de larga evolución.

También el ambiente metabólico puede ejercer un efecto negativo sobre la función de los islotes. Por

ejemplo, la hiperglucemia crónica altera de manera paradójica la función de los islotes.

AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA.

Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo y la obesidad, el flujo de ácidos grasos libres desde los adipocitos aumenta y ello hace que se incremente la síntesis de lípidos, (VLDL y de triglicéridos) en los hepatocitos

esteatosis del hígado puede ocasionar hepatopatía grasa no alcohólica y anormalidades en las pruebas de función hepática

La situación anterior también ocasiona la dislipidemia e incremento del número de partículas densas pequeñas de lipoproteína de baja densidad

Síndromes de resistencia a la insulina

Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina y síndrome X son términos empleado para describir una constelación de trastornos del metabolismo que incluye

resistencia a la insulina, hipertensión dislipidemia obesidad central o visceral, diabetes de tipo 2 o IGT con

IFG, enfermedad cardiovascular

acelerada.

Se han descrito en adultos dos síndromes definidos de resistencia grave a la insulina:

.

1) el tipo A, que afecta a mujeres jóvenes y se caracteriza por

intensa

hiperinsulinemia,

obesidad y datos de hiperandrogenismo,

tienen un defecto no precisado en la via de señalización de la insulina

2) el tipo B, que afecta a mujeres de mediana edad y se caracteriza

por

hiperinsulinemia intensa,

rasgos de hiperandrogenismo y trastornos autoinmunitarios.

poseen autoanticuerpos contra el receptor de insulina. Éstos pueden bloquear la unión de la insulina o estimular al receptor, provocando

hipoglucemia intermitente

El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno frecuente que afecta a mujeres premenopáusicas y que se caracteriza por anovulación crónica e hiperandrogenismo. En una fracción considerable de las mujeres con PCOS se observa resistencia a la insulina, y el trastorno aumenta notablemente el riesgo de DM de tipo 2, con independencia de los efectos de la obesidad.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Tratamiento no farmacológico

Al momento del tratamiento no farmacológico debemos tener en cuenta las siguientes indicaciones:

La alimentación programada

actividad física

Manejo nutricional

Nuestro objetivo como facultativos es lograr que el paciente:

Acate y mantenga una alimentación saludable,equilibrada,variada en porciones razonables dejando en el pasado sus malos habitos.

DISMINUYENDO EL CONSUMO

GRASAS

SAL

ALCOHOL

AUMENTANDO EL CONSUMO

VERDURAS

LEGUMBRES

PESCADO

INCREMENTANDO GRADUALMENTE SU ACTIVIDAD FISICA

150MIN POR

SEMANA

PROPORCIONESPROTEINAS

0,8 g de proteínas por kilo por día en el adulto o 10 - 20% de las calorías totales.

menos de 0,6 g/kg/día para no provocar desnutrición.

LIPIDOS

no exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol

Alcohol

no más de 2 porciones diarias en el hombre y no más de 1 en la mujer .

Prohibido en embarazo.

SODIO

Sal (cloruro de sodio) a menos de 6 gramos diarios

fibras

PROPORCION

Hidratos de Carbono : Los hidratos de carbono complejos, los cuales

poseen un alto porcentaje de fibra dietaría soluble, presentes en leguminosas (granos secos), vegetales y frutas, deben ser incluidos en una dieta saludable (Recomendación A).

Es aconsejable eliminar los azúcares simples (miel, azúcar) o disminuir a no más del 5% de las calorías.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA

DIABETES TIPO 2CON ANTIDIABETICOS NO

INSULINICOS

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUIA SOBREANTIDIABETICOS NO INSULINICOS SON:

1. Que familias de antidiabeticos no insulinicos estan actualmente disponibles para el tratamiento de la DM2?

2. Cuales son las principales caracteristicas de los antidiabeticos no insulinicos?

3. Con cual antidiabetico empezar? 4. Algoritmo del manejo inicial de la

glucemia en paciente con DM2

1. Que familias de antidiabeticos no insulinicos estan

- Sulfonilureas: Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida

- Biguanidas: Metformina - Meglitinidas: Repaglinida, Nateglinida - Tiazolidindionas: Rosiglitazona, Pioglitazona - Inhibidores de α-glucosidasas intestinales:

Acarbosa - Analogos de GLP-1: Exenatide - Inhibidores de DipeptidilPeptidasa4:

Sitagliptina

Combinaciones en un solo comprimido:

- Glibenclamida + Metformina - Glimepirida + Tiazolidindiona - Tiazolidindiona + Metformina - Inhibidores Dipeptidilpeptidasa 4 +

Metformina

2. Cuales son las principales caracteristicas de los antidiabeticosno insulinicos?Sulfonilureas

Mecanismo(s) de accion

- Estimulo a la secrecion de insulina por las celulas beta del pancreas

- Incremento muy leve en la sensibilidad periferica a la insulina (glimepirida)

- Efecto antioxidante (Gliclazida)

Efectos secundarios frecuentes

- Ganancia de peso (1.5 – 4 Kg) – Excepto para glimepirida y glicazida de liberacion prolongada

- Hipoglucemia (Mas frecuente en personas mayores de 65 anos)

Contraindicaciones

- Embarazo

- Lactancia

- Insuficiencia renal (para Glibenclamida)

- Insuficiencia hepatica

- Alergia previa a una sulfonamida

Biguanidas (Metformina)

Mecanismo(s) de accion

- Inhibicion de la produccion hepatica de glucosa

- Aumento en la captacion periferica de glucosa por el musculo (Secundario a inhibicion de la glucolisis

AEROBICA)

Efectos secundarios frecuentes

- Gastrointestinales (Sabor metalico, epigastralgia, nauseas, vomito, flatulencia, diarrrea)

Contraindicaciones

- Embarazo

- Lactancia

- Insuficiencia renal

- Insuficiencia hepatica

- Alcoholismo

- Ulcera gastroduodenal activa

- Insuficiencia cardiaca

- Estados hipoxemicos agudos

- Debe suspenderse temporalmente durante cirugia mayor

Meglitinidas

Mecanismo(s) de accion

- Estimulo a la secrecion de insulina por las celulas beta del pancreas

- Estimulan unicamente la secrecion PRANDIAL de insulina (en presencia de alimento)

Guias basadas en la evidencia – Diabetes Mellitus tipo 2 23

Efectos secundarios frecuentes

- Ganancia de peso (1 - 2 Kg) – Puede no presentarse

- Hipoglucemia (Mucho menos frecuente que con sulfonilureas)

Tiazolidindionas

Mecanismo(s) de accion

- Incremento en la sensibilidad periferica a la insulina (especialmente en tejido adiposo)

Efectos secundarios frecuentes

- Ganancia de peso (3– 4 Kg) – Tienen mayor eficacia en pacientes con IMC ≥27

- Retencion hidrica – Edema

- Anemia dilucional (efecto leve)

- Mareo

- Elevacion de enzimas hepaticas

NOTA: Se documentaron casos de hepatitis toxica con troglitazona, que fue retirada del

mercado

Contraindicaciones

- INSUFICIENCIA CARDIACA

- Embarazo

- Lactancia

- Insuficiencia hepatica o elevacion previa de transaminasas

- Anemia

Agonistas de GLP-1

Mecanismo(s) de accion

Son resistentes a la inactivacion por la dipeptidilPeptidasa 4 lo que les permite:

- Aumento de secrecion pancreatica de insulina en presencia de alimento

- Inhibicion de la liberacion de glucagon y asi de la produccion hepatica de glucosa

- Disminucion del vaciamiento gastrico

Guias basadas en la evidencia – Diabetes Mellitus tipo 2 24

Efectos secundarios

- Gastrointestinales. Nausea. Con menos frecuencia vomito y diarrea

Inhibidores de α-glucosidasas

Mecanismo(s) de accion

- Retraso en la absorcion intestinal de los carbohidratos

Efectos secundarios frecuentes

- Gastrointestinales (Flatulencia, borborigmos, dolor y distension abdominal, diarrea)

Contraindicaciones

- Embarazo

- Lactancia

- Enfermedades cronicas del intestino delgado

- Ulceras del intestino grueso

Inhibidores de Dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4)

Mecanismo(s) de accion

Inhibe a la enzima que inactiva las incretinas endogenas lo que le permite:

- Aumento de secrecion pancreatica de insulina en presencia de alimento

- Inhibicion de la liberacion de glucagon y asi de la produccion hepatica de glucosa

- Disminucion del vaciamiento gastrico

Efectos secundarios

- Ninguno conocido actualmente

3. Con cual antidiabetico empezar?

Se deben tener en cuenta 3 criterios:

IMC, glucemia inicial y estabilidad clinica. El paciente inestable es aquel que viene con

perdida muy rapida de peso y/o cetonuria Aquel con una condicion intercurrente que

genere descompensacion metabolica.

1. Paciente con sobrepeso, glucemia <270 mg/dL y clinicamente estable

- Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV)

- Si despues de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera eleccion es iniciar

monoterapia con metformina. RECOMENDACION AA

- Tambien se puede iniciar monoterapia con sulfonilurea, pero el paciente va a ganar

peso. RECOMENDACION A

- La tercera linea es iniciar terapia con meglitinidas, acarbosa o una tiazolidindiona.

RECOMENDACION B

2. Paciente con sobrepeso, glucemia ≥270 mg/dL y clinicamente estable

- Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV) y un farmaco para reducir

rapidamente glucotoxicidad. RECOMENDACION D

- La primera eleccion es iniciar monoterapia con un insulinosecretor

(sulfonilurea o meglitinida). RECOMENDACION A

- Tambien se puede iniciar insulinoterapia. RECOMENDACION A

- Una tercera opcion es iniciar terapia combinada de insulina en la noche +

sulfonilurea en el dia. RECOMENDACION A

Podemos establecer 6 grupos de pacientes para establecer el tratamiento inicial:

3. Paciente con sobrepeso, glucemia ≥270 mg/dL y clinicamente inestable

- Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV) e

insulinoterapia de

entrada, aunque pueda ser transitoria. RECOMENDACION D

Guias basadas en la evidencia – Diabetes Mellitus tipo 2

4. Paciente sin sobrepeso, glucemia <270 mg/dL y clinicamente estable

- Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV). RECOMENDACION D

- Si despues de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera eleccion es iniciar

monoterapia con insulinosecretor. RECOMENDACION AA

- Tambien se puede iniciar monoterapia con metformina. RECOMENDACION B

- La tercera linea es iniciar terapia con meglitinidas, acarbosa o una tiazolidindiona.

RECOMENDACION B

5. Paciente sin sobrepeso, glucemia ≥270 mg/dL pero clinicamente estable

- Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV) e insulinoterapia de

entrada, aunque pueda ser transitoria. RECOMENDACION AA

- Tambien se puede iniciar con terapia combinada de insulina en la noche +

sulfonilurea en el dia. RECOMENDACION A

6. Paciente sin sobrepeso, glucemia ≥270 mg/dL y ademas clinicamente

inestable

- Iniciar con insulinoterapia. RECOMENDACION D

4. Que hacer si no se alcanzan las metas con monoterapia?Existe una tendencia cada vez mayor hacia el uso de combinaciones de antidiabeticos

orales antes de alcanzar la dosis maxima de un solo antidiabetico, e incluso hacia el uso

de combinaciones fijas como terapia de primera linea en pacientes recien

diagnosticados. Sin embargo hace falta mayor evidencia que sustente los beneficios de

estas conductas en el largo plazo.

La siguiente tabla resume la solidez de la evidencia que apoya la combinacion de

determinados ADO o la combinacion de insulina + ADO en el paciente con DM2

TRATAMIENTO CON INSULINA

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUIA SOBREINSULINOTERAPIA SON:

1. Que pacientes con DM2 deben ser tratados con insulina?

2. Como se clasifican las insulinas?

3. Cual es la mejor dosis inicial de insulina?

4. Como se debe ajustar la dosis de insulina?

5. Cuales son los efectos secundarios de la insulina?

1. Que pacientes con DM2 deben ser tratados con insulina?

Los pacientes con DM2 deben recibir insulina en las siguientes situaciones :

- Inestabilidad Clinica y/o perdida rapida de peso.- No respuesta a la terapia con farmacos por via

oral desde su inicio- - Mujeres con DM2 que quedan en embarazo

(Deben suspender los farmacos por via oral).

- En situacion de emergencia: Politraumatismo, quemadura, infarto,ACV

- Cuando van a ser sometidos a una cirugia mayor.

2. Como se clasifican las insulinas?

La unica clasificacion actualmente vigente de las insulinas es segun su ACCION.

Las insulinas se clasifican segun su accion en:

- Accion ultrarrapida: Lispro y Aspart

- Accion rapida: Cristalina

- Accion intermedia: NPH

- Accion prolongada: Glargina y Detemir

Vale la pena aclarar que lispro y glargina no son insulinas propiamente dichas, sino analogos de insulina, ya que su cadena de aminoacidos es diferente a la cadena primaria de la insulina; asi sea en pequena medida.

3. Cual es la mejor dosis inicial de insulina?

La dosis inicial de insulina debe oscilar entre 0.25 y 0.5 UI/Kg de peso/dia.

La manera de distribuir la dosis en el dia depende del esquema que se escoja:

- Los esquemas convencionales emplean 1 o 2 aplicaciones de insulina/dia

- Los esquemas intensivos utilizan 3 o mas aplicaciones/dia

Una buena estrategia en DM2 es iniciar con insulina NPH o glargina administrando 2/3

partes de la dosis en la mañana y 1/3 en la noche. (Los requerimientos insulinicos son

mayores en la manana).

Tambien es posible iniciar administrando la totalidad de la dosis en la mañana.

4. Como se debe ajustar la dosis de insulina?

Se recomienda realizar los ajustes de dosis BASADOS EN EL AUTOCONTROL GLUCEMICO del paciente y realizar cambios en pasos de 2 UI cuando en 2 ocasiones seguidas se encuentre hiperglucemia a la misma hora del dia.

5. Cuales son los efectos secundarios de la insulina?

Los dos principales efectos secundarios de la insulinoterapia son:- Hipoglucemia

El manejo ambulatorio de la hipoglucemia puede hacerse administrando 20-40 g de DGlucosa

o una ampolla Intramuscular o subcutanea de glucagon 1 mg.

El paciente debe hospitalizarse si presenta: Glucemia persistentemente menor de 50

mg/dL, alteracion importante del estado de conciencia o no tolera la via oral.

- Ganancia de peso.- Otra estrategia que minimiza la ganancia de peso es combinar la

insulinoterapia con

metformina en lugar de otro ADO; y utilizar una dosis apropiada de insulina.

GRACIAS