Puerperio

GRMNoviembre 2010

Definición Es el período en el que se producen,

transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas.

Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto.  

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las

primeras 24 Hs.  

b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día.

 c) Puerperio Alejado: hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización. 

d) Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia prolongada y activa.

Cambios uterinosVasos uterinos:- En el embarazo incrementan masivamente- PP hay cambios hialinos y reabsorción y

sustitución de estos vasos.

Cérvix y segmento inferior.- OCE: Laceración en el parto.- Permeable a 2 dedos por varios días (8)- Cambios epiteliales- Segmento : Se contrae y retrae, varias

semanas sera un itsmo.

Involución uterina - Alumbramiento: Ubicación del fundos a nivel

umbilical.- Aspecto isquémico.- 2 semanas esta en pelvis verdadera.- 4 semanas esta en tamaño normal.

- Entuertos: multíparas, 3 días.- Loquios: Desprendimiento decidual. 4 a 8 Sem. Rojos: 2 días(Eritrocitos, decidua,

bacterias, células epiteliales) Serosos: 3 días Blancos a amarillos: 10 días. (leucocitos)

Cambios uterinosRegeneración endometrial.- Capa superficial:necrosis- La capa basal lo regenera en 3 semanas excepto en

sitio de implantación placentaria.

Subinvolución:- Retraso en la involución.- loquios prolongados.- HUA irregular o excesiva.- Puede ser por retención de restos o infección. Útero blando

Cambios endometriales.Involución del sitio de implantación placentaria:

- Hemorragia puerperal tardía: ( 1 a 2 sem)- Tarda hasta 6 Sem, al principio esta zona mide el

tamaño de una mano, en 2 sem. Mide 3 a 4 cm.- Primeras horas consta de vasos trombosados.- Proceso de exfoliación y cto mas lento de tejido endometrial.TTO: - Legrado - oxitócicos, metilergonovina

Cambios en las vías urinarias. Diuresis puerperal: Pérdida de la hipervolemia

residual del embarazo.2do y 5to día. Vejiga puerperal: Mayor capacidad, distensión y

vaciamiento incompleto: Retención urinaria: 1 de cada 200 partos.

Dilatación de las vías urinarias mejoran entre 2 a 8 semanas.

3 a 26 % manifiestan incontinencia durante 3 a 6 meses después del parto asociado con la duración del 1er y 2do estadio del parto.

Otros cambios Relajación del orificio vaginal Carúnculas mirtiformes. Ligamentos ancho y redondo.

Por ruptura de las paredes elásticas de la piel: Pared abdominal blanda y flácida que se recupera en semanas.

Diastasis de los rectos

Alcanzan el peso previo a los 6 meses.

Cambios de la sangre Leucocitos hasta de 30.000, actualmente

se acepta hasta 15.000. 1 semana después se ha restablecido el

volumen sanguíneo normal.

GC elevado hasta 48 horas: Aumento del retorno venoso

Fibrinógeno y sedimentación permanecen elevados la primera semana.

Glándulas mamarias Calostro: Líquido de color amarillo- Contiene mas proteínas y minerales (globulina).- Menos azúcar y grasa. - Además Ac e IgA .- Persiste unos 5 días y en 4 semanas es leche

madura.

- Ambos tienen complemento, IL-6, macrófagos, linfocitos , lactoferrina , lactoperoxidasa y lisozimas, factor de cto epidérmico, todas la vitaminas excepto la Vit. K.

Producción de leche materna Es una suspensión de grasa, chos, aa, linfocitos,

proteínas, y minerales.

Progesterona- estrógeno(lactoalbúmina alfa que estimula la sintetasa de lactosa)

Lactógeno placentario. Prolactina, cortisol e insulina. Lactosa Oxitocina(contracción cdtos)

Inhibición de la lactancia Bromocriptina (FDA):Agonista D2 en hipotálamo- Nauseas, vomito, hipotensión postural, mareo- Convulsiones, IAM, Alteraciones psiquiátricas.- CI: Preeclampsia, HTAc

- Cabergolina (Dostinex) Agonista D2 en hipófisis- Nauseas, vomito, cefalea, mareo.- Hipersensibilidad, daño hepatico

Contraindicaciones para la lactancia:-VIH.

-Sustancias ilícitas o OH.-RN con galactosemia.

-TB activa sin tto.-Medicamentos.

Recuperación de la fertilidad. Sin amamantar la menstruación se

restablece en un lapso de 6 a 8 semanas.

Ovulación se da en promedio de los 36 a 42 días PP.

Anticonceptivos a base de progestágenos.

Atención puerperio inmediato.

Primeras 6 horas en sala de recuperación

Toma de signos vitales (15 min)Vigilancia de hemorragia y tono uterino.

↓Masaje

Medicamentos.

Cuidados del puerperio Analgesia Deambulación temprana(Constipación, retención

urinaria y tvp) Cuidados del perineo, vulva y abdomen Cuidados mamarios Alimentación. Gimnasia Depresión mayor : 20%

Infecciones puerperales

Fiebre puerperal.

Se define Según la Comisión Conjunta de Bienestar Materno de Estados Unidos (US Joint Committee on Maternal Welfare), como una temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más alta, la cual ocurre en cualquiera de 2 de los primeros 10 días posparto, excluidas las primeras 24 horas, y que se toma en la boca mediante una técnica homologada y al menos 4 veces al día

Infección puerperal Cualquier infección bacteriana del aparato genital

después del parto.

CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por 24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo día después del nacimiento o aborto.

OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la ruptura de membranas ovulares o parto y 42 días posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o mas de los sgtes: dolor pélvico, flujo vaginal anormal y subinvolución.

Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics , Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62

Epidemiología La sepsis constituye la tercera o cuarta causa

principal de muerte materna (16%)

La sepsis puerperal causa al menos 75.000 muertes maternas cada año, la mayoría en países en vías de desarrollo.

La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10% de las mujeres embarazadas.

Factores de riesgo.

Parto en casa. Bajo nivel socioeconómico. Pobre nutrición. Primiparidad. Anemia . RPMO prolongada. Parto prolongado. Mayor a 5 tactos vaginales. Cesárea o parto

instrumentado. Hemorragia posparto.

Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92

Microbiología.

Modos de transmisión.

Nosocomial

Exógenos.

Endógenos.

Fiebre de la lactancia. 24 horas: Mamas

distendidas, duras y nodulares.

Fiebre por ingurgitación mamaria: común.

13%

TTO: Sostén, hielo local y analgésicos.

Mastitis 2 – 33 %.

FR: Primiparas, mala técnica de lactancia, grietas

Mas en la 3ra o 4ta S.

Dolor, endurecimiento, enrojecimiento.

Síntomas generales

10 %: Absceso: no disminuye la turgencia o hay masa dolorosa, dura, fluctuante

Causas de mastitis. S. Aureus(50%)

S.Epidermides, Estreptococos del grupo A o B, Hemophilus o Escherichia coli.

Cultivo de leche?

Tratamiento:- Medidas locales- Seguir lactancia- No lactar en absceso, extraer.

VO: Dicloxacilina o cefalexina 500 mg cada 6 horas por 7-10

IV: Oxacilina 2 gr c/4-6 H

Drenaje de absceso.

Infección uterina

Endometritis.

Endomiometritis.

Endoparametritis.

Endometritis posparto Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%

Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10 veces mas frecuente la bacteremia, 2 veces la TAVO, y el riesgo de muerte por sepsis 80 veces.

40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y enterococo.

22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …

38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.

Chlamydia 2-4 %.

Diagnóstico Hipersensibilidad uterina.

Subinvolución del útero.

Loquios fétidos y rosados.

Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y anorexia , taquicardia y leucocitosis .

En endometritis avanzada: íleo adinámico, peritonitis y absceso pélvico, obstrucción intestinal, necrosis del segmento uterino

Paraclínicos HLG, PCR, Hemocultivos(10-20% bacteremia)

Ionograma, pruebas hepáticas y renales.

Imágenes

cultivos del endometrio: pobre respuesta al tratamiento antibiótico inicial (catéter bilúmen para prevenir la contaminación de la muestra con flora del tracto genital inferior)

Tratamiento No se requiere tto antimicrobiano de amplio

espectro para las pacientes con metritis posparto vaginal y puede ser VO.

Alrededor del 90 % de estas pacientes responden a régimenes como ampicilina más gentamicina

Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra gérmenes anaerobios para pacientes con la metritis poscesárea y siempre intrahospitalario

TratamientoPospartoElección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV

Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina + gentamicina + metronidazol.

posparto tardía:• Piperacillina / Tazobactam: 3.375 gramos IV c/6 h más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV

Complicaciones y diagnostico diferencial Menos del 2% se de los casos se desarrollan

complicaciones que amenazan la vida como: choque séptico, absceso pélvico o tromboflebitis pélvica séptica.

resistencia bacteriana: hasta 20%, Ampicilina o Vancomicina, puede mejorar la tasa de respuesta

• Desarrollo de un absceso pélvico o del sitio quirúrgico

Complicaciones y diagnostico diferencial Hematoma infectado Dosis inadecuadas de los antibióticos Inicio tardío de terapia antibiótica Diagnóstico incorrecto Tromboflebitis pélvica séptica Trombosis de la microvasculatura del miometrio Necrosis del miometrio Fiebre por medicamentos

Diagnostico diferencial. Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.

Día 2: Congestión mamaria Infección urinaria

Día 3:Flebitis, ITU

Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.

Día 7:Absceso pélvico.

Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.

Prevención.

Atención adecuada del parto

Lavado de manos.

Aplicación intravaginal de antisépticos.

Profilaxis antibiótica antes de cesárea:

Infección de la herida. 2 – 16 %.

FR: Duración del parto, tactos, profilaxis antibiótica, corioamnionitis, obesidad, duración de la cirugía y pérdida sanguínea

MO de la piel o cavidad amniótica.

Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta

Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo

Infección del sitio quirúrgico incisional profundo.Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares)

de la incisión

Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo de la incisión o abscesi.

Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis .

Realizar gram y cultivo de secreciones.

Manejo : Desbridar, antibiótico.

Fascitis necrotizante Fascitis necrotizante tipo I:

Es una infección mixta causada por bacterias aerobias y anaerobias y ocurre más comúnmente después de procedimientos quirúrgicos y en pacientes con diabetes, inmunocomprometidos y con enfermedad vascular periférica.

Fascitis necrotizante tipo II: Estreptococo del grupo A y Estafilococo aureus

meticilino resistente. En cualquier edad y sin complicaciones médicas asociadas.

Criterios diagnósticos Dolor inexplicable Fiebre alta Mialgias, diarrea y anorexia PCR: ≥ 150 mg/L (4 puntos) • Leucocitos: 15.000 – 25.000/uL (1 punto) > 25.000/uL (2 puntos) • Hemoglobina: 11 – 13.5 g/dL (1 punto) < 11 g/dL (2 puntos) • Sodio sérico: < 135 mEq/L (2 puntos) • Creatinina sérica > 1.6 mg/dL (2 puntos) • Glucosa sérica > 180 mg/dL (1 punto)

Criterios diagnósticos Un score total ≥ 6: Aumenta la sospecha de

fascitis necrotizante

≥ 8: Altamente predictivo (> 75%) de fascitis necrotizante

RX de los tejidos blandos, la tomografía y la resonancia nuclear magnética son más útiles si hay gas en el tejido

Otras infecciones. Infección de episiotomía:

Dolor, edema y secreciones.

Absceso pélvico:

Sospecharlo en fiebre persistente.

TAC

Tromboflebitis pélvica séptica. Raro 1:2000 partos.

Incrementa 1-2% en cesárea.

Injuria de la intima de las venas pélvicas, causado por endotóxinas, bacteremia y el trauma del parto o cirugía.

Mas la derecha por la dextrotación del útero.

Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no tóxica y ocasionalmente masa en forma de salchicha.

Tromboflebitis pélvica séptica Diagnostico:

No respuesta a antibióticos.

TAC, RM O Doppler color.

Tratamiento: Anticoagulación y antibióticos de amplio espectro por 7 a 10 días.

Gracias