Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE)

Escuela medicina UCSCMedicina internaInterno Hidalgo1

DEFINICION

• Trastorno de la motilidad en la cual la alteración de los mecanismos de contención permite que la mucosa del esófago sea expuesta a la acción del contenido gástrico normal.

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EPIDEMIOLOGIA

• Afección común y creciente (estrés, estilos de alimentación).

• En un porcentaje importante hay un curso crónico.

• Las complicaciones de la enfermedad tienden a aparecer en una edad avanzada.

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ETIOPATOGENIA

• Falla en los mecanismos de contención y defensa.

• La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) es el principal mecanismo de reflujo:

• Es mediada por el vago.• Ocurre sólo en estado de vigilia (cortical).• Es favorecida por la posición erecta.

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ETIOPATOGENIA

• Los mecanismos de la relajación transitoria del EEI serían:

• La distensión gástrica.• Estimulación mecánica de la faringe.

• La hipotonía basal del EEI ocurre sólo en una minoría (± 20%) de los pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE).

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CLINICA

• Pirosis (75%)• Sensación de dolor o quemazón en el esófago, a la

altura del esternón.• Dolor se puede irradiar al cuello, garganta o ángulo de

la mandíbula.

• Regurgitación• Regreso del contenido alimentario a través del esófago

sin esfuerzo ni arcadas (a diferencia de los vómitos).

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CLINICA

• Torácicas• Disfagia • Odinofagia• Angina• Dolor torácico.

• Abdominales• Dolor en abdomen superior• Náusea• Vómito• Eructo.

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CLINICA

• Extradigestivas• Halitosis• Disfonía• Laringitis • Tos crónica (>3sem)• Asma bronquial• Neumopatía a repetición• Fibrosis pulmonar idiopática• Sd apnea obstructiva del sueño• Erosión dental.

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CLINICA

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COMPLICACIONES

• Esófago de Barret• Estenosis esofágica• Hemorragia digestiva• Úlcera esofágica• Adenocarcinoma de esófago

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Esófago de Barret

• Metaplasia intestinal en la mucosa esofágica• 10 – 15% de pcts con ERGE• 0,5 – 1% anual adenocarcinoma• >3cm = EdeB largo <3cm = EdeB corto• Seguimiento endoscópico displasia:

• (+) EDA cada 6 meses (x2), luego anual• (-) EDA cada 2-3 años• Displasia de alto grado adenocarcinoma (35-40%)

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Estenosis esofágica

• 10 – 15% pcts con esofagitis• Acido > fibrosis > ↓lumen > estenosis• Tto antisecretor (IBP)• Dilatación (balón).

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Formas clínicas (categorización)

>70%

90%

RGE sin esofagitis:-buena respuesta a terapia-recurrencia >50%-no progresión-no complicaciones

RGE con esofagitis:-requiere IBP-recurrencia >80%-complicaciones

RGE con Barrett:-no terapia efectiva-adenoCA < 0.5% / año

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DIAGNÓSTICO

ClínicoRadiológicopH-metría 24hrsEndoscopía

Esofagitis (no deducible por clínica).

ManometríaMedicina nuclear

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SÍNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA:

I) DisfagiaII) OdinofagiaIII) Pérdida de pesoIV) Anemia V) Melena

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Diagnostico clínico:

Síntomas típicos ERGE (pirosis + regurgitación)(*)Síntomas NO se correlacionan con gravedad

Usar prueba con IBP dosis doble por 4 semMejoría:

(+) Dg de ERGE(-) Valorar otras técnicas (Endoscopía o pH-metría 24hrs)

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Test de Omeprazol

• Omeprazol (IBP): 60 mg/día 1- 4 semanas• Medición: Respuesta sintomática• Utilidad:– Test diagnóstico ERGE – Evaluación síntomas atípicos– Evaluación síntomas extra-esofágicos

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Radiológico:

• Esofagograma:• Medio de contraste oral (sulfato de bario)• Rx en varias posiciones• Da idea de la anatomía esofágica

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pH-metría 24hrs

• Revela la frecuencia y duración de episodios de reflujo durante las actividades normales y el sueño. (S=90.E=100)

• pH < 4:• > 8,4% del tiempo en bipedestación • > 3,5% del tiempo en decúbito supino

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Endoscopía:

• Dg incierto, complicaciones (hemorragia, disfagia, síntomas anormalmente intensos).

• ERGE (+) c/ Endoscopía (-) 50-75% ERGE no erosiva.

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Detección Endoscópica Esofagitis

Leve Intensa

Erosión

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Manometría:

• Estudio de la función contráctil y motilidad del esófago

• Evaluación motora pre Qx• Descartar entidades que empeoran tras cirugía

antirreflujo:– Acalasia– Espasmo esofágico difuso

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TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

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Consejos al Pcte:

Manténgase en un peso saludable. El sobrepeso aumenta la presión intraabdominal y le perjudica.Deje de fumar. El tabaco relaja el esfínter esofágico inferior.No utilice ropa que le oprima el abdomen. Evite el cinturón apretado.

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Consejos al Pcte:

A ser posible no levante objetos pesados y evite la flexión prolongada del tronco.Haga comidas ligeras y frecuentes y evite las abundantes.Limite el consumo de alimentos grasos, chocolates, menta, café, té, bebidas con gas (especialmente colas), y alcohol. Todos provocan relajación del esfínter esofágico inferior.

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Consejos al Pcte:

Limite el consumo de tomates, cítricos (frutas y zumos). Aportan ácidos que pueden irritar el esófago.Coma alimentos ricos en fibra, especialmente si tiene tendencia al estreñimiento.Cene dos o tres horas antes de acostarse y evite tumbarse después de las comidas.

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Consejos al Pcte:

Levante la cabecera de su cama unos 15-20 cm mediante la colocación de tacos de madera debajo de las patas de la cabecera, para permitir que la gravedad mantenga el contenido del estómago en su interior. El uso de almohadones no suele ofrecer buenos resultados.

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TRATAMIENTO

TERAPIA FARMACOLÓGICA

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Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP):

• Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol.

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Procinéticos:

• Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida, Cinitaprida.

• Estimulan la motilidad esofago-gástrica• Aumentan el tono del EEI• Aceleran el vaciamiento gástrico

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Terapia Inicial

ERGE no erosiva:• IBP dosis simple x 4 semanas

ERGE erosiva (esofagitis):• IBP dosis doble x 4-6 semanas

80 % mejoría de síntomas

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• Fracaso terapéutico:– Doblar dosis de fármacos• Revisar:

– Toma de Fco– Hábitos higiénico – dietéticos

• pH-Metria 24hrs

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Tratamiento de mantenimiento

• INTERMITENTE:– IBP por 2 – 4 semanas

• A DEMANDA:– IBP prn

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Tratamiento quirúrgico• Cirugía antirreflujo:1) Esofagitis erosiva severa (grado III–IV)2) Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica con:

a) síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al tratamiento médicob) necesidad de tratamiento médico a largo plazo, especialmente: pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamientoc) necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomáticod) pacientes con buen control de la sintomatología que son incumplidores del tratamiento o prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicacióne) pacientes con alto riesgo de evolución de su enfermedad a pesar del tratamiento médico, “reflujo progresivo”.

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Tratamiento quirúrgico

• Fundoplicatura de Nissen de 360º• Hemifunduplicatura posterior o de Toupet• Miotomía de Heller

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Tratamiento endoscópico

• Falta estudio al respecto (aun riesgos y limitaciones)

• Reforzamiento del EEI mediante:– Plicaturas– Suturas– Ablación por radiofrecuencia– Inyección sustancias biocompatibles

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