Post on 15-Jul-2020
Retos prioritarios en VIH y envejecimiento:
Enfermedad cardiovascular
Vicente Estrada
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
Guión
1. Conceptos clave en epidemiologia
2. Patogenia (factores de riesgo tradicionales y emergentes)
3. Retos clínicos y preguntas sin responder
Conceptos clave
• Los pacientes VIH presentan más riesgo CV que la población general de las mismas características a igualdad de factores de riesgo
Incident rate ratio for acute MI by age
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
2.2 1.3 1.8 1.5 1.5
• HIV associated with a 50% increased AMI risk after adjustment for risk factors • Increased risk remained among those with well-treated HIV • Impact of HIV on risk comparable to traditional risk factors including HTN, DM and
hyperlipidemia
Freiberg M et al JAMA IM 2013
Grinspoon S. CROI 2015
La incidencia de ECV aumentará
Conceptos clave
• Los factores de riesgo tradicionales explican la mayor parte del riesgo
– Tabaco, lípidos, presión arterial, diabetes
• ….pero no todo
– Inflamación crónica y activación inmune
Variación de los lípidos con los nuevos tratamientos
Quercia R, et al. Clin Drug Investig 2015.
Lípidos plasmáticos
Estrada V, et al. HIV Clin Trials 2013
Hipertensión arterial
Hatleberg CL, CROI 2015
George E, AIDS 2010
eGFR<60 mL/min ↑15-fold CVD risk ↓eGFR 10 mL/min ↑20% CVD risk
JAIDS. 2012 Feb 1;59(2):141-148.
Van Gaal LF, et al. Nature 2006
El tejido adiposo visceral es fuente de adipoquinas con repercusiones negativas sobre el riesgo CV
Sherzer R, AIDS 2011
Acumulación abdominal de grasa y mortalidad
HIV infection leads to increase of Non-AIDS events, even after adjustment for age, ART exposure an traditional risk
factors
Adapted from Deeks SG, Phillips AN. Br Med J 2009; 338:a3172
Normal ageing (average age now around
50)
Lifestyle risk factors
(smoking, drug and alcohol
misuse)
Drug toxicity
Persistent immune
dysfunction and
inflammation
Premature ageing
CD4 lymphocyte count and CVD risk in HIV infection
van Lelyveld SFL CROI 2010
The CD4:CD8 ratio is associated with markers of age-associated disease
Serrano S et al, HIV Med 2013
Inflammation ↑ Monocyte activation
↑ T cell activation Dyslipidemia
Hypercoagulation
Microbial
translocation
HIV-associated fat
Metabolic syndrome HIV production
HIV replication
CMV, HCV
Excess pathogens
Loss of regulatory
cells
Co-morbidities Aging
Adapted from Deeks S
Translocación bacteriana
Replicación VIH
Residual
Coinfecciones (HCV, CMV…)
¿Qué factores generan persistente activación inmune durante el TAR eficaz?
The normal gut
Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008
Gut barrier after HIV acute infection
Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008
Blunted villi
Crypt hyperplasia
Enterocyte apoptosis
Microbial translocation
Increased permeability
Massive CD4 T cell depletion
Las placas no calcificadas se relacionan con inflamación crónica
Stein JH, et al JACC Cardiovasc Imaging 2015
Las placas de ateroma son mas inestables y con mayor riesgo de trombosis y complicaciones
Muchas preguntas clínicas aún por responder
1. Diagnóstico clínico (o de la enfermedad sub-clínica)
2. Prevención
3. Tratamiento
Diagnóstico de la ECV
• ¿Cómo se debe estimar el riesgo CV en los pacientes VIH? – Las escalas tradicionales infraestiman el riesgo – En qué pacientes debemos profundizar en el diagnóstico
encontrándose asintomáticos – Estudios clínicos (pruebas de esfuerzo) – Pruebas de imagen (GIM, CAC, US vascular, etc)
• ¿Algún biomarcador puede mejorar la estimación del riesgo? – Biomarcadores de inflamación: IL-6 – Coagulación: D-Dimero, fibrinógeno – Activación inmune: T cell activation – Otros: sCD163, sCD14, activación monocitaria
Prevención
• Diagnóstico y tratamiento precoces
• ¿Cómo debemos afrontar el problema del tabaquismo? – Vareniclina, bupropion
• Considerando las bases inflamatorias del riesgo CV, ¿deberíamos usar fármacos con acción antiinflamatoria en la prevención CV? – AAS, metotrexate, estatinas
Se desconoce la mejor estrategia de despistaje
• Alta sospecha clínica • Estrategias de despistaje; cuáles?
– Estimación del riesgo CV 10 años escalas validadas para población VIH
– Enfermedad vascular subclínica – CAC/AngioCT?
• A quién? – Pacientes con riesgo CV >5%, 7,5%, 10%? – Inflamación crónica ↑: biomarcadores: hsCRP, IL-6, d-
dímero, Cd14, CD136, pocos CD4, hepatitis C?
• No despistaje y estatinas si >50 años y >5% riesgo?
Retos asistenciales
• Población con una enfermedad crónica que envejece
• Participación de Atención Primaria y otros especialistas
• Innovación: empoderamiento del paciente y telemedicina
PACIENTE
At Primaria
Enf Infecciosas
Especialistas
Geriatría
A. Sociales
Enfermería
Conclusiones
• Existen aún muchas lagunas de conocimiento sobre la mejor forma de prevenir y tratar la enfermedad CV en pacientes VIH:
– Manejo de los factores de riesgo
– Detección de la enfermedad arteriosclerótica subclínica
– Uso de hipolipemiantes y/o fármacos coadyuvantes
– Retos de investigación y asistenciales