Psicoterapia cognitivo-conductual

Dr. med. Alfonso OntiverosDepartamento de PsiquiatríaHospital Universitario

Dr. José Eleuterio González U.A.N.L.aonti@hotmail.com

Psicoterapia

• Tratamiento psicológico basado en la relación y comunicación médico-paciente

Psicoterapia

• Existen más de 1000 tipos de psicoterapia en los E.U.

• Cada tipo de psicoterapia tienen como fundamento una “teoría o teorías” de cómo trabaja la mente.

• De estas “teorías” se derivan las técnicas para explorar y mejorar los problemas psicológicos y psiquiátricos de los paciente.

Psicoterapias

• Psicoanálisis

• Teorías Freudianas– El inconciente– EGO, ID, SuperEGO– Temor a la castración

• Técnicas psicoanalíticas– El diván

Psicoterapias

• Psicoanálisis

• Teorías Freudianas– El inconciente– EGO, ID, SuperEGO– Temor a la castración

• Técnicas psicoanalíticas– El diván

Psicoterapias

• Psicoanálisis

• Teorías Freudianas– El inconciente– EGO, ID, SuperEGO– Temor a la castración

• Técnicas psicoanalíticas– El diván

Psicoterapia

• Gestalt– Wertheimer, Koffka y

Köhler, 1912

• Psicología Holística

Psicoterapia

• Consejería• Proceso de conversación para el

desarrollo de habilidades que ayude al paciente a enfrentar con eficacia y resolver problemas y conflictos.

•

Psicoterapia• Interpersonales

– Psicoanálisis– Terapias de orientación analítica

• Cognitiva• Conductual• De apoyo• Concejería• Gestalt• Grito Primario• Neurolinguística• Etc.

Terapia cognitivo-conductual

• Técnicas cognitivas– Teorías del aprendizaje

• Técnicas conductuales– Psicología experimental

Terapia Cognitivo-Conductual

Psicoterapia Cognitivo-Conductual

• Aaron Beck, pionero en la Terapia Cognitiva observó que las conductas y estados afectivos negativos eran frecuentemente el resultado de creencias y pensamientos distorsionados y no debidos a fuerzas inconcientes como los proponian las teorias freudianas.

Terapia Cognitivo-Conductual

• Postulados cognitivos– Existe un lenguaje interno – Las ideas van ligadas a emociones– La realidad es percibida como la vemos– Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que

percibimos modifican nuestra conducta– Las ideas pueden ser modificadas, modificando a

su vez las emociones y la conducta

Postulados cognitivosLas ideas van ligadas a emociones

Postulados cognitivosExiste un lenguaje interno

Postulados cognitivosLa realidad es percibida como la vemos

Postulados cognitivosLa realidad es percibida como la vemos

Postulados cognitivos Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que percibimos modifican nuestra conducta

Postulados cognitivos Las ideas pueden ser modificadas

Terapia Cognitivo-Conductual

• Postulados conductuales– La conducta es aprendida– La conducta surge como respuesta a situaciones

externas e internas– La conducta genera respuestas del medio externo

que a su vez la modifican– La conducta puede ser condicionada

Psicoterapia Cognitivo-Conductual• La terapia cognitivo-conductual puede parecer

al observador casual un tratamiento simplista y unitario

• Es en realidad una colección compleja de intervenciones terapéuticas que deben ser manejadas con maestría y modificadas para el problema de salud mental del paciente en particular

Psicoterapia ConductualTécnicas• Restructuración cognitiva• Exposición sistemática• Reforzamiento de conductas apropiadas• Exposición• Extinción• Generalización del entrenamiento• Reforzamiento negativo• Reforzamiento positivo• Guía y remodelación de conductas

Tecnicas conductuales

• Control de la ansiedad – Relajación– Desensibilización sistemática– Relajación muscular progresiva– Ordenar las situaciones que se temen de menor a

mayor– Presentación de estímulos en forma progresiva

Psicoterapia conductualTécnicas Restructuración cognitiva

Psicoterapia conductualTécnicas Restructuración cognitiva

Psicoterapia conductualTécnicas Exposición sistemática

Psicoterapia conductualTécnicas Exposición sistemática

Psicoterapia conductualTécnicas Exposición sistemática

Psicoterapia conductualTécnicas Exposición sistemática

Psicoterapia conductualTécnicas Exposición sistemática

¿MIEDO?

Psicoterapia conductualTécnicas Exposición sistemática

Tiempo

Ansiedad

Psicoterapia conductualTécnicas Exposición sistemática

Exposición Repetida

Ansiedad

Psicoterapia conductualTécnicas

Psicoterapia conductualTécnicas Generalización del entrenamiento

Psicoterapia conductualTécnicas Generalización del entrenamiento

Psicoterapia conductualTécnicas Reforzamiento positivo

Psicoterapia conductualTécnicas Reforzamiento positivo

Psicoterapia conductualTécnicas Reforzamiento negativo

Terapia cognitivo-conductualAplicación en trastornos mentales

Terapia cognitivo-conductual• Aplicación en trastornos mentales

– Depresión– Ansiedad– Fobias– Trastornos alimentarios– Trastornos de la personalidad– Trastornos sexuales– Control de impulsos– Adicciones– Otros

Terapia Cognitivo-ConductualDepresión Mayor• Numerosos estudios y meta-análisis han

demostrado su eficacia en depresión mayor• Superior al placebo• Eficacia similar a antidepresivos en depresión

moderada.

Terapia Cognitivo-ConductualDepresión Mayor• Comparación de dos psicoterapia

interpersonal y Cognitivo-Conductual con imipramina o placebo en 250 pacientes con depresión mayor.

• Sin diferencias significativas entre psicoterapias. Ambas más eficaces que el placebo

• Menos eficaces que la imipramina• The National Institute of Mental Health Treatment of

Depression Collaborative Research Program

Terapia Cognitivo-ConductualDepresión Mayor• Meta-analisis 4 estudios• Eficacia similar en 169 pacientes de

antidepresivos tricíclicos y Terapia Cognitivo-Conductual.– STUART J. RUPKE, M.D., DAVID BLECKE, M.DIV., M.S.W., and

MARJORIE RENFROW, M.D. Cognitive Therapy for Depression: American Family Physician, Jan 2006: http://www.aafp.org/afp/20060101/83.html

*PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento (una vez al mes) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:1093-1099.

Estudio de mantenimiento con imipramina +/– psicoterapia controlado con placebo

Imipramina

PTI-M* + Imipramina

Placebo

PTI-M como agente único

Placebo + PTI-M

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os

(%)

Tasas de Recaídas en 2 estudios de análisis de continuación

P<0.000001 p=0.02

31 estudios controlados

Tratamiento en niños y adolescentes (depresión y fobias)• Spence, S. H., Donovan, C., & Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of

childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training-based, cognitive-behavioral intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(6), 713-726.

• Clarke, G.N., Rohde, P., Lewinsohn, P.M., Hops, H., Seeley, J.R. (1999). Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: Efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 38, 272-279.

• Rossello, J. & Bernal, G. (1999). The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 734-745.

• Reynolds, W.M. & Coats, K.I. (1986). A comparison of cognitive-behavioral therapy and relaxation training for the treatment of depression in adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 653-660.

Fluoxetine, Cognitive-Behavioral Therapy, and their Combination for Adolescents With Depression

JAMA. 2004;292:807-820

0

10

20

30

40

50

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80

Fluoxetina+TCC Fluoxetina TCC Placebo

Mejoría

439 pacientes entre 12 y 17 años con Depresión Mayor (DSM IV)

Bulimia nervosaSeguimiento de la psicoterapia Cognitivo-Conductual

• 0-75% (34%) Remisión• 77% Reducción en uso de

purgas• 0-34% Abandonaron el

tratamiento– Abbott D, Mitchell JE: Psychopharmacol Bull 29:115-119,

1993– Agras et al: Am J Psychiatry 149:82-87, 1992

Terapia Cognitivo-ConductualFobia Social

Terapia Cognitivo-ConductualFobia Social• La Psicoterapia Cognitivo-Conductual es más

eficaz que la psicoterapia de apoyo en pacientes con fobia social.

• Cognitive Behavior Therapy versus Supportive Therapy in Social Phobia: A Randomized Controlled TrialJean Cottraux et al.

Psychother Psychosom 2000;69:137-146

Psicoterapia Cognitivo-ConductualAbuso de sustancias

Estudio a 12 semanas en el que pacientes tomaron disulfiram o participaron en terapia Cognitivo-Conductual. Se demostró una mayor reducción en el abuso de cocaina que tomando placebo o terapia interpersonal. Disulfiram Reduces Cocaine Abuse. www.drugabuse.gov/.../NNvol20N2/Disulfiram.html

Psicoterapia Cognitivo-ConductualAplicaciones para el Médico no Psiquiatra

• Ejemplo:• Paciente masculino de 54 años de edad, con diabetes

mellitus tipo II. El paciente es hospitalizado por cetoacidosis por tercera vez en los últimos 2 años. Al recabar datos es evidente que el paciente no ha seguido las consignas sugeridas: dieta, toma de medicamentos, ejercicio.

• El paciente desconoce el nombre de los medicamentos que toma y sus efectos. Dice que la dieta le sale muy cara y tiene que trabajar. No necesita hacer ejercicio porque es obrero.

Psicoterapia Cognitivo-ConductualAplicaciones para el Médico no Psiquiatra

• Conceptos cognitivos sobre:– Enfermedad– Tratamiento– Pronóstico

• Conducta observada sobre:– Enfermedad– Tratamiento– Pronóstico

Fin

aonti@hotmail.com