ROTURA UTERINA

Dieguina Díaz PérezTrinidad Roldán Vergara

Matronas ResidentesH. De la Mujer. 4 Febrero 2013

INDICE• Justificación. • Objetivos.• Definición.• Epidemiología.• Etiología.• Factores de riesgo.• Caso 1.• Clasificación. Tipos de rotura.• Clínica. Sintomatología.• Diagnóstico.• Caso 2.• Tratamiento.• Prevención. Actuación de la matrona.• Caso 3• Pronóstico.• Resolución de casos.• Buenas noticias.• Conclusiones.• Bibliografía.

JUSTIFICACIÓN. OBJETIVOS.

Objetivo general:

Concienciar de la importancia de unacorrecta y rápida identificación de larotura uterina, así como de suprevención primaria, secundaria,posterior tratamiento y seguimiento;destacando el papel fundamental de lamatrona en todo el proceso.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Realizar un análisis retrospectivo de la evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la rotura uterina, utilizando revisiones Cochrane y guías de práctica clínica.

• Conocer la incidencia y frecuencia de casos.

• Conocer nociones básicas y teóricas sobre etiología, factores de riesgo, clínica, pronóstico y tratamiento.

• Analizar diferentes casos, identificando factores de riesgo principales y comunes, del mismo modo que su plan de actuación.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Conocer y definir el fundamental y primordial papel que desempeña la matrona en la prevención y detección de casos.

• Concienciar al resto de profesionales sobre la importancia del correcto manejo de estas situaciones.

• Conocer la importancia del desarrollo del trabajo multidisciplinar en estas situaciones.

DEFINICIÓN

Solución de continuidad no quirúrgica, patológica de la pared uterina, que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas.

La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbi- mortalidad materna y fetal.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia en general es baja.Varia en función de los autores, entre una cada 100

partos hasta una cada 18.500 partos.

En los servicios de maternidad norteamericanos y los españoles la relación 1/ 900 – 1500 partos.

Tasa de rotura: Indicador de calidad

En nuestro hospital en 2012 se atendieron 6584 nacimientos: 5233 partos vaginales( 79,49) y

1351 partos por cesárea ( 21.26%)Promedio de rotura: 4 casos c/ año.

ETIOLOGÍA

La causa más frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una

cesárea previa.

En la actualidad, se admite que el parto vaginal después de una cesárea es un método seguro

realizando un manejo del trabajo de parto adecuado (bombas de infusión continua de

oxitocina, RCTG continuo).

REVISIÓN COCHRANE 2011:Incidencia y consecuencias de rotura uterina en mujeres con

cesárea anterior

Aunque existe una percepción clínica de riesgo durante el trabajo de parto de gestantes con cesárea previa en la mayoría de los casos se puede dejar evolucionar el parto por vía vaginal con vigilancia estricta.

El aumento de la práctica de cesáreas en estos casos no parece justificar el efecto que esta cesárea recurrente podría tener en la salud de la madre o el neonato.

¿ Qué factor o factores de riesgo podría haber presentado esta paciente para sufrir una

rotura uterina?

Paciente de 32 años que acude a la visita puerperal en centro de salud.

Nos cuenta que ha tenido una cesárea a las 38 semanas y una rotura uterina.

FACTORES DE RIESGO IIntervención Quirúrgica que compromete el miometrio

• Cesárea

• Rotura uterina reparada previamente

• Miomectomía

Traumatismo Uterino

• Aborto con instrumentos

• Traumatismo punzante-romo:

accidentes, balas, cuchillos

Anomalía congénita

• Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado

FACTORES DE RIESGO II

Antes del Parto

• Contracciones espontáneas, persistentes e intensas

• Estimulación del trabajo de parto: oxitocina o prostaglandinas

• Perforación por un catéter interno de presión uterina

• Versión externa

• Sobredistensión uterina: hidramnios, embarazo múltiple

• Macrosomía fetal subvalorada

• Multiparidad

FACTORES DE RIESGO III

Durante el Parto• Versión Interna• Parto Instrumental dificultoso• Extracción pelviana• Anomalía fetal que distiende el

segmento uterino inferior• Extracción manual de placenta• Maniobra de Kristeller

Adquirida• Placenta íncreta o pércreta

CASO 1.

Fecha ingreso:6/11/2012

Personales:Edad:32NAMCNo hábitos tóxicos.Miomectomia múltiple (14 miomas, 4 submucosos y 10 intramurales, se entra en cavidad) el 5/02/2010.

Motivo de consulta: Gestante a término que acude al hospital de la mujer para cesárea programada.

Familiares:Madre

diabetes e HTA

Obstétricos.SG 38sG1 A CGrupo y RH:B+EPA:31/10/12EGB: NegativoSerología hepatitis B y VIH: negativas.

QUIRÓFANO:Intervención:- Cesárea programada.- Raquianestesia- Se realiza cesárea segmentaria transversa, encontrándose herniación de bolsa en cavidad por dehiscencia de cicatriz de miomectomía. Se extrae manualmente el feto y la placenta.

CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA UTERINA I

1. Según su causa

2. Según su localización

3. Según su grado o respecto a su profundidad

4. Según el momento

CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA UTERINA II

1. Según su causa:

EspontáneaEn principio, la pared del útero es normal. La rotura se produce

por dificultad o imposibilidad en la progresión del parto .

La incidencia de la rotura espontanea es baja, se calcula en 1/15000 partos.

Traumática (internos o externos)Los traumatismos externos por accidentes o agresiones son poco frecuentes. Los traumatismos internos se producen por maniobras obstétricas incorrectamente practicadas.

CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA UTERINA III

2.Según su localización / dirección:

Rotura longitudinal del cuerpo.

Rotura transversal del segmento

Rotura longitudinal de un borde.

Rotura estrellada

Rotura vaginal

CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA UTERINA IV

3. Según su grado o respecto a su profundidad: completas e incompletas.

Completa

La rotura completa se considera la verdadera

rotura uterina, en la actualidad extremadamente

rara, y en ésta se observa la comunicación entre

la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una

parte del feto o su totalidad se proyecta hacia la

cavidad peritoneal.

Incompleta

Es definida como dehiscencia uterina.

CLASIFICACIÓN: TIPOS DE ROTURA UTERINA V

4. Según el momento: durante el embarazo o el parto.

Durante el embarazo

• Emfermedad trofoblastica gestacional.• Traumatismo: Accidentes de tráfico.• Heridas por arma blanca.• Placenta percreta que atraviese toda la capa muscular del

útero.

Durante el parto

• Es lo más frecuente.

¿ CUAL DE ESTOS SIGNOS PENSÁIS QUE PODRÍAN DEBERSE A UNA ROTURA UTERINA?

Inquietud Angustia

Dolor abdominal

Sangrado abundante

Hiperdinamia

CLÍNICA

Los síntomas dependen de:

Causa de la rotura

Forma anatomo-clínica

Extensión y del momento de rotura.

SÍNTOMAS PREMONITORES DE ROTURA UTERINA (AMENAZA DE ROTURA)

•Fase de hiperdinámica.

•Estado de ansiedad, inquietud, angustia.

•Distensión y abombamiento del segmento inferior. Dolorsuprapúbico. Elevación del anillo de Bandl por encima decuatro centímetros de la sínfisis del pubis y que puedeaproximarse a nivel del ombligo.

SINTOMATOLOGÍA DE UNA ROTURA COMPLETA INTRAPARTO

• Dolor abdominal agudo , puede irradiase incluso abdomen y hombro.

• Cese brusco de las contracciones .• Pueden detectarse partes fetales.• El útero suele esta contraído y por encima del segmento

inferior.• El tacto vaginal puede cambiar con respecto a los

anteriores.• El trazado de la frecuencia cardiaca fetal será patológico,

siendo este el signo más común de rotura uterina. • Hemorragia vaginal de diverso grado, que puede estar

ausente.• Progresivo deterioro del estado general.

EN ROTURA INCOMPLETA O DEHISCENCIA DE PARED UTERINA

• Sensibilidad suprapúbica.

• Trabajo de parto estacionado.

• Eventual hemorragia vaginal.

• Alteraciones del RCTG.

• Muchas de las deshicencias se diagnostican por un examen intrauterino postparto o en la realización de cesárea.

DIAGNÓSTICO

• Se basa en la clínica. En algunos casos el diagnóstico es difícil de llevar a cabo por la falta de sintomatología.

¡¡ Recordar que la analgesia epidural enmascara muchos de los signos!!

• Hacer diagnóstico diferencial:DPPNIPlacenta previa

CASO 2.

Fecha ingreso: 24/6/2012.

Personales:Edad: 29NAMCNo hábitos tóxicos.No FRcardiovascularAnemia desde laadolescencia en tto confe oral.

Motivo de consulta: Gestante a término que acude a urgencias por contracciones.

Familiares:Madre

talasemia minor.

Obstétricos.FUR: 10/9/2011.G3 A1 C1( 10/10/2010)( RPBF)Grupo y RH: A positivo.EPA: 7/6/2012.EGB: negativo.Serología hepatitis B y VIH: negativas.

Evolución:

4:35:Ingresa en dilatación.Cérvix borrado 100%, centrado, consistencia media, 2 cms, cefálica y SES. RCTG: DU regular, feto reactivo

7:00 : está de 4 cms, feto primer plano.9:00 : 6 cms, feto primer plano.11:00: 8 cms, feto en segundo plano.12:00: se encuentra en dilatación completa y en un segundo plano.

Dolor

Ahogo

Angustia

Avisan por

Valoración 1: Gestante angustia, abdomen anormal. Dividido en dos partes y partes fetales fácilmente palpables. Esta persona sospecha posibilidad de rotura. Se comenta con varias compañeras.Valoración 2: Nota misma sintomatología pero se descarta rotura por RCTG normal y no sangrado.Valoración 3: RCTG comienza a hacer Deceleraciones, que la otra persona que valora comenta que son deceleraciones de expulsivo, ESTÁ PARIENDO.Valoración 4: Tocólogos indican que pasemos a paritorio.

¡ HASTA AHORA NADIETIENE EN CUENTA LOANGUSTIADA QUE ESTÁLA GESTANTE NI ESE

ABDOMEN ANORMAL¡

PARITORIO:-SV.-RCTG: bradicardia mantenida que no coincide con contracción y que no mejora en ningún momento.- Se avisa a tocólogo urgente, valoran a la señora, intentan expulsivo con ventosa, no lo consiguen.-TIMBRE

QUIRÓFANO:Intervención:- Cesárea urgente.- Raquianestesia- Se realiza Pfannestield en piel, encontrándose feto en cavidad abdominal con placenta parcialmente desprendida.

Se extrae manualmente el feto y la placenta.

!Rotura completa!

TRATAMIENTO

1) En la amenaza de rotura el tratamiento o medidas de prevención serán las siguientes:

- Detener las contracciones.

- Retirar la oxitocina.

- Están contraindicadas las maniobras e instrumentaciones

- RCTC continuo.

2) En el caso de rotura el tratamiento será individualizado según la causa:

Tres puntos fundamentales:

- Tratamiento quirúrgico: laparotomía, reparación, histerectomía.

- Medidas de soporte: Sueroterapia, expansores, transfusión sanguínea.

- Profilaxis antibiótica.

Tratamiento quirúrgico:

- Laparotomía .permite evaluar la localización, gravedad y complicaciones.

- Histerectomía: rotura uterina de gran gravedad y extensión.

-Reparación: lesiones no muy extensas.

Medidas de soporte:

- canalización de vasos venosos

- control de constantes

- control de diuresis

- analíticas de control

Profilaxis antibiótica : para prevenir la infección.

Importante llevar a cabo una revisión exhaustiva de la vejiga y tracto urinario, procediendo a su reparación en caso necesario.

Y en el caso de que se estuviera produciendo… ¿Qué harías?

¿ Qué harías vosotros con los conocimientos adquiridos para prevenir

una rotura uterina?

PREVENCIÓN. ACTUACIÓN DE LA MATRONA

- Buena atención prenatal y pensar en el riesgo de rotura si FR.

- Uso de oxitócicos con precaución y correcto seguimiento.

- Monitorización de FCF y DU.

- Cuidado con cesárea anterior.

- Vigilancia estrecha si FR.

- Evitar maniobras traumáticas

CESÁREA ANTERIOR

Una cesárea previa:La vía del parto de elección vía vaginal.El riesgo de rotura uterina es de aproximadamente el 0,5%.

Se recomienda un mínimo de 12 meses después de la cesárea antes de nueva gestación.

Dos o más cesáreas previas:La vía del parto recomendada tras dos cesáreas previas es una cesárea electiva. Si la paciente solicita un parto vaginal; riesgo aproximado de rotura uterina del 1,4%.

Se recomienda un mínimo de 18 meses después de la cesárea antes de nueva gestación.

Aspectos importantes en inducción de cesárea anterior

El riesgo de rotura uterina 1%

Misoprostol está contraindicado. Propess de elección.

Monitorización externa contínua de la FCF y DU

Interrumpir la administración de oxitocina si polisistolia.

El parto estacionado o prolongado riesgo rotura.

Durante el periodo expulsivo: no es necesario la instrumentación

sistemática ni el examen digital de la cicatriz postparto.

Si postparto existe metrorragia o clínica sugestiva de

rotura uterina se debe realizar laparotomía exploradora.

CASO 3

Fecha ingreso: 13/9/2012.

Personales:

Edad: 31

NAMC

No hábitos tóxicos.

Niega AP de interés

Motivo de consulta: Gestante a término que acude a urgencias por contracciones. Ingresa en UVE por T.parto.

Familiares:Madre HTATia materna

Ca mama

Obstétricos.SG:39+1G2 A0 C1( Mayo 2010 Preeclampsia)Grupo y RH: A positivo.EPA: 30/8/2012.EGB: negativo.Serología hepatitis B y VIH: negativas.

Evolución:

8:00 Cambio de turnoPaciente con 4-5cm, Iplano, DU irregular. Epidural. Synto 10ui, a 3 ml/h

8:30 Paciente avisa por dolor, en abdomen. A la pregunta de si es continuo o coincidente con la contracción, la paciente no es capaz de diferenciarlo. Se palpa abdomen sin apreciarse anomalías.8:50 Se avisa a Tocólogo para valoración de RCTG.Se retira perfusión de oxitocina.

DolorIntranquilidad

Avisan por

Evolución:

9:15 Valoración de tocólogo. 6-7 cm, Iplano. Reanudar perfusión de oxitocina por DU irregular.

(No se reinicia perfusión por desaceleraciones fetales)

9:30 La paciente continua refiriendo dolor. Nueva palpación abdominal sin encontrar anomalías.

10:00 Nuevamente se avisa a tocólogo, en esta ocasión por bradicardia fetal.

10:15 Valoración tocólogo: 9 cm, Iplano “Retirar perfusión de oxitocina”. Ante la bradicardia “pueden ser perdidas de foco”

10:30 Colocación de registro fetal interno.

10:45 Se vuelve a avisar a tocólogo para valoración de la paciente por registro fetal. Dilatación completa. La paciente sique quejándose de dolor. Se encuentra intranquila y angustiada.

10:55 Se objetiva mediante observación de la paciente y la palpación abdominal posible rotura. Aviso a tocólogo URGENTE.

11:05 Tocólogo comparte las sospechas del equipo de matronas.

TIMBRE

QUIRÓFANO:

Cesárea urgente por RPBF. Se visualiza dehiscencia de histerorrafiacicatriz anterior

PRONÓSTICO.

Dependerá de:- Gravedad: dehiscencia o rotura completa.- Rapidez en diagnóstico y tratamiento.- Recursos terapéuticos y cuidados intensivos.

→ Embarazo tras rotura:No contraindican una nueva gestación.Si dehiscencia asintomática, puede permitirse parto

vaginal.Si rotura uterina, se recomienda que cesárea.

RESOLUCION DE CASOS

CASO 1

Nace varón vivo. Apgar: 8/ 9/ 10.

Peso 3250. No precisa intubación ni masaje cardiaco.Se aspiran secreciones, y se procede a estimular. El niñopasa a observación y posteriormente a planta.

Paciente estable hemodinámicamente.Pruebas complementarias: Hb: 10.9 gr/dl

Alta 11/11/2012.Juicio clínico principal: Gestación con cicatriz uterina.Juicio secundario: Gestación con mioma previo. Dehiscenciade cicatriz anterior. Anemia leve.

Tratamiento al alta:Ferroterapia oral y profilaxis con enoxaparina según

protocolo.

Plan terapéutico.Acudir a su centro de salud a los diez días para retirar

sutura de cesárea. Seguimiento por matrona de AP.

CASO 2

Nace una mujer viva. A las 12:20. Apgar: 4/ 8/ 10

Peso 3165. No precisa intubación ni masaje cardiaco.Se aspiran secreciones, se administra oxigeno directoy se procede a estimular. La niña pasa a observación yuna vez de allí sube a neonatos, Se ingresa y se cursale cursa una gasometría. El resultado de la gasometríase encuentra dentro de los parámetros normales.

Paciente estable hemodinámicamente.Pruebas complementarias: Hb: 6,6 gr/dlPlan de actuación: se decide la transfusión de 2

concentrados de hematíes.

Alta 28/6/2012.Juicio clínico principal: Parto por cesárea urgente porrotura uterina.Juicio secundario: Anemia severa postquirúrgica.

Tratamiento al alta:Sulfato ferroso 1c/ 12 horas hasta nueva indicación.

Plan terapéutico.Acudir a su centro de salud a los diez días para retirar

sutura de cesárea. Seguimiento por matrona de AP.

CASO 3

Nace un varón vivo. A las 11:30. Con test deApgar: 9/ 10/ 10 .Peso 3270.

No precisa intubación nimasaje cardiaco.Se aspiran secreciones,y se procede a estimular.El niño pasa a observacióny posteriormente a planta.

Paciente estable hemodinámicamente.Pruebas complementarias: Hb: 74 gr/dl Hto 0.26Postoperatorio favorable.

Alta 18/9/2012.Juicio clínico principal: Parto por cesárea.Juicio secundario: Anemia.

Tratamiento al alta:Ferplex 40 1 c/12h durante un mes.Xumadol 1gr si dolor y/o fiebreClexane 40 c/24h hasta completar 10 días de tratamiento.

Plan terapéutico.Acudir a su centro de salud a los diez días para retirar

sutura de cesárea. Seguimiento por matrona de AP.

BUENAS NOTICIAS

¿CONCLUSIONES?

CONCLUSIONES

DECIDIR ACTUAR

DETECTAR

CONOCER

OBSERVAR

BIBLIOGRAFÍA1) Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, y Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia ( SEGO).1ª

Edición. Ed. ENE. Madrid; 2007 2.

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