Post on 16-Sep-2018
Retinopatia diabètica
Risc cardiovascular
Risc Cardiovascular
Retinopatia diabètica
Dra. Neus Busquet i Duran
Althaia · 22 / Març / 2018
Paràlisi del VI parell
https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/CN-VI-schwannoma/index.htm
Segons les manifestacions vasculars:
Global Diabetic Retinopathy Project Group, 2002 (GDRPG)
Segons si hi ha edema macular (EM)
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)
Classificació RD
Segons les manifestacions vasculars
Global Diabetic Retinopathy Project Group, 2002 (GDRPG)
1. Sense RD aparent
2. RD no proliferativa (RDNP)
a) Lleu b) Moderada c) Severa
3. Proliferativa
Classificació RD
b) RD no proliferativa (RDNP) Moderada:
Microaneurismes + Hemorràgies
<20 / quadrant
Exsudats durs
Exsudats Cotonosos
Venes en forma de rosari
< 1 sol Q
Retinopatia no proliferativa
c) RD no proliferativa (RDNP) Severa
Microanurismes + Hemorràgies > 2 / quadrants
Rosari venós en > 2 Q
Anomalies microavasculars (AMIR) en > 1Q
No signes de proliferació vascular
Retinopatia diabètica no proliferativa
d) RD proliferativa (RDP) Neovasos i/o Hemorràgies pre-retinals o hemovítri.
Retinopatia Diabètica proliferativa
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)
Segons si hi ha edema macular
Completament independent de l’Agudesa visual
Edema Macular
Tomografia de coherència òptica (OCT)
Edema Macular
https://www.researchgate.net/figure/Modified-ETDRS-grid-6-6mm-overlapped-to-the-fundus-color-photography-This-was-done_fig1 https://www.researchgate.net/figure/The-nine-Early-Treatment-Diabetic-Retinopathy-Study-ETDRS-subfield-area-The-diameters_fig1_
Tomografia de coherència òptica (OCT)
Estudi de cada capa de la retina amb alta precisió
Edema Macular
Tomografia de coherència òptica (OCT)
Estudi de traccions vitreoretinals
Edema Macular
http://www.qvision.es/blogs/carlos-duran/2017/03/05/sindrome-de-traccion-vitreomacular
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)
a) Edema macular clínicament no significatiu (EMCNS)
b) Edema macular clínicament significatiu (EMCS)
Classificació de l’Edema macular
b) EM clínicament significatiu (EMCS) Engruiximent retinal dins les 500 micres des del centre de la màcula.
Edema Macular
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)
Edema Macular
b) EM clínicament significatiu (EMCS) Un àrea d’engruiximent retinal del tamany d’almenys 1 àrea de disc que afecti qualsevol àrea de la fòvea.
Panozzo G, Parolini B, Gusson E, et al. Diabetic Macular edema: an OCT based classification. Seminaris in Ophthalmology 2004: 19: 13-20.
Edema Macular
T1- Presència de la línia contínua
sense distorsionar la retina
T2- Línia contínua amb múltiples
punts d’unió distorsionant la retina
T3- tracció anteroposterior amb la
configuració típica en «ales de gavina»
OCT: Edema macular segons la tracció epi retinal.
Panozzo G, Parolini B, Gusson E, et al. Diabetic Macular edema: an OCT based classification. Seminaris in Ophthalmology
2004: 19: 13-20.
Edema Macular
Edema macular focal: FU: anell circinat que compromet el centre de la màcula i angiogràficament hi ha un àrea de difusió > 67%
Edema macular multifocal:
varies àrees de difusió
Edema Macular angiogràfic
Edema macular difús:
difusió tardana > 2 diàmetres
de papil·la amb afectació foveolar
Edema Macular angiogràfic
Edema macular mixte:
difús + isquèmic
OMS estima que el 2030 hi haurà 500 milions de diabètics.
25% Retinopatia diabètica (125 milions)
2-10% presentaran Edema macular clínicament significatiu ( 2,5-12,5 milions).
A Catalunya podem estimar que el nombre de diabètics és de 250.000 persones i a la Catalunya Central (comarques de l’Anoia, Osona, Bages, Berguedà i Solsonès) n’hi ha 15.300 aproximadament.
El 90-95% dels pacient diabètics són diabètics tipus II.
Sociedad Española de Retina y Vítreo. Protocolo de pràctica clínica preferente. Retinopatia diabètica y edema macular. Marzo 2017. Protocol de Retinopatia diabètica. Servei oftalmologia, Althaia Xarxa Assistencial Universitària. Desembre 2008
Impacte
La incidència augmenta com més anys d’evolució té la DM
Als 15 anys: 15% EMCS
Als 20 anys > 90% tindran RD
Sociedad Española de Retina y Vítreo. Protocolo de pràctica clínica preferente. Retinopatia diabètica y edema macular.
Marzo 2017.
Impacte
Causa mes freqüent de ceguesa en adults en països desenvolupats
EM: la principal causa de dèficit visual
RD proliferativa causa de pèrdua de visió severa
Sobresaturació assistencial:
30% de pacients visitats en CAP son diabètics
60% de pacients en la Unitat de Vitri-retina son degudes a RD
Impacte
En alguns estudis multicèntrics s’ha observat que
Impacte
Diagnòstic precoç de la RD
Un tractament aplicat de forma adequada
Reduir fins un 90% la pèrdua visual greu (per sota de 5/200)
Reduir els casos de ceguesa del 50% a un 5% si es tracta adequadament la RD proliferativa
Control estricte de la glucèmia disminueix:
Aparició del EMD Disminueix la progressió de RD Disminueix la necessitat de tractament
oftalmològic
Factors de risc
Altres factors
Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
HTA
Nefropatia
Dislipèmia
Sobrepès
Tabac
Factors de risc
HbA1c < 6,5-7 %
Standards of medical care in diabetes--2008. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1: S12-54.
Factors de risc
HbA1c < 6,5-7 %
HbA1c < 5,7 % el risc de tenir retinopatia és del 8,5%
HbAc1 = 7,3 % el risc és del 29,1%
Tapp Robin J. The Prevalence of and Factors Associated With Diabetic Retinopathy in the Australian Population. Diabetes Care. 2003;26:1731-1737
Archives of Ophthalmology, 2011: 129(2): 188-195; Massin M, et al
HBA1c ≤ 6%
Factores de riesgos asociados a retinopatía diabètica. Julio César Molina Martín,1 Yaimara Hernández Silva1 y Luis Alberto Molina Martín2. Revista Cubana de Oftalmología. versión On-line ISSN 1561-3070. Rev Cubana Oftalmol v.19 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 2006
HbA1c > 9 %: apareix la RD als 2 anys
Pautes per l’equip d’atenció primària
Pautes per l’equip d’atenció primària
TA ≤ o igual 140/80 mmHg (Nivell I) Control dels lípids
Standards of medical care in diabetes--2008. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1: S12-54.
HBA1c ≤ 6%
Imprescindible un maneig multidisciplinari pel bon control de la RD
Endocrinòleg Metge família
Oftalmòleg
Pautes per l’equip d’atenció primària
Derivació a oftalmologia (Unitat de Cribratge Ocular) tots els pacients diabètics
Primer examen Seguiment
DM 1 Als 5 anys Bianual
DM 2 En el moment Bianual
Controlat amb dieta En el moment Bianual
Embarassada Cada 3 mesos
6 i 12 mesos postpart
Pautes per l’equip d’atenció primària
Objectiu de la UCO
Unitat de cribratge Ocular (UCO)
Identificació i exploració de tots els individus amb risc de desenvolupar retinopatia diabètica.
Promoció del compromís per al control de la diabetis mellitus i altres malalties sistèmiques
per part del pacient i el seu equip d’Atenció primària:
Nivells d’hemoglobina glicosilada TA Lípids
Incentivació i provisió d’avaluacions de la progressió de la retinopatia durant tota la vida del pacient.
Remissió i tractament oportú dels pacients amb risc de pèrdua visual.
Minimització dels efectes col·laterals dels tractaments aplicats. Provisió de serveis de rehabilitació visual.
Permet el seguiment d’un elevat nº de pacients diabètics
Sense Retinopatia Diabètica (RD) aparent
Retinopatia Diabètica No Proliferativa lleu (RDNPL)
Requereix:
Aparellatge/TIC
Personal format
Protocol a nivell de primària
Unitat de cribratge Ocular (UCO)
Exploració inclou
AV (amb i sense ulleres)
AV amb estenopeic
Tonometria
Retinografia no midriàtica
Si cal es pot posar 1 gota de tropicamida
Ordinador de
l’ECAP
Lectura de la retinografies
MF/Oftalmòleg
Unitat de cribratge Ocular (UCO)
Objectiu de l’UCO és detectar patologia
El més bàsic és reconèixer si el FU és normal o no.
La retinografia es pot classificar com a:
Normal
Patològica o anòmala
No valorable: sobrexposició, subexposició, borrosa, dilatació insuficient, opacitat de medis....
Unitat de cribratge Ocular (UCO)
Imatge no és normal
Imatge Normal
Oftalmòleg lector
Unitat de retina Hospitalària
Es tracta de detectar patologia en el FU
Control 2 anys
Unitat de cribratge Ocular (UCO)
Control i seguiment a PRIMÀRIA: control de glucèmies, TA i lípids Condicions PERSONAL DE SALUT AMBULATORI
No hi ha lesions Control ocular rutinari cada 2 anys
Si hi han lesions mínimes de retinopatia Control ocular rutinari cada any
Retinopatia recentment apareguda o hagi empitjorat des de l’última visita. Exsudats durs propers a la fòvea. Glucèmies no controlades TA no controlada Nefropatia
Control ocular cada 3-6 mesos
Descens inexplicat de l’agudesa visual. Exsudats durs dins un disc de diàmetre del centre de la fòvea, o amb edema macular. Retinopatia que hagi augmentat RD no proliferativa severa
Remissió a l’oftalmòleg CE Preferent (dins 4 setmanes)
Hemorràgies pre-retinianes o vítries Neovasos o rubeosi d’iris
Remissió a l’oftalmòleg CE Urgent (< 1 setmana)
Pèrdua sobtada de la visió o despreniment de retina
Remissió a l’oftalmòleg CE Urgent Immediata
Unitat de cribratge Ocular (UCO)
Protocols establers per al control i seguiment
Procediments:
Laserteràpia retinal
Control i seguiment hospitalari
Cirurgia de cataracta
Intravítries: antiVEFG/anti inflamatoris
Edema macular
Control i seguiment hospitalari
Dispositius d’alliberació intravítries
Control i seguiment hospitalari
En cas de resposta refractària als antivegs es pot posar un implant intravitri de cortisona d'alliberació lenta