Farmacovigilancia Un Problema de Salud Pública

Edgard J. Narváez D.

Médico, Farmacoepidemiólogo,

Economista y Gestión Sanitaria

Declaro no tener ningún conflicto de interés.

Primer Congreso de Salud Publica

Centro Regional Universitario de Cocle, Panama.

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Tema de discusión:

¿Son los medicamentos un

problema de salud?

3

Tema de discusión:

¿Son los medicamentos un

problema de salud?

efectos indeseados

coste

coste personal /económico x EI

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¿Cómo es posible avanzar en el conocimiento de las reacciones adversas?

5

una (gran) proporción de los F

comercializados actualmente

no se han evaluado de manera

sistemática y fiable en cuanto a

eficacia o seguridad

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cuándo los medicamentos son un “problema”

F NUEVO (si es igual a otros y más caro)

F INEFICAZ

F INSEGURO

(relación beneficio / riesgo desfavorable)

COMBINACIONES (con F innecesarios, con F inseguros)

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Reaccion Adversa Medicamentosa

Manifestaciones clinicas que se producen

tras la administracion de un medicamento,

vacuna o biotecnologico a las dosis

aprobadas para el diagnostico, profilaxis,

tratamiento o recuperacion de la salud.

Efectos indeseados: mecanismos de producción y

clasificación

Según el mecanismo hipotético de producción, los efectos

indeseados los podemos clasificar en las siguientes categorías:

sobre dosificación relativa

efectos colaterales

efectos secundarios

idiosincrasia

hipersensibilidad alérgica

tolerancia

Clasificación de Rawlins y Thompson

Efectos adversos de tipo C o long-term effects

aparecen después de tratamiento crónico

tienen relación con la dosis y la duración del tratamiento

ejemplos: tolerancia, fenómenos de rebote, discinesia tardía, nefropatía analgésica, etc.

Efectos adversos de tipo D o delayed effects

ejemplos: carcinogénesis, teratogenia, trastornos de la fertilidad

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El conocimiento de la toxicidad de los

medicamentos:

• evita exposición de pacientes a riesgos

innecesarios

• reduce la hospitalización y el tratamiento necesario

para curar EI

• reduce el coste de los tratamientos

• mejora la atención sanitaria

• contribuye a mejorar la credibilidad en el sistema

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Autorización

• n° pacientes - 102 - 103

• patologías concomitantes - NO

• niños, mujeres, ancianos - EXCLUIDOS

• dosis - CONSTANTES

• seguimiento - EXHAUSTIVO

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F

PRE-comercialización

POST-comercialización

• toxicidad

• eficacia

• farmacocinética

• beneficio / riesgo

• beneficio /coste

• control de calidad

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Post-comercialización

• n° pacientes - 106 - 10x

• patologías concomitantes - SÍ

• niños, mujeres, ancianos - INCLUIDOS

• dosis - AD LIBITUM

• seguimiento - IRREGULAR

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Lo que puede aportar la FV en

Panama (1)

INCLUIR EL F EN CUALQUIER

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Patologías posiblemente producidas por F

* fiebre, cansancio, crisis de asma, otros cuadros resp.

* artritis, artralgias, mialgias

* ginecosmastia, peso, impotencia, líbido

* parkinsonismo, convulsiones

* muerte súbita

* cuadros psiquiátricos

* hepatopatías, nefropatías

* etc.

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Órganos / sistemas más implicados

n (%)

piel y anejos 3.904 (21,3)

disgestivo 3.518 (19,2)

S.N.C. 2.730 (14,9)

generales 1.624 (8,9)

RA psiquiátr. 1.298 (7,1)

cardiovascular 935 (5,1)

respiratorio 801 (4,4)

otras 3.528 (19,1)

total 18.338 (100)

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RA notificadas con > frecuencia (n=18.338)

n (%)

erupción cutánea 1.593 (8,7)

prurito 893 (4,9)

diarrea 571 (3,1)

urticaria 571 (3,1)

náuseas 557 (3,0)

vómitos 508 (2,7)

dispepsia 503 (2,7)

mareo 473 (2,6)

cefalea 468 (2,6)

total 6.137 (33,4)

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Fármacos más implicados

n (%)

ap. cardiovasc. 2.230 (17,7)

antiinfecciosos 2.180 (17,3)

antiinflamatorios 1.425 (11,3)

ap. digestivo 984 (7,8)

psicofármacos 941 (7,5)

ap. respiratorio 888 (7,0)

analgésicos 642 (5,1)

otros 3.320 (26,3)

total 12.610 (100)

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F de los que se ha sospechado con > frecuencia (n=12.610)

n (%)

enalapril 288 (2,3)

amox. + clavul. 279 (2,2)

diclofenac 263 (2,1)

nifedipina 237 (1,9)

piroxicam 201 (1,6)

captopril 193 (1,5)

total 1.461 (11,6)

21

Lo que puede aportar la FV en

Panama (2)

CONOCER MEJOR EL PERFIL DE

SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS

DISPONIBLES

22

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

el iceberg

Not. Esp.

colegas

estudios

?

24

Lo que puede aportar la FV en

Panama (3)

MEJORAR / AJUSTAR EL

DIAGNÓSTICO

Características que sugieren efecto

indeseado

si aparece inmediatamente después de la administración del fármaco,

cuando hay manifestaciones de hipersensibilidad,

cuando se afectan determinados aparatos o sistemas: por ejemplo, la piel.

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Factores que dificultan el DX (1)

* EI enfermedad tratada

RA de un F / F que prod. RA

* EI sin relación actividad F

* poca tendencia a atribuir EI al F prescrito para

curar

* polifarmacia

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Factores que dificultan el DX (2)

* automedicación

* período inducción largo

- discinesia tardía / neurolépticos

- carcinoma vag. / DES

- nefritis / analgésicos

- AA / cloramfenicol

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EI.- Relación de causalidad (1)

El acontecimiento morboso es fruto de varios

factores simultáneos /secuenciales

Situaciones posibles:

F E F E

F E F1 E

no E F2

29

EI.- Relación de causalidad (2)

F1 E1

F2 E2

x no E

y

30

EI - diagnóstico causal

Se tiende a pensar más en el F:

* si la relación temporal es estrecha

* en clínica de hipersensibilidad

* según el órgano afectado

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EI. Establecimiento de causalidad

algoritmos (tablas de decisión)

secuencia temporal

conocimiento previo

efecto de la retirada

reexposición

causas alternativas

Evaluación de casos individuales de

sospechas de efectos indeseados

Algoritmo de Karsh y Lasagna

Intervalo adecuado entre la toma del

medicamento y la reacción no si si si si si si si si si

Reacción conocida - no no si si si si si si si

La reacción se puede explicar por el cuadro

clínico o por otro fármaco - no si si si si si si si si

Se ha suspendido la medicación - - - - - no si si si si

Ha mejorado al suspender la medicación - - - - - - no si si si

Ha habido reexposición - - - - - - - no si si

Reaparición tras la exposición - - - si no - - - no si

Definitiva X

Probable X X X

Posible X X

Condicional X

No relacionada X X X

3 categorías de causalidad

Categoría A. Razones y documentación

suficientes para asumir una relación causal.

Categoría B. Información suficiente para

aceptar la posibilidad de una relación causal

aunque incierta o dudosa.

Categoría 0. No evaluable.

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Lo que puede aportar la FV en

Panama (4)

FACILITAR ACCIONES

REGULADORAS

36

Acciones reguladoras en FV

Los nuevos conocimientos en la relación

BENEFICIO / RIESGO pueden conducir a:

modificar la información

limitar indicaciones

añadir contraindicaciones

reducir dosis recomendadas

modificar status: OTC EDH

retirada del mercado

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Lo que puede aportar la FV en

Panama (5)

Eficiencia

Incremento de 1.2 - 3.8 días de hospitalización

Incremento costos adicionales hospitalarios de US$ 2284 – 5640 por

paciente (año 2000).

Los efectos adversos prevenibles atribuidos a medicamentos representan

entre el 43.3% - 80% de las visitas de emergencia y admisión.

En Estados Unidos los costos del consumo inadecuado de medicamentos

en pacientes ambulatorios superaron los US$ 177 mill. En el año 2000.

Assessing the Economic Impact of Adverse Drug Effects. Pharmacoeconomics 2003; 21 (9): 623-650

Las RAM incrementan los costos de los sistemas

de salud

Assessing the Economic Impact of Adverse Drug Effects. Pharmacoeconomics 2003; 21 (9): 623-650

Las RAM incrementan los costos de los sistemas de salud

Objetivos de los SFV

generar nuevas señales de efectos

indeseados previamente desconocidos a

partir de la recogida sistemática de

notificaciones de sospechas notificadas

por profesionales sanitarios y de su

reunión y evaluación en centros

nacionales, coordinados por el Programa

Internacional de la OMS

Objetivos de la FV

identificar una sospecha de un nuevo efecto indeseado (señal) y formular una hipótesis

evaluar la relación de causalidad e identificar factores de riesgo

cuantificar el riesgo

informar y actuar

Sistemas de notificación espontanea. El programa

internacional de farmacovigilancia de la OMS.

Funciones del Centre Colaborador de Farmacovigilancia de la OMS

detección de señales de posibles nuevos efectos indeseados

refuerzo y ampliación de señales identificadas en los centros nacionales,

el intercambio de información entre países,

el desarrollo de terminología de reacciones adversas y

la colaboración en la constitución de nuevos centros y en el entrenamiento del personal

THE WORLD MEDICINES SITUATION 2011, PV, WHO 2011.

THE WORLD MEDICINES SITUATION 2011, PV, WHO 2011.

Métodos en FV

identificación de una señal:

notificación espontánea de reacciones adversas

cuantificación del riesgo

estudios de casos y controles

estudios de cohortes

ensayo clínico controlado

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Se piden comunicar todas las sospechas de R.A.:

a F de comercialización reciente

mortales

que amenacen la vida

que prolonguen la hospitalización

que causen baja laboral

irreversibles

poco conocidas

Ventajas de la Notificación espontánea

útiles como métodos de detección precoz de nuevas sospechas de efectos indeseados,

económicos y de funcionamiento relativamente simple,

permiten seguir todos los fármacos durante todo el tiempo de permanencia en el mercado,

permiten seguir a todos los grupos de población expuestos a fármacos

no interfieren con los hábitos de prescripción,

pueden ser utilizados para estudios de seguimiento de pacientes con efectos indeseados graves.

Desventajas de la Notificación espontánea

Infranotificación

notificación selectiva

sesgo de información:

información clínica limitada

sospechas sin diagnóstico causal

posibilidad de generar señales falsas

sesgo de selección:

sobrerepresentación de efectos indeseados conocidos

tasa de notificación no estable a lo largo del tiempo

notificadores no representativos

Farmacovigilancia en el hospital Supervisión intensiva de pacientes hospitalizados

Ventajas:

obtener información sobre la incidencia de efectos indeseados (EI) en pacientes hospitalizados e identificar a grupos de riesgo,

identificar asociaciones entre uso de fármacos previo a la hospitalización y la patología motivo de ingreso,

obtener información del patrón y las características de uso de fármacos en el hospital.

Farmacovigilancia en servicios hospitalarios de urgencias

características que permiten comparar los distintos

métodos y estrategias de la farmacovigilancia

tiempo que tardan en producir resultados

número de fármacos que pueden ser estudiados

número de efectos indeseados que pueden ser estudiados

sensibilidad o capacidad de identificar reacciones adversas raras

especificidad o capacidad de identificar verdaderas relaciones causales

factibilidad de realización

costo

51

MINISTERIO DE SALUD

52

INDUSTRIA

EFICACIA

SEGURIDAD

CALIDAD

PRESCRIPCIÓN

53

registro

comercialización

distribución

promoción

prescripción

dispensación

utilización

autoridades

reguladoras

industria

farmacéutica

prescriptores

cadenas de

farmacias,

importadores,

distribuidores

universidad

dispensadores

enfermería

usuario

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oferta de medicamentos

“ (…) nunca se ha demostrado que un número

infinito de F proporcione mayores beneficios

sanitarios a la población que una oferta más

limitada.

Al contrario, una oferta muy amplia puede

generar confusión en todos los niveles de de la

cadena terapéutica, y representan una pérdida

de recursos humanos y económicos.”

Lunde, 1979

55

“No hay más remedio que navegar en las difíciles aguas

globales, y aprender cómo evitar sus turbulencias y, al

mismo tiempo, aprender a utilizar los vientos… En este

punto es esencial disponer de una brújula y un ancla. La

brújula: educación, información y conocimiento,

individual y colectivo. El ancla: nuestra identidad, saber

quiénes somos y a dónde vamos para no perdernos en el

camino.”

Castells M. La insidiosa globalización. El País, 29 de julio de 1997