SEGURIDAD SOCIAL, SISTEMA DE SALUD Y REFORMA

Dr. Jorge Lastra Torres

UNIVERSIDAD ANDRES BELLO

ESCUELA DE MEDICINA 2011

Los componentes de la política de salud…

La seguridad social.

El Sistema de salud… Funciones.

La reforma de Salud.

Protección Social

• “generar condiciones que brinden seguridad a las personas durante toda su vida, garantizándoles derechos sociales que les permitan finalmente reducir los riesgos en empleo, salud, educación, vivienda y previsión, generando condiciones de mayor igualdad y oportunidades de progreso”

Protección social en salud

• “Aseguramiento de aspectos cruciales como prevención, curación y rehabilitación de las enfermedades laborales y los accidentes escolares”

• Asistencia médica, Subsidios, bienes de salud pública, otros… PNAC, Seguros catastróficos, etc.

• ASISTENCIA SOCIAL: Focalizados. Fondos Fiscales.

• SEGURO SOCIAL: No Universales, obligatorios, de grupo y fondeo solidario.– Seguro Social Tradicional. Fondos Colectivos.– Seguro Social Individual. Paquetes de prestaciones y por riesgo.

• UNIVERSALES: Todos los ciudadanos y financiados por fondos públicos.

• SEGURO INDIVIDUAL OBLIGATORIO:

Tipos de Sistemas de Seguridad Social

• Los avances y cambios sociales, junto con el proceso de democratización han contribuido a la conformación de una ciudadanía que, con mayores derechos y cada vez más conciente de ellos, reclama su ejercicio y los hace exigibles.

• Desde una política social restringida a la satisfacción de necesidades básicas, hacia una política social fundada en derechos ciudadanos

• El Sistema de Protección Social es un conjunto de políticas y programasde carácter integral, cuyo objetivo es garantizar los derechos sociales delas personas y familias, a lo largo del ciclo vital (desde la gestación a lavejez)

Protección Social Fundada en Derechos

SISTEMAS DE SALUD

Crisis del Estado de Bienestar

Gasto en Salud PIB

• Crecimiento del gasto.

• Uso innecesario y medicalización.

• Insatisfacciones usuarios.

• Listas de espera.

• Descoordinaciones.

• Inequidades.

En síntesis…

•Grupos de interés.

•Exceso de médicos o medicalización.

•Distancia entre el que gasta y elfinanciamiento.

Tendencia al Gasto

• Equidad y suficiencia.• Protección Social.• Eficiencia Macro.• Eficiencia Micro.• Libertad de elección.

Objetivos

• Separación de Funciones.• Financiamiento al paciente.• Relación Compra – proveedor.• Cuasi – mercado.• Rol de los pacientes.• Calidad de las prestaciones.• Planificación sanitaria.• Responsabilidad compartida de los actores.

Reformas

LAS REFORMAS NEOLIBERALES, LA RETIRADA DEL ESTADO Y LA PRIVATIZACIÓN DE LA SALUD.

• Descentralización y privatización del Sistema.

• 26 Servicios Regionales operativos, con autonomíaadministrativa, planta de personal propia y manejopresupuestario y patrimonial relativamenteindependiente.

• El nivel primario de atención, traspasado casiíntegramente a la administración municipal.

• Se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES)

EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS

DE SEGURIDAD SOCIAL

20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI

Seguridad Social formal para trabajadores industriales

Asistencia Publica y Caridad para

pobres yindigentes

Siglo XX

ESTADO

BENEFACTOR

PROTECCIÓN

SOCIAL

UNIVERSAL

COMO

DERECHO

CIUDADANO

VENTAJAS Y PROBLEMAS DEL SEGURO PUBLICO DE SALUD

Equidad:

– En el acceso

– Igual tratamiento para igual necesidad

Calidad: Potencialmente alta.

Eficiencia:

– Macro-económica: Importantes aportes provenientes del erario fiscal.

– Micro-económica: Sufre problema de riesgo moral y eventual burocratización.

VENTAJAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE SALUD

Libertad de elección.

Competencia entre los prestadores por calidad y eficiencia.

Ningún costo administrativo para el Estado.

PROBLEMAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE SALUD

Equidad: La atención de salud depende de la capacidad de pago.

Calidad: Difícil de reconocer por el consumidor.

Riesgo Moral: Ni el profesional ni el enfermo tienen incentivo para economizar en exploraciones y tratamientos.

Selección Adversa: Cálculo de valor de prima en base a riesgo promedio. Se atenúa con el seguro privado obligatorio.

Altos costos de administración comercialización y marketing cuando existen varias empresas aseguradoras.

Requiere inversión y esfuerzo importante del Estado como regulador y eventualmente como re-asegurador. El Estado de hace cargo de la asistencia de las personas sin capacidad de pago.

Retos para América Latina

•Extender (prepago y solidaridad) la protección financiera.•Estabilizar esa protección en el tiempo y contra cíclicamente.•Equilibrar recursos, capacidad de financiamiento.•Aumentar eficiencia espacial y técnicamente.•Mejorar regulación pública y privada.

REFORMA DE LA SALUD

Cambios de Sistema de Salud

DIAGNOSTICO

• Envejecimiento.

• Nuevos prioridades sanitarias.

• Inequidad.

• Deficiente acceso.

• Inseguridad e insatisfacción.

REFORMA DE SALUD CHILE

ObjetivosSanitarios

• Mantener y mejorar logrossanitarios alcanzados

• Enfrentar los desafíos delenvejecimiento y cambios desociedad

• Disminuir desigualdad

• Satisfacer necesidades yexpectativas

Ley AugeSistema AUGE

Instrumento de Planificación

Modelo de Atención

Herramienta

Requisitos

Componentes

Ley Autoridad Sanitaria•Autoridad Sanitaria Regional •Gestor de Red Asistencial•Superintendecia de Salud

Ley Derechos y DeberesLey Financiamiento

NUEVO PARADIGMA:Determinantes Sociales - Prevención y Promoción

Ley Regulación Isapres

•ACCESO

•OPORTUNIDAD

•PROTECCION FINANCIERA

•CALIDAD

REFORMA DE SALUD

MODELO DE ATENCION

GESTION DE LA RED

AUTOGESTION HOSPITALARIA

PERSONAS Y

COMUNIDAD

Redterritorial

CENTROS DEALTA RESOLUTIVIDAD

AMBULATORIA

Centrosde Referencia

NacionalPúblicos y/o

privados

OrganizacionesComunitarios

Hogares protegidos

COMUNIDADSALUDABLEFomento yprevención

Centros de SaludPúblicos y Privados

URGENCIA LOCAL

Hospitalesen red

Atención pre hospitalaria

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PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA

El Plan AUGE se construye priorizando

1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO

EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS

Definición: La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso

inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraída en el medio comunitario.

Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los

sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Bronconeumonía (Todas las de manejo ambulatorio)

Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)

a. Acceso:

Beneficiario de 65 años y más:

• Con sintomatología respiratoria aguda tendrá acceso a diagnóstico

• Con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento

de medicamentos durante las primeras 48 horas.

• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

b. Oportunidad:

Diagnóstico

Confirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde primera consulta.

Tratamiento

Inicio desde primera consulta.

FLUJOGRAMA CÁNCER DE MAMAS

30 días

45 días

90 días

Mamografía

R:

L:

Consulta Profesional

R: Matrona

L:APS

NOConsulta especialista

R: Cirujano de mama

L:CRS HPH

Est. Histológico

R: Anatomía patológica

L:

Biopsia

R: Imagenología

L:HPH

Eco Mamaria

R: Imagenología

L:HPH

Mamografía proyecc

completa

R: Imagenología

L:HPH

Tratamiento

R:Comité oncológico

L:HPH

Cons. Espec. Seguimiento

R: Cirujano de mamas

L:HPH

Consulta de Etapifc.

R: Cirujano de mama

L: HPH

SospechaSIC SIGGES SIGGES

Consulta

Especialista

Histologia

positiva

IPD SIS

NO

SI

SI

Cintigrama

R: C. mama

L: C. Alemana

RNM

Siempre que se

justifique

L: HSR

TAC

R:Imagenología

L:HPH

Bp esterotáx ica

R: Cirugía

L: Hospital Barros

Luco Trudeau

IPD

SIGGES

SIGGES

Radioterapia

R:

L:HSR

Intervención Quirúrgica

R: Cirujano de mama

L:HPH

Quimioterapia

R:

L:HSR

Hormonoterapia

R: C. Mama

L: HPH

CPD

R:

L:

Cierre

SIGGESOA/ICSIGGES

SIGGES SIGGESSIGGESSIGGES

derivación a Cuidados

Paliativos

R: C. Mama

L: HPH

Distribución Porcentual Según Nivel de Atención(Casos GES)

Ambulatorio

86,2%

Hospitalario

3,7%

Mixto

9,1%

Fuente: Superintendencia de Salud

Nota: Mixto, Atenciones en la Red Ambulatoria y Hospitalaria

Total Casos: 3.193.589

ACCIONES DE SALUD

ACCIONES DE SALUD

SISTEMAS DE CONTROL Y DE GESTIÓN

EQUIPOS GES

SISTEMA DE GESTIÓN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (SIGGES)

FISCALIZACIÓN FONASA

DIRECTORIOS DE COMPRA REGIONALES

RECLAMOS

AMPLIACION DE RRHH GES

• En 2009, el SNSS registraba una disponibilidad de 11.5 médicos, 7.4 enfermeras y 3.5 matronas por 10.000 beneficiarios de FONASA. Durante el último quinquenio (2004-2009) se ha visto un incremento de un 22.3% en el número de profesionales médicos, enfermeras o matronas contratados.

CONCLUSIÓN GARANTÍA: Nuevo concepto de derecho social

Más de 4 millones 800 mil beneficiarios; 302 reclamos Isapre+Fonasa.

Sistema público fortalecido, en el que persisten deficiencias.

Alto cumplimientoAUGE Y GES:

Herramienta sanitaria fundamental.

EQUIDAD Y PROTECCIÓN SOCIAL

ASEGURAMIENTO

• FONASA.

• ISAPRES.

• CAPREDENA.

• SEGURO ACCIDENTES Y LABORALES.

• SOAP.

• SEGURO ESCOLAR.

• REASEGUROS.

• GES.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

• • Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno.

• • Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades.

• • La cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del salario), en virtud del régimen de seguro de salud.

• • El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas que de manera independiente se afilian a una ISAPRE.

• • Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de lucro.

• • El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por FONASA.

• • Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios.

• • Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos.

• • Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o tradicional.

• • El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y algunas donaciones de entidades externas.

TIPOS CENTROS AMBULATORIOS

• Centro Diagnóstico Terapéutico. Existen 13 centros de alta complejidad. • Centro de Referencia de Salud. Hay 9 centros de mediana complejidad. • Centro de Salud Mental (COSAM). Se cuenta con 60 centros. • Servicio Atención Primaria de Urgencia (SAPU). Hay 172 centros de baja

complejidad.• Servicio de Urgencia Rural (71). Se registra 71 centros de baja

complejidad.• Centro de Salud Rural (CSR). Hay 103 centros de baja complejidad• Centro de Salud Urbano (CSU). Hay 178 establecimientos de baja

complejidad. • Centro de Salud Familiar (CESFAM). 371 centros de baja complejidad. • Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF). Se registra 139 centros de

baja complejidad• Posta Rural. Hay 1.166 establecimientos registrados, de baja complejidad. • Estación Médico Rural.

RECURSOS HUMANOS ASISTENCIALES

• 123.000 funcionarios. APS Y SNSS

• 2008, el SNSS registraba 17.185 médicos contratados, que representaba 10.3 médicos por 10.000 habitantes,

• 8.002 enfermeras contratadas (4.8 por 10.000 habitantes)

• 4.476 matronas (2.7 por 10.000 habitantes).

• 3.429 profesionales (2.0 por 10.000 habitantes).

COMISION PRESIDENCIAL 2010• FONASA ha experimentado un significativo aumento del

componente fiscal de sus ingresos.

• Las ISAPRE enfrentan cada vez más conflictos con sus clientes, los que han judicializado sus reclamos principalmente por el incremento en los precios.

• La red pública de consultorios y hospitales sufre de muchas deficiencias en su organización, lo que le impide responder en forma dinámica a las cambiantes necesidades de sus beneficiarios generando en éstos altos grados de insatisfacción.

• Los centros privados, debido al modelo de compra por parte de los seguros, se orientan al pago por prestaciones, lo que presiona a un incremento de los costos e impide dar solución global a los problemas de salud de una población.

TABLA DE FACTORES

• La ley N° 18.933 define en su artículo segundo, letra n), lo siguiente:• “La expresión "tabla de factores" por aquella tabla elaborada por la Institución de Salud• Previsional cuyos factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo

de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o carga, con respecto a un grupo de referencia definido por la Superintendencia, en instrucciones de general aplicación, el cual asumirá el valor unitario.

• La Superintendencia fijará, mediante instrucciones de general aplicación, la estructura de las tablas de factores, estableciendo los tipos de beneficiarios, según sexo y condición de cotizante o carga, y los rangos de edad que se deban utilizar.

• 1.- El primer tramo comenzará desde el nacimiento y se extenderá hasta menos de dos años de edad;

• 2.- Los siguientes tramos, desde los dos años de edad y hasta menos de ochenta años de edad, comprenderán un mínimo de tres años y un máximo de cinco años;

• 3.- La Superintendencia fijará, desde los ochenta años de edad, el o los tramos que correspondan.

• 4.- La Superintendencia deberá fijar, cada diez años, la relación máxima entre el factor más bajo y el más alto de cada tabla, diferenciada por sexo.

• 5.- En cada tramo, el factor que corresponda a una carga no podrá ser superior al factor que corresponda a un cotizante del mismo sexo.

Planes de Salud

Planes Comercializados según Amplitud de la Cobertura

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del ArchivoMaestro de Planes de Salud en Diciembre de 2003, Enero de 2006 y Enero de 2007.

6.606

9.367

6.161

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

2003 2007

COBERTURA GENERAL

SIN COB. DE PARTO Y COB. REDUCIDA DE PARTO

U HONORARIOS MÉDICOS

300

15.528 6.914

La definición de una coberturamínima legal, ha contribuido adisminuir fundamentalmente losplanes con malas coberturas departo (-95,1%).

Sistema de Salud en Estados Unidos

• Emplea cerca de 9,5 millones de personas

• Representa alrededor de un 14 % del PIB.

• Los hospitales gastan un 36 %

• Los Servicios médicos un 20 %.

• Se organiza en Seguros privados y un seguro Público.

Fuentes de Financiamiento en EE. UU.

• Los consumidores pagan aproximadamente un 19 % de los gastos en sanitarios.

• Los seguros privados un 32%

• El sector Público el 45 %

• El resto proviene de organizaciones filantrópicas.

Seguros Privados

• Seguros Provistos por empleadores en casi el 90%.

• Son seguros de carácter colectivos vinculados al empleo.

Las organizaciones de atención sanitaria Integrada (HMO)

• Estas organizaciones de mantenimiento de la salud, son prestadores que reciben pago por personas independientemente de los servicios provistos.

• Actualmente casi el 75 % de los trabajadores asegurados están cubiertos por una HMO.

El Sector Público en EE.UU.

• Medicaid: Programa de seguro sanitarios para individuos de rentas bajas.

• Medicare: Establecido en 1965, para las personas de mas de 65 años y los discapacitados.

• Subsidio implícito a los seguros privados incorporados en el impuesto federal sobre la renta.

Medicaid

• Gestionados por los estados y financiado por estos y el gobierno federal.

• La mayor parte de los servicios se prestan gratuitamente.

• Se ha utilizado el mecanismo de reembolso de costos y el pago por personas a los prestadores.

• Su objetivo principal es mejorar el estado de salud de los sectores mas desfavorecidos.

Medicare

• Cubre a casi toda la población a partir de los 65 años.

• No requiere comprobación de la situación económica de los beneficiarios.

• Prestaciones:A. Seguro de hospitalización que es obligatorio y cubre hasta 100 dias de

hospitalización con copago.

b. Seguro médico complementario,, que cubre el pago a los médicos, es de carácter voluntario y se paga del orden de los US$ 43 como prima.

• FINANCIACIÓN:A. Se financia mediante un impuesto a la renta de los activos y el

empleador (un 1,45% cada uno).

B. A través de ingresos generales federales.

Acceso al Sistema

– Un 85 5 de la población tiene acceso a algún tipo de seguro.

• Cerca de 40 millones no tienen seguro:

– Un 32 % de las personas que tienen ingresos bajo el umbral de pobreza.

– Un 10,3 que supera el doble de dicho umbral.

– Un 33 % de las personas que trabajan en empresas con menos de 10 trabajadores.

– Un 8 % de personas cuyas empresas tienen mas de 1.000 trabajadores.

Servicio Nacional de Salud Español

• La Ley General de Sanidad, del 25 de abril de 1986, instaura el Sistema Nacional de Salud mediante la integración de diversos subsistemas sanitarios públicos.

• El Servicio Nacional de salud se basa en el principio de que toda persona tiene derecho a la salud, independientemente de su situación económica y laboral. El Estado se responsabiliza plenamente de garantizar este derecho gestionando y financiando, a través de los presupuestos generales, un servicio sanitario que integra, ordena y normaliza todas las funciones sanitarias, lo cual debe permitir el paso de una concepción presidida por la enfermedad a una práctica sanitaria basada en la salud igual para todos.

Las principales características de este modelo son:

• Universalización de la atención. Cubre al 100% de la población, independientemente de su situación económica y de su afiliación a la seguridad social.

• Accesibilidad y desconcentración. Para garantizar la equidad en el acceso a los servicios se ha instrumentalizado la regionalización sanitaria, basada en situar los diferentes servicios sanitarios lo más cercas posible de donde vive y trabaja la población.

• Descentralización. En la actualidad se tiende a descentralizar la gestión de los recursos sanitarios.

• Atención Primaria. En el servicio nacional de salud, la base de la atención sanitaria es la atención primaria de salud.

Sistema de salud Ingles

• Todas las personas en el Reino Unido tienen derecho a asistencia de salud, bien necesiten un tratamiento de urgencia o permanente.

• El Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) proporciona la asistencia de salud pública.

National Health Service (NHS)

• El Servicio Nacional de Salud es el organismo de salud pública, encargado de las prestaciones de medicina preventiva y curativa de la mayoría de la población del Reino Unido.

• Creado el 5 de julio de 1948, el NHS se basa en la premisa que la atención médica se hace sobre la necesidad y no la capacidad de pago por tanto su financiamiento proviene del pago de impuesto y el presupuesto nacional.

• Las premisas iniciales de la atención del NHS han sido: gratis en el punto de entrega, comprensivo, equitativo e igualitario.

• La organización del NHS ha cambiado con el tiempo:– El NHS esta divido en la actualidad en cuatro unidades que atienden las

regiones del Reino Unido: NHS England, NHS Scotland, NHS Wales y Health and Care NI (Irlanda del Norte)

National Health Service (NHS)

• Servicio Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Salud (DH)

• Sistema Nacional con cobertura universal

• Integrado casi exclusivamente por Prestadores Públicos

• Financiación a través de impuestos y pago a prestadores por cápitas ajustadas

ESTRUCTURA DEL N.H.S. (1985)

SECRETARIO DE ESTADO SERVICIOS SOCIALES

MINISTRO DE SALUD

REGIONAL HEALTH AUTHORITIES

FAMILY PRACTITIONER

COMMITTESSDISTRICT HEALTH

AUTHORITIES

COMMUNITY

UNITSHOSPITALS

NHS SUPERVISORY BOARD

NHS MANAGEMENT

BOARD

REGIONAL GENERAL

MANAGER

DISTRICT GENERAL

MANAGER

UNIT GENERAL

MANAGER

Hospital Trusts

• En 1991 NHS introdujo “mercado interno” en su sistema público de salud

• Bajo este sistema:

– Autoridades de distritos y “GP fundholders” compran a hospitales (NHS Trusts) servicios de salud de mayor beneficio para comunidad a su cargo

– Los NHS Trusts compiten por estos contratos

– Aumenta autonomía, presiones de mercado, apropiación de pérdidas y ganancias, política contractual

COMPRADORES VENDEDORES

MERCADOS

INTERNOS

Hospitales del Distrito

Hospitales Autónomos

Centros Privados

Médicos Generales

Otros distritos

MÉDICOS GENERALES

DISTRITOS

REGIONES

PACIENTES

Competencia de

Aseguradoras

FONDO

CENTRAL

SERVICIO

PÚBLICO

MEDICOS

GENERALES

HOSPITALES

GENERALES

CIUDADANO

PACIENTE

Seguro voluntario suplementario

Riesgo Ajustado

Capitación

Seguro complementario 15% costos. Tasa Fija

Seguro Obligatorio 85% Costos

Servicios

HOLANDA

Grupo I

• Seguridad Social en salud, un solo programa de cobertura Universal, recursos fiscales y para todos los ciudadanos.

• Canadá y Cuba.

Tipo II

Seguros Sociales Tradicionales, dependiente del empleo. Con otros de cobertura estatal complementaria.

Nicaragua, Costa Rica y México.

•Seguro social individual y/o segurosindividuales obligatorios. Aseguradoras mixtasy la cobertura depende del empleo.Ocasionalmente puede haber segurocomplementario estatal.

•Colombia y Chile.

Tipo III

Tipo IV

• Predominio Privado y programas focalizados estatales.

• EEUU