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D R . G U I L L E R M O A . R E C Ú P E R O
J U N I O 2 0 1 6
RESISTENCIA BACTERIANA
Razonamiento Inicial
Ambulatorio
I A C S Morbi-Mort
(R) Bacteriana I. Hospitalaria
Infecciones asociadas a los
sistemas de salud
• Hospitalizaciones anteriores.
• Hemodializados.
• Tratamientos antibacterianos
domiciliarios.
• Catéteres en pacientes
ambulatorios.
• Residencia en hogares de ancianos.
CONSIDERACIONES GENERALES
• La resistencia bacteriana es un proceso dinámico.
• Los mecanismos son múltiples.
• Obliga a una Vigilancia sistematizada.
• Exige contar con datos locales.
• Requiere un laboratorio con ciertos recursos.
• Es necesario el diálogo estrecho entre bacteriólogo
y médico.
INTERACCIONES
PACIENTE
ANTB
BACTERIA TIPO DE HUESPED
FARMACOCINETICA ANITIBIOGRAMA
FARMACODINAMIA
TIPO, TIEMPO DEPENDIENTE, CONCENTRACIÓN
DEPENDIENTE
Toxicidad, Farmacin.
Inóculo, Fisiopatogenia
Farmacodinamia
Impacto del tratamiento
antibiótico inapropiado
Relative risk of mortality in patients receiving
inappropriate therapy was 4.3 (95% CI 3.5–
5.2)
Multivariate analysis: inappropriate
antibiotic treatment was the most important
independent risk factor for death Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
Inappropriate empiric therapy 52
Appropriate empiric therapy 12
Antibiotic Mortality (%)
RAZONAMIENTO DESDE LAS BACTERIAS
BACTERIAS
• TIPO
• SENSIBILIDAD y
RESISTENCIA
• MECANISMO
DE
RESISTENCIA
Gérmenes Problemas
Cocos Gram Positivos
• Estafilococo
• Enterococo
• Neumococo
Bacilos Gram Negativos
• Enterobacterias
• Bacilos Gram (-) no fermentadores
QUE NECESITAMOS PARA REALIZAR UN TRATA
ANTIBACTERIANO ADECUADO
A. Realizar una lectura
interpretada del antibiograma
1-Determinar Sensibilidad y Resistencia.
2-Identificar tipo de resistencia.
3-Posibilidad de sinergia
B. Aplicar conocimientos de PK/PD
(Farmacodinamia y Farmacocinética)
MÉTODO POR DIFUSIÓN
ANTIBIOGRAMA E-TEST
PASOS DE LA RESISTENCIA
P A T R O N E S D E R E S I S T E N C I A Y C U A D R O S C L Í N I C O S
ESTAFILOCOCO
ESTAFILOCOCO: PATRONES DE RESISTENCIA
• Estafilococo Meticilino sensible (EMS).
• Estafilococo Meticilino Resistente de la
comunidad (EMR co).
• Estafilococo Meticilino Resistente
Intrahospitalario (EMR ih).
ESTAFILOCOCO
El Estafilococo Aureus es el 1º agente, 20 % de los aislamientos globales.
El MR ocupa la 3º posición es una entidad única por si solo.
MR IH: multiresistente.
Comunidad: menos R: difundido a toda la población.
Actualmente hay un 50 % de R en los aislamientos globales.
ESTAFILOCOCO MR DE LA
COMUNIDAD
ESTAFILOCOCOS METI R DE LA
COMUNIDAD
Sitios de Infección:
• Piel y partes blandas
• Respiratorio
Sensibilidad:
(S) a TMS, Clindamicina,
Gentamicina, Rifampicina, Vancomicina y Teicoplamina
Gravedad del EMRco
Casos graves con un alto porcentaje de compromiso pulmonar que reconoce dos formas de presentación.
1) Neumonía comunitaria grave, que frecuentemente es multilobar, bilateral, con tendencia a la cavitación y al empiema.
2) Tromboembolismo pulmonar séptico: áreas de condensación bilaterales de distribución periférica, con imágenes en cuña y cavitación, los mecanismos son por bacteriemia y la presencia de un foco cutáneo puede o no ser evidente en el momento del ingreso
ESTUDIO DE SENSIBILIDAD DE S.AUREUS DE LA COMUNIDAD
HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS -TUCUMÁN
0
10
20
30
40
50
60
oxa cxt clind eritro genta cipro rifam. Tmp/s mino Vanco Teico
HOSPITAL CENTRO DE SALUD 2010
Internados 56 cepas
Ambulatoiros 16 cepas
Resistencia del Estafilococo aureus
0
10
20
30
40
50
60
70
80
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
HOSPITAL PADILLA 2010
Internados 48 cepas
Ambulatorios 80 cepas
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN teico
HOSPITAL AVELLANEDA 2010
Internados 27 cepas
Ambulatorios 12 cepas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
INSTITUTO DE MATERNIDAD 2010
Internados 40 cepas
Ambulatorios 50 cepas
0
10
20
30
40
50
60
70
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS 2010
Internados 66 cepas
Ambulatorios 88 cepas
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
HOSPITAL DE CONCEPCION 2010
Internados 76 cepas
Ambulatorios 15 cepas
Resistencia Staphylococcus aureus Tucumán 2010
0
10
20
30
40
50
60
OXA FOX CLI ERY RIF SXT CIP MNO GEN VAN TEC
%R int
%R amb
%R Totales
45
43
10
23
17
11
4 3
0,1 0 0,1
36
49
14
28
21
10
3 3
0 0 1
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
Ambulatorios
Datos nacionales OPS - 2008 datos Provinciales 2010
52 52
23
34
30
25
6 5
0,1 0 0
56 55
37
53
47
34
7 8
0 0 0
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
Internados
Datos nacionales OPS - 2008 datos Provinciales 2010
45 43
10
23
17
11
4 3 0,1 0 0,1
36
49
14
28
21
10
3 3 0 0 1
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
Ambulatorios
Datos nacionales OPS - 2008 datos Provinciales 2010
52 52
23
34 30
25
6 5
0,1 0 0
56 55
37
53
47
34
7 8
0 0 0
OXA FOX CLI ERY GEN CIP RIF SXT MNO VAN TEC
Internados
Datos nacionales OPS - 2008 datos Provinciales 2010
ANTIBACTERIANOS PARA ESTAFILOCOCO
• MSSA: Cef. 1º G, Rifam, Tms, Macrólidos.
• MRSAc: Clinda, Tms, Rifam, Cipro, Mino
• MRSAh: Vancomicina
Bacteriemia: Daptomicina
Neumonías: Linesolid
Piel y P. Blandas: Tigeciclina
Con respecto al uso de ciprofloxacina, se han
comunicado niveles variables de resistencia
en aislamientos.
No se la considera una droga adecuada para
el tratamiento de las estafilococcias, y de
tener que emplearla por el hecho de no
contar con otro recurso terapéutico se
prescribirían 500 mgrs. cada 8 horas. La
asociación de ciprofloxacina con rifampicina
no necesariamente inhibirá la aparición de
resistencia a la primera.
Es preocupante la observación actual
de cepas resistentes a Ciprofloxacina
debido a un inadecuado y extenso uso
- a dosis bajas - de esta droga para el
tratamiento de infecciones cutáneas
estafilocóccicas. Se debe recordar
que esta droga tiene baja efectividad
frente a infecciones causadas por
estafilococos.
ESTAFILOCOCOS METI R IH
•VANCOMICINA TEICOPLAMINA
• LINESOLID
•DAPTOMICINA
• TIGECICLINA
•CEFTAROLINA
CASO CLÍNICO
Mujer, 17 años, consulta por lesión en la axila comienza tres días antes de la consulta.
Refiere un episodio similar 6 meses antes, en esa oportunidad fue tratada con antibacterianos, no recuerda los mismos.
CONDUCTA INICIAL
1. Inicia tratamiento antibacteriano.
2. Realiza toma de muestra y espera los resultados.
3. Realiza toma de muestra e inicia tratamiento
empírico.
4. Realiza tratamiento local con antibióticos tópicos.
Conducta inicial
1. Inicia tratamiento antibacteriano.
2. Realiza toma de muestra y espera los
resultados.
3. Realiza toma de muestra e inicia
tratamiento empírico.
4. Realiza tratamiento local con
antibióticos tópicos.
CASOS CLÍNICOS
Estafilo meti s
Caso Clínico
• Se trata de una paciente de 46 años de sexo femenino, afebril, que consulta por presentar una placa eritematosa, caliente, del dorso de la mano derecha.
• La paciente había sufrido una herida punzante cuando trabajaba en su jardín. Se toma muestra para cultivo bacteriológico y se comienza tratamiento con cefalexina.
• A las 48 horas se constata empeoramiento de la lesión.
• Referencia: R. Leitner, C. Körte, D. Edo, E. Braga, C. Crespi, C. Freuler, M. Larralde
Caso clínico
• En el estudio bacteriológico se observa
resistencia a cefalotina, oxacilina y ampi-
sulbactam. Sensibilidad a: gentamicina,
trimetoprima-sulfametoxasol, amikacina,
ciprofloxacina, rifampicina
PACIENTE A. S.
• Paciente varón, de 25 años. Consulta por dolor y
edema de MII. También dolor en hombro y brazo
izquierdo.
• Su cuadro comienza una semana previa a esta
consulta, con dolor en muslo izquierdo. Consultó en
distintas oportunidades.
EVOLUCIÓN
• Ingresa a guardia con edema en MII en muslo.
• Con fiebre, mal estado general.
• Con parámetros de SIRS.
• Se toma muestra de hemocultivos, se inicia Clinda
+ Cipro.
EVOLUCIÓN
• Se recibe hemocultivo: + 2/2 Estafilo Mrco.
• Se indica Vanco + TMSM
• Empeora su disnea, se interna en UTI, se realiza
TAC: imágenes de bronconeumonía.
• Se cambia ATB: Linesolid
SE REALIZA CIRUGÍA
E S T R E P T O C O C O S I N P R O B L E M A D E R E S I S T E N C I A
H A Y C E P A S D E V I R U L E N C I A A U M E N T A D A
ERISIPELA
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EMPÍRICO
• Cobertura para Estreptococo:
Penicilina y derivados
En formas graves agregar Clindamicina
(Inmunomodulador)
• Posibilidad de participación del Estafilococo:
TMS, Rifampicina, Minociclina.
Tratamiento realizado:
Ampicilina 2 grs e.v cada 6 Hs. + Clindamicina 600
e.v cada 8 Hs. + TMS 2 ampollas cada 12 hs e.v.
NEUMOCOCO
INFECCIONES POR S. PNEUMONIAE
CDC - 2005
Edwards KM and Griffin MR. N Engl J Med. 2003;349:1312
70.000 – 80.000 muertes anuales en Europa occidental
Caso Clínico 1
Paciente de sexo masculino, 18 años,
previamente sano, comienza la noche
anterior con: fiebre, escalofrios,
sudoración, artromialgia. Dolor tórax, tos
con expectoración purulenta.
Conclusión semiológica
Sindrome Gral Infeccioso
Infección Respiratoria Baja
Sindrome de Condensación
Neumonía Típica (Neumococo)
NEUMONIA TIPICA
BROCOGRAMA AÉREO
CASO CLÍNICO
• Consulta el 30-04-2015
• Paciente de 30 años
• Hace tres meses: tos escalofríos, dolor tórax.
Expectoración hemoptoica. Tratado como
neumonía con distintos esquemas antibióticos
BACTERIOLÓGICO
Lavado Bronco alveolar:
Muestra significativa
Cultivo:
Neumococo
R: Penicilina,
informe por que el disco R a Oxa.
S: Vancomicina, Rifampicina, TMS
CEFRTIAXONA S I R
Meningitis
- 0,5 1 =/+ 2
No Meningitis 1 2 =/+ 4
MEROPENEM 0,25 0,5 =/+ 1
ERITROMICINA 0,25 0,5 =/+ 1
En los MACROLIDOS existe relación
cruzada: si es R a Eritromicina, también
es R a los otros Macrólidos.
ENTEROCOCO
RESISTENCIA INTRINSICA
La nitrofurantoína puede ser usada en infecciones
urinarias no complicadas, incluyendo aquellas
causadas por ERV, asociadas o no a la presencia de
sonda urinaria, y combinada con rifampicina en el
tratamiento de la prostatitis crónica, aunque la
resolución completa de la misma sólo se consigue
tras retirada de la sonda. Los datos sobre la eficacia
de las fluorquinolonas son limitados y contradictorios,
de tal modo que no están actualmente
recomendadas en el tratamiento empírico de dichas
infecciones. La fosfomicina (3 g en una sola dosis, vía
oral) es útil para el tratamiento de infecciones
urinarias no complicadas por enterococo .
Entre los nuevos fármacos con actividad frente a ERV
destacan el linezolid y la combinación quinupristina-
dalfopristina. El linezolid (600 mg/12 horas) es un
antibiótico de la familia de las oxazolidinonas, con
actividad frente a la mayoría de bacterias grampositivas,
incluyendo E. faecalis y E. faecium resistentes a
vancomicina. El antibiótico es bacteriostático frente a
dichas especies; a pesar de ello se han descrito
sorprendentes resoluciones de meningitis por E. faecium o
infecciones relacionadas con catéteres intravasculares.
La posibilidad de ser administrado oralmente permite su
uso en infecciones que requieren períodos prolongados
de tratamiento, sin las complicaciones de la terapia
intravenosa.
ENDOCARDITIS DE VÁLVULA NATIVA O PROTÉSICA POR ENTEROCOCO CEPAS RESISTENTES A LA PENICILINA, GENTAMICINA Y/O VANCOMICINA
Efecto sinérgico de amoxicilina y cefotaxima contra Enterococcus faecalis
Mainardi JL et al. Antimicrob Agents Chemother Chemother. 1995; 39: 1984. 1984-7.
Los cambios en el tratamiento con antibióticos de Endocarditis por Enterococcus faecalis en Barcelona
los últimos 15 años
Evolución de HLAR (Alto Nivel de resistencia a aminoglucósidos) en Endocarditis por Enterococcus faecalis en Barcelona (1997-2011)
Para Alto Nivel de resistencia a aminoglucósidos : Ampicilina más Ceftriaxona Para cepas que no tienen Alto Nivel de resistencia a aminoglucósidos :
Curso de tratamiento corto con AMP + GEN
Válvula nativa o protésica Endocarditis causada por cepas de Enterococos
Resistentes a la Penicilina, Aminoglucósidos, y/o Vancomicina.
Tratamiento de Endocarditis por Enterococcus Faecalis HLAR con Daptomicina masa Ceftaroline
Sakoulas G et al. AAC 2013 May 20. [Epub ahead of print]
• Un caso recurrente de endocarditis del lado izquierdo causada por Enterococcus faecalis alto nivel resistentes a aminoglucósidos (HLAR) fue tratado exitosamente con ceftarolina y daptomicina.
ENTEROBACTERIAS
MECANISMOS DE RESISTENCIA
• Impermeabilidad
• Eflujo
• Alteración de sitio blanco
• Inactivación enzimática
Beta-lactamasas
BETALACTAMASAS
Espectro
• Betalactamasas de espectro reducido:
Afecta a penicilina.
• Betalactamasas de espectro ampliado (BLEA):
Afecta a ampicilina, amoxicilina, cefalos de 1º g.
No da resistencia para: Inhibidores de betalactamasas
• Betalactamasas de espectro extendido (BLEE):
Afecta a betalactámicos y a cefalosporinas de 3º generación. Ciprofloxacina, TMS.
No afecta a Carbapenem, ni tampoco a Piper-Tazo
Se describen por primera vez en una cepa de K. pneumoniae (Alemania en 1983)
Las BLEE hidrolizan a las cef.de espectro extendido (C3G-C4G) Y
monobactams (Aztreonam) pero no cefamicinas y carbapenems
Son inhibidas por el Tazobactam
Sus determinantes genéticos se encuentran generalmente en plásmidos
Co-resistencia a otros antibacterianos como aminoglicosidos-cotrimoxazol y quinolonas
Se han identificado mas de 300 BLEE diferentes y la mayoría pertenecen a las familias de TEM,SHV,CTX-M
Enterobacterias productoras de BLEE Definición y características de las BLEE
Aumento de BLEE sobre todo de E coli BLEE en la comunidad…(ITU)
Mayor prevalencia en E coli que en K pneumoniae
Estructura poblacional compleja: POLICLONALIDAD VS
DISEMINACIONES CLONALES
Diseminación mundial de BLEE tipo CTX-M
Nuevo escenario en la epidemiologia de las BLEE
Nuevo escenario en la epidemiologia de las BLEE
Nuevo escenario en la epidemiologia de las BLEE
Meta-análisis tratamiento de bacteriemias por Enterobacterias BLEE 21 ESTUDIOS,n:1584
• En base a los datos de estudios no aleatorios, los Carbapenems puede ser considerado el tratamiento empírico de elección para pacientes con bacteriemia por Enterobacteriaceae productores de BLEE
• Se debe seguir evaluando El papel de BL / BLI como tratamiento definitivo
Inhibidores de betalactamasas y bacteriemia por E coli BLEE
Piperacilina-Tazobactam y BLEE en Bacteriemias
Retamar et al. Antimicrob Agents Chemother 2013 jul
CARBAPENEM Y BLEE
PIPERACILINA TAZOBACTAM
• Piperacilina-tazobactam (PTZ), amoxicilina-ácido clavulánico y en menor medida ampicilina sulbactam son fármacos potencialmente útiles en el tratamiento dirigido de infecciones por E-BLEE.11 Dependiendo del tipo de BLEE será la eficacia in vitro de estas diferentes moléculas; así, tazobactam parece ser más activo que el ácido clavulánico frente a las BLEE tipo CTX-M10. Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchas veces el microorganismo adquiere varios mecanismos de resistencia, así es que la BLEE CTX-M no confiere resistencia a tazobactam, pero sí a la presencia de OXA-1, que es un potente inhibidor de ácido clavulánico o tazobactam.
PIPERACILINA TAZOBACTAM
• Visto el incremento de la resistencia a PTZ en cepas
de E-BLEE, principalmente Klebsiella spp., hoy no es
posible plantearse su uso como tratamiento
empirico, pero es posible desescalar desde un
carbapenemico cuando la cepa es sensible y en
infecciones faciles de tratar, como lo son las
infecciones del tracto urinario, piel y tejidos
blandos.
CIPROFLOXINA
• Aunque las BLEE no afecten directamente a
las fluorquinolonas, la presencia de
múltiples mecanismos de resistencia
coexistentes hace que las quinolonas,
especialmente ciprofloxacino, tengan altas
tasas de resistencia entre las E-BLEE, en
elorden de 40%-60%, variable según zona
geográfica.
AMINOGLUCÓSIDOS
• ¿Qué sucede con los AMG en el tratamiento de
infecciones en pacientes graves por EBLEE?
• Aun con cepas susceptibles, la mortalidad
observada por Tumbarello en infecciones
bacteriémicas fue de 25%.
• No hay trabajos bien desarrollados en los que se
comparen AMG frente a carbapenemas, sino que
casi siempre se analizan los AMG en terapia
antimicrobiana combinada.
AMINOGLUCÓSIDOS
• Es probable que los AMG mantengan un rol en
infecciones del tracto urinario fundamentalmente,
es decir, en modelos infecciosos en los que se
optimizan por sus caracteristicas FC/FD.
• Amikacina sigue teniendo mayor tasa de
susceptibilidad comprada con el resto de los AMG:
gentamicina y tobramicina, por lo que se podria
utilizar en el tratamiento empirico.
TIGECICLINA
• En conclusión, tigeciclina puede tornarse
como una alternativa en infecciones por
EBLEE, siempre asociada a otro grupo de
antimicrobiano, sobre todo en infecciones
bacteriemias, o en casos de tratamiento de
rescate cuando la situación microbiológica
no permita otras alternativas.
FOSFOMICINA
• Existen pocos datos aun, pero son promisorios. Michaloupoulos estudio en pacientes criticos un variado espectro de infecciones graves, en los que utilizo fosfomicina en combinacion con otros antibioticos, con tasas de curacion de 100%. Si bien la muestra es muy pequeña, en tratamiento de rescate y asociado a otros antimicrobianos, fosfomicina se constituye como una alternativa real, mientras se espera nueva evidencia. Falagas realiza una importante revisión en la que posiciona a fosfomicina seguramente en las infecciones comunitarias, principalmente las infecciones del tracto urinario, debidas a E-BLEE.
COLISTINA
• Considerado un reemergente terapéutico, es
activo frente a la mayoría de las enterobacterias y
BGN (con excepción de Morganella spp.,
Providencia spp., Proteus spp. y Serratia spp.),
incluidas aquellas cepas productoras de
carbapenemasas y BLEE.
Nitrofurantoina y BLEE…
Tasbakan MI, et al Int J Antimicrob Agents. 2012 Dec;40(6):554-6
Antibacterianos útiles para bacilos gran
negativos resistentes.
Piperacilina-Tazobactam
Cefepime
Amicacina
Carbapenem: Imipenem
Meropenem
Doripenem
Colistina
Tigeciclina (No apto para pseudomonas)
Fosfomicina
-
a
+
S
TERAPIA EMPIRICA
SANGRE PULMON DIGESTIVO URINARIO Meropenem Colistin + Considerar Tigeciclina Gentamicina Fosfomicina Rifampicina
Meropenem Colistin + Considerar Tigeciclina Gentamicina Fosfomicina Rifampicina
Meropenem Tigeciclina Colistin + Considerar Fosfomicina Rifampicina
Meropenem Fosfomicina + Considerar Rifampicina Gentamicina Tigeciclina
RESULTADOS DE ANTIBIOGRAMA
MEROPENEM CIM > 32 mg/L
COLISTIN CIM > 2 mg/L
TIGECICLINA CIM > 4 mg/L
Sustituir por ATB alternativo
SI NO
Continuar con tratamiento
Adaptado Petrosillo, et al. Treatment of Carbapenem - resistant Klebsiella pneumoniae: the state of the art (2013)
ENTEROBACTERIAS
INFECCIÓN URINARIA
INFORME DE R DE E.COLI RED WHONET
Perfil de resistencia de E. coli y K. pneumoniae de pacientes
ambulatorios
UROCULTIVO
56
2116
28
3
39
100
34
25 23
3127
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
E. coli K. pneumoniae
Amp
AMS
Cef
Cip
Nit
TMS
DATOS LOCALES
Laboratorio de bacteriología Hospital centro de Salud
Dr. Zenón J. Santillán
Germen Ami Imi A S C3° Ci Ge Ni PiTa Tmtp
Kleb uro S S R R R R R S R
Kleb He2/2 S S R R R R - R R
Kleb Absc. S S R R R R - S R
Coli P. Diab. S S R R R S R S R
Kleb no blee S S S S R - - S S
Kleb uro S S R R R R R S R
Coli uro S S R R R S S S R
Coli Onfalitis S S R R R S S S R
Providencia NAR
S S S S R - - S R
Coli Abs He S S R S R - - S R
DATOS Hospital centro de Salud, Tucumán Marzo-Agosto 2014
AK AS CZ CI COL CRO FOS IMI MER PTZ TIG TM
Abs Hep COLI S R S R S S S -- S S S R
Colecistitis Coli S R R S S R S S S S S S
Peritonitis Coli S S R R S R S S S S -- --
Peritonitis Klebsiella S R S R S S S S S S S S
Peritonitis Coli S R S S S S S S S S S --
Apendicitis Coli S R S S S S S S S S S S
Apendicitis Coli S R S S S S S S S S S S
Apendicitis Coli S S S S S S S S S S S S
Apendicitis Coli S R R R S R S S S S -- --
Apendicitis Coli S S S S S S S S S S S S
Absceso Coli S S S S S S S S S S S S
Klebsiella S R S S S S S S S S R S
Coli S S S R S S R S S S S S
BACTERIOLOGIA INFECCIONES ABDOMINALES SEPTIEMBRE, OCTUBRE 2014
Caso Clínico
Paciente sexo femenino, 32 años,
que consulta por fiebre, escalofríos,
dolor lumbar, disuria, poliaquiuria,
vómitos.
Examen físico: taquicárdica,
sudorosa, puño percusión derecha
positiva, puntos ureterales positivos.
Caso Clínico
RAZONAMIENTO
Probable Infección Urinaria
ENTIDAD INFECTOLOGICA
PIELONEFRITIS AGUDA
Análisis de orina
• Físico: turbio, con sedimento
• Químico: proteínas, hemoglobina
• Sedimento:
GR. más de tres/campo
Leucocitos más de cuatro/campo
Piocitos
Cilindros granulosos
CULTIVO
Urocultivo
Identificación de gérmenes
Recuento de colonias
Antibiograma
Resultados de Laboratorio
Sedimento urinario:
Leucocitos 20 a 30 por campo
Regular cantidad de glóbulos de pus
Eritrocitos 15 a 20 por campo
Proteinuria
Cultivo positivo - E. Coli
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Normal Negativo
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Normal Negativo Buscar otro foco
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Patológico Positivo
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Patológico Positivo Infección Urinaria
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Patológico Negativo
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Patológico Negativo Contaminación, TBC,
Micoplasma,
Antibióticos
Nefropatías
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Normal Positivo
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Normal Positivo Bacteriuria
Asintomática
Relación entre Sedimento y
Cultivo
Sedimento Cultivo Interpretación
Normal Negativo Buscar otro foco
Patológico Positivo Infección Urinaria
Patológico Negativo Contaminación, TBC,
Micoplasma,
Antibióticos
Nefropatías
Normal Positivo Bacteriuria
Asintomática
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Inicio tratamiento empírico
Nitrofurano
Aminoglucósido IM
• Adapto según antibiograma
ANTIBACTERIANOS ENTEROBACTERIAS
• Piperacilina-Tazobactam: sensibilidad adecuada.
• Amicacina: sensibilidad adecuada.
• Gentamicina: sensibilida que va disminuyendo.
• Ampicilina Sulbactam: sensibilidad disminuida
• Ciprofloxacina: sensibilidad que va disminuyendo,
inductores de B. Lactamasas.
• Ceftriaxona: sensibilidad que va disminuyendo,
inductores de B. Lactamasas.
• Carbapenem: reservado para enterobacterias
resistentes.
ANAEROBIOS
• Metronidazol y Ornidazol: sensibilidad
adecuada
• Ampicilina –Sulbactam: sensibilidad
adecuada
• Piperacilina-Tazobactam: sensibilidad
adecuada
• Clindamicina: sensibilidad disminuida
SEPTIEMBRE 2014: UROCULTIVO
• Mas de 100 leuco x campo
• S.I. amica, fosfo
• R: Cefalos 1°, 2°, 3° y 4° generación.
Cipro, Carbapenem, Nitrofuranos
• S: Colistina: CIM 0,125 (S: - o = 2; R + 2)
Tigeciclina: CIM 0,25 (S: - o = 2; R + 4)
Interpretación:
Klebsiella Productora de KPC