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A. TALLA BAJAINTRODUCCIÓN
El crecim iento es un proceso continuo
pero no lineal. En la vida p ostnatal, se pue-
den diferenciar tres períodos de crecim iento:
1. Prim era infancia, que com prende los
dos prim eros años de vida extrauteri-na. Se caracteriza p or un crecim ien-
to ráp ido q ue se va desac elerando
desd e el nacim iento, una vez supe-
rad a la fase de crecim iento de recu-
peración c om pensado ra d e la res-
tricc ión de las últim as sem an as de
gestación. C on frecuencia, los niños
atraviesan p ercentiles durante los pri-
m eros 24 m eses para alcanzar el ca-
rril de crecim iento correspondiente a
su p otencial genético.
2. Etapa preescolar y escolar , que se ex-
tiende desde los tres años hasta el co-m ienzo del estirón puberal. Representa 399
Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar
El crecim iento es un m arcador de salud en la infancia. Se define talla baja com o: la inferior a -2desviaciones estándar para la edad , sexo y pob lación a la que pertenece, siendo fundam ental la
valoración de la velocidad de crecim iento a la hora d e evaluar a un niño con hipocrecim iento. La
m ayor parte de los casos de talla baja d e inicio p ostnatal en la ed ad ped iátrica corresp onden avariantes norm ales de talla baja: talla baja fam iliar y retraso constitucional del crecim iento y
desarrollo. D eb en d escartarse enferm ed ad es sistém icas causantes de hipocrecim iento, así
com o d efectos esq ueléticos y end ocrinopatías, entre otros. En los niños m enores de 2 años, lanutrición insuficiente p uede causar bajo p eso, que cuando se m antiene p or deb ajo d el percentil
5 p ara edad y sexo o se sitúa por deb ajo d el 80% del peso ideal, constituye el denom inado
“fallo d e m edro”. En los casos m ás graves, se puede afectar la talla y el perím etro cefálico. Enestos casos, la m ayoría son secundarios a causas no orgánicas, de origen psicosocial. R esulta
fundam ental, en am bos casos, realizar una cuidad osa historia clínica y exam en físico com pleto,con especial atención a los p arám etros auxológ icos, para enfocar el diag nóstico y hacer un usoracional de las pruebas com plem entarias.
Talla b aja; Fallo de m ed ro.
G RO W TH D ELAY: LOW HEIG H T AND FAILURE TO THRIVE
A norm al pattern of grow th is evidence of general good health in childhood. Short stature isdefined as below 2 standard d eviations for age, sex and the sam e p op ulation. It is im portant to
m easure grow th velocity w hen evaluating a child w ith grow th failure. The m ost com m on causesof postnatal short stature are fam ilial short stature and constitutional delay of grow th. System ic
illnesses, skeletal disorders and endocrine causes should be studied. The term “failure to thrive”
is used for infants usually younger than tw o years of ag e w hose w eight is below the fifthpercentile for chronolog ical ag e and sex for a p eriod of tim e or w hose w eight is less than 80% of
the ideal w eight for that ag e. In m ore severe cases, linear grow th and head circum ference m ay
be affected . The m ajority of cases are d ue to p sychosocial non organic p rob lem s. In b oth cases,it is fundam ental a careful history and physical exam ination, w ith special attention to auxological
param eters and the jud icious use of tests to investigate the etiolog y of these disorders.
Short stature; Failure to thrive.
M . B uño Soto
Servicio d e P ediatría. C entro d e S alud de B etanzos. La C oruña
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
Pediatr Integral 2003;VII(6):399-411.
U n patrón de crecim iento norm al en
un niño o en un adolescente constituye
un buen m arcad or de salud general. Por
otra p arte, cualquier enferm ed ad sub a-
guda o crónica en la infancia p uede ser
causa de hipocrecim iento. Aún en la au-
sencia de un concepto universalm ente
acep tado, se consideran norm ales las
tallas com prendidas entre ± 2 D E d e la
m ed ia para ed ad , sexo y grupo étnicodel sujeto. Por consiguiente, se entien-
de q ue una talla es baja cuando se sitúa
por debajo de -2 D E, aproxim adam ente
el percentil 3, reservando el térm ino d e
talla b aja extrem a, y prob ablem ente pa-
tológ ica, cuando se encuentra por de-
bajo de -3 D E.
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la fase final de la desaceleración del
ritm o d e c recim ien to y se ca racteri-
za p or un crecim iento relativam en te
constante.
3. Pubertad , períod o caracterizad o por
grandes cam bios som áticos y m adu-
rativos, que d esem boca en la conse-
cución d e la talla adulta, la exp resión
com pleta del dim orfism o sexual y la
capacidad reproductiva. El rasgo m ásllam ativo del crecim iento som ático en
esta etap a es el denom inado estirón
pub eral, que se p rod uce gracias a la
acción sinérgica de esteroides sexuales
y horm ona de crecim iento (G H ) y que
supone, aproxim adam ente, el 20% de
la talla adulta. Este estirón, que viene
precedido d e una deceleración de la
velocidad de crecim iento (VC ), no su-
cede al m ism o tiem po en niñas que en
niños. En m ujeres, tiene lugar entre los
estadios puberales II y III de Tanner y
en los varones, entre los estad ios de
Tanner III y IV. En la pub ertad norm al,
la V C se desacelera rápidam ente d es-
pués d el estirón pub eral, y el creci-
m iento term ina deb ido a la fusión de
los cartílagos epifisarios, alcanzando
entonces la talla adulta d efinitiva.
El crecim iento som ático y la m ad ura-
ción biológica se ven influidos por m uchos
factores que actúan ind ep endientem ente
o en conjunto para m od ificar el potencial
genético de crecim iento. El tam año d el ni-
ño al nacim iento está determ inad o m ás porla nutrición m aterna y factores intrauterinos
y p lacentarios que por factores genéticos.
El coeficiente de correlación entre la lon-
gitud al nacim iento y la talla adulta es tan
sólo de 0,25, m ientras que entre la talla a
los 2 años de edad y la talla final es de 0,80.
A unque la contribución precisa d e la he-
rencia no pueda ser cuantificada, se pue-
de estim ar el potencial de talla adulta d e
un niño m ediante el cálculo d e la talla dia-
na (TD ); es d ecir, la talla previsible en fun-ción de la talla de los pad res, m ed iante las
siguien tes fórm ulas (TM P = talla m ed ia
de los p adres), según sea el sexo del niño:
–N iños:
TD = T p adre + (T m adre + 13 cm ) / 2 =
TM P + 6,5 cm
–N iñas:
TD = T m adre + (T pad re - 13 cm ) / 2 =
TM P - 6,5 cm
CLASIFICACIÓN DE LA TALLA BAJA
D ebido a las num erosas causas de ta-
lla baja, resulta difícil estab lecer una cla-
sificación de las m ism as (Tabla I), aunq ue
parece adecuad o, desde el punto de vis-
ta clínico, considerar dos grandes grupos:
niños presum iblem ente norm ales con ta-
lla b aja y niños con talla b aja secundariaa alguna p atolog ía.
En el prim er grupo, la talla baja es la
exp resión de un potencial de crecim ien-
to fam iliar m enor que el de la p ob lación
general o d e un patrón de m ad uración
m ás tardío. El segundo incluiría todos aque-
llos pacientes en los que exista una ano-
m alía resp onsab le de su hipocrecim ien-
to. D entro de los hipocrecim ientos pato-
lógicos, es preciso considerar su inicio
pre o postnatal; ya q ue, en estas d os épo-
cas de la vida, tanto los m ecanism os fi-
siop atológ icos im plicados en el proceso
de crecim iento, com o las causas que m o-
tivan su alteración, son diferentes. Es esen-
cial conocer si el sujeto m antiene o no las
prop orciones norm ales entre los distintos
segm entos corporales; es decir, si se tra-
ta d e un hipocrecim iento arm ónico o d i-sarm ónico.
Variantes normales de talla baja
Talla b aja fam iliar (TBF)
C onsiste en un hipocrecim iento evo-
lutivo de com ienzo postnatal, sin patolo-
gía subyacente, con anteced entes fam i-
liares d e talla baja y un pronóstico de ta-
lla ad ulta baja. Los p arám etros antrop o-
m étricos que presentan estos pacientes
al nacim iento (peso, long itud y p erím etro
cefálico) son norm ales o se encuentran
en los lím ites inferiores d e la norm alidad,
m ostrando una desaceleración p ostnatal
precoz que, en general, suele afectar m ás
a la talla q ue al peso. D urante los 2 ó 3
prim eros años de vida, su VC se enlen-
tece, hasta que la talla se sitúa en el per-
centil que les corresp onde según su ta-
lla g enética. A partir de ese m om ento,
la VC es norm al y su talla discurre próxi-
m a al percentil 3. Su m aduración ósea es
norm al, siendo su ed ad ósea sim ilar a la
ed ad cronológ ica. La pub ertad se iniciaa una edad norm al, con un estirón pube-00
1. N o p atológ icos –Variante norm al de talla b aja
Talla baja fam iliar (TB F)
R etraso constitucional del crecim iento y d esa rrollo (R C C D )
A sociación de TB F y RC C D
2. Patológ icos
2.1. Prop orcionados o arm ónicos
2.1.1. Inicio p ren atal (R C IU )
2.1.2. Inicio postna tal
H ipocrecim ien to nutricion al
Enferm ed ad es sistém icas crónicas
Enferm ed ad es end ocrinológ icas
H ipocrecim iento psicosoc ial
Talla baja idiopática
2.2. D esprop orcionados o disarm ónicos
O steocond rod isplasias
Enferm ed ad es óseas m etab ólicas (raq uitism os)
Trastornos congénitos o adquiridos d e la colum na verteb ral
TABLA I.Clasificación deipocrecimiento
Los factores que condicionan el pa-trón d e crecim iento son m últiples: ge-
néticos, nutricionales, neurohorm onales,
psicológicos y am bientales, entre otros.
La alteración de cualquiera de ellos pue-
de determ inar un hipocrecim iento.
Las dos entidades m ás frecuentes
de lo que aún se considera “variante nor-
m al de talla baja” (VN TB ) son: la talla ba-
ja fam iliar y el retraso constitucional del
crecim iento y d esarrollo, que sup onen
alred ed or del 80% de los h ipocreci-
m ientos. Am bas situaciones, que con fre-
cuencia se presentan sim ultáneam ente
en un m ism o sujeto, son de inicio p ost-natal y se consideran, hasta donde sa-
bem os, variantes d el patrón de creci-
m iento norm al.
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ral que suele ser m enos am plio o, a ve-
ces, sim ilar a la m edia. En los sujetos con
talla baja fam iliar, la talla adulta es b aja o
se sitúa en los lím ites inferiores d e la nor-
m alidad , siendo adecuada p ara la talla
genética. El diag nóstico d e una talla b a-
ja fam iliar se sustenta en la c om prob a-
ción antrop om étrica de una correlación
entre la estatura de los padres y la d el pa-
ciente.
Retraso constitucional del crecim iento
y desarrollo” (RC C D )
Este térm ino fue acuñad o p or W ilkins
en 1950 para referirse a un grup o d e ni-
ños q ue presentab an retraso del creci-
m iento longitud inal, en su m ayoría desd e
la infancia, retraso en la m aduración ósea,retraso en el desarrollo sexual y antece-
dentes fam iliares consistentes con el cua-
dro clínico. Se estim a que, ap roxim ad a-
m ente, alrededor del 60-90% de estos p a-
cientes tienen anteced entes fam iliares de
retraso p uberal en uno o am bos padres,
siendo el retraso m ayor cuando los d os
progenitores lo presentan. A pesar de que
en principio y desde el punto d e vista te-
órico la incidenc ia debería ser igual en
am bos sexos, la frecuencia es m ayor en
el sexo m asculino, al m enos trad ucido enun m ayor núm ero consultas. La aparición
de la p ub ertad a una ed ad tardía suele
ser el rasg o m ás llam ativo; sin em bargo,
el retraso en el crecim iento se m anifiesta
a edades tem pranas y discurre d e form a
paralela al retraso en la m ad uración es-
quelética. Típicam ente, se trata de indivi-
duos con un p eso y long itud norm ales al
nacim iento, que crecen a un ritm o norm al
hasta ap roxim adam ente los 12-24 m eses
de vida, m om ento en que su V C se en-
lentece hasta los 4-5 años; de form a que,
en la edad escolar su talla se sitúa alre-
ded or de -2 D E, dep endiendo en gran m e-
dida d e la talla d e los padres. A partir de
entonces, su ritm o de crecim iento se nor-
m aliza y vuelve a dism inuir a la edad en
que norm alm ente se produciría la p ub er-
tad, conociénd ose este fenóm eno com o
“enlentecim iento p eripuberal de la velo-
cidad de crecim iento”. Finalm ente, con el
desarrollo d e la p ub ertad , se p rod uce el
estirón pub eral y alcanzan una talla ad ul-
ta a una ed ad tardía, que se encuentra,
en la m ayoría d e los casos, pero no en to-dos, dentro d e lím ites norm ales o ad e-
cuada para la talla fam iliar. El inicio de los
caracteres sexuales secundarios y el es-
tirón de crecim iento q ue acom paña a la
pubertad suced e con un retraso de apro-
xim adam ente 2 a 4 años con respecto a
la m ed ia d e la pob lación.
La asociación de TB F y RC C D supo-
ne una situación m uy frecuente en la prác-
tica clínica. Las características son sim i-
lares a las d e los niños con R C C D , pre-
sentand o adem ás antecedentes fam ilia-
res de talla b aja. La ed ad óse a está re-
trasada, el inicio del desarrollo puberal es
tardío y la talla final alcanzada es baja pe-
ro acorde con la talla fam iliar.
Los m ecanism os fisiopatológ icos que
sub yacen a estas form as d e h ipocreci-
m iento son aún desconocidos, com o tam -bién lo son los resp onsables d el control
genético del crecim iento y d el ritm o de
m ad uración biológ ica. U na vez estab le-
cido el diag nóstico de presunción de
VN TB , los pacientes d eben ser evaluad os
periódicam ente, controlando su VC cada
6-12 m eses para con firm ar dicho diag -
nóstico. Este seguim iento ha de continuar
hasta q ue finalizan su crecim iento y de-
sarrollo pub eral; ya que, el hipocrecim iento
de un p eq ueño porcentaje d e estos pa-
cientes, puede ser la m anifestación clíni-ca de determ inadas patologías, entre otras:
hipog onad ism os, deficiencias p arciales
de G H , déficits nutricionales, disp lasias
óseas con escasa exp resividad clínica o
alteraciones genéticas. En este sentido,
cabe d estacar el hallazgo, en los últim os
años, de hipocrecim ientos, en m uchos ca-
sos ind istinguibles de VN TB extrem as, se-
cund arios a insensibilidad parcial a la ac-
ción de la G H o a m utaciones en el re-
cientem ente descub ierto gen SH O X (short
stature hom eobox-containing g ene). Este
gen, localizad o en la reg ión pseudoau-
tosóm ica del brazo corto d e los crom o-
som as X e Y , ha sido im plicado en el hi-
pocrecim iento del sínd rom e de Turner, así
com o en el de algunas fam ilias con talla
baja y en determ inadas osteocond rod is-
plasias.
Talla baja patológica
Retraso d e crecim iento intrauterino
(RC IU )
D e los hipocrecim ientos patológ icos,
el de inicio pren atal es el denom inado
RC IU , que englob a una serie de situacio-
nes clínicas d e etiología diversa (altera-
ciones g enéticas, infecciones fetales, in-
suficiencia uteroplacentaria y causa idio-
pática, entre otras), que tienen en com ún
el no haber alcanzado las expectativas d e
crecim iento norm al durante el desarrollo
fetal.
Asum iend o esta definición, la incidencia
de R C IU en los países d esarrollad os se si-
tua ría en tre el 4-7% de los rec ién naci-
dos vivos, a térm ino o pretérm ino. La fre-
cuencia de hipocrecim iento persistente de
com ienzo prenatal se reduce al 0,4% de
la población de niños a partir de los 4 años,
deb ido a la recup eración postnatal es-
pontánea y, probablem ente, perm anece
próxim a a esta cifra en la ed ad ad ulta.
En la m ayoría d e los niños con R C IU (80-85% ), se prod uce un crecim iento d e re-
cuperación espontáneo, denom inado catch-
up, que suele em pezar en los prim eros m e-
ses de vida p ostnatal y que tiene lug ar fun-
dam entalm ente en el prim er año, siendo
m uy raro después d e los cuatro años. En
otros niños, sin em bargo, no se prod uce
esta recuperación o suced e d e form a p ar-
cial, lo que puede resultar en una talla adul-
ta baja (
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alto índice de error. La m agnitud del esti-
rón pub eral suele ser norm al o, en oca-
siones, inferior al de la m ed ia, alcanzando
una talla ad ulta inferior a -2 D E, que se co-
rrelaciona significativam ente con la lon-
gitud al nacim iento.
Retrasos de crecim iento de origen
esquelético
Las enferm edades óseas que afectan
al crecim iento p ued en clasificarse en tres
grandes grupos: displasias óseas (por de-fecto intrínseco al hueso, con alteración
en la form a y rem od elad o óseos), distro-
fias (trastornos secundarios a alteracio-
nes nutricionales o m etab ólicas de origen
extrínseco) y disóstosis (secundarias a de-
fectos en el desarrollo de los tejidos ec-
tod érm ico y m esod érm ico). En pacientes
con talla baja, que no presenten otra pa-
tolog ía asociad a o defectos m etab ólicos,
la prese ncia de un hipocrecim iento di-
sarm ónico debe hacer sospechar la exis-
tencia de una osteocond rod isplasia. El hi-pocrecim iento y las desprop orciones cor-
porales p ued en estar presentes en el m o-
m ento d el nacim iento o m anifestarse, m ás
adelante, a lo largo de la infancia.
Este g rupo d e enferm edades son, in-
dividualm ente, entidad es raras, pero en
conjunto, suponen un g rup o num eroso,
con una incidencia entre 2-4:1.000 recién
nacidos. En la actualidad , se disting uen
m ás d e 200 tipos d iferentes d e displasias
óseas, en función d e sus características
fenotípicas, hallazgos radiológicos y tipos
de herencia. La m ayoría tienen una he-
rencia m endeliana sim ple; si bien, tanto
los patrones de herencia com o las m ani-
festaciones clínicas pueden ser variables,
lo que dificulta notab lem ente un d iag nós-
tico preciso, salvo que se conozca la al-
teración genética resp onsab le y se dis-
ponga de las adecuadas técnicas de diag-
nóstico m olecular.
H ipocrecim ientos secundarios a
m alnutrición y enferm ed ades crónicas
La talla baja y las alteraciones en elcrecim iento son hallazgos habituales en
niños con enferm ed ad es crónicas. Los
m ecanism os im plicad os son com plejos y
no b ien conocidos, aunq ue están en re-
lación con m últiples factores, com o son:
la prop ia enferm edad de base y las alte-
raciones m etab ólicas que conlleva, la m al-
nutrición e infecciones añadidas, la tera-
pia específica, ad em ás de los trastornos
psicológicos que acom pañan al padeci-
m iento d e una enferm edad crónica en la
infancia. D esde el punto d e vista clínico,
el hipocrecim iento suele ser una m ani-
festación m ás dentro del contexto de la
enferm ed ad y, en ocasiones, el principal
o único síntom a. En el curso de la enfer-
m ed ad, en pacientes ya diag nosticados,
la valoración d el crecim iento es un refle-
jo d el m ejor o peor control de la p rop ia en-ferm ed ad . El hipocrecim iento en las en-
ferm edades crónicas suele acom pañarse
de un retraso en la m aduración ósea y en
el inicio de la pub ertad , un patrón de cre-
cim iento m uy sim ilar al de los niños con
R C C D .
En los p aíses d esarrollados, las al-
teraciones en el crecim iento de causa nu-
tricional suelen producirse no de form a
prim aria, por falta d e alim entos, sino co-
m o consecuencia de patolog ías orgáni-
cas que co nd icionan ap rovecham iento
inad ecuado d e nutrientes y/o un aum en-
to d e sus pérdidas, de d ietas inadecua-
das voluntariam ente asum idas (veg eta-
rianas estrictas, restrictivas p or hiperco-
lesterolem ia, alergias alim entarias, etc.)
o por trastornos del com portam iento ali-
m entario (anorexia, bulim ia nerviosa y sín-
drom e d e tem or a la ob esidad). Los m e-
canism os fisiop atológ icos im plicados en
el retraso d el crecim iento d e la p ub ertad
en situaciones de m alnutrición son sólo
parcialm ente conocidos, siendo las m o-
dificaciones prod ucidas en el eje de la
G H (resistencia periférica) y en el eje hi-
potálam o-hipófiso-gonad al (inhibición dela secreción de la horm ona liberad ora d e
gon ad otrop inas –G nR H –) las m ás rele-
vantes.
En los casos de hipocrecim iento se-
cundarios a enferm ed ad gastrointestinal,
generalm ente, se produce una m ayor afec-
tación del peso que de la talla; si bien, en
ocasiones, la relación peso/talla se m an-
tiene acep tab lem ente y es el hipocreci-
m iento el signo m ás llam ativo, pud iendo
preced er, en ocasiones, durante años, a
las m an ifestaciones gastrointestinales.
D entro d e las enferm ed ad es g astroin-
testinales, las q ue con m ás frecuencia se
asocian a hipocrecim iento, en ocasiones
com o única o p rincipal m anifestación clí-
nica, son: enferm edad celíaca, infestación
por G iardia lam blia, intolerancia a las pro-
teínas de la leche de vaca, sínd rom e d elintestino corto, hepatopatías crónicas y
enferm edad inflam atoria intestinal.
La insuficiencia renal crónica es, pro-
bab lem ente, la patolog ía crónica en la que
m ás factores etiop atog énicos están im -
plicados en la génesis del hipocrecim iento,
entre otros: acidosis m etab ólica, urem ia,
m alnutrición secu nd aria a restriccion es
dietéticas y anorexia, anem ia, disbalance
en el m etab olism o fosfocálcico, osteodis-
trofia renal y alteraciones en las concen-
traciones d e los factores d e crecim iento(IG Fs) y su s p roteína s tran sp ortad oras
(IG FB Ps).
O tras m uchas enferm edades cróni-
cas pueden causar alteraciones del cre-
cim iento, entre ellas: enferm ed ades res-
piratorias, cardiopatías, colagenosis, en-
ferm ed ad es del sistem a nervioso central,
SID A y otras inm un od eficien cias, an e-
m ia crónica y enferm edades neop lásicas.
En m uchas de ellas, el hipocrecim iento
está m ed iad o no sólo p or la p rop ia enfer-
m ed ad , sino tam bién por los efectos ia-
trog énicos d e la terap ia em pleada: qui-
m ioterapia, radioterapia, corticoterapia
crónica, etc. La rad ioterap ia, dep end ien-
do d e la d osis, fraccionam iento, lug ar de
aplicación, edad de adm inistración e idio-
sincrasia del paciente, puede causar di-
ferentes alteraciones, entre otras: déficit
de horm onas hipofisarias (G H , gonad o-
trofinas, tirotropina, etc.), hipotiroidism o
prim ario o pub ertad precoz o adelantada
(esp ecialm ente en niñas), en el caso de
la radioterap ia craneal, hipog onad ism o hi-
pergonad otropo, cuando afecta a las gó-nadas, red ucción del crecim iento verte-02
Los hipocrecim ientos por afectación
del sistem a esquelético suelen ser di-
sarm ónicos; es decir, no suelen m ante-
ner las prop orciones norm ales entre los
distintos segm entos corporales.
La m alnutrición es el m ecanism o fi-
siop atológico m ás frecuentem ente im -
plicad o en el hipocrecim iento y retraso
puberal asociado a enferm edades cró-
nicas; de hecho, la m alnutrición es en sí
m ism a, una patolog ía crónica y la cau-sa m ás frecuente de hipocrecim iento en
el m und o, según la O rganización M un-
dial de la Salud .
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bral, cu an do a fec ta a la c olum na , etc.
La terap ia con corticoides, especialm en-
te cuando se utilizan dosis elevadas y de
form a continua y prolongada, produce m úl-
tiples efectos sup resores del crecim ien-
to, interfiriendo en la secreción endóg ena
de la G H , en la form ación del hueso, en el
balance nitrog enad o y en la síntesis d e
colágeno.
H ipocrecim ientos secund arios
a endocrinopatías
Las causas endocrinológicas m ás fre-
cuentes de talla baja son: deficiencia de
G H , hipotiroidism o, hipercortisolism o (ha-
bitualm ente iatrógeno), pub ertad precoz,
pseudohipoparatiroidism o y diab etes m e-
llitus m al controlada. En el hipotiroidism o
en la infancia, la talla baja, con ed ad ósea
retrasada y, frecuentem ente, asociad a a
ob esidad e hipercolesterolem ia, puede
ser una m anifestación precoz o única. Ladeficiencia d e G H en cualquiera d e sus
form as: deficiencia total o parcial, disfun-
ción neurosecretora, insensibilidad peri-
férica com pleta (sínd rom e de Laron) o in-
com pleta y la G H biológ icam ente inacti-
va, es la causa end ocrinológ ica m ás im -
portante, pese a su escasa frecuencia, de
hipocrecim iento.
H ipocrecim iento psicosocial
En la actualidad , se reconocen, al m e-
nos, dos subtipos. En el tipo I, caracterís-
tico del lactante, la talla baja se asocia a
dificultad para ganar peso (retraso de m e-
dro) y no suele hab er evidencia d e altera-
ción horm onal. Suele estar en relación con
un inadecuado aporte nutricional y tiende
a observarse en fam ilias d esorganizad asy con m uchos hijos, en las q ue estos ni-
ños no reciben ni la alim entación ni la aten-
ción que precisan. U n aporte calórico ade-
cuad o suele ser suficiente p ara su recu-
peración. El tipo II se produce en niños de
m ayor edad, dond e los trastornos end o-
crinológ icos son m ás frecuentes (sobre to-
do deficiencia transitoria de G H ) y el com -
ponente psicológico m ucho m ás m arca-
do. El am biente fam iliar suele estar m uy
deteriorado y es frecuente el rechazo y
el m altrato psicológico, e incluso físico y
sexual, por parte de los pad res. La sinto-
m atolog ía, ad em ás del hipocrecim iento,
pued e ser m uy variab le y en ocasiones
abigarrada: polifagia, polidipsia, enuresis,
encopresis, esteatorrea, vóm itos, trastor-
nos de la conducta, etc. La disfunción en-
docrinológ ica y el fracaso de crecim ientorevierten con facilidad cuando el pacien-
te es sep arad o del am biente psicológ ico
adverso, pero el diagnóstico deb e ser pre-
coz; ya q ue, sólo así es p osible recuperar
com pletam ente la talla y, lo q ue es m ás
im portante, evitar que el deterioro intelec-
tual, que con frecuencia sufren estos p a-
cientes, se convierta en irreversible. La de-
privación afectiva deb e ser sospechada
en tod o paciente con hipocrecim iento idio-
pático, sin causa orgánica q ue lo justifi-
que, ind ep endientem ente del estatus so-cioeconóm ico fam iliar.
H ipocrecim iento idiop ático
N o existen elem entos diagnósticos de-
finidos y el diagnóstico últim o se susten-
taría en la ausencia de una serie de crite-
rios o síntom as que perm itan estab lecer
un diag nóstico concreto, a saber: ausen-
cia de R C IU , proporciones corporales nor-
m ales, ausencia de patolog ía orgánica o
endocrinológica dem ostrable, ausencia de
enferm ed ad psiquiátrica o trastorno em o-
cional severo, ap orte norm al de nutrientes
y norm alidad en la secreción de G H .
EVALUACIÓN DELHIPOCRECIMIENTO
Los aspectos m ás relevantes de la va-
loración inicial de un niño que con sultapor talla baja son los siguientes:
Historia familiarLa talla y el ritm o de m ad uración son
rasgos hereditarios; por ello, deben reco-
gerse, al m enos, las tallas de los pad res
y herm anos del paciente, así com o la edad
en que iniciaron la p ub ertad .
Historia personalD eb e incluir datos acerca de: ed ad
gestac iona l, peso, lon gitud y p erím etro
cefálico al na cim iento (valorar RC IU ar-
m ón ico o d isarm ón ico ); historia p ren a-
tal (infeccion es m aternas, exposición a
tóxicos o fárm acos); patología perinatal;
desarrollo p sico m otor; ing esta d e n u-
trientes; en ferm ed ades previas y trata-
m ien tos q ue p ued an afectar el crec i-
m iento (corticoterapia, radio o quim io-terapia); y anam nesis p or aparatos, pa-
ra d etectar síntom as m enores q ue pue-
dan sug erir enferm ed ad crónica. Es fun-
dam en tal reconstruir la g ráfica d e cre-
cim iento con los datos auxológ icos pre-
vios, para tener una visión d el patrón d e
crecim iento.
Examen físicoD ebe ser una exploración com pleta,
evaluand o signos de m alnutrición, de en-
ferm ed ad crónica, rasg os sind róm icos,especialm ente en las niñas (síndrom e de
Turner), grad o d e d esarrollo p uberal (es-
tad iaje de Tanner y tam año testicular en
los varones). Es p rim ordial m ed ir ad e-
cuadam ente los parám etros auxológicos,
así com o com pararlos con estándares ade-
cuad os para su edad, sexo y p oblación a
la q ue pertenecen y, si se d ispone de ellos,
para la enferm edad o síndrom e que p a-
decen. Se m edirán:
– Talla: si es p osible c on un estad ió-
m etro, en biped estación a partir de
2 años de edad , y en d ecúb ito (lon-
gitud) en m enores d e 2 años. U na ta-
lla p or debajo d e -3 D E es m uy sos-
pechosa de p atología subyacente.
– Perím etro cefálico: valora el crecim iento
cereb ral.
– Peso y relación p eso/talla: la relación
peso/talla valora m ejor el estad o nu-
tricional. Se analiza con g ráficas ad
oc o determ inand o el índ ice d e m asa
corporal (peso en kg/ talla2 en m etros).
– Segm entos corporales: braza, talla
sentad o, etc., en busca de hipocreci-m ientos disarm ónicos. 403
El porcentaje d e casos de talla b aja
secundaria a endocrinopatías es esca-
so, próxim o al 5% y, en la m ayoría de los
casos, al contrario de lo que ocurre en
otras form as de hipocrecim iento, suele
asociarse a un cierto grad o de sobre-
peso.
El hipocrecim iento psicosocial es un
síndrom e d e talla baja y/o retraso puberalque se produce en niños y ad olescentes
en situaciones de hostigam iento psicoló-
gico o dep rivación afectiva y para el que
no se encuentra otra explicación.
Este térm ino englob aría, “sensu es-
tricto”, a aquellos niños con talla baja pa-
tológ ica en los q ue no es p osible en-
contrar una causa que justifique su hi-
pocrecim iento.
8/17/2019 Retraso_crecimiento_talla_baja_fallo_medrar.pdf
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– Velocidad de crecim iento (VC ): se ex-presa en cm /año. El intervalo ideal pa-
ra valorar la V C es d e un año, pero
nunca d ebe ser inferior a 6 m eses (el
error se inc rem en ta c on siderable-
m ente). D eb ido a q ue el crecim iento
es un p roceso d inám ico, la existencia
de una talla norm al en un m om ento
dad o no excluye la posibilidad de un
crecim iento anóm alo y viceversa, una
talla por debajo de los lím ites d e la
norm alidad de form a p untual no im -
plica necesariam ente la existencia depatolog ía; por este m otivo, la m edi-
da de la V C constituye u n elem ento
prioritario para evaluar el crecim iento
en la infancia y detectar posibles tras-
tornos. En g eneral, una V C por deba-
jo d e -1 D E con respecto a la m ed ia
(ap roxim ad am ente el percentil 25) pa-
ra la e dad y sexo , ha de se r consi-
derada sospechosa de patología sub-
yacente si tiene lugar de form a m an-
tenida (m ás d e 2 -3 a ños), m ás aú n
si la detención del crecim iento es com -
pleta o casi com pleta.
Maduración óseaLa valoración de la m aduración ósea
(edad ósea) resulta una herram ienta útil a
la hora de evaluar el crecim iento; ya que,
ind ica el ritm o de m ad uración biológ ica.
Se determ ina a partir de una rad iog rafía
de m ano-m uñeca izquierda, en niños m a-
yores de 2 años, o d e un radiog rafía la-
teral de tob illo izquierdo, en m enores de
2 años. El atlas de G reulich y P yle es el
m étod o m ás utilizad o internacionalm entepara la d eterm inación de la edad ósea,
aunq ue en España disponem os del A tlas
de M . H ernández y cols., sim ilar al de G reu-
lich y Pyle, pero elab orado a partir de po-
blación española. U na edad ósea se con-
sidera retrasada o ad elantad a con res-
pecto a la edad cronológ ica cuand o d i-
fiere, al m enos, en 2 años.
Valoración de la talla del niño enrelación con la talla de los padres
Sirve para d eterm inar si el hipocreci-
m iento está acorde con el contexto fam i-
liar y, en aq uellos pacientes con m ad ura-
ción ósea retrasad a, para analizar si su
potencial de crecim iento está conserva-
do. Para ello, se pueden utilizar gráficas
de correlación específicas (relacionan la
talla del paciente con la talla m edia de lospadres) o realizar una p redicción d e talla
adulta, a partir de la talla y la edad ósea
(m étodo de Bayley-Pinneau) y com parar-
la con la talla diana. Si la predicción de
talla se encuentra entre ± 5 cm de la talla
diana, prob ab lem ente la talla b aja no sea
patológ ica.
Pruebas complementariasLa inform ación que se ob tiene d es-
pués de la valoración inicial del paciente,
nos perm itirá realizar un d iagnóstico p ro-visional y orientar la petición de pruebas
com plem entarias para lleg ar a un diag -
nóstico etiológico específico. Tal es el ca-
so d e p acientes con signos de m alnutri-
ción y diarrea prolongad a, que ob ligará a
realizar estudios digestivos; un cariotipo,
si ob servam os rasg os sind róm icos, etc.
C uando se sospecha un hipocrecim iento
patológico y la evaluación inicial no p er-
m ite estab lecer una orientación diag nós-
tica, deb en realizarse una serie d e p rue-
bas com plem entarias encam inadas a des-
cartar aq uellas p atolog ías m ás frecuen-
tes resp onsab les de una talla baja, que
pueden p resentarse de form a insidiosa,
es decir, con escasa expresividad clínica
(Tabla II). En este sentido, m erece resal-
tar la im portancia de investigar la exis-
tencia de un sínd rom e de Turner (carioti-
po 45, X0 y su s variantes) en tod a niña
con hipocrecim iento de causa d escono-
cida o poco clara. Los estud ios encam i-
nados a descartar una alteración de la se-
creción/acción d e la G H sólo deben rea-
lizarse p or personal experim entad o, da-da su difícil interpretación, en un contex-
to clínico com patible (VC dism inuida), des-
cartad as otras p atolog ías (hipotiroidism o,
m alnutrición, etc.) y con m arcadores in-
directos d e la acción de la G H alterados
(niveles dism inuidos d el factor de creci-
m iento IG F-I y de su proteína transporta-
dora IG FB P-3). En cualquier caso, siem -
pre existe un p equeño p orcentaje de pa-
cientes en los q ue no es p osible encon-
trar una causa que justifique el hipocreci-
m iento (hipocrecim iento idiopático).
TRATAMIENTO
La m ayoría d e las osteocond rod is-
plasias no tienen tratam iento específico y
la única alternativa para m ejorar su hipo-
crecim iento es el alargam iento óseo, en
aquellos casos en que los deseos del pa-
ciente, la m ag nitud del hipocrecim iento y
la exp eriencia acum ulad a así lo aconse-jen. En los casos de hipocrecim iento se-
cund ario a enferm ed ad crónica, su tra-
tam iento será el de la enferm edad de ba-
se, con especial cuidado de m antener un
ad ecuado aporte nutricional (m acro y m i-
cronutrientes). En el caso de la insuficiencia
renal crónica, la ad m inistración de G H ,
asociada al tratam iento específico d e la
enferm edad y de sus com plicaciones, ha
dem ostrado ser capaz de m ejorar el cre-
cim iento y la talla final de m uchos de es-
tos p acientes. Los hipocrecim ientos se-
cund arios a patolog ía endocrinológ ica re-
quieren el tratam iento esp ecífico, habi-
tualm ente tratam iento horm onal sustituti-
vo. La G H , ad em ás de en la d eficiencia
de G H y en la insuficiencia renal, se está
utilizando en el tratam iento del hipocreci-
m iento asociad o al sínd rom e d e Turner y
al síndrom e de Prader W illi. Probablem ente,
en los próxim os m eses, será ap rob ad a
tam bién la utilización de la G H en el RC IU ,
un g rup o de p acientes co n hipocreci-
m iento, frecuentem ente severo, para el
que no existe, otra alternativa terapéuticadisponible.04
•Hem ogram a con VSG
•B ioq uím ica b ásica (incluyend oionog ram a)
•H ierro y ferritina
•G asom etría•A nticuerpos de enferm ed ad celíaca
•Func ión tiroidea (TS H , T4 libre)
•Análisis de orina
•A nálisis de heces (grasa, sangreoculta, parásitos)
•IG F-I
•IG FB P-3
•R x de la m ano-m uñeca izquierda
•C ortisol libre en orina (si sospecha dehipercortisolism o)
•C ariotipo (si sexo fem enino)
TABLA II.Pruebas
omplementariaspara evaluar un
hipocrecimiento
Teniendo en cuenta que la causa m ás
frecuente (80% ) de hipocrecim iento en la
infancia son las VN TB , el tratam iento en
la m ayoría de los casos debe ser expec-
tante. El pediatra valorará periód icam en-
te la VC , lo que perm itirá confirm ar el diag-
nóstico o, en caso de VC m antenidam ente
dism inuida, sosp echar la presencia de
un hipocrecim iento p atológico.
8/17/2019 Retraso_crecimiento_talla_baja_fallo_medrar.pdf
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B. FALLO DE MEDROINTRODUCCIÓN
En los casos m ás g raves, no sólo se
afecta el peso, sino tam bién la talla/longi-
tud y el perím etro cefálico. Puede ser de-bido a una g ran varied ad de p atolog ías
de etiolog ía orgánica o no orgánica, por
lo que es m ás un síndrom e que un diag-
nóstico prop iam ente d icho; de hecho, el
térm ino “fallo d e m edro”no suele aplicar-
se una vez identificada una causa orgá-
nica resp onsab le d el bajo p eso o altera-
ción del crecim iento.
EPIDEMIOLOGÍASe trata de un prob lem a frecuente en
la práctica clínica pediátrica; ya que, su-pone alrededor del 1-5% de los casos re-
m itidos a hospitales ped iátricos o centros
hospitalarios terciarios en EE.U U . Algunos
estudios encuentran q ue hasta un 10% de
los niños durante su prim er año de vida
tienen FM . Pued e d arse en cualquier am -
biente socioeconóm ico; no ob stante, se
observa con m ayor frecuencia entre niños
de clases d esfavorecidas.
ETIOPATOGENIA
Podem os distinguir, por tanto tres gran-
des grup os etiológ icos:
Fallo de medro de etiología orgánicaEs el FM deb ido a enferm edad sub -
yacente. La causa suele ser m ás esp e-cífica según la edad . Así, en lactantes m e-
nores de 6 m eses, el fallo de m ed ro pue-
de estar causado p or infecciones p erina-
tales o p ostnatales, reflujo g astroesofági-
co, errores inna tos d el m etab olism o, fi-
brosis quística, intolerancia a las p roteí-
nas de leche de vaca, infección por VIH
o acidosis tubular renal, entre otras. D e 7
a 12 m eses, las p osibles causas incluyen
retraso en la introd ucción de alim entos só-
lidos, reflujo gastroesofágico, parásitos in-
testinales o acidosis tubular renal.
Fallo de medro no orgánicoo funcional
Es el resultad o de factores am bienta-
les o prob lem as p sicosociales extrínse-
cos al niño y constituye la etiología m ás
frecuente (70% ). Los p roblem as psicoso-ciales pred om inan entre las razones p a-
ra una insuficiente ingesta calórica o ab-
sorción de nutrientes a cualquier edad .
A proxim adam ente, de un tercio a m ás de
la m itad de los casos de niños con fallo
de m ed ro estud iad os en asistencia ter-
ciaria y casi la totalidad de los casos en
atención prim aria, tendrían etiologías no
orgánicas.
Fallo de medro de etiología mixta
R esultaría de la com binación de unacausa orgánica con p rob lem as psicoso-
ciales o de interacción niño-cuidador. Su-
pondría aproxim adam ente una cuarta par-
te de los casos.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICADEL FALLO DE MEDRO
Historia clínicaLa historia clínica pediátrica de un ni-
ño con FM debe indagar sobre síntom asque sug ieran enferm edad orgánica y d e- 405
1.A porte insuficiente de nutrientes
Falta de apetito
–A nem ia
–Prob lem as p sicosociales
–Patolog ía d el SN C
–Infec ciones d e rep etición
–Patología gastrointestinal
Falta de alim entos
–N o se ofrece (m altrato, neg ligencia,pobreza,...)
–Técnica de alim entacióninad ecuad a
–E scasa cantidad de com ida
–C om ida inad ecuad a para la edad
–D ietas restrictivas
D ificultad para com er
–Patolog ía d el SN C–M alform aciones craneofaciales y
traq ueoesofág icas
–C rom osom opatías o cuadrossind róm icos
–D ebilidad m uscular
–Prob lem as psicosociales (ap atía,rum iación)
Vóm itos
–Patolog ía d el SN C
–R eflujo gastroe sofág ico
–O bstrucción intestinal
2.A bsorción insuficiente de alim entos
–E nferm ed ad celíaca
–Fibrosis quística del páncreas
–Enferm ed ad inflam atoria intestina l
–A tresia biliar
–Intolerancia a proteína s de lechede vaca
–G astroenteritis bacteriana
–Sob recrecim iento bacteriano
–Parasitosis
–H epatop atías
3.Increm ento d e los requ erim ientos d e
nutrientesM etabolism o acelerado o excesivogasto calórico
–Infecciones reiterad as o crónicas
–Insuficiencia resp iratoria o cardíaca
–A nem ia crónica
–Tum ores o neoplasias
–Trastornos end ocrinológ icos
–Fístulas
M ala utilización de los nutrientes
–Trastornos m etab ólicos (erroresinnatos del m etab olism o)
–A cidosis tub ular renal
–H ipoxem ia crónica
TABLA III.Etiopatogeniadel fallo demedro
D entro d e los hipocrecim ientos d e
origen nutricional, m erece especial con-
sideración, por su frecuencia en la prác-tica clínica, el denom inado “fallo de m e-
dro” (FM ). Este concepto se em plea p a-
ra referirse a niños, generalm ente con
edad inferior a dos años, cuyo p eso se
encuentra por debajo del percentil 5 pa-
ra su edad y sexo en m ás de una oca-
sión, o es inferior al 80% del peso ideal
para su edad , utilizand o las curvas de
crecim iento adecuadas p ara la p ob la-
ción a la q ue pertenece.
El FM puede deberse a m últiples cau-sas, orgánicas y no orgánicas, siendo el
resultado final de un aporte calórico in-
suficiente, absorción de nutrientes alte-
rada, increm ento de los requerim ientos
de nutrientes o d e la com binación d e
cualquiera de ellos (Tabla III).
La evaluación de un niño cuyo úni-
co signo clínico, o al m enos el m ás apa-
rente, es el bajo peso, requiere la ela-
boración de una historia clínica detalla-
da y un exam en físico com pleto, adem ás
de un uso racional de prueb as com ple-
m entarias. Debido al origen funcional de
la m ayoría de los casos de FM , resulta
de especial interés la inform ación del
m edio psicosocial en que se encuentra
el niño (factores nutricionales, sociales
y am bientales), adem ás de la ob serva-
ción de la interacción del niño y su cui-
dad or durante la realización de la anam -
nesis y la exploración física.
8/17/2019 Retraso_crecimiento_talla_baja_fallo_medrar.pdf
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talles acerca del am biente en el que el ni-
ño se d esenvuelve, investigando factores
de riesg o sociales, fam iliares o psicoló-
gicos.
– H istoria actual:debe indagarse: cuán-
do d ejó de gana r peso ad ecuad a-
m ente, con qué lo relacionan (inicio
de diarrea , infecc iones, separación
de los p ad res, etc.), así com o sob re
fárm acos o tratam ientos em pleados y
su resp uesta.
– H istoria dietética:sirve para d eterm i-
na r si la ca ntidad de ca lorías y nu-
trientes que ingiere el niño a diario es
suficiente, ad em ás d e ind ag ar sob re
la cronolog ía de la introd uc ción de
nuevos alim entos. En caso de los lac-
tantes, saber si están recibiendo lac-tancia m aterna o artificial, tipo de le-
che, su concentración, cantidad , du-
ración y núm ero de tom as, adem ás
de características de la succión. A qué
ed ad y cóm o se inició la alim entación
com plem entaria, qué persona alim enta
al niño, dónde y cóm o lo hace. Si se
sospecha un p rob lem a psicológ ico,
se d eb e tener especial cuidad o al in-
terpretar los datos de la historia nutri-
cional, ya que los padres pueden sen-
tirse culpables y proporcionar datosinciertos. C ab e m encionar ciertas con-
sideraciones esp eciales, tales com o:
a) ingesta calórica insuficiente por ex-
cesiva pérdida de nutrientes por las
heces, vóm itos o reg urgitación; b) pre-
ferencias o rechazo d e alim entos con
ciertas texturas, que p odría sugerir la
existencia de una disfunción orom o-
tora; o c) elim inación de la d ieta de al-
gún alim ento específico sin un expli-
cación a parente, lo q ue p uede su-
ceder en casos d e alergia alim entaria
o, por ejem plo, en niños con enfer-
m edad inflam atoria intestinal, que evi-
tan ciertas com idas causantes de m a-
lestar abdom inal, sin verbalizar que
les causan dolor.
– H istoria m édica:los antecedentes per-
sonales p ueden prop orcionar claves
fundam entales p ara determ inar la etio-
patogenia d el FM y deben ser reco-
gidos y valorados adecuadam ente: a)
historia p erinatal: em barazo deseado
o no, ed ad de la m ad re, paridad , pa-
tolog ía o ing esta d e fárm acos d uran-te la gestación, peso y longitud al na-
cim iento; el bajo peso al nacim iento o
R C IU , el estrés perinatal y la prem a-
turidad son factores pred isponentes
del FM ; b) enferm ed ad es crónicas,
particularm ente las que afectan al trac-
to g astrointestinal; c) el desarrollo psi-
com otor es m uy im po rtante, ya q ue
tanto las patolog ías orgánicas que lo
alteran, com o la falta d e una ad ecua-
da estim ulación en un niño pued en
provocar un retraso en la ap arición de
los hitos d el desarrollo y favorecer el
FM ; d) las infecciones de rep etición
pod rían hacer sospechar VIH u otro
tipo de inm unod eficiencia; e) carac-
terísticas d e las d eposiciones: la pre-
sencia de dep osiciones líquidas, se-
m ilíquidas o pastosas, continuas o in-term itentes, puede estar causada p or
m alabsorción, infección, infestacio-
nes, intolerancia alim entaria y otitis
m edia, entre otras causas; f) de igual
m od o, sería conveniente investigar so-
bre los hábitos de sueño (el ronquido
o la resp iración bucal hacen sospe-
char una hipertrofia adenoidea), com -
portam iento con la com ida, rutina dia-
ria del niño, etc.
– H istoria fam iliar:resulta fundam ental
recog er los datos de peso, talla, pa-trón de crecim iento y desarrollo de los
fam iliares m ás cercanos, adem ás de
anteced entes patológ icos.
– H istoria psicosocial:incluir datos so-
bre q uién se encarga, en la p ráctica,
del cuidad o del niño, la com posición
fam iliar (pad re o m ad re ausente), pro-
fesión y situación laboral, estatus eco-
nóm ico, grad o de aislam iento social.
Los pad res suelen inicialm ente evitar
m encionar datos que indiquen la exis-
tencia de problem as psicosociales en
el niño, tales com o disp utas fam ilia-
res, m alos tratos, etc.; por lo que, el
abordaje d e estos tem as d eberá rea-
lizarse en varias visitas y en un tono
que no resulte am enazante para ellos,
sino q ue d em uestre co m prensión y
ap oyo. D eb e investigarse la existen-
cia de patología psiquiátrica, depre-
sión postparto, anteced entes d e m al-
trato o abusos en la infancia, trastor-
nos del com portam iento alim entario o
hábitos nutricionales en la fam ilia (ve-
getarianos, dietas restrictivas hipoca-lóricas, entre otras).
D urante la realización de la anam ne-
sis y el exam en físico, resultan esp ecial-
m ente interesantes los d atos q ue se ob-
tienen de la sim ple ob servación del niño.
H allazg os sugestivos de d eprivación afec-
tiva o existencia de prob lem as psicoso-
ciales, pued en ser: evitar el contacto ocu-
lar, ausencia de sonrisa o vocalización ,
falta d e interés por lo que le rodea. R es-
puesta negativa al ab razo o im posibilidad
de calm arle pueden indicar un p roblem a.
Por otra parte, los niños con prob lem as
psicosociales pued en m ostrar cond uctas
con m ovim ientos rep etitivos, com o b a-
lanceo d e cab eza o bien p erm anecer in-
m óviles con posturas infantiles. Puede pa-
recer ausente y sin resp uesta social, in-
cluso ante la m ad re. En otros casos, sem uestran llam ativam ente cercanos y ca-
riñosos con extraños. O bservar a la m a-
dre y al niño m ien tras ésta lo alim en ta,
puede resultar de ayud a p ara conocer la
interacción entre am bos, así com o p ara
detec tar posibles dificultad es en la de-
glución.
Examen físico
En la m ayoría de los casos de FM , só-
lo se altera el peso, sobre tod o si se de-
be a patolog ía digestiva; si bien, cuando
se p erpetúa la causa, puede verse alte-
rada tam bién la talla. D ebe realizarse una
com pleta exploración física por aparatos
buscand o signos que hagan sospechar
patolog ía orgánica cardíaca, pulm onar,
digestiva, ab dom en distendido, defectos
en el cierre d el palad ar, etc. ad em ás de
una cuidad osa evaluación neurológ ica y
del desarrollo p sicom otor, no sólo p ara
determ inar la causa del fallo d e m ed ro, si-
no porque éste p ued e ocasionar per se
un retraso psicom otor. Igualm ente, deb en
buscarse rasgos sind róm icos, sug eren-
tes d e alteraciones crom osóm icas o ge-
néticas. La exploración física deb e de-
tectar tam bién la p resencia d e signos de
m alos tratos o negligencia, com o esca-
sa higiene, occipucio plano, eritem a d el
área d el pañal con signos de im petigini-zación, cicatrices o escaras, quem ad uras06
D ebe ser lo m ás com pleto posible,
prestand o especial atención a los pará-
m etros auxológ icos, a los signos clínicos
de m alnutrición o d e p resencia d e en-
ferm edad sistém ica.
8/17/2019 Retraso_crecimiento_talla_baja_fallo_medrar.pdf
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no explicadas, así com o conducta inade-
cuad a d urante la exploración.
Pruebas complementariasU na cuidad osa historia clínica y un
exam en físico detallad o son claves p ara
enfocar el diag nóstico. Los estud ios de-
m uestran que las prueb as com plem enta-
rias no sugeridas p or la valoración clínica
inicial resultan rara vez útiles. Sólo alre-
dedor del 1,4% de las prueb as d e labo-
ratorio tienen utilidad diagnóstica a la ho-
ra d e evaluar un niño con FM . Sólo alre-
ded or del 30% de los casos de FM son
secundarios a una causa orgánica, sien-
do la p atolog ía digestiva la m ás frecuen-
te: reflujo gastroesofágico y d iarrea pro-
long ada, que p ued en ser sospechadasm ed iante la anam nesis y la exploración fí-
sica. En g eneral, con un m ínim o d e p rue-
bas de lab oratorio pod rem os, ad em ás,
evaluar las rep ercusiones de la m alnutri-
ción: hem ogram a y VSG ; bioquím ica (in-
cluyendo g lucem ia, urea, creatinina, tran-
sam inasas, albúm ina. etc.), hierro y ferri-
tina, iones en sudor, anticuerpos antiglia-
dina y antiendom isio, función tiroidea (TSH
y T4 libre), análisis d e orina y análisis d e
heces (grasa, sang re, parásitos).
TRATAMIENTOEl m anejo de estos p acientes tenien-
do en cuenta tod os los factores im plica-
dos en su génesis (sociales, fam iliares,
económ icos, etc.), debería abordarse des-
de un equipo m ultidisciplinar, incluyend o:
pediatra, nutricionista, enferm era, asis-
tente social y psicólogo.
A nte un niño con FM , una de las de-
cisiones prim ordiales a la hora de enfocar
su tratam iento es valorar la necesidad o
no de su ing reso hospitalario. En el pasa-
do, la ho sp italización fue co nsiderad a
esencial para discrim inar si un fallo de m e-
dro era de tipo orgánico o no orgánico,
considerándose que la rápida g anancia
de p eso durante el ing reso evidenciab a
su etiología no orgánica. Pero en la p rác-
tica, esto no perm ite discrim inar con cla-
ridad entre los casos de tipo orgánico y
funcional; ya q ue, la ausencia d e g anan-
cia ponderal en el hospital no descarta un
origen funcional, teniendo en cuenta, por
una p arte, la frecuente etiología m ixta d el
proceso y, por otra, que la separación delniño de su m ed io fam iliar durante la hos-
pitalización puede generar en él m ás an-
sied ad y favorecer la anorexia. En la m a-
yoría d e los niños con FM , el diag nóstico,
tratam iento y seguim iento se realizará de
form a am bulatoria; no ob stante, la hos-
pitalización pued e resultar necesaria en
casos de m alnutrición grave, hipoterm ia,
hipotensión, deshidratación en el niño,
riesg o d e abusos y m altrato o negligencia
por parte de pad res o cuidad ores.
C uand o sea p osible, deb e tratarse
la causa subyacente al FM ; sin em bargo,
teniendo en cuenta que la inadecuada in-
gesta calórica es el factor que m ás con-
tribuye al fallo de m ed ro, ind ependiente-
m ente d e q ue la causa sea o no orgáni-
ca, el objetivo prim ordial del tratam iento
debe ir encam inad o a proporcionar dichosnutrientes. Se estim a que los requerim ientos
calóricos d iarios para conseguir una re-
cup eración óp tim a de p eso se pue de n
calcular de la siguiente form a:
R eq uerim ientos calóricos p or kg y d ía =
120 kcal/kg x [peso m ed io p ara la edad (kg) /
peso actual (kg)]
Seg ún esta estim ación, la m ayoría d e
los niño s req uerirían un aporte d e 1,5 a
2 veces las necesidades m edias de ca-
lorías para la edad . Esta dieta deb e ser ri-
ca en proteínas y m icronutrientes, reco-m end ánd ose asociar com plem entos vita-
m ínicos q ue contengan hierro y cinc. R e-
sulta p oco razonable esperar que un ni-
ño, habitualm ente anoréxico, com a el do-
ble d e lo habitual. Los estim ulan tes del
ap etito, com o la ciprohep tad ina, han sido
defendidos por algunos autores, pero los
resultad os obtenidos han sido variab les.
Por ello se em plean otras estrateg ias pa-
ra asegurar estos ap ortes. Se deb e refor-
zar la dieta del niño increm entando la den-
sidad calórica, aum entando la concen-
tración de la fórm ula ad ap tad a en el lac-
tante (aseg uránd ose de la norm alidad de
su función renal) o suplem entando con
polím eros de g lucosa o triglicéridos de ca-
dena m ed ia. En niños con alim entación
variad a, puede increm entarse el ap orte
calórico añad iendo a las com idas aceite,
m antequilla, nata, rebozados y utilizan-
do com plem entos hipercalóricos (batidos).
A sim ism o, se desaconseja el exceso de
líquidos y zum os d e frutas, esp ecialm en-
te entre horas; ya que, reducen el ap etito
y aportan escasos nutrientes. D ebe acon-sejarse a los padres que el niño com a con
el resto de la fam ilia, en am biente tran -
quilo, sin elem entos que lo distraigan, evi-
tando forzarle a com er, así com o realizar
tres com idas principales y dos com ple-
m entarias.
Para los casos en los que no se con-
siga una adecuada ing esta calórica por
vía oral, deb e considerarse la sup lem en-
tación con alim entación enteral con son-
da na sogástrica o, si esto fracasa, con
gastrostom ía.
U n seguim iento cercano y un contac-
to frecuente con el eq uipo resultan esen-
ciales p ara reforzar las recom endaciones
nutricionales y el soporte psicosocial, así
com o la im plicación de la fam ilia, los ser-
vicios sociales, enferm eras y nutricionistas.
A unque el pronóstico en cuanto a laganancia pond eral es bueno, ap roxim a-
dam ente el 25-50% de los niños con FM
perm anecen pequeños. La p osibilidad de
que la deprivación nutricional en la infan-
cia p roduzca severos e irreversibles défi-
cits de d esarrollo son la razón por la que
el tratam iento deb e iniciarse cuanto an-
tes. En la cuarta p arte d e los niños, la fun-
ción cognitiva es inferior a lo norm al y se
detectan con frecuen cia p rob lem as d e
cond ucta y d ificultad es d e aprendizaje.
Por otra p arte, aún se d esconoce si estoshallazg os son debidos directam ente al dé-
ficit nutricional o si son el resultado de un
continuo am biente social ad verso.
BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés d el artículo a
juicio delautor.
1. Albertsson-W ikland K, Bog uszew ski M ,
K alberg J. C hildren born sm all-for-ges-
tational ag e: Postnatal grow th and hor-
m onal status.H orm Res 1998;49 (suppl):7-13.
Interesante artícu lo q ue rec og e los resultad os
de un e stud io q ue evalúa el patrón de creci-
m iento p ostnatal hasta alca nzar talla adulta en
una pob lación de n iños co n retraso de c reci-
m ien to intrau terino , ad em ás d e a na lizar su
estado h orm onal, la secreción de G H y su eje
periférico.
2. Bithoney W G , D obowith H, Egan H . Fai-
lure to thrive / grow th deficiency.Pediatr
Rev 1992; 13: 453-60.Interesante a rtículo d e revisión acerca del “fa-
llo d e m ed ro”, que a bo rda ad em ás d el con -
cepto, patogén esis y su clasificación, el enfo-
que diag nóstico y terapéutico.
3. G aragorri JM , M oreno LA . Talla baja fa-
m iliar y retraso constitucional del cre-cim iento y desarrollo. En: A rgente J, C a- 407
8/17/2019 Retraso_crecimiento_talla_baja_fallo_medrar.pdf
10/13
rrascosa A , G racia R , H ierro F, ed s. Tra-
tad o de End ocrinolog ía Ped iátrica y d e
la Adolescencia. 2ª Edición. M adrid: D oy-
m a, 2000. p. 247-64.
Interesante capítulo del m ism o tratad o, que re-
coge una com pleta revisión sobre los dos cua-
dros clínicos de hipocrecim iento m ás frecuen-tes: la talla baja fam iliar y el retraso constitu-
cional del crecim iento y al desarrollo, conside-
rad as com o va riantes norm ales d e talla b aja.
4. K lein KO , B arnes KM , Jones JV, Feui-
llan PP, C utler G B. Increased Final H eight
in P recocious Pub erty after Long-Term
Treatm ent w ith LH R H A gonists: The N a-
tional Institutes of H ealth Exp erience.J
C lin E nd ocrinol M etab 2001;86 (10):4711-6.
En este artículo se an aliza la respuesta de in-
crem ento de talla tras tratam iento con análo-
go s de L H R H en niños y niñas con pub ertad
precoz hasta alcanzar talla adulta, com parán-
dola con la predicción de talla a l inicio del tra-tam ien to y la talla m ed ia d e los pad res, así
los parám etros que influyen positiva y neg ati-
vam ente en d icha respuesta.
5. Pozo J, G racia R , A rgente J. H ipocreci-
m iento: concepto, clasificación y m eto-
dolog ía d iag nóstica. En: A rgente J, C a-
rrascosa A , G racia R , H ierro F, ed s. Tra-
tad o de End ocrinolog ía Ped iátrica y d e
la Adolescencia. 2ª Edición. M adrid: D oy-
m a, 2000. p. 201-45.
Excelen te cap ítulo d e revisión ace rca del hi-
pocrecim iento perteneciente al tratad o d e En-
docrinolog ía Ped iátrica, que aborda de m ane-
ra am plia y rigurosa los a sp ec tos p rincipales
de la talla b aja en la infancia, su concepto, cla-sificación y valoración diag nóstica, fundam en-
talm ente el estud io d el eje d e la horm ona d e
crecim iento.
6. Ranke M B, Schwarze C P, M ohnike K,
von M uhlendahl K E, K eller E, W illgerodt
H et al. C atch -up grow th a fter childho -
od-on set substitution in p rim ary hy-
pothyroidism : is it a g uide tow ards opti-
m al grow th horm one treatm ent in idio-
pathic grow th horm one deficiency? H orm
Res 1998;50 (5): 264 -70.En este artículo se destac a la im portan cia d e
iniciar el tratam iento sustitutivo en niños pre-
pub erales con hipotiroidism o prim ario y talla
ba ja a una ed ad tem prana, en los qu e se ob -serva un crecim iento d e recup eración c om -
pleto. Lo c om para co n la resp uesta no siem -
pre óptim a en los casos de d éficit idiop ático de
G H tratados con d icha horm ona.
7. Rapp old G A, Fukam i M , N iesler B, Schi-
ller S, Zum keller W , B ettendorf M et al.
D eletions of the H om eobox G ene SH O X(Short Stature H om eob ox) A re an Im -
portant C ause of G row th Failure in C hil-
dren w ith S hort Stature. J C lin End ocri-
nol M etab 2002;87 (3): 1402-6.Interesante artículo, en el que se estud ia la in-
cid enc ia d e m utacione s de l ge n S H O X, re-
cientem ente im plicado en casos d e talla b aja
de cau sa g ené tica. Se ana liza un n um eroso
grup o de pacientes con talla baja idiop ática en
el qu e se de tectan m utaciones en dicho ge n
en el 2,4% .
8. Saenag er P. G row th prom oting strate-
gies in T urneŕ s S ynd rom e.J C lin E n-
docrinol M etab 1999;84 (12): 4345-8.
Interesante artículo acerca d e las característi-cas del hipocrecim iento en niñas con sínd ro-
m e d e Turner y sus posibles causas, así com o
de las p osibilidad es terapéuticas en cuanto a
tratam iento horm onal.
9. Saggese G, Ranke M B, Saenger P, Ro-
senfeld R G , Tanaka T, C haussain JL et
al. D iag nosis an d treatm en t of grow th
horm one deficiency in children and ad o-
lescents: tow ards a consensus.H orm
Res 1998;50: 320-40.Excelente artículo de revisión acerca d e asp ec-
tos clínicos, auxológ icos y biológ icos d el diag -
nóstico de la d eficiencia d e horm ona d e creci-
m iento, con esp ecial m ención a las pruebas de
estim ulación de G H y el estud io d e su eje p eri-férico, así com o d e su tratam iento con G H .
10. Sc hw artz D . Failure to thrive: an old ne-
m esis in the new m illennium .Pediatr Rev
2000;21: 257-64.Am plia revisión actualizada acerca del fallo pa-
ra m ed rar en la p rim era infancia, incluyendo re-
paso d e las características del crecim iento p re
y postnatal. D estac a la necesidad de realizar
un diag nóstico diferencial con otras frecuentes
entidades y la im portancia del la historia clíni-
ca para el enfoq ue diag nóstico, así com o la im -
portancia del tratam iento nutricional.
11. Shalet SM , Toogood A , Rahim A, Bren-
nan B . The diag nosis of grow th horm o-
ne deficiency in children and ad ults.En-docrine Review s 1998;19 (2): 203 -23.
Excelen te artícu lo d e revisión ac erca d e as-
pectos clínicos, auxológ icos, rad iológ icos y bio-
lóg icos d el diag nóstico de la deficiencia de hor-
m ona de crecim iento, con esp ecial m enc ión
a las p rueb as d e estim ulación d e G H y el es-
tudio de su eje periférico.
12. Tum er L, H asanoglu A, Aybay C. En-
dom ysium antibod ies in the diag nosis
of celiac d isease in short-statured chil-
dren w ith no gastrointestinal sym ptom s.
Pediatr Int2000;43 (1): 71-3.A rtículo que resalta la im portancia de descar-
tar la existencia de enferm ed ad celíaca en ca-
sos de n iños con talla baja considerada idio-
pática, aún en a usencia de síntom as g astroin-
testinales, sien do de utilidad la determ inación
de anticuerpo s antiendom isio p ara identificar
dichos casos com o m étodo d e screening .
13. W right C M . Identification and m anage-
m en t of failure to thrive: a co m m un ity
perspective.Arch D is C hild 2000;82: 5-9.
Interesante artículo en el que el autor es crítico
con la term inología, prefiriendo el térm ino “len-
ta ganancia d e peso”. C entra su enfoq ue en la
de tecc ión d e en ferm ed ad orgá nica, ab uso y
ne gligen cia, de privación y m alnu trición , co -
m o situaciones de riesg o. Enfatiza la necesi-
dad del tratam iento m ultidisciplinar desde Aten-
ción Prim aria.
14. Zeitler PS , Travers S, K app y M S. A d-
vances in the recog nition and treatm ent
of end ocrine co m plica tion s in c hildren
w ith chronic illness.Adv Ped iatr 1999;
46: 101-49.
En e ste interesan te artícu lo se revisan las con-secuencias endocrinológ icas, en cuanto al cre-
cim iento y d esarrollo, de las enferm ed ad es cró-
nicas m ás frecuentes de la infancia, así com o
la etiología de las alteracion es en docrinológ i-
ca s, sus co nse cu en cias clínica s y las reco-
m end aciones de tratam iento.
15. Zenel JA Jr. Failure to thrive: a g eneral
paediatrician’s p ersp ective.Pediatr Rev
1997;18: 371-8.Este artículo es una com pleta revisión del de-
nom inad o “fallo d e m ed ro”, de g ran utilidad pa-
ra el ped iatra ge neral, ya q ue ab orda con m u-
cha claridad desde el concepto y enfoque d iag -
nóstico, hasta el m anejo terapéutico, con es-
pecial énfasis en la terap ia nutricional, y su pro-nóstico.
08
8/17/2019 Retraso_crecimiento_talla_baja_fallo_medrar.pdf
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Varón de 10 años y 2 m eses de edad
que consulta por talla baja. Entre sus an-
tecedentes fam iliares destaca: m ad re,
sana, talla 166 cm y m enarquia a los 12
años; pad re, ob eso, talla 171 cm y de-
sarrollo p ub eral norm al; herm ana d e 5
años, diagnosticad a de enferm edad ce-
líaca a los dos años y m ed io d e ed ad .
Antecedentes p ersonales:em barazo y
parto norm ales. Peso RN : 2.900 g, longi-
tud RN : 49 cm , perím etro cefálico: 35 cm ;
períod o neonatal, norm al. A denoidecto-
m ía a los 3 años de edad e infección del
tracto urinario a los 3 años y m ed io, conestudio norm al; resto, sin interés.
Enferm ed ad actual:refiere hab er
m antenido una talla norm al (en percen-
til 25-50) durante su infancia hasta el úl-
tim o co ntrol de salud ha cía 2 años, y
m uestra en su gráfica de crecim iento un
claro enlentecim iento de la velocidad de
crecim iento desde entonces; no se dis-
pone de tallas interm edias. En los últi-
m os dos m eses, refiere astenia, así co-
m o un m enor rend im iento escolar en el
últim o trim estre, m otivo por el cual había
dejad o de practicar dep orte com o acti-
vidad extraescolar. M ayor ganancia de
peso sin aum ento d el ap etito. A sim ism o,
se queja d e d olor abdom inal, relaciona-
do con una tendencia al estreñim iento.
Sin tratam iento farm acológ ico.
Examen físico: talla: 128,6 cm (P3-10), peso: 34,200 kg (P50-75), IM C : 20,68
kg/m 2 (+1,64 D E). Tensión arterial: 98/58
m m H g; frecuencia cardíaca 68 lpm . Buen
estad o general, palidez cu tán ea. D is-
creto edem a palpeb ral. Piel seca en ex-
trem idad es sin lesiones cutáneas. A di-
posidad generalizada, sin estrías. A us-
cultación cardíaca, norm al; auscultaciónpulm onar norm al; abdom en, norm al; O RL
norm al. C uello: bocio p alpable y visible
con el cuello extend ido (grado 1b), sin
nódulos ni ad enop atías. D esarrollo p u-
beral en estad io I de Tanner, testes en
bolsas. R esto d el exam en físico, sin ha-
llazgos patológ icos.
Pruebas complementarias: hem o-gram a: norm al. B ioq uím ica general:glu-
cosa, urea, creatinina, transam ina sas:
norm ales; colesterol total 258 m g/dL (VN
120-200), colesterol-LD L 200 m g/dL (VN
60-140), C -H D L 35 m g/dL (VN 30-65),
triglicéridos 77 m g/dL (VN 31-108). Aná-
lisis d e o rina : ano rm ales, sedim ento y
urocultivo: norm ales. A nticuerpos anti-
gliad ina y antiendom isio negativos. Fun-
ción tiroidea : TS H : 55 µU I/L (VN 0,40-
4,60 ), T4 libre 0,54 ng /dL (VN 0,75-2).
A nticuerpos antitiroideos antiperoxidasa
350 U I/L (VN < 100). R x m ano-m uñeca
izquierda: edad ósea d e 7 años y 10 m e-
ses, para una ed ad cronológ ica d e 10
años y 2 m eses.
Evolución: con el diag nóstico de hi-potiroidism o p rim ario p or tiroiditis au-
toinm une, inició tratam iento sustitutivocon l-tiroxina sódica por vía oral, con bue-
na resp uesta clínica. D esaparición de
los síntom as, astenia, estreñim iento y piel
seca; norm alización del lipidog ram a a
los 6 m eses de iniciar la terapia, así co-
m o norm alización de la función tiroidea.
En controles posteriores de velocidad de
crecim iento, se ob servó un crecim iento
de recuperación, volviendo a su carril de
talla previo.
Caso clínico
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EVALUACIÓN EN CASO DE TALLA BAJA
-A nam nesis-Exp loración física-Valoración auxológ ica-Ed ad ósea
Valorar con texto fam iliarEda d ósea, predicción detalla adulta
Probab le VN TB
Prob ab leosteocond rop lasia
P rob ab le V N TB E stud io d e G H
D iag nósticoespec ífico
D iag nósticoespec ífico
R C IU
ALGORITMO:EVALUACIÓNEN CASO DETALLA BAJA
Modificado deref. 5 con
ermiso de losautores)
Talla baja< -2 D E
Talla -2 D E a -3 D E
VC > -1 DE
Probab le V N TB
VC > -1 DE
C ontrol de VC cada 6-12 m eses
Talla < -3 D E
Prob ab le talla b aja p atológica
A rm ónicaD isarm ónica
Iniciopostnatal
Inicioprenatal
Pruebascom plem entarias
EspecíficasG enerales
IG F-I, IG FB P-3
N orm ales PatológicasPatológicas N orm ales
N orm al Patológico
VC < -1 DE
VC < -1 DE
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EVALUACIÓN EN CASO DE FALLO DE MEDRO
-Historia clínica-Exam en físico-C onsiderar hospitalización
ALGORITMO:EVALUACIÓNEN CASO DEFALLO DEMEDRO
C ausa no apa rente
Prueb as com plem entariasde d esp istaje causa orgánica
N eg ativas
Prueb as com plem entariasespecíficas
Sospechar etiolog ía m ixta
C onsiderar hospitalizaciónR eevaluación y seguim iento
F A LL O D E M E D R O
N eg ativas
Tratam iento específicode la enferm ed ad
-C orreg ir cond ucta-C onsiderar m altrato-Valorar tratam ien to psicológ icoy social
Tratam ien to nutricion al
NO M EJO RÍA
Sospecha de ca usa orgánica
Positivas
O bservac ión de la interacc iónm ad re/pad re-hijo
Sosp echa d e causa no orgánica