SCA CON ELEVACIÓN ST (IAMEST)

J. OrtigosaServicio de CardiologíaClínica Puerta de Hierro

Madrid

UPDATE 2007

Fuengirola, 19 y 20 de Enero de 2007

IAM CON ELEVACIÓN DEL ST LO QUE SE HA CONTESTADO O INTENTADO CONTESTAR EN EL 2006

1. ¿Tiene sentido abrir la arteria responsable del infarto el segundo o tercer día en pacientes estables?

2. ¿Heparina NF, enoxaparina o fondaparinux?

3. ¿Qué retraso de la ICP primaria respecto a la fibrinolisis es aceptable?

4. ¿Cómo podemos acortar el tiempo puerta-balón en la ICP primaria?

5. ¿ICP primaria o trombolisis prehospitalaria en pacientes que se presentan en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas?

6. ¿Es efectiva la tilarginina en el shock cardiogénico?

7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria?

8. ¿Sirve para algo la tromboaspiración en la ICP primaria?

HIPÓTESIS “ARTERIA ABIERTA”

Paciente posinfarto (3-28 días)Clínicamente estable

Oclusión total persistente de la arteria responsable infarto

OCCLUDED ARTERY TRIAL (OAT)

TOTAL OCCLUSION STUDY OF CANADA TRIAL (TOSCA-2)

¿Hay que abrir la arteria?

1. ¿Tiene sentido abrir la arteria responsable del infarto el segundo o tercer día en pacientes estables?

OAT Trial

2116 pacientes con coronariografía entre los días 3 y 28 posinfarto, con evidencia deoclusión total de la arteria responsable del infarto (flujo anterógrado TIMI 0 o 1); con

criterios de alto riesgo (FE<0.50, oclusión proximal vaso epicárdico principal o ambos)

Criterios de exclusión: ICC clase III o IV NYHA, shock, creatinina >2.5; lesión tronco o de triple vaso; angina de reposo, isquemia severa en prueba de estrés

Medicación concomitante: aspirina (97%), anticoagulación si indicada, IECA (80%), betabloqueante (87%) e hipolipemiante (80%) salvo contraindicación

Aleatorizados

ICP con stent Terapia médica

Seguimiento medio: 3 años

Hochman et al. N Engl J Med 2006;355:2395-407

OAT TrialMuerte / Reinfarto / ICC clase IV NYHA

. Hochman et al. N Engl J Med 2006;355:2395-407

OAT Trial

• Mayor tasa reinfarto y de Mayor tasa reinfarto y de reinfarto no fatal reinfarto no fatal (tendencia NS).(tendencia NS).

• Mayor tasa de reelevación Mayor tasa de reelevación enzimática en 48h desde enzimática en 48h desde aleatorización con ICP aleatorización con ICP (p<0.001).(p<0.001).

• No diferencia en los end No diferencia en los end points individuales de points individuales de muerte o ICC clase IV muerte o ICC clase IV NYHANYHA

Componentes End Point Primario (%)Componentes End Point Primario (%)

7,0 6,9

10,09,1

4,45,3 5,0

3,3

9,4

4,5

0

3

6

9

12

15

ICP Terapia médica

7,0 6,9

10,09,1

4,45,3 5,0

3,3

9,4

4,5

0

3

6

9

12

15

ICP Terapia médica

ReinfartoReinfartoTotalTotal

% p

acie

ntes

% p

acie

ntes

ReinfartoReinfartoNo fatalNo fatal

MuerteMuerte↑ ↑ repetido repetido BiomarcadBiomarcadcardiacoscardiacos

ICC ICC Clase IV Clase IV NYHA NYHA

p=0.13p=0.13p=0.13p=0.13 p=0.08p=0.08p=0.08p=0.08

p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p=0.83p=0.83p=0.83p=0.83

p=0.92p=0.92p=0.92p=0.92

Hochman et al. N Engl J Med 2006;355:2395-407

HIPÓTESIS “ARTERIA ABIERTA”

En pacientes estables, con oclusión persistente de la arteria

responsable del infarto, la ICP no aporta beneficio sobre el

tratamiento médico y puede aumentar el riesgo de reinfarto

(periprocedimiento y tardiamente)

OCCLUDED ARTERY TRIAL (OAT)

Hochman et al. N Engl J Med 2006;355:2395-407

TOSCA-2 Trial381 pacientes con coronariografía entre los días 3 y 28 posinfarto, con evidencia deoclusión total de la arteria responsable del infarto (flujo anterógrado TIMI 0 o 1); con

criterios de alto riesgo (FE<0.50, oclusión proximal vaso epicárdico principal o ambos)

Criterios de exclusión: ICC clase III o IV NYHA, shock, creatinina >2.5; lesión tronco o de triple vaso; angina de reposo, isquemia severa en prueba de estrés

Medicación concomitante: aspirina (97%), anticoagulación si indicada, IECA (87%), betabloqueante (92%) e hipolipemiante (84%) salvo contraindicación

Aleatorizados

ICP con stent Terapia médica

Coronariografía a los 12 meses: 87% (n=332 pts)Seguimiento medio: 1 año

Dzavik et al. Circulation 2006; 114:2449-57.

TOSCA-2 Trial

83,0%

25,0%

0%

20%

40%

60%

80%

ICP Terapia médica

83,0%

25,0%

0%

20%

40%

60%

80%

ICP Terapia médica

Patencia arteria responsable del infarto 12 meses (%)Patencia arteria responsable del infarto 12 meses (%)

p<0.001p<0.001

Dzavik et al. Circulation 2006; 114:2449-57

TOSCA-2 Trial

4,2%

3,5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

ICP Terapia médica

4,2%

3,5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

ICP Terapia médica

Incremento % FEVI 12 meses Incremento % FEVI 12 meses

p=0.47p=0.47

Dzavik et al. Circulation 2006; 114:2449-57

TOSCA-2 Trial

3,2

5,3

0

2

4

6

8

ICP Terapia médica

3,2

5,3

0

2

4

6

8

ICP Terapia médica

Incremento Volumen td VI (ml/mIncremento Volumen td VI (ml/m22))

P=0.07P=0.07

Dzavik et al. Circulation 2006; 114:2449-57

HIPÓTESIS “ARTERIA ABIERTA”

En pacientes estables, con oclusión persistente de la arteria

responsable del infarto, la ICP comporta un bajo riesgo de

reoclusión y reduce NS el volumen td VI (mejoría remodelado,

contrarrestada por el aumento de la tasa de reinfarto)

TOTAL OCCLUSION STUDY OF CANADA TRIAL (TOSCA-2)

Dzavik et al. Circulation 2006; 114:2449-57

1. ¿Tiene sentido abrir la arteria responsable del infarto el segundo o tercer día en pacientes estables?

No

2. ¿Heparina NF, enoxaparina o fondaparinux?

OASIS-6 TrialFondaparinux vs Placebo / Heparina NF

ExTRACT TIMI 25 TrialEnoxaparina vs Heparina NF

OASIS-6 Trial

12.092 pacientes con IAMEST en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas (posteriormente 12 horas) tratados con

ICP primaria, fibrinolítico o sin terapia de reperfusión

Aleatorizados

Fondaparinux Placebo / Heparina NF

Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6 Trial

2.5 mg/día sc 8 días o hasta alta (Estrato 1) (Estrato 2)

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

OASIS-6 Trial

9,7%

7,4%

13,4%

11,2%

8,9%

14,8%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

30 días 9 días 3-6 meses

Fondaparinux (n=6036) Control (n=6056)

9,7%

7,4%

13,4%

11,2%

8,9%

14,8%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

30 días 9 días 3-6 meses

Fondaparinux (n=6036) Control (n=6056)

Muerte / Reinfarto

p=0.008p=0.008 p=0.003p=0.003 p=0.008p=0.008

Mue

rte/

Rei

nfar

to (

%)

Mue

rte/

Rei

nfar

to (

%)

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

OASIS-6 Trial

11,2%

14,0%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Fondaparinux Placebo

11,2%

14,0%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Fondaparinux Placebo

Estrato 1Estrato 1(Sin Heparina NF)(Sin Heparina NF)

p<0.05p<0.05

Estrato 2Estrato 2(Heparina NF)(Heparina NF)

p=NSp=NS

•

8,3% 8,7%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Fondaparinux UFH

8,3% 8,7%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Fondaparinux UFH

Muerte / Reinfarto 30 días

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

7,8%

2,5%

8,9%

3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Muerte ReinfartoFondaparinux Control

7,8%

2,5%

8,9%

3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Muerte ReinfartoFondaparinux Control

OASIS-6 TrialComponentes of Endpoint Primario

p=0.03p=0.03

p=0.06p=0.06

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

OASIS- 6 Trial: Subestudio ICP Primaria

6,1%5,1%

0%

2%

4%

6%

8%

Fondaparinux Control

6,1%5,1%

0%

2%

4%

6%

8%

Fondaparinux Control

Muerte / Reinfarto 30 días

p=0.19

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

OASIS- 6 Trial: Subestudio ICPP

1,0%

1,3%

0%

1%

2%

Fondaparinux Control

1,0%

1,3%

0%

1%

2%

Fondaparinux Control

Hemorragia severa 9 días

p=NS

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

OASIS- 6 Trial: Subestudio ICPP

22

00

5

10

15

20

25

Fondaparinux Control

22

00

5

10

15

20

25

Fondaparinux Control

Trombosis catéter guía

p<0.001

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

OASIS - 6 Trial

• No es útil en pacientes sometidos a ICP Primaria

• No superior a heparina NF (estrategias distintas)

• Superior a placebo en pts tratados con estreptoquinasa

• Superior a placebo en pts sin terapia de reperfusión

CONCLUSIONES

FONDAPARINUX

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30

ExTRACT TIMI 25 Trial

20506 pacientes con IAMEST en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas, tratados con FIBRINOLÍTICO (estreptoquinasa, rt-PA, TNK, reteplase)

Criterios de exclusión: shock, pericarditis, creatinina >2.5 (>2.0 mujeres)

Aleatorizados

Enoxaparina Heparina NFBolus iv 30mg; 1mg/kg/12h sc hasta alta Bolus 60U/kg; máximo 4000U Pts>75 años: No bolus; 0.75mg/12h Infusión: 12U/kg/h, máximo 1000U/h Pts AclCr<30: 1mg/kg/día aPTT 1.5-2.0 veces control

Antman et al. N Engl J Med 2006; 354:1477-88

ExTRACT TIMI 25Muerte / Reinfarto 30 días

12.0

9.9

Antman et al. N Engl J Med 2006; 354:1477-88

ExTRACT TIMI 25Muerte / Reinfarto / Revascularización urgente 30 días

12.0

9.9

11.7

14.5

Antman et al. N Engl J Med 2006; 354:1477-88

ExTRACT TIMI 25Hemorragias

12.0

9.9

11.7

14.5

Antman et al. N Engl J Med 2006; 354:1477-88

ExTRACT TIMI 25Beneficio clínico neto

12.0

9.9

11.7

14.5

Antman et al. N Engl J Med 2006; 354:1477-88

ExTRACT TIMI 25 Trial

ENOXAPARINA superior a HEPARINA NF

(tb en pts sometidos a ICP pasadas 48h)

Por cada 1000 pts tratados con ENOXAPARINA se evitan:

15 reinfartos no fatales

7 revascularizaciones urgentes

6 muertes

(coste: 4 hemorragias mayores no fatales)

CONCLUSIONES

Antman et al. N Engl J Med 2006; 354:1477-88

2. ¿Heparina NF, enoxaparina o fondaparinux?

Enoxaparina

Acelerar la ICP Primaria salva vidasUSA NRMI

12.0

9.9

11.7

14.5

29.222 pts con IAMEST tratados con ICP Primaria

McNamara et al. JACC 2006; 47:2180-86

3. ¿Qué retraso de la ICP primaria respecto a la fibrinolisis es aceptable?

La ventaja de mortalidad de la ICPP frente a la fibrinolisis disminuye conforme aumenta el retraso de la ICP

Od

ds

de

mu

erte

co

n

fib

rin

oli

sis

Retraso de la ICP (puerta-balón – puerta-aguja) (min)

ICP

me

jor

Fib

rin

oli

sis

me

jor

12

1.5

1.25

1.0

0.8

0.560 75 90 105 114 135 150 165 180

Gibson et al. Circulation 2006;114:2019-2025.

RetrasoPre-hospital (Min)

Edad <65 años e Infarto Anterior

Edad <65 años e Infarto

no-anterior

Edad ≥65 años e Infarto Anterior

Edad ≥65 años e Infarto

No-anterior

0-120 39 minMet goal without transfer: 2.6%

Met goal with transfer:

3.6%(n=19,517 pts; n=269 hospitals)

56 minMet goal without transfer: 20.2%

Met goal with transfer:

17.3% (n=19,517 pts; n=269 hospitals)

109 minMet goal without transfer: 94.1%

Met goal with transfer:

92.8%(n=9,812 pts; n=180 hospitals)

154 minMet goal without transfer: 99.8%

Met goal with transfer: 100.0%(n=20,424 pts; n=271 hospitals)

121+ 50 minMet goal without transfer: 7.9%

Met goal with transfer:

11.9%

(n=5,296 pts; n=117 hospitals)

103 minMet goal without transfer: 89.1%

Met goal with transfer:

82.2%(n=16,119 pts; n=244 hospitals)

142 minMet goal without transfer: 98.1%

Met goal with transfer:

97.1%(n=3,739 pts; n=91 hospitals)

183 minMet goal without transfer: 100.0%

Met goal with transfer: 100.0%(n=10,614 pts; n=191 hospitals)

El tiempo al que la ICP pierde su superioridad en supervivencia sobre la fibrinolisis depende del riesgo del paciente

Gibson et al. Circulation 2006;114:2019-2025.

12.0

9.9

11.7

14.5

29.222 pts con IAMEST tratados con ICP Primaria

3. ¿Qué retraso de la ICP primaria respecto a la fibrinolisis es aceptable?

120 min

60 min Presentación en < 2 hEdad < 65 añosInfarto anterior

INICIATIVA D2BAumentar el porcentaje de pacientes con IAMEST que sonsometidos a ICPP con un tiempo P-B ≤ 90 minutos desde el35% actual hasta un 75%

Incluye 6 estrategias basadas en la evidencia ↓ Tp P-B (min)

1. El médico de Urgencias es el que activa al equipo de HDN 8.2 2. Una única llamada a una centralita activa el equipo de HDN 13.8 3. El equipo de HDN se activa mientras se traslada al paciente 15.4 4. Llegada del equipo de HDN en 20 minutos 19.3 5. Cardiólogo en presencia física 14.6 6. Informar a los médicos de Urgencias y HDN de los resultados 8.6

Bradley etal. N Engl J Med 2006

4. ¿Cómo podemos acortar el tiempo puerta-balón en la ICP primaria?

• Pacientes consecutivos con IAMEST (1999-2004) que recibieron terapia de reperfusión en las primeras 15 horas desde el inicio de los síntomas

• ICP Primaria (7084 pts) Fibrinolisis prehospitalaria (3078 pts) Fibrinolisis hospitalaria (16043)

Stenestrad U, et al. JAMA. 2006;296:1749-1756.

Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions

RIKS-HIA Registry

5. ¿ICP primaria o trombolisis prehospitalaria en pacientes que se presentan en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas?

Stenestrad U, et al. JAMA. 2006;296:1749-1756.

RIKS-HIA Registry

ICPP vs Fibrinolisis hospitalaria

Boersma E, et al. Eur Heart J. 2006;27:779-788.

Mortalidad 30 días de la ICPP frente a la trombolisis segun el retraso en la presentación (izquierda) y el retraso de la ICP (derecha)

La ICPP se asocia con menor mortalidad a los 30 días que la fibrinolisis, con independencia del retraso del tratamiento

Presentation Number of 30-daydelay (h) patients death (%)

FL PPCI

0-1 747 6.0 4.7

>1-2 2000 6.2 4.2

>2-3 1712 7.3 5.1

>3-6 1640 9.5 5.6

>6-12 664 12.7 8.5

All patients 6763 7.9 5.3

PCI-related Number of 30-daydelay (min) patients death (%)

FL PPCI

0-35 1417 8.2 2.8

>35-50 1292 6.8 5.4

>50-62 1425 5.4 4.8

>62-79 1280 9.5 6.9

>79-120 1349 9.6 6.6

All patients 6763 7.9 5.30.63

(0.42, 0.84)

OR and 95% Cl

0.0 0.5 1.0 1.5PPCI better FL better

0.0 0.5 1.0 1.5PPCI better FL better

OR and 95% Cl

5. ¿ICP primaria o trombolisis prehospitalaria en pacientes que se presentan en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas?

ICP primaria

TRIUMPH TrialTilarginine Acetate for Injection in a Randomized International Study

In Unstable AMI Patients with Cardiogenic Shock

Shock cardiogénico: “Algo mas que un problema mecánico” Respuesta inflamatoria sistémica con liberación de mediadores inflamatorios y expresión de sintetasa óxido nítrico inducible (iNOS) que causa depresión miocárdica y vasodilatación

Efectividad de L-NMMA (inhibidor iNOS) en estudios pilotos previos Cotter et al. Circulation 2000 (11 pacientes) Cotter el al. Eur Heart J 2003 (30 pacientes

Suspendido estudio TRIUMPH En análisis de datos a mitad del estudio por inefectividad de la tilarginina

¿Actuación en fases mas precoces del shock?

6. ¿Es efectiva la tilarginina en el shock cardiogénico?

TYPHOONCypher vs stent no recubierto

PASSIONTaxus vs stent no recubierto

7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria?

41

42

7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria?

TYPHOON vs PASSION

• Tasa de eventos con stent no recubierto en PASSION menor esperable

• Sten no recubierto EXPRESS en PASSION (cualquiera en TYPHOON)

• Enfermos con tronco, bifurcaciones y trombo extenso en PASSION

• Tiempo desde inicio de síntomas a inflado de balón mayor en TYPHOON

• No seguimiento angiográfico en PASSION (no reflejo oculoestenótico)

• Estudios pequeños, con definiciones diferentes de algunos end points

7. ¿Stent recubierto o no recubierto en la ICP primaria?

?

45

8. ¿Sirve para algo la tromboaspiración en la ICP primaria?

46

47

8. ¿Sirve para algo la tromboaspiración en la ICP primaria?

Probablemente SI

Dispositivos Protección Embólica: 6 estudios (todos negativos)Dispositivos de Trombectomía: 10 estudios (8 positivos)

(en pts con alta carga trombótica)

50

51

Medidas clave a aplicar en todos los pacientes con IAMEST

• Aspirina al ingreso y en tto de alta

• Betabloqueantes al ingreso y en tto de alta

• IECA/ARA-II al alta si FE deprimida

• Aconsejar el abandono del tabaco

• Determinar el LDL-c

• Iniciar terapia con hipolipemiantes si se precisa

• Medir el tiempo hasta la terapia de reperfusión

• Documentar la proporción de pacientes que no reciben terapia de

reperfusión

Krumholtz et al. JACC. 2006; 47:236-265.

MUCHAS GRACIAS

J. OrtigosaUnidad Cardiopatía

isquémicaServicio de CardiologíaClínica Puerta de Hierro

Madrid

ESTRATEGIAS ORGANIZATIVAS EN CARDIOLOGÍA ASISTENCIA AMBULATORIA

CONSULTAS EXTERNAS EN EL HOSPITAL (13/semana) ESPECIALIZADAS MARCAPASOS 2/semana (Enfermera, Auxiliar) DAI (1/semana) ARRITMIAS (1/semana) INSUFICIENCIA CARDIACA Y TRASPLANTE (3/semana) HEMODINÁMICA (POSINTERVENCIONISMO): 2/semana GENERAL CARDIOLOGÍA (4/semana)

CONSULTAS EXTERNAS EN CENTRO DE ESPECIALIDADES (25/semana) GENERALES (17/semana) - CUPOS ALTA RESOLUCIÓN (8/semana)

18-20 PACIENTES/CONSULTA (15-20 MIN)

CITACIÓN CENTRALIZADA

LA EXPERIENCIA MADRILEÑA (HOSPITAL PUERTA HIERRO)

ESTRATEGIAS ORGANIZATIVAS EN CARDIOLOGÍA ASISTENCIA AMBULATORIA

AREA SANITARIA: 550.000 HABITANTES

HOSPITAL 500 CAMAS

HOSPITAL DE APOYO “EL ESCORIAL”: 120 CAMAS

BAJA FRECUENTACIÓN (HOSPITALES PRIVADOS)

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA: 20 STAFF, 10 RESIDENTES 1 JEFE SERVICIO 4 JEFES DE SECCIÓN 15 ADJUNTOS

LA EXPERIENCIA MADRILEÑA (HOSPITAL PUERTA HIERRO)

ESTRATEGIAS ORGANIZATIVAS EN CARDIOLOGÍA ASISTENCIA AMBULATORIA

CARDIOPATIA ISQUÉMICA 2

ARRITMIAS 2

INSUFICIENCIA CARDIACA 2

PLANTA HOSPITALIZACION 1

REGISTROS 3

HEMODINÁMICA 5

AMBULATORIO 4

LA EXPERIENCIA MADRILEÑA (HOSPITAL PUERTA HIERRO)