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REHABILITACION CARDIACA EN INSUFICIENCIA CARDIACA
El por qué, el cuando y el cómo.
•Presenta: Dr. César Gerardo López de la Vega •Especialidad: Medicina Interna -Cardiología.•Subespecialidad: Rehabilitación Cardiaca. •cezarecglv@gmail.com
Ciudad de Guatemala – 13 marzo 2012
SESION MENSUALASOCIACION GUATEMALTECA DE
CARDIOLOGIA
Sesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología
Dr. César López de la Vegacezarecglv@gmail.com
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaEl Por Qué
Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca
• “
EVENTO INDICE
REMODELAMIENTO ESTRUCTURAL
Cardiaco y Periférico
PROGRESION
John J.V. McMurray, M.D.N Engl J Med 2010; 362:228-238
SINDROME CLINICO
FACTORES DE RIESGO
Dr. César López de la Vegacezarecglv@gmail.com
Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in theprevention and treatment of coronary artery disease: a workshopconsensus statement. Am Heart J 1991;121:1244-63.
La ICC en el Continuo Cardiovascular
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Letalidad de la Insuficiencia Cardiaca• “
Supervivencia (%) 1año 2años 3años Cáncer de mama 88% 80% 72% Cáncer de próstata 75% 64% 55% ICC 67% 41% 24% Cáncer de pulmón 18% 8% 6%
Joint Report of the West Midlands Director of Public Health and WM Regional Cancer Registry. Cancer and Health. Birmingham; WMRHA, 1995
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaEl Por Qué
Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca
• “
EVENTO INDICE
REMODELAMIENTO ESTRUCTURAL
Cardiaco y Periférico
PROGRESION
John J.V. McMurray, M.D.N Engl J Med 2010; 362:228-238
SINDROME CLINICO
FACTORES DE RIESGO
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
EL POR QUE DE LA REHABILITACION CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA• “
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Modificaciones en VO2 pico
• “
Davies EJ . Et al. Exercise rehabilitation for Heart Failure. The Cochrane Library. 2010. Issue 4.
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Modificaciones en VO2 pico – Cuánto?8 Estudios Aleatorizados vs Cuidados Usuales
• “
Pina IL, et al. Exercise and heart failure: a statement from theAmerican Heart Association Committee on exercise, rehabilitation,and prevention. Circulation 2003;107:121Keteyan S. Exercise Training in Congestive Heart Failure: Risk and Benefits. Prog Cardiovasc Dis 2011;53:419-428
12%a
31%Media 15%
70% c/BBlq yBSRAA
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
MEJORIA EN VO2 Y BNP
• “Suita, Japón
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Suita, Japón
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
45 pcts con ICC isquémica♂75%; CF estable; todos c/BBlqFEVI 18+/- 5%; DDVI 70 +/- 4 mm
PVO2: 55+/-10%
G1: 33 G2: 12
3-5x1x3 meses
HR reserva (30-50%), Borg, VO2% Cuidados Usuales
BNP
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MEJORIA EN VO2 Y BNP
• “Suita, Japón
* Representa P<0.001
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MEJORIA EN VO2 Y BNP
• “Suita, Japón
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MEJORIA EN VO2 Y BNP
• “Suita, Japón
Correlación inversa
Significativa la
Variación de
VO2 pico - BNP
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
RESPUESTA HEMODINAMICA
• “
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
RESPUESTA HEMODINAMICA
• “
Cattadori et al. Hemodynamics Effects of Exercise Training in Heart Failure. J Cardiac Fail 2011;17:916-922
n:70 pctes (75%♂)62+/- 9ª, FEVI 31.8+/-10.4%,
ICC estable cualquier etiología
3 a 5sesionesx1x 2 meses
G:1 (n:15)GC ↓ ; a-vO2dif ↑
VO2p (=) Carga +9.5%
G:2 (n:16)GC ↑ ; a-vO2dif ↑
VO2p +23%Carga +18%
Ergoespirometría Marcador inerte inhalado
IGR: Ox nitroso 0.5%Sulfuro-hexafluoruro
0.1%
G:3 (n:4)GC ↓ ; a-vO2dif ↓
VO2p -18%Carga -5%
G:4 (n:35)GC ↑; a-vO2dif ↓
VO2p +5.5% Carga +8.4%
En promedio GC aumentó (Vol Lat), a-vO2diff igual
Apego94+/-6%
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
RESPUESTA HEMODINAMICA
• “Buena adaptaciónEndotelial o redis
Tribución?
Reserva FC<G2
RequeriríanMás tiempo??
Grupo con mejorRespuesta
Tuvieron la mejor
Reserva FC
Tendencia a Ser más jóvenes
Peor Respuesta
Tuvieron la peor Reserva FC en
PE
RequeriríanMás tiempo??Falsamente Estables??
Subtratados?
Adaptación más Frecuente
Reserva FC<G2>G3
RequeriríanMás tiempo??
Cattadori et al. Hemodynamics Effects of Exercise Training in Heart Failure. J Cardiac Fail 2011;17:916-922
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
• “
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Italia
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
89 pcts con ICC isquémicaValvular o idiopática, estable; 60 +/- 7 años; FEVI 25+/- 5%PVO2: 13.8+/-2.3 ml/Kg/min
Grhc:45 GC: 44
3-5x1x2 meses
60& del VO2pico Cuidados Usuales
Seguimiento a 6 mesesPlan ambulatorio
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Italia
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaSesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología
Dr. César López de la Vegacezarecglv@gmail.com Veronique A. Hypertension 2005, 46:667-675:
Modulación Hemodinámica / Neurohumoral
Variación de Parámetros Hemodinámicos
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Metanálisis (72)3936 pcts - >4 semanas
Normal, HTA (2subgrupos)
TODOSAISLADA
-3.0/2.4 mm Hg (P0.001) MAPA
3.3/3.5 mm Hg (P0.01).
EN HTA-(6.9/4.9)Normales
(1.9/1.6; P0.001 Para todos)
Norepinefrina-29%(p 0.001)Actividad ECA -20%(p 0.05)
PAM
Cambio
GC
Volumen expulsado
FC
RVP
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A mayor vasodilatación de arteria braquial mediada por flujo – mayor es la disminución de la concentración del vW.
Suiza
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Correlación ∆ vW/%VDMF
Vona M. Circulation. 2009; 119: 1601-1608
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
IMPACTO EN LA DEPRESION
• “
Milani R. et al. Impact of Exercise Training and Depression on Survival of Heart Failure due to Coronary Artery Disease. AmJCardiol. 2011;107:64-68.
n:189 pctes (72%♂)62+/- 12ª, FEVI 35+/-10%, Estables, ICC isquémica
36 sesiones
3.5 a 5 semanas
Cuestionario de Síntomas de Kellner
< ó > 6 pts
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
• “
BaroreflejoQuimioreflejo
Tono VagalTono Simpático
Función CV
Activación Neurohumoral
Respuesta Inflamatoria
RHCen
ICC
Metaborreceptores
Optiimiza función muscularCuali y cuantitativa Vasodiltación
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
EVIDENCIA RESPECTO A MORTALIDAD
• “
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
BMJ.Jan, 2004.
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
• “
BMJ.Jan, 2004.
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BMJ.Jan, 2004.
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• “
BMJ.Jan, 2004.
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
• “
Variable Grupo UsualN: 1172
Control RHCN: 1150
Edad promedio Género femenino
59.3 26.8%
59.229.9%
NYHA II-IIIICC isquémica
64.3% / 34.9%51.1%
62.4% / 36.4%51.6%
FEVI%VO2pico ml/Kg/min
24.9 +/- 5 14.5 +/-3
24.6 +/- 514.4 +/-3
DMHTA
31%58%
32%61.8%
FA o FlutterDAI / CRT
20.6%38% / 17%
21.3%42% / 18.6%
IECA o ARAIIBbloq
93.3%94.9%
95.3%94%
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Información por:Nutrición síntomas líquidos sodio
RHC
USUAL
3x1x6 sesiones15-30 min bici
60% HRR
Actividad aeróbica 30 minutos la mayoríaDe los días de la semana
Transición a Casa Polar, Bici
PE a 3 m, 6m y 12 m, Seguimiento a 30 meses
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3x1x2 a 3 meses30-35 min bici
70% HRR
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Efectos Adversos - Seguridad
• “
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Efecto sobre Mortalidad
• “Predictores
ClínicosAltamente
RelacionadosCon
mortalidadU Hospitalizar
FAFEVI
Tiempo PEDepresión
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Marcadores Pronósticos
• “
a. Ajustado a predictores clínicos de alto riesgo de eventos.
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Marcadores Pronósticos
• “
a. Ajustado a predictores clínicos de alto riesgo de eventos.
Impacto Similar Al Agregar ARAIICHARM y VHeFT
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Mejoría en Calidad de Vida
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Limitantes del Estudio
• “• Adherencia al ejercicio 70% en RHC y 55% en usual.
• El 8 % del grupo de cuidado USUAL inició RHC en otros centros.
• Sólo 30% de los individuos en RHC llegaron a cumplir con >150 min en la semana.
• No incluyó ejercicio de resistencia
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Resultados Relevantes• “VARIABLE RR (IC 95%) o
Diferencia de Medias*
p
Mortalidad total a 12 mese (13 estudios)
1.02 (0.7 – 1.51) 0.9
Mortalidad a largo plazo (>12 meses)
0.62 (0.39-0.98) < 0.05
Internamiento relacionada a ICC
0.72 (0.52 – 0.99) 0.031
Calidad de Vida* -10.3 (-15.9 a -4.8) 0.004
29 publicaciones
1.8 años de vidaganados
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Recomendaciones de Ejercicio
• “
Guidelines.Journal of Cardiac Failure 2010
Considerar entrenamientopara facilitar apego,
entendimiento y progresión(B)
EntrenamientoSupervisado
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
LA PRINCIPAL PROPUESTA
• “
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
OPTIMIZACION DEL TRATAMIENTO
• “
Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, et al. Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: a nested case-control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis 2012
Asociación entre Tx basado en Guías En Cohorte IMPROVE HF y Razón de Riesgo de Morir
N: 15177n: 4128
con datosa 2 años
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Importancia del Tratamiento Optimo
• “
Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, et al. Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: a nested case-control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis 2012
Efecto acumulado Sobre el Riesgo de MorirAl Asociar los Tratamientos Sugeridos En las Guías de ICC
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
CUANDO INICIAR REHABILITACION CARDIACA
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA• “
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Componentes
INTERVENCIONNUTRICIONAL
PREVENCIONSECUNDARIA
ESFERA PSICOLOGICA
EJERCICIOSUPERVISADO
REHABILITACIONCARDIACA
EducaciónFR
PrescripciónPersonalizada
REV URUG CARDIOL 2006; 21: 240-251
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Fase I Fase II Fase III
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Fase I Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca Sesión Mensual Asociación
Guatemalteca de Cardiología
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Referencia bibliográfica
Fase IContraindicaciones para Iniciar
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Fase I en ICC Descompensada
• “
Scrutinio D. et al. Inpatient CR for Acute Descompensated HF. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2011;06:1-7
275 pctesClase III/IV NYHA
FEVI<40%Fuera de UCI
6MWT
Supervisión Intrahospitalaria
2 muertos hipotensión
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Fase II
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Kraus W. Cardiac Rehabilitation. Humana Press. 2007
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Recomendaciones en GeneralPara permitir el inicio de Fase II
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaSesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología
1) Síntomas estables en las últimas 6 semanas2) Arritmias bien controladas (FC<100lpm)3) Aceptable control de otros factores de riesgo.
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
EL COMOPrescripción del Ejercicio
• “
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaSesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología
Gielen, S, Niebauer J, Hambrecht R. Excercise Training in Heart Failure. Chap 19 in. Perk et al. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2007. Springer Editorial.
Características del Estímulo
XXX Congreso Nacional de CardiologíaIX Congreso de Cirugía CardiovascularX Congreso de Cardiología Pediátrica
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Utilidad de la Prueba de Esfuerzo
Rehabilitación Cardiaca post Infarto del Miocardio
FASE IIPE obligatoria
Protocolo Personalizado
Guidelines.Journal of Cardiac Failure 2010
Aptitudes Fisiológicas
Detección de Alto riesgoEn Ejercicio
Prescripción de la Intensidad y límites de
Seguridad
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaSesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología
Gielen, S, Niebauer J, Hambrecht R. Excercise Training in Heart Failure. Chap 19 in. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2007. Springer Editorial.
El Momento ExactoDel Estímulo
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
• “
El Cómo ?
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
EL COMO Tipos de Ejercicio• “
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
• “
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Tefaha D. et al. Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients With Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease With Normal Left Ventricular Function. J Cardiac Fail 2011;17:676-683
Francia
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
48 pcts, 24 de ellos con ICC isqo idiopática ♂100%; CF estable;
52+/-4 a FEVI 29+/- 2%; Clase II-III
G1: 24 G2: 24
5x1x2 semanas
Calistenia en piso 50 min a Calistenia en agua 50 miny caminata 30 min
Seguridad Y Efectividad
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Francia
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Tefaha D. et al. Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients With Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease With Normal Left Ventricular Function. J Cardiac Fail 2011;17:676-683
Sin EventosAdversos
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
• “
El Cómo ?
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
28 pcts, ICC isquémica, valvularo idiopática; ♂80%; CF estable;
53+/-10 a ;FEVI 37+/- 12%
G1: 14 G2: 14
3-5x1x36 sesiones
Interválico 40 min (30/60seg) Intervalo 20 minutosCircuito 20 minutos
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• “
El Cómo ?
XXX Congreso Nacional de CardiologíaIX Congreso de Cirugía CardiovascularX Congreso de Cardiología Pediátrica
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Otros tipos de Ejercicio
Rehabilitación Cardiaca post Infarto del Miocardio
Yeh GY, Wood MJ, Lorell BH, et al. Effects of tai chi mind-body movement therapy on functional status and exercise capacity in patients with chronic heart failure: a randomized
controlled trial. Am J Med 2004;117: 541-8.
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Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Primera Conclusión
• “BBlq
CRTDAI
Digox
IECA Aldos
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Para llevarse a Casa• Los pacientes con
insuficiencia cardiaca, son excelentes candidatos para un programa de RHC.
• Se necesita una valoración previa con prueba de esfuerzo, para una adecuada prescripción y seguridad
• La rehabilitación cardiaca impacta principalmente en la calidad de vida y en la depresión, mortalidad cardiovascular y rehospitalización por ICC.
• Es preferible iniciar con el paciente estable y aplicar más tiempo de supervisión para progresión de intensidad.
Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaSesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología
Dr. César López de la Vegacezarecglv@gmail.com
Gracias• El día más bello? Hoy
• El obstáculo más grande? El miedo
• La peor derrota? El desaliento
• La fuerza más potente del mundo? La fe
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