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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Ilsy Amaranta TorresEnf Especialista en cuidado crítico
Candidata al titulo de Esp en Sistemas de garantía de la calidad y auditoria en
saludClínica Shaio
Sept 2012A lo largo de mi experiencia profesional he recibido honorarios como conferencista en laboratorios Hospira
El paciente crítico se enfrenta a una situación que amenaza su vida.
Aguda
• Trauma• Procesos
infecciosos• Eventos
cardiovasculares
Crónica
• IRC• EPOC• DM• Cáncer
SDMO
MUERTE
SIRS
CHOQUE
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Metas de manejo en el paciente crítico
Mantener la función de órganos
Metas Fisiológicas
Promoción de un adecuado VO2
Restauración del DO2
Recuperación de la capacidad
productora de energía
Metas Clínicas
Estabilidad Hemodinámica
Estabilidad ventilatoria
Estabilidad metabólica
• Restaurar la carga energética en el menor tiempo posible• Control de la causa desencadenante• Soporte adecuado durante la etapa de recuperación
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Metas de manejo en el paciente Crítico:
Logro de Metas
Medidas Terapéuticas
Quirúrgicas
Farmacológicas
Invasivas
Medidas de prevención y Vigilancia
Monitoreo
Invasivo
No invasivo
Seguridad y Confort
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Resultado en el Paciente
Ingreso a la vida cotidiana
Rehabilitación oportuna
Mejoría Clínica
Muerte
Complicaciones
Asociadas a la enfermedad
Asociadas a la terapeutica
Deterioro Clínico
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
En este proceso es necesario considerar a la sedación como una medida transversal para el
logro de las metas planeadas
SEDACIONFase
CríticaFase
recuperación y rehabilitación
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult. Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1
SedaciónOBJETIVOS
• Favorecer el ciclo sueño vigilia• Disminuir el Stress, miedo y ansiedad• Permitir la evaluación del paciente• Potenciar la analgesia• Facilitar la cooperación del paciente
Neurológico
• Facilitar el acople ventilatorio• Facilitar el proceso de extubaciónVentilatorio
• Disminuir las demandas metabólicas de O2
• Mantener el estado hemodinámico Cardiovascular
Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?
Mej
ora
los
Des
enla
ces • Disminución en:
• Tiempos de Ventilación mecánica• Tiempos en el proceso de retiro de la
ventilación• Incidencia del delirium• Incidencia de infecciones• Estancia hospitalaria y mortalidad• Costos
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Sedación óptima
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499. E. Wesley Ely, Ayumi Shintani, Brenda Truman, et al;Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. JAMA. 2004;291:1753-1762. Nseir S, Makris D, Mathieu D, et al. Intensive care unit-acquired infection as a side effect of sedation. Critical Care 2010, 14:R30.
Sedación inapropiada
Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and CoworkersSedatión Assesment Conference, M Ramsay
Sobresedación/ Sedación Prolongada
• Riesgo de infecciones asociadas
• Inestabilidad Hemodinámica• Desacondicionamiento• Difícil Valoración neurológica• Estasis Venoso• Aumento de costos
Infrasedación
• Ansiedad y agitación• Desacople ventilatorio• Aumento consumo oxígeno• Inestabilidad Hemodinámica• Riesgo de Autolesión
Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Sedación inapropiada
Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and CoworkersSedatión Assesment Conference, M Ramsay
Tiempos de ventilación MecánicaEstancia en UCI Incidencia de deliriumMorbimortalidadCostos
Eventos de Seguimiento y control
Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Sobresedación/ Sedación Prolongada Infrasedación
En la práctica . . .
. . . Cómo lograr que la sedación mejore los desenlaces en el paciente crítico?
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
• Inclusión de todo el equipo de salud
• Medición, monitoria y evaluación de la sedación y la analgesia
• Sedación por objetivos
• Protocolos de sedoanalgesia▫ Margen de seguridad de los sedantes disponibles en el
mercado ▫ Guías y Protocolos de sedación dirigidos por enfermería
• Detección, prevención y manejo del delirium
Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icuCurtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513
Prácticas Seguras
Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Propuesta de Manejo
1
Sedación Objetiva
2
Analgesia Efectiva
3Monitoreo
del Delirium
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Propuesta de Manejo
1
Sedación Objetiva
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Estrategias para el manejo de la sedación
SEDACION
Guias y protocolos implementados por Enfermería
Switch temprano (Sedación profunda a sedación consciente)
ABC Trial (Awakening and breathing controlled trial)
Sedación por objetivos
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDACION
Guias y protocolos implementados por
Enfermería
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
AUTOR(s)/AÑO
TITULO HALLAZGOS DE IMPORTANCIA EN EL GRUPO DE ESTUDIO
Richman 2006
Protocolo de implementación de sedación por enfermería. Benzodizepinas Vs Benzodizepinas mas opiodes.
1. Disminución de episodios de a sincronía ventilatorio.2. Disminución del tiempo por fuera de la meta de sedación esperada.
De Witt 2008
Algoritmo de sedación implementado por enfermería Vs Interrupción diaria de sedación.
3. Cierre temprano del estudio por aumento del tiempo en: VM, estadía en UCI, y mortalidad, en el grupo de interrupción diaria de sedación.
Quenot 2007
Protocolo de sedación implementado por enfermería para evaluar incidencia de neumonía asociada al ventilador.
1. Disminución de: NAVM, del requerimiento de ventilación mecánica, fallo en la extubación, estancia hospitalaria.
Muller2008
Estudio comparativo de Fase uno: Administración de sedación sin aplicación de escalas de sedación ni analgesia.Fase dos: Protocolo de sedación y analgesia: remifentanil, propofol y aplicación de escala de sedación
Grupo de segunda fase:1. Disminución de tiempo de extubación, posterior al cierre de sedación.2. Sin cambios en tiempo de VM, estadía de unidad de cuidado intensivo y mortalidad.
Arias-Rivera2008
Protocolo de sedación implementado por enfermería para evaluar liberación progresiva de ventilación mecánica, en pacientes programados.
1. Aumento de días libres de VM invasiva.2. Disminución de uso de morfina.3. Tendencia a la disminución de días de intubación.
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDACION
Sedación por objetivos
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
- Implementar una evaluación objetiva de la respuesta a la terapia de sedo - analgesia instaurada
- Requiere el conocimiento, implementación y seguimiento de una escalas de sedación seleccionada para cumplir con el objetivo terapéutico
- Permite la valoración individual y el reconocimiento de los cambios temporales de sedación, de acuerdo a la patologia y necesidades del paciente.
- Facilita la aplicación de algoritmos de manejo de sedación
Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icu Curtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDACION POR OBJETIVOS
+4 Combativo
+3 Muy agitado
+2 Agitado
+1 Inquieto
0 Alerta y tranquilo
-1 Somnoliento
-2 Sedación leve
-3 Sedación moderada
-4 Sedación profunda
-5 Sin respuesta
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
Estimulo Auditivo
Estimulo Físico
Sessler CN, et al. Am J Respir Crt Care Med 2002;166(10):1338-44
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDACIO
N
Switch temprano
Sedación profunda a sedación consciente
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Switch Temprano
SEDACION CONSCIENTE
Los pacientes con sedación consciente gastaron menos días en ventilación mecánica, tuvieron menor tiempo de estancia en UCI,
además de los días de hospitalización en general y reportaron menores problemas psicológicos posteriores
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
SEDACION
ABC
Awakening and breathing controlled trial
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
CHEQUEO SAT
INICIE SAT
DOSIS SEDO/ANALGESIA 1/2
TOTAL SOPORTE VENTILATORIO
SUSPENDA INFUSION SEDO/ANALGESIA
REALICE EXTUBACION
REALICE EL DESTETE/LIBERACION
CHEQUEO SBTCADA 24 HORAS
PACIENTE EN SEDACION PROFUNDA
SEDACION CONSCIENTE
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.
SATEspontaneus
awakening trial
SBTEspontaneus
breathing trial
PRUEBAS DE
RESPIRACION
ESPONTANEA
PRUEBAS DE
DESPERTAR
DIARIO
ABC TRIAL
CHEQUEO DE SEGURIDAD
No ansiedadNo abstinencia No agitación No isquemia miocárdica PIC normal
No ansiedadSaturación de O2 ≥ 88%
FiO2 ≤ 50%PEEP ≤ 7,5 cm H2O
No isquemia miocárdicaVasoactivos en dosis bajas
No hay esfuerzo inspiratorio
SIGNOS DE FALLA
Ansiedad, agitación o dolor Frecuencia respiratoria> 35/minSaturación de O2 <88%Dificultad respiratoriaArritmia cardiaca aguda
Frecuencia respiratoria> 35/min o <8/minSaturación de O2 <88%
Dificultad respiratoriaCambio del estado mental
Arritmia cardiaca aguda
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Propuesta de Manejo
2
Analgesia Efectiva
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
• > catecolaminas endógenas
• Isquemia miocárdica
• Hipercoagulabilidad
• Estados hipermetabólicos
• > Tiempo de VM
• Deprivación del sueño
• Delirium
Problemas relacionados
Dolor
. Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icu DEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Dolor
Descartar dolor y Asegurar analgesia
Evaluación objetiva mediante una escala de medición valida
Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo.
E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
MANEJO DEL DOLOR
Implementación deHerramientas de
Valoración
Necesidades delPaciente
Individualización deLas circunstancias
clínicas
Desarrollo de Medidas NO
farmacológicas
Propuesta de Manejo
3
Monitoreo del Delirium
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Alteración de la cogniciónQue fluctua en el tiempo
Acompañado de inatención yPensamiento desorganizado
Presencia de Delirium
• Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses.
• Riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria.
• Riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo y requerimiento de asistencia en actividades cotidianas
• Aumento de Riesgo de Eventos adversos• Incremento de costos de hospitalización
Pratik. P pandharipande, Thimothy D Girard. Crit Care 2008;12 (Suppl 3) :S3.Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-1762
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Identificar Factores de Riesgo para la Aparición del Delirium
Factores NO CONTROLABLES Factores CONTROLABLES
EdadComorbilidadEnfermedad que obliga a su entrada a la UCIAntecedente de uso de sustancias psicoactivas
Uso de BenzodiacepinasSobre-sedaciónAltas dosis de opiáceosSedación ContinuaNo uso de protocolos en la sedación
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Estrategias Farmacológicas para la Prevención del Delirium en UCI
Recomendaciones de SEDACION para la PREVENCION del DeliriumDefina Objetivos de SEDACION
RASS: -3 a +1RASS: -4 a -5
Considere Benzodiacepinas + OpiáceosConsidere Benzodiacepinas + Opiáceos + DexmedetomidinaRetiro intermitente de la SedaciónMedición continua del nivel de SedaciónUso de protocolos de sedación
Dexmedetomidina como MonoterapiaDexmedetomidina en combinación con opiáceosDisminuir o eliminar el uso de Benzodiacepinas
EVALAUACION PERMANENTE
POSIBILIDAD DE DISMINUCION DE
LA SEDACION
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Uso objetosComunes
Retiro de elementosInvasivos
Ejercicios Cognitivos
Orientación Temporo - espacial
Contacto Visual
Familia
Rotación del Personal
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr: A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i
hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676
REORIENTACION Y FOMENTO DE ACTIVIDADES
COGNITIVAS
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
Sedación y Analgesia
Rol de Enfermería
Propuesta
Participacion activa en el diseño de guíis de manejo de sedación y analgesia y delirium
Reconocer el nivel de sedación y analgesia requerida según la condición del paciente.
Realizar el monitoreo de la sedación y la analgesia del paciente por medio de escalas validas
Implementación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas
Monitoreo, reporte y registro de resultados
Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico
GRACIAS!
amaranta.torres@shaio.org