ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Fa Faruk Hernández Sampayo

DEFINICIÓN

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) abarca a todos los pacientes que presentan un deterioro de la salud o de la calidad de vida como consecuencia de los síntomas producidos por el reflujo o las complicaciones físicas como consecuencia del reflujo gastroesofágico.

CLASIFICACIÓN

Endoscópica

ERGE erosiva

ERGE no erosiva: 60% de los pacientes

Según la forma de

presentaciónTípica: pirosis,

regurgitación ácida, eructos, náuseas, hipersalivación, disfagia, hipo y dolor epigástrico

Atípica: tos crónica, disfonía y dolor torácico, e hipo

EPIDEMIOLOGIA

El estudio internacional DIGEST estimó que la prevalencia de síntomas de ERGE es un 7,7%

La pirosis es el más frecuente (13,5%)

La regurgitación ácida representa un porcentaje también importante (10,2%).

Epidemiologia

USA: 7% pirosis diaria, 20% semana, 44% al mes

Pacientes Cronicos- 10 años

Mayor tasa de

morbilidad

42% sin esofaguitis,

45 con esofaguitis

= prevalecia Hombre-

Mujer

FACTORES DE RIESGO

Edad Sexo masculino Dieta grasa, dulces,

cebolla cruda, especias, cafeína y cítricos

Bebidas carbonatadas Comidas copiosas Consumo de alcohol Tabaco Fármacos, AINEs

Ejercicio físico, en particular correr

Estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas

Mayor nivel educacional Estado marital

(divorciado, separado o viudo)

Obesidad Relación entre el H. pylori Hernia hiatal

ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR

Barrera antirreflujo: esfínter esofágico inferior

(EEI) constituido por músculo liso y fibras

crurales del diafragma

Tono permanente 10-45 mm

Hg. Cede en respuesta a la deglución

Relajación del EEI es

mediada por el nervio

vago

Deglución → ↓ presión del EEI que = la

presión gástrica

basal

El RGE se produce por relajaciones

intermitentes del EEI, más que por

un trastorno permanente del

tono

La relajación transitoria

del EEI es la causa más

frecuente de RGEF

10–45 segundos, no desencadena

das por la deglución;

inhibición del diafragma

crural

DIAGNOSTICOCLÍNICO

Pirosis: sensación de ardor o quemazón

que surge del estómago y que asciende hacia el

cuello.

Regurgitación ácida: retorno sin

esfuerzo del contenido gástrico al esófago o a la boca

Síntomas 2 o más días por semana

Raramente despiertan al

paciente, aunque sí pueden afectar al sueño en algunos

S. abdominales superiores y

retroesternales inferiores que mejoran con antiácidos

Predominantemente después de las

comidas

DiagnosticoEndoscópico

La endoscopia es el procedimiento de elección para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad en el diagnóstico de ERGE es baja.

50% de los pacientes que padecen de pirosis mas de 2 veces/semana no presentan lesiones endoscópicas de esofagitis.

La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda la realización de endoscopia ante la presencia

de

Disfagia u odinofagia

Síntomas persistentes o progresivos a pesar del tratamiento

Síntomas extra-esofágicos de ERGE

Síntomas esofágicos en pacientes inmunodeprimidos

Presencia de masas, estenosis o úlceras

Hemorragia digestiva o anemia ferropénica

DIAGNOSTICO PRUEBA EMPÍRICA CON INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES (IBP) IBP a dosis estándar durante 2-4

semanas Prueba más simple y mejor tolerada

que la endoscopia o la monitorización del pH.

Sensibilidad del 75-80%, especificidad del 55- 57% en el diagnóstico de ERGE.

DIAGNOSTICOPH- METRÍA

La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el mejor método para determinar la exposición esofágica al ácido gástrico y para conocer si los síntomas están relacionados con el reflujo.

Indicaciones de pHmetría ambulatoria:

Documentar la existencia de reflujo gastroesofágico ácido, con endoscopia negativa que van a ser

considerados para Cx.

Evaluar aquellos en que se sospecha reflujo gastroesofágico tras la cirugía antirreflujo

En pacientes con síntomas atípicos (dolor torácico, manifestaciones respiratorias y de ORL)

Complicaciones

Esofagitis erosiva Estenosis esofágica Úlcera esofágica Hemorragia digestiva Esófago de Barrett Adenocarcinoma de esófago Fibrosis pulmonar

Signos de Alarma Disfagia Vómito recurrente Pérdida de peso importante Anemia secundaria a sangrado gastrointestinal Masa abdominal superior

PASO 1: ENFERMEDAD LEVE SINTOMÁTICA

Antiácidos o antagonistas de los receptores H2 a dosis bajas.

Sx. no interfieren

con las actividade

s

Sx. presente

s por menos de 6 meses

Menos de 3

veces por

semana

Medidas Grales:Elevar cabecera de

cama en síntomas en decúbito

Evitar decúbito postprandial inmediato

Abstención de alcohol y tabaco

Evitar prendas ajustadas sobre abdomen

Combatir obesidad y estreñimiento crónico

Evitar comidas copiosas y alimentos mal tolerados

PASO 2: ENFERMEDAD SINTOMÁTICA PERSISTENTE

Inhibidores de bomba de protones (IBP).

Síntomas persisten

Antagonistas de los receptores H2 por 4 - 8 semanas.

Si la utilización de antiácidos no provee alivio o este es pasajero

PASO 3: ENFERMEDAD REFRACTARIA

Cirugía antirreflujo indicada para aquellos casos elegibles que han demostrado ser refractarios al tratamiento médico y están dispuestos a someterse a un procedimiento quirúrgico.

ANTIÁCIDOS

Reducen significativamente el número de días con síntomas de reflujo al ser administrados 1 hora antes de las comidas y a la hora de dormir.

Considerar una prueba terapéutica por 4-8 semanas.

PROCINÉTICOS

Tres meta-análisis muestran una mejoría significativa a corto plazo (2-12 semanas)

Tratamiento de segunda línea para la ERGE.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2(ANTI-H2)

Considerar una prueba terapéutica (4-8 semanas) con anti-H2 en sus pacientes con ERGE.

Aumentar la dosis de antagonistas H2 no ha demostrado beneficio.

INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES (IBP)

Eficaces en terapia continua , intermitente,

a demanda y en la prevención de las

recurrencias.

Ante un fracaso terapéutico se debe considerar el doblar

la dosis de estos fármacos.

No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles actualmente (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y

esomeprazol).

TERAPIA DE MANTENIMIENTO

Síntomas son recurrentes

después de un ciclo completo de

tratamiento.

Hasta un 62% de los pacientes que

presentaron mejoría recurren

en 6 meses.

Considerar referir para la realización de

endoscopia si no se logra un buen

control o son necesarias dosis

altas.

Objetivo•Restablecer la competencia del cardias, mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo gástrico al esófago.

• Preservando la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensión gaseosa y vomitar cuando es necesario.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

REPARACIONES ANTIRREFLUJO La fundoplicatura de Nissen ha sido la

cirugía antirreflujo más ampliamente utilizada.

90% de los pacientes muestra resultados satisfactorios para el control del reflujo.

Baja mortalidad (0.08% - 1%) Baja morbilidad (1% - 3%) Complicaciones mayores 9% Complicaciones menores 22%

REPARACIONES ANTIRREFLUJO Funduplicatura tipo

Nissen Transabdominal Laparoscópica Trastorácica

Funduplicatura parciales laparoscópicas tipos Toupet y Belsey Mark IV

Referencias

Kahrilas P. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med 2008;359:1700-7.

A. Hani, et al. Guías de manejo. Tratamiento quirúrgico de la ERGE. Rev Colomb Gastroenterol 18 (1) 2003

S. Morales Conde, S. Morales Méndez. Tratamiento laparóscopico del reflujo gastroesofágico: Funduplicatura de Nissen, Nissen-Rosseti y Toupet. Guía Clínica de Cirugía Endoscópica. Capitulo 27. 2003

Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia. Seguro Social, Costa Rica. 2005